Полный медицинский осмотр у врача эндокринолога: подготовка к процедуре, нормы

Листок-вкладыш в амбулаторную карту … — шаблон из листок, вклад


Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр эндокринолога

Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2021 г. N 835

(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

Листок-вкладыш в амбулаторную карту

ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
—————————————————————————
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Ф.И.О.                                                                ¦
—————————————————————————
Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение,  зябкость,  онемение  рук  и  ног,
судороги в конечностях, боли в ногах,  жажда,  сухость  во  рту,  слабость,
прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения,  отсутствие  аппетита,
чувство голода — днем, ночью, при пропусках еды, после физической нагрузки,
дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность.
Анамнез: __________________________________________________________________
Наследственность по сахарному диабету: Нет, болели СД —  нет,  отец,  мать,
братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки.
Телосложение:   нормостеническое,   астеническое,    гиперстеническое,    с
преобладанием верхнего туловища;  Рост  _____  см;  Вес:  _____  кг;  Тонус
мускулатуры ______________.
Степень ожирения: недостаток веса, нормальный вес, ожирение I ст. , ожирение
II ст.
Кожные покровы: Цвет — обычный, бледный,  синюшный,  желтушность  покровов,
серый; Влажность — обычная, сухая, повышенная; Высыпания — по всему телу, в
воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на  лице,  на  животе,  в
области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные;  Пигментация  —
нет,   гиперпигментация,  витилиго;  Отеки:  анасарка,  асцит,  выраженные,
выраженные отеки  век,  выраженные  отеки  лица,  выраженные  отеки  нижних
конечностей,   выраженные   отеки   нижних   поясницы,    генерализованные,
гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки  голеней,  отеки  лица,  отеки  рук,
пастозность   век,   пастозность   лица,  пастозность  нижних  конечностей,
пастозность  поясницы,  пастозность  тканей  голеней,  под  глазами,  слабо
выраженные.
Лимфатические   узлы:   не  увеличены,  увеличены,  значительно  увеличены;
Локализация —  подчелюстные,  надключичные,  подмышечные,  паховые,  слева,
справа,   с   обеих   сторон;   Состояние   —    подвижные,    неподвижные,
безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ________________________
Вторичные половые признаки: соответствуют  полу  и  возрасту,  недоразвиты,
преждевременно развиты, либидо, половое оволосение.
Менструальный цикл: отсутствует, нарушен — задержка  до  2  мес.  и  более,
восстановлен на фоне терапии.
Щитовидная железа: без изменений,  увеличение  I  ст. ,  II  ст. ,  III  ст. ,
пальпируется, не пальпируется, визуально не увеличена, визуально увеличена;
Консистенция   —   мягкая,   плотная;  Подвижность  —  подвижна,  спаяна  с
окружающими   тканями;   Болезненность   —  безболезненна,  болезненна  при
пальпации, болезненна без  пальпации;  Симптомы  —  тахикардия,  похудание,
дрожание рук, экзофтальм, симптом Грефе; Другие симптомы: ________________.
В легких: Дыхание — симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено
справа; Перкуторно — границы не  изменены,  ясный  легочный  звук,  границы
расширены,   притупление   легочного   звука,  коробочный  звук,  тимпанит;
Аускультативно   —  везикулярное  дыхание,  бронхиальное  дыхание,  жесткое
дыхание, ослабленное; Хрипы — многочисленные, сухие,  свистящие,  жужжащие,
влажные, звонкие; Локализация — в верхних отделах,  в  средних  отделах,  в
нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушены, усилены, акцент II тона  на  аорте,
акцент  II  тона  на  легочной  артерии,  раздвоение  тонов,  тон  открытия
митрального   клапана;   Шум:  систолический,  диастолический,  шум  трения
перикарда.
АД сидя: _____  АД  лежа:  _____.  Пульс:  _____  уд.  в  мин.;  ритмичный,
аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.
Живот: мягкий,  вздут,  не  вздут,  равномерно  участвует  в  дыхании;  При
пальпации — безболезненный, болезненный; Локализация в подложечной области,
в эпигастрии, в правом подреберье, в  левом  подреберье,  вокруг  пупка,  в
правой подвздошной области, в  левой  подвздошной  области,  в  надлобковой
области, по ходу толстой кишки, по всему животу, в левой паховой области, в
правой паховой области.
Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена,  увеличена,  плотная,
эластичная, мягкая, бугристая, по краю реберной  дуги,  безболезненная  при
пальпации, болезненная при пальпации,  не  увеличена,  увеличена  диффузно,
выступает   из   подреберья  на  _____  см;  Край  —  закруглен,  заострен,
уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ____________________________________________ МКБ-10 _____________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________

Источник — Приказ ФМБА РФ от 17.11.2021 № 835

Осмотр эндокринолога

Осмотр эндокринолога

(детский)

Дата_____________________

Жалобы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аn.Morbi__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аn.Vitae: Наследственность____________________________________Аллергический анамнез___________________________________________

Перенесенные заболевания_____________________________________________________________________________________________________

Операции, травмы______________________________________________________________

Алкоголь______________________ Не курит, курит____ пачки в день, в течение _____лет.

Status praesens:

Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое____________________________________________________________________

Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием

Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения

Умеренного питания________, повышенного питания_____________, пониженного питания________________

Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________

Физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы________________________

Цианоз: нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________

Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз.

Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб)иктеричные______________________________________________________________.

Особенности____________________________

Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________

Отеки: нет, да, генерализованные,локальные______________________________________

Перифер.л/узлы увеличены: нет, да_________________________________________Т_________*С

Рост_____см, вес_____кг. ИМТ__________

Костно-суставная система без патологии, деформация___________________________________________________________________Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл_________________________________________________________________________

Отеков нет, пастозность, отеки лица и конечностей____________________________________

Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст., консистенция _______________, подвижность _________________, болезненность _______________, узлы________________,похудание ____________, дрожание рук _____________________экзофтальм, симптом Грефе и др. ____________________________

Молочные железы_______________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца __________________________________,

АД ____________ мм рт. ст. Пульс __________ уд.в мин., (не) ритмичный ___________

Стул: регулярный, не регулярный, понос, запоры, кал обесцвечен, кровь, слизь, оформленный

Мочеиспускание: свободное, безболезненное, болезненное, никтурия, олигурия, полиурия, анурия.

Нервно-психический статус______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные данные___________________________________________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1

2

3

4

5

ПЛАН ВЕДЕНИЯ:

РЕЖИМ____ СТОЛ №____

1

2

3

4

5

Явка к врачу_____________ __________________

Подпись врача

Подготовка к осмотру врачом эндокринологом

Подготовка к процедуре осмотра у эндокринолога не требуется. Достаточно подготовится к беседе: врач будет спрашивать о наличии хронических болезней, перепадах настроения, изменении веса.
Для осмотра потребуется снять одежду, для взвешивания — разуться. Учитывайте это, записываясь на осмотр эндокринолога.

Как проводится медицинский осмотр врачом эндокринологом?

Медицинский осмотр у врача эндокринолога начинается с опроса: врачу нужно представить общую клиническую картину. Затем он пальпаторно обследует щитовидную железу, лимфатические узлы, осматривает кожные покровы и слизистые, измеряет давление, температуру, замеряет объемы тела и взвешивает пациента.
Обязательно назначает анализы на гормоны, дополнительно — УЗИ, биопсию и гистологию.

Что включает медосмотр врача эндокринолога?

Полный осмотр у врача эндокринолога проходит поэтапно:

  • сбор анамнеза;
  • пальпация щитовидной железы и лимфоузлов;
  • аускультация — выслушивание звуков с помощью стетоскопа;
  • перкуссия — прослушивание звуков, возникших при постукивании по поверхности тела;
  • измерение артериального давления и температуры;
  • фиксация объемов и массы тела.

В компетенции врача провести процедуру пункционного забора образцов из опухоли на железе для дальнейшей гистологии.

На основании полученных данных врач ставит диагноз, назначает лечение или поддерживающую терапию.

Шаблоны, рекомендованные главными внештатными специалистами министерства здравоохранения самарской области, для заполнения в емиас разделов электронной медицинской документации | самарский областной медицинский информационно-аналитический центр

Травматология

Ларцев

Юрий Васильевич

заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 2-врач-травматолог-ортопед клиники травматологии и ортопедии

ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова, доктор медицинских наук, доцент

443079, г.Самара, пр.Карла Маркса,165 б,

тел. 276-77-79

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector