Плеврит легких – диагностика, лечение, запись к врачу Медицина 24/7

Клиническая картина

Клиническая картина при Плеврите складывается из проявлений основного заболевания, осложнившегося П., проявлений собственно П., а также расстройств со стороны жизненно важных органов и систехМ, вызываемых П. В клинике П. различного происхождения выделяют синдром сухого (фибринозного) П., синдром выпотного негнойного П. и синдром гнойного П. (эмпиема плевры). В динамике заболевания эти синдромы могут наблюдаться изолированно или же переходить один в другой.

Сухой плеврит является выражением реакции плевры на неспецифический воспалительный процесс в легочной паренхиме (пневмонию, абсцесс легкого), и его клин, проявления обычно дополняют симптоматику этих заболеваний. В других случаях сухой П. развивается как бы изолированно, без отчетливых изменений в легком, напр, в результате переохлаждения.

В этих случаях причиной возникновения фибринозного П. может являться реакция плевры, сенсибилизированной к туберкулезному антигену, который выделяется из очагов инфекции, локализующихся в бронхолегочных лимф, узлах или в легочной ткани и клинически не проявляющихся.

Сухой П. обычно протекает остро или подостро. Основной жалобой больных является острая боль в соответствующей половине грудной клетки, связанная с дыханием. Боль локализуется в зоне появления фибринозных наложений и наиболее интенсивна в задненижних отделах грудной клетки, где взаимная подвижность висцеральной и париетальной плевры максимальна.

Боль усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне туловища в противоположную сторону (симптом Ше-пельманна). Для уменьшения болевых ощущений больные стремятся дышать поверхностно или же принимают вынужденное положение в постели на больном боку, иммобилизируя таким образом пораженную половину грудной клетки.

Общее состояние больных обычно остается удовлетворительным, если сухой П. не сопутствует тяжелым изменениям в легких. Температура достигает субфебрильных цифр. Дыхание поверхностное, учащенное, экскурсии грудной клетки уменьшены на стороне поражения.

При пальпации грудной стенки на больной стороне, особенно у худощавых больных, можно определить характерную крепитацию, связанную с дыханием. При верхушечных П. иногда выявляется умеренная болезненность трапециевидных мышц (симптом Штернберга) и мышц груди (симптом Поттенджера); может возникнуть триада Горнера (энофтальм, псевдоптоз, миоз) вследствие вовлечения в воспалительный и рубцовый процесс веточек шейно-симпатического сплетения (см.

Бернара — Горнера синдром); при поражении плечевого сплетения могут появиться признаки плексита (см.). При пара-медиастинальной локализации П. и развитии слипчивого медиастинита <см.) возможно вовлечение в спаечный процесс ветвей блуждающего нерва, что ведет к возникновению сердцебиений, иногда к нарушению моторной и секреторной функции желудка.

Главным и в большинстве случаев единственным аускультативным симптомом сухого П. является шум трения плевры над областью фибринозных наложений. Иногда шум трения плевры бывает слышен даже на расстоянии (симптом Щукарева). При исследовании крови может наблюдаться ускорение РОЭ и небольшой лейкоцитоз.

Диагностические трудности могут встретиться при диафрагмальных сухих П., к-рые нередко сопровождают базальные пневмонии или же воспалительные процессы в органах верхнего этажа брюшной полости (в поддиафрагмальном пространстве). Шум трения плевры при этом обычно отсутствует, болевые ощущения могут иррадиировать по диафрагмальному нерву вверх, в область шеи, а по нижним межреберньш нервам в область живота, при этом нередко выявляется ригидность мышц живота на стороне поражения.

Иногда возникает болезненная икота, боль при глотании. При пальпации могут выявляться болезненные точки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (признак Мюсси), в первых межреберных промежутках у грудины, по линии прикрепления диафрагмы к ребрам, в области остистых отростков верхних шейных позвонков.

При аускультации в нижних долях легких иногда выслушиваются хрипы, характерные для базальной пневмонии, а рентгенологически обнаруживается инфильтрация в базальных сегментах нижней доли. В ряде случаев при диафрагмальных П. ошибочно ставится диагноз острого заболевания органов верхнего этажа брюшной полости и даже осуществляется необоснованная лапаротомия.

Течение «изолированного» сухого П. обычно непродолжительно. Через несколько дней боли стихают, общее состояние нормализуется, через 2—3 недели больной выздоравливает. Сухой П. может переходить в выпотной.

Выпотной негнойный плеврит чаще развивается остро. Начальные проявления и клин, картина его разнообразны. В случаях, когда появлению жидкого выпота предшествовал сухой П., болевые ощущения на стороне поражения уменьшаются или исчезают вовсе, сменяясь чувством тяжести, переполнения, постепенно нарастающей одышкой, прогрессированием слабости, утомляемости.

В подострых случаях указанные симптомы возникают исподволь, незаметно, иногда после периода общего недомогания и небольшого повышения температуры. Отмечается сухой кашель рефлекторного характера. При значительном накоплении выпота появляется чувство нехватки воздуха в покое.

Больные стремятся принять в постели вынужденное положение с приподнятой верхней частью туловища, причем лежат преимущественно на больном боку, что обеспечивает меньшее давление выпота на средостение и меньшее смещение последнего. При осмотре отмечается цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, набухание шейных вен.

Дыхательные экскурсии на стороне поражения бывают уменьшены, а у худощавых больных со слабо развитой мускулатурой и, в особенности, у детей иногда заметно выбухание межреберных промежутков. При значительных выпотах пораженная половина грудной клетки увеличивается в объеме.

Кожа в нижней части грудной клетки становится отечной, а кожная складка, приподнимаемая между двумя пальцами, представляется более массивной, чем с противоположной стороны (симптом Винтриха). Пульс, как правило, учащен. Перкуторно границы тупости сердца и средостения смещены в здоровую сторону. На стороне поражения сердечная тупость сливается с притуплением , обусловленным плевральным выпотом.

Основным симптомом выпотного П. является обширное притупление перкуторного звука преимущественно в нижних отделах грудной клетки, где при отсутствии сращений независимо от места образования скапливается выпот. Свободный плевральный выпот определяется перкуторно, если его количество превышает 300—400 мл. По данным И. И. Йонкова и С. Т.

То-дорова (1966), при уровне притупления на IV ребре по среднеключичной линии в плевральной полости взрослого больного содержится 1 —1,5 л жидкости, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению объема жидкости примерно на 0,5 л.

Верхняя граница притупления зависит от количества жидкости и имеет дугообразную форму, максимально возвышаясь по задней подмышечной линии (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова). Однако эта линия не соответствует, как полагали раньше, верхней границе выпота.

Последняя, по данным Дейвиса (S. Davis, 1963), обычно является горизонтальной. Это несоответствие объясняется тем, что верхняя граница притупления идет по уровню, на к-ром слой выпота имеет толщину, достаточную для того, чтобы вызвать изменение перкуторного звука.

Эта толщина оказывается наибольшей в заднелатеральных отделах грудной полости, где и находится наивысшая точка границы притупления. Кпереди и кзади от нее слой выпота истончается, и перкуторные точки, в которых толщина слоя обеспечивает заметное притупление, располагаются все ниже.

При большом выпоте на здоровой стороне вдоль позвоночника появляется притупление перкуторного звука треугольной формы (треугольник Грокко — Раухфусса). Основанием треугольника является диафрагма, две другие стороны образованы позвоночником и линией, являющейся продолжением линии Эллиса — Дамуазо — Соколова (см. рис. 6 к ст.

При осумкованном выпотном П. границы притупления расположены атипично и зависят от места скопления жидкости. При диафрагмальном и междолевом П. притупление может не определяться вовсе, поскольку выпот не соприкасается с грудной стенкой.

Дыхательные шумы (см.) над областью притупления (в типичных случаях над диафрагмой, где выпот наиболее массивен) при аускультации обычно ослаблены или не выслушиваются. несколько выше — приглушенное бронхиальное дыхание (см.), еще выше выслушивается везикулярное дыхание (см.) с жестким оттенком, а непосредственно над верхней границей притупления определяются крепитирующие хрипы или шум трения плевры.

Иногда при значительном выпоте выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком. Голосовое дрожание (см.) в области скопления выпота, а также бронхофония (см.), как правило, ослаблены. Иногда при плевральных выпотах среднего объема над верхней границей тупости определяется феномен так наз. эгофонии, заключающийся в гнусаво-дребезжащем оттенке выслушиваемой фонендоскопом разговорной речи.

Клиника и течение негнойных выпотных П. различного происхождения отличаются рядом особенностей.

Выпотные П., связанные с острой пневмонией, обусловлены вовлечением висцеральной плевры в зону пневмонической инфильтрации. Так наз. парапневмонический П., наблюдающийся в разгар воспалительного процесса в легких, обычно характеризуется небольшим выпотом.

Признаки такого П. часто маскируются симптоматикой пневмонии, и наличие выпота устанавливается, гл. обр. рентгенологически. При нижнедолевых пневмониях выявление выпота на фоне легочной инфильтрации представляется чрезвычайно затруднительным, в результате чего парапневмонический выпотной П. в большом числе случаев не диагностируется, что приводит к последующему нагноению выпота и развитию так наз. метапневмонического П., или метапневмонической эмпиемы плевры.

Клин, картина туберкулезного П. характеризуется большим разнообразием и зависит от возраста больного и состояния его организма, степени сенсибилизации, наличия других проявлений туберкулеза, характера морфол, изменений в плевре, характера и количества выпота, локализации П.

Аллергический туберкулезный П. возникает у больных первичным туберкулезом при свежем заражении или хрон, течении первичной туберкулезной инфекции (см. Tуберкулез органов дыхания). Как правило, у таких больных отмечается повышенная чувствительность к туберкулину, проявляющаяся выраженными туберкулиновыми реакциями.

Заболевание характеризуется острым началом с повышением температуры до 38° и более.Даже при лечении специфическими лекарственными средствами повышенная температура удерживается 10—15 дней. В этот период быстро накапливается выпот, появляются тахикардия, одышка, боли в боку, к-рые сравнительно быстро исчезают.

Выпот носит серозный характер, на ранних этапах иногда серозно-геморрагический. В выпоте обнаруживают большое количество лимфоцитов, иногда эозинофилов. Микобактерии в выпоте, как правило, не обнаруживаются. Рассасывание выпота происходит в течение месяца и даже быстрее.

Кроме П., при первичном туберкулезе у больных могут отмечаться и другие проявления, связанные с гиперергической реактивностью: фликтены (см.), узловатая эритема (см. Эритема узловатая), полиартрит (см.). По мнению Б.М.

Иногда аллергический П. возникает притуберкулезном поражении трахеобронхиальных лимф. узлов или первичном туберкулезном комплексе. В этих случаях клин, картина заболевания определяется не только самим П., но и другими проявлениями первичного туберкулеза.

По мере ликвидации П. состояние боль*ных улучшается, однако клинико-рентгенологические проявления имеющегося туберкулезного процесса сохраняются. У больных туберкулезом с поражением трахеобронхиальных лимф, узлов, протекавшим со скудной симптоматикой, выпотной П. является наиболее ярким клин, проявлением заболевания.

Перифокальный туберкулезный П., как правило, является результатом вовлечения в воспалительный процесс висцеральной плевры со стороны субплеврально расположенных туберкулезных очагов и инфильтратов. По мнению В. А. Равич-Щербо, к перифокальному П. относятся также затяжные П. у больных туберкулезом трахеобронхиальных лимф, узлов.

В отличие от аллергического перифокальный П. протекает на фоне умеренной общей сенсибилизации, но при этом имеется «местная гиперергия» плевры, обусловливающая развитие П. У многих больных перифокальный П. носит фибринозный или серозно-фибринозный характер.

В этом случае накопления большого количества выпота в плевральной полости не происходит. П. протекает как слипчивый пластический процесс с образованием плевральных наслоений (шварт). Клин, проявления такого П. скудные, у больных отмечаются боли в груди, может определяться укорочение перкуторного звука или более выраженное притупление над областью поражения, шум трения плевры.

При рентгенол, исследовании определяют плевральные наслоения в соответствующем отделе плевральной полости. При плевральной пункции у таких больных выпот извлечь не удается, иногда может быть аспирировано небольшое количество серозной жидкости. Течение такого П. торпидное и длительное, у ряда больных заболевание носит рецидивирующий характер.

Иногда перифокальный П. протекает с накоплением серозного выпота. Клин, картина заболевания характеризуется острым или подострым началом. Отмечается развитие типичного для выпотного П. симптомокомплекса. Однако повышенная температура, потливость, тахикардия и другие явления интоксикации удерживаются более длительное время,чем у больных аллергическим туберкулезным П.

(3—4 недели и более). Выпот сохраняется в плевральной полости в течение 4—6 недель, после аспирации имеет тенденцию к накоплению. В клеточном составе выпота преобладают лимфоциты; микобактерии, как правило, не выявляются. В последующем выпот резорбируется, оставляя после себя плевральные наслоения, к-рые могут длительно сохраняться и приводить к ограничению подвижности диафрагмы, формированию фибро-торакса, для которого характерно уменьшение объема грудной клетки, сужение межреберных промежутков, западение над- и подключичных ямок, смещение трахеи в сторону поражения. Все это приводит к умеренному нарушению функции дыхания.

Выявить изменения в легких при наличии перифокального туберкулезного П. трудно. Поэтому рентгенол, исследование органов дыхания следует производить немедленно после полной эвакуации жидкости. При ограниченном легочном процессе, локализующемся субплеврально, выявление его даже при тщательном рентгенол, исследовании с применением томографии может быть затруднительным.

Туберкулез плевры характеризуется множественной диссеминацией с образованием мелких, иногда мил-лиарного типа очагов на плевре, одиночными крупными очагами с элементами казеозного некроза или обширной казеозно-некротической реакцией. Указанные изменения плевры сопровождаются выраженной экссудативной реакцией плевры. Возможно сочетание туберкулеза плевры с другими проявлениями туберкулеза и, в первую очередь, с туберкулезом легких.

Заболевание начинается остро или подостро (у отдельных больных возможно малосимптомное развитие). Повышается температура тела. В крови наблюдаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, иногда умеренный лейкоцитоз, ускорение РОЭ. Симптомы интоксикации у больных удерживаются длительно и ликвидируются в процессе лечения в среднем через 2—3 месяца при «изолированном» плеврите. В случаях сочетания П. с другими проявлениями туберкулеза длительность болезни определяется динамикой последних.

При быстрой облитерации плевральной полости накопление жидкости прекращается, происходит ее постепенная резорбция^ на плевре остаются фибринозные наслоения. При большом количестве накопившегося в плевральной полости выпота и прогрессировании казеозного некроза плевры возможен переход серозного выпота в гнойный.

Плеврит при эмболических инфарктах легких (см.) или так наз. инфаркт-пнемониях обусловлен реакцией плевры на субплевральный очаг геморрагического некроза в легочной ткани (асептический или с последующим присоединением инфекции). В первые дни после инфаркта выпот носит фибринозный характер и сопровождается выраженным болевым синдромом.

В дальнейшем появление серозного выпота часто геморрагического характера совпадает с уменьшением или исчезновением болей. Выпот часто бывает скудным и с трудом определяется физикальными методами. Выпотной П. при инфаркте легкого не сопровождается выраженными клиническими симптомами.

У некоторых больных периодически возникающий геморрагический плевральный выпот бывает единственным проявлением повторного инфаркта легочной ткани в результате мелких эмболий при скрыто протекающих флеботромбозах и является предвестником такого грозного осложнения, как массивная эмболия легочной артерии (см.).

Ревматический Плеврит обычно осложняет тяжелое течение ревматизма в детском и юношеском возрасте и развивается во время ревматической атаки. Нередко одновременно или последовательно поражаются обе плевральные полости. После кратковременного периода сухого П. происходит накопление небольшого, реже значительного количества выпота.

Под влиянием противоревматической терапии, а иногда самостоятельно выпот рассасывается в течение нескольких дней. В тех случаях, когда ревматическая атака протекает на фоне сердечной недостаточности, в плевральной полости может скапливаться массивный выпот, что вызывает соответствующие расстройства функции органов грудной полости. Иногда ревматический П. сочетается с экссудативным перикардитом, утяжеляющим состояние больного.

П. при других коллагеновых болезнях нередко сопровождает обострение патол, процесса, клин, проявления его при этом довольно скудные. В ряде случаев серозный или серознофибринозный П. в течение длительного времени может являться единственным проявлением коллагеноза. Чаще всего П. наблюдается при системной красной волчанке, несколько реже — при других коллагеновых болезнях. Для этого П. характерны небольшие боли в груди, двусторонняя локализация и скудный выпот, богатый фибрином, хроническое, иногда рецидивирующее течение.

П. опухолевого генеза чаще всего наблюдается при плеврогенной диссеминации рака легкого, мезотелио-ме плевры, злокачественных опухолях внутригрудных лимф, узлов (лимфосаркома, лимфогранулематоз), при метастазировании по плевре рака молочных желез и др.

Часто плевральный выпот появляется раньше, чем распознается основная локализация опухоли. При первичной мезотелиоме плевры П. является основным проявлением заболевания. Для П. опухолевого генеза типичными являются боли, иногда весьма интенсивные в области пораженной половины грудной клетки, не всегда четко связанные с дыханием и обычно не исчезающие при накоплении выпота.

Массивная экссудация часто ведет к расстройствам дыхания и кровообращения. Температурная реакция, как правило, отсутствует. Вид получаемого при пункции выпота может быть различным. Если причиной экссудации является блокада лимф, путей в корне легкого и средостении, жидкость может быть серозной, иногда мутной от примеси лимфы.

При непосредственном поражении плевры (карциноматоз, мезотелиома) выпот обычно бывает геморрагическим. При повторных пункциях выпот постепенно теряет геморрагический характер. По мере облитерации плевральной полости экссудация может прекратиться. Если природа выпота неясна, необходимо произвести тщательное рентгенол, исследование легких после полной эвакуации жидкости.

При этом иногда удается выявить опухоль легкого или средостения. Диагноз может быть подтвержден бронхол. исследованием. Для мезотелиомы плевры характерны множественные узлы преимущественно на париетальной плевре. В выпоте обнаруживают комплексы опухолевых клеток, большое количество эритроцитов, в том числе измененных.

Выпотной гнойный плеврит (эмпиема плевры) является одним из видов выпотного П., однако его клин, проявления в совокупности формируют синдром, существенно отличающийся от синдрома негнойного выпотного П.

Эмпиема плевры чаще всего бывает осложнением воспалительных процессов в легком, вызываемых гноеродной микрофлорой (при пневмонии, абсцессе, гангрене легкого) или микобактериями туберкулеза, открытых или закрытых повреждений груди, а также оперативных вмешательств на органах грудной полости (легкие, сердце, пищевод и т. д.).

Клин, картина заболевания у большинства больных характеризуется тяжелой интоксикацией, высокой температурой (до 38—39° и выше), ночными потами, слабостью, снижением веса (массы) тела, бледностью, тахикардией.

Постепенно развивается одышка, могут быть сухой кашель, боли в боку. В крови отмечаются лимфопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный или высокий лейкоцитоз, РОЭ до 40—60 мм в час.

При нелеченой эмпиеме плевры больной может погибнуть от прогрессирующей гнойной интоксикации и расстройств дыхания. В случае гнойной деструкции тканей может произойти прорыв и опорожнение гноя через бронхиальное дерево или через грудную стенку (так наз. empyema necessitatis).

Если после оперативного вскрытия полости эмпиемы и эвакуации гноя не создаются условия, способствующие расправлению легкого и сращению висцеральной и париетальной плевры, формируется хроническая эмпиема плевры. При задержке эвакуации гноя через свищи в результате полного или частичного заживления последних происходит обострение процесса, сопровождающееся нарастанием гнойной интоксикации, повышением температуры и ухудшением общего состояния больного.

При небольшом объеме осумкован-ной остаточной полости и свободном оттоке гноя состояние больного может быть удовлетворительным на протяжении длительного времени, а наличие свища и та или иная степень ограничения дыхательной функции бывают единственными проявлениями заболевания.

Однако при больших размерах полости эмпиемы и частых обострениях процесса больные вследствие гнойной интоксикации постепенно истощаются. Пораженная половина грудной клетки уменьшается в объеме, межреберные промежутки сужаются, дыхательные экскурсии легких ограничиваются, появляются дистрофические изменения в паренхиматозных органах (амилоидоз органов).

Гнойный П. может протекать и без выраженной интоксикации, так наз. холодное течение. При этом отмечаются только одышка, тахикардия, цианоз.

Эмпиема плевры, связанная с пневмонией, практически является синонимом так наз. метапневмоническо-го П. Клин, проявления такой эмпиемы обычно начинаются в период разрешения пневмонии или после наступления кажущегося выздоровления. При этом у больного появляется или же возобновляется боль в соответствующей половине груди, связанная с дыханием, общее состояние ухудшается, повышается температура, которая характеризуется большими суточными колебаниями.

Иногда появляются ознобы, поты, особенно по ночам, возникает одышка, прогрессирует тахикардия, нарастает гнойная интоксикация. Больной теряет аппетит, быстро худеет, кожа приобретает желтовато-землистый оттенок. При физикальном исследовании выявляются симптомы скопления выпота в плевральной полости, объем которого постепенно увеличивается.

Иногда наблюдается болезненность в соответствующих межреберьях. При исследовании крови выявляются нарастающая гипохромная анемия, лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. В моче обнаруживается белок, а при длительном течении эмпиемы — цилиндры.

Эмпиема, осложняющая абсцесс легкого, в большинстве случаев возникает в результате прорыва гнойника в плевральную полость и нередко сопровождается образованием пиопневмоторакса (см.).

При гангрене и гангренозном абсцессе легкого нередко развивается гнилостная эмпиема; выпот при этом грязно-серого цвета, зловонный, содержит гнилостную микрофлору в различных ассоциациях. Интоксикация в этих случаях бывает особенно тяжелой.

Гнойный туберкулезный П. развивается при распространенном казеозном некрозе плевры вследствие прогрессирования и распада крупных очагов, при субплевральном расположении каверны.

Гнойный П. после операции на органах грудной полости, чаще всего на легких, связан с массивным инфицированием плевральной полости во время операции, напр, при опорожнении внутрилегочного гнойника в плевральную полость. Кроме того, возникновение П. зависит от того, насколько быстро и полноценно удается расправить легкое или же оставшуюся его часть после операции, т. к. длительное существование остаточной плевральной полости, в которой содержится выпот или кровь, зачастую ведет к развитию эмпиемы даже при минимальном микробном загрязнении.

Раннее распознавание послеоперационной эмпиемы плевры затруднено, т. к. признаки осложнения маскируются симптомами, наблюдающимися при неосложненном послеоперационном течении (боли в области операции, повышение температуры, изменение крови и т. д.). Только динамическое наблюдение за состоянием больного, его температурой, повторные анализы крови, систематический рентгенол, контроль и обязательные плевральные пункции при любом подозрении на скопление жидкости в плевральной полости с цитол, и бактериол, исследованием пунктата позволяют вовремя распознать начинающуюся послеоперационную эмпиему.

Эмпиема плевры при повреждениях груди связана с инфицированием плевральной полости и обычно развивается в случаях, когда в процессе лечения не удается своевременно расправить легкое и ликвидировать возникший при травме пневмоторакс (см.) и гемоторакс (см.).

Ликвидация гемоторакса с помощью пункции затрудняется, если кровь в плевральной полости находится в виде массивного сгустка (свернувшийся гемоторакс). Диагностика эмпием плевры, связанных с травмой, осуществляется по тем же принципам, что и диагностика послеоперационных эмпием.

Лечение

Лечение при сухом П. в первую очередь направлено на тот патол, процесс, который явился причиной П. Если идентифицировать первичный процесс не представляется возможным, а П. протекает с преобладанием болевого синдрома и умеренно выраженной общей реакцией, госпитализация в большинстве случаев необязательна.

Больному назначают постельный или полупостельный режим в зависимости от выраженности симптоматики. В этот период рекомендуется применение обезболивающих, противовоспалительных и гипосенсибилизирующих средств в обычных дозировках. В определенной мере сохранили свое значение такие методы лечения сухого П., как согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, банки, смазывание кожи на стороне поражения 5% спиртовым р-ром йода.

Лечение выпотного (серозного и серозно-фибринозного) П. также направлено прежде всего на устранение основного заболевания, осложнившегося плевральным выпотом. При установлении диагноза выпотного П. больные, как правило, подлежат госпитализации для выявления основного заболевания и назначения соответствующего лечения.

В зависимости от тяжести состояния и выраженности интоксикации назначается постельный или полупостельный режим. С помощью режима, диеты, гипосенсибилизирующих и противовоспалительных средств осуществляется воздействие на патогенетические механизмы общей и местной реактивности организма с целью замедления или приостановки накопления плеврального выпота.

В периоде накопления выпота рекомендуется диета с ограничением воды, солей и углеводов. Из лекарственных средств широко применяют димедрол, натрия салицилат, ацетилсалициловую к-ту, препараты пиразолонового ряда, кальция хлорид, при наличии показаний — кортикостероидные гормоны (см.

С помощью плевральной пункции производят эвакуацию выпота с целью профилактики эмпиемы плевры и для устранения сдавления массивным выпотом органов грудной полости.

Реальную опасность с точки зрения возможности развития эмпиемы представляют реактивные выпоты при неспецифических пневмониях (парапневмонические П.), плевральные выпоты, связанные с травмой или внутриплевральными оперативными вмешательствами, при которых выпот обычно содержит большую или меньшую примесь крови.

При быстром накоплении выпота и расстройстве дыхания и кровообращения разгрузочная плевральная пункция жизненно необходима. Если больной плохо переносит одномоментную эвакуацию всего выпота, количество которого может достигать двух и более литров, при первой пункции эвакуируется лишь часть жидкости.

На следующий день пункция повторяется, причем выпот отсасывается максимально. В дальнейшем разгрузочные пункции нередко приходится повторять. При длительно не рассасывающихся выпотах удаление жидкости и внутри-плевральное введение гидрокортизона ускоряет выздоровление и ограничивает развитие массивных шварт.

После стихания острых явлений, в период рассасывания выпота целесообразно лечение, направленное на ограничение образования сращений и восстановление функции органов грудной полости. Рекомендуются дыхательная гимнастика, ручной и вибрационной массаж, применение ультразвуковой терапии.

После излечения выпотного П. больные должны длительное время находиться под диспансерным наблюдением в специализированном учреждении.

Лечение гнойного П. (эмпиемы плевры) должно быть максимально ранним, целенаправленным и достаточно интенсивным, что позволяет добиться быстрого эффекта и уменьшить число хрон, эмпием и летальных исходов. Больные эмпиемой должны госпитализироваться в хирургические отделения, имеющие опыт в лечении заболеваний легких и плевры.

Лечебные меры при острой эмпиеме делятся на общие и местные. К мерам общего порядка относят режим (в остром периоде постельный) и питание, богатое белками и витаминами. У высоко лихорадящих больных с симптомами гнойной интоксикации, большое значение имеют меры, направленные на борьбу с инфекцией (антибактериальные средства, подобранные в соответствии с чувствительностью микрофлоры, высеянной из плевральной полости, а также средства, повышающие специфическую и неспецифическую резистентность организма, — полиглобулины, гипериммунная плазма и др.).

Обязательным компонентом лечения эмпием плевры служит вспомогательное парентеральное питание (см.), показанное при крайних степенях гнойно-резорбтивной лихорадки и гнойно-резорбтивном истощении. Вспомогательное парентеральное питание осуществляется через верхнюю полую вену путем пункции подключичной вены.

Белковые гидролизаты вводят медленно для увеличения питательного эффекта и профилактики местных и общих реакций. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем систематического определения объема циркулирующей крови и ее компонентов, а также белков и электролитов плазмы.

Местное лечение эмпиемы плевры имеет первостепенное значение. Его основой является санация плевральной полости, осуществляемая тем или иным путем в зависимости от особенностей и фазы течения эмпиемы. При острых эмпиемах плевры применяют следующие методы санации плевральной полости: плевральные пункции, дренирование с постоянной активной аспирацией, постоянное или фракционное промывание (лаваж) плевральной полости.

Лечение острою гнойного Плеврита с помощью плевральных пункций (см.) показано при эмпиемах, полость которых не сообщается с атмосферой (через дыхательные пути или свищи грудной стенки). При тотальных (субтотальных) эмпиемах пункция осуществляется в типичном месте — в 7—8 межреберье по задней подмышечной линии.

При ограниченных эмпиемах место для пункции выбирается во время многоосевого рентгеновского исследования таким образом, чтобы прокол производился на 3—5 см выше предполагаемого дна полости эмпиемы. Целью пункции является эвакуация гноя с последующим бактериол, и цитол, его исследованием, а также пробная аспирация для выяснения возможностей легкого к расправлению.

Перед пункцией необходима тщательная оценка анамнестических, физикальных и рентгенол, данных, ибо прокол эхинококковой кисты или содержимого диафрагмальной грыжи, принятой за пиопневмоторакс, приведет к осложнениям. Эвакуируется весь добываемый гной без ограничения количества.

Затем иглу соединяют с манометром для измерения внутриплеврального давления, тщательно регистрируемого с целью распознавания бронхоплеврального свища. Первая пункция заканчивается внутриплевральным введением р-ра фурагина или диоксидина, антибактериальных средств широкого спектра действия. В. И.

Стручков с сотр. (1967) рекомендуют добавлять к ним ферментные средства типа трипсина, химотрипсина и др., к-рые способствуют очищению стенок эмпиемной полости. После бактериального анализа плеврального выпота пункцию заканчивают введением в плевральную полость растворенного в небольшом объеме жидкости антибиотика, подобранного в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры.

Введение в плевральную полость антибиотиков наиболее целесообразно лишь после того, как в результате предварительной санации антисептическими средствами стенки полости очистятся и выпот станет серозно-гнойным, без хлопьев фибрина. Частые систематические, нередко ежедневные, пункции должны сочетаться с промыванием полости эмпиемы антисептиками, во время которого удается «обработать» все стенки, добиваясь контакта промывной жидкости с криптами и лакунами купола полости эмпиемы.

Для этой цели может быть использована капельная система, через к-рую промывающая теплая жидкость медленно заливается в полость (рис. 8). При густом гное в промывающую жидкость могут быть добавлены протеолитические ферменты. Во время первого сеанса врач, наблюдая за состоянием больного, определяет объем полости и безболезненный темп введения в нее жидкости.

После максимального наполнения полости систему подачи промывающей жидкости перекрывают. При закрытой системе больной поворачивается на правый, левый бок, присаживается, постоянно меняет положение с тем, чтобы омылись все стенки полости. После этого промывная жидкость удаляется.

Сеанс повторяют два-три раза, орошая полость эмпиемы в зависимости от ее емкости несколькими литрами р-ра, стремясь промыть ее до «чистой воды». После ликвидации температуры, интоксикации и исчезновения гнойного характера выпота интервалы между пункциями можно увеличивать.

Пункции прекращают лишь после полного расправления легкого и облитерации остаточной полости. Повторные многократные пункции травмируют больного, а главное не создают условий для постоянного разрежения в полости эмпиемы, что необходимо для расправления легочной ткани.

Скопление гноя в интервалах между пункциями препятствует полноценному устранению резорбции продуктов жизнедеятельности микробов и распада тканей. Поэтому при распространенных и тотальных эмпиемах прибегают к аспирационному дренированию (см.).

Дренирование показано также при отсутствии эффекта после 3—4 повторных пункций. Для дренажа используют трубку из силиконового каучука, который не обладает раздражающим действием на мягкие ткани грудной стенки (рис. 9). Дренаж соединяется с аспирационной системой, разрежение в которой поддерживается с помощью аспираторов (см.), водоструйного отсоса либо централизованной вакуумной системы.

Пассивный клапанный дренаж по Бюлау не может считаться эффективным методом и используется лишь при невозможности обеспечить постоянный вакуум (см. Бюлау дренаж). Аспирационное дренирование проводят непрерывно, круглосуточно. Скорость аспирации устанавливается с таким расчетом, чтобы в плевральной полости поддерживалось отрицательное давление, что создает условия для оптимального оттока гноя, расправления частично или полностью спавшегося легкого и облитерации плевральной полости.

В этом случае дренаж извлекают, гнойный канал иссекают на всю глубину с наложением глухих, редких вертикальных П-образных лавсановых швов тонкой нитью. Рядом, чуть выше или ниже, но обязательно в проекции нижнего края полости эмпиемы вводят новый дренаж. При необходимости осуществляют повторную 3—4-кратную миграцию дренажа.

При тяжелом течении острой эмпиемы, в особенности при послеоперационных эмпиемах, когда имеется опасность нагноения и расхождения торакотомической раны, показано постоянное промывание (лаваж) полости эмпиемы антисептическими р-рами. В этом случае в полость эмпиемы с помощью троакаров вводятся две трубки, толстая ближе к дну полости и более тонкая в верхнепереднем ее отделе.

Толстая трубка, как и при методе постоянной аспирации, соединяется с вакуумной системой для постоянной аспирации жидкости и воздуха. Через тонкую трубку из системы, снабженной капельницей и дроссельным зажимом, в плевральную полость после аспирации гноя постоянно капельно подается р-р антисептика с добавлением в случае необходимости протеолитических ферментов (рис. 10).

Критериями эффективности санации полости эмпиемы является 3—4-кратный отрицательный бактериол. посев плеврального содержимого.

При пиопневмотораксе с широкими бронхоплевральными свищами полноценная санация плевральной полости затруднена вследствие забрасывания промывных вод в бронхи.

При переходе эмпиемы в хрон, форму происходит стабилизация коллапса легкого, и поэтому лечение хрон, эмпиемы плевры может быть только оперативным. Операции должна предшествовать тщательная санация полости эмпиемы, а также использование мер, направленных на укрепление общего состояния больного и коррекцию нарушений, вызванных длительно протекающим гнойным процессом.

Первым из них является мобилизация грудной стенки над полостью эмпиемы для того, чтобы привести ее в соприкосновение с покрытой швартой поверхностью спавшегося легкого и таким образом обеспечить условия для облитерации полости и ликвидации гнойного процесса.

Вмешательства такого типа носят название торакопластики (см.). На этом же принципе основаны методы, при которых полость эмпиемы заполняется мышечным лоскутом на питающей ножке (мышечная пластика).

Второй возможный путь ликвидации полости эмпиемы состоит в освобождении легкого от покрывающей его ригидной висцеральной шварты и создании условий для его расправления.

Этот метод получил название декортикации легкого (см.), которая в большинстве случаев осуществляется с одновременным удалением париетальной плевры или всех стенок полости эмпиемы — плеврэктомией (см.).

Данный метод показан при больших остаточных полостях и наличии полноценной легочной ткани, способной заполнить плевральную полость после удаления шварт. Кроме того, разрушенная гнойным процессом легочная ткань требует адекватной резекции — плевролобэкто-мии, реже плевросегментэктомии (см.

Лобэктомия, Сегментэктомия) в сочетании с плеврэктомией и декортикацией оставшейся части легкого. Такого рода операции представляют значительные технические трудности и связаны с опасностью интраоперационного кровотечения, негерметичности оставшихся частей легкого, послеоперационного нагноения раны и оперированной половины грудной полости.

Для профилактики инфицирования плевральной полости, лишенной париетальной плевры, в раннем послеоперационном периоде через дренаж проводится направленное ее промывание антисептиками с последующим введением антибиотиков.

Открытый метод лечения полости эмпиемы не применяется. Операция Вишневского — Коннорса, заключающаяся в масляно-бальзамической тампонаде полости эмпиемы после широкой резекции ребер, в настоящее время почти не используется. В модификации В. В. Подзолова (1967) открыто-закрытый метод лечения (плевротомия, санация мазевыми тампонами в течение 3—4 недель, глухой вторичный шов и пункционно-аспирационная санация полости) изредка используется при лечении эмпием небольшого объема у ослабленных и пожилых больных.

В послеоперационном периоде требуется тщательное наблюдение за адекватной реэкспансией легкого, а также профилактика нагноения пост-резекционных полостей.

Физиотерапевтические методы лечения П. включают как природные, так и искусственные физические факторы. При П. туберкулезной этиологии физиотерапия применяется в сочетании с лечением противотуберкулезными средствами. В остром периоде сухого П. применяют ежедневное облучение грудной клетки на стороне поражения лампой соллюкс пли Минина (см.

Светолечение). На проекцию очага воспаления воздействуют ультрафиолетовым облучением в слабоэритемных дозах (см. Ультрафиолетовое излучение). Показаны парафиновые или озокеритовые аппликации (см. Парафинолечение, Озокеритолечение).

После нормализации температуры производят электрофорез кальция, йода, салицилатов (см. Электрофорез, лекарственный), располагая активный электрод на проекцию очага воспаления, а второй — на противоположную сторону грудной клетки. Процедуры проводят ежедневно или через день.

На очаг воспаления назначают электрическое поле УВЧ (см. УВЧ-терапия), ДМВ-терапию (см. Микроволновая терапия), а также ультразвуковую терапию (см.). В восстановительном периоде применяют водные процедуры и бальнеопроцедуры. Санаторно-курортное лечение больных сухим П. показано на курортах Южного берега Крыма и в сухом степном климате вне зависимости от этиологии П.

При выпотном П. в остром периоде назначают облучение лампой соллюкс или Минина, сначала через день, а затем ежедневно. С целью повышения защитных реакций организма назначают общее ультрафиолетовое облучение 1 — 2 раза в неделю. Используют также парафиновые и озокеритовые аппликации.

При ликвидации острых явлений и нормализации температуры назначают электрическое поле УВЧ. При сопутствующем бронхите применяют индуктотермию (см.), располагая индуктор-диск на пораженной половине грудной клетки. В период рассасывания применяют кальций-йод-электрофорез или панкреатин-электрофорез на сторону поражения.

Процедуры проводят вначале через день, а затем ежедневно. В восстановительном периоде применяют йод-электрофорез ежедневно или через день, при этом эффективно использование протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, химотрипсин), а также ультразвука на зону поражения.

Лечебная физкультура играет важную роль в комплексном лечении П. Применяемые средства ЛФК (физ. упражнения, специальные дыхательные упражнения, массаж) стимулируют крово- и лимфообращение, что способствует ликвидации воспалительных изменений в плевральной полости, ускоряют всасывание выпота, предупреждают образование плевральных спаек, восстанавливают дыхание и подготавливают сердечно-сосудистую систему к возрастающим физическим нагрузкам.

ЛФК назначают, как правило, в стадии выздоровления, когда стихают явления воспаления плевры, температура тела снижается до нормальной или субфебрильной, уменьшается количество выпота, уменьшаются или исчезают боли, кашель, улучшается общее состояние больного.

Во время занятий лечебной гимнастикой больные, находящиеся на постельном режиме, все движения выполняют в исходных положениях лежа на спине или на больном боку. Выполняются простейшие физ. упражнения для мелких и средних суставов конечностей, дыхание при этом не углубляется.

После нескольких занятий разрешается исходное положение сидя, добавляются упражнения для туловища, но с небольшой амплитудой движений. Появление болей в груди указывает на необходимость снижения нагрузки. Время занятия 8—10 минут, темп медленный. При переходе больного на палатный двигательный режим лечебную гимнастику применяют в исходных положениях сидя и стоя.

Кроме перечисленных упражнений выполняются наклоны и повороты туловища с постепенным углублением дыхания. Если упражнения для туловища не вызывают болевых ощущений в груди, их можно сочетать с движениями рук. Дыхательные упражнения делают в положении лежа на спине и на здоровом боку, что обеспечивает усиленную экскурсию пораженного легкого.

Продолжительность занятия 20—25 минут, темп медленный и средний. На свободном (тренирующем) двигательном режиме широко используют специальные физ. упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки и растягивающие плевральные спайки (повороты и наклоны в здоровую сторону во время вдоха, использование гимнастических палок, стенок, скамеек, мячей и др.).

Следует применять также и специальные дыхательные упражнения, усиливающие функцию дыхания преимущественно в нижних отделах грудной клетки и развивающие подвижность диафрагмы (дыхательные упражнения с положением рук на голове или с подниманием рук во время вдоха).

При занятиях с детьми в это время можно включать упражнения для воспитания навыка правильной осанки, подвижные игры, подбираемые в соответствии с их возрастными и двигательными особенностями в постепенно возрастающей дозировке. Продолжительность занятия 30—40 минут, темп средний.

Во время занятий лечебной гимнастикой необходимо учитывать возраст, сопутствующие заболевания, общее состояние, функциональные возможности больного. После выписки из больницы занятия лечебной гимнастикой рекомендуется продолжать амбулаторно. Кроме этого, желательны прогулки на свежем воздухе, ходьба на лыжах, плавание, спортивные игры и др.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector