Как проверяют глазное дно и что показывает исследование

Биомикроскопия глаза (осмотр глазного дна с линзой гольдмана, осмотр глазного дна с фундус-линзой и осмотр глазного дна на щелевой лампе)

Как проверяют глазное дно и что показывает исследование

Биомикроскопия глаза предназначена для осмотра глазного дна, и выполняется с применением особого прибора – щелевой лампы и различных линз, таких, как линза Гольдмана или фундус-линза. Вследствие этого метод биомикроскопии глаза часто на обиходном уровне называется «осмотром глазного дна с линзой Гольдмана», «осмотром глазного дна на щелевой лампе», «осмотром глазного дна с фундус-линзой».

Щелевая лампа, которая используется для выполнения биомикроскопии, представляет собой подвижный бинокулярный (с двумя окулярами) микроскоп, который можно легко перемещать на предметном столе. Щелевая лампа совершенно незаменима для исследования мелких структур глазного дна, небольших участков повреждений сетчатки, а также для выявления микроаномалий сосудов, диабетического отека макулы, неоваскуляризаций, кист на сетчатке, отслойки стекловидного тела, уточнения локализации кровоизлияний и т.д.

Щелевая лампа имеет большой набор различных увеличений, благодаря которым врач может подобрать необходимое для каждого случая и детально рассмотреть характер имеющегося патологического повреждения структур глазного дна. Однако врачи полагают оптимальным увеличение в 12 – 16 раз, так как именно оно дает возможность получить четкое изображение глазного дна без расплывчатых контуров и деталей, которого вполне достаточно для диагностики различных заболеваний.

Кроме того, щелевая лампа позволяет проецировать на глазное дно тонкий пучок света, благодаря чему врач четко и ярко видит тонкий «срез» сетчатки и ее сосудов, попавший в освещенный участок, что и позволяет рассмотреть самые небольшие патологические очаги.

Биомикроскопия проводится с использованием контактных и неконтактных линз, на основании чего подразделяется на контактную и неконтактную. Неконтактные способы биомикроскопии представлены исследованиями с линзой Груби и с асферическими линзами.

Биомикроскопия с линзой Груби

Для производства исследования на щелевой лампе устанавливается плосковогнутая отрицательная линза Груби силой 55 диоптрий, которая позволяет получать изображение центральных отделов глазного дна в прямом виде (не перевернутом). В настоящее время линза Груби для проведения биомикроскопии применяется редко, так как качество получаемого изображения сетчатки отличное только в ее центральных частях, а вот периферийные участки сетчатки при использовании этой линзы видны очень плохо и размыто.

Биомикроскопия с асферическими линзами

Для исследования используются асферические плоско-выпуклые линзы силой 58, 60, 78 и 90 диоптрий. Такие линзы врач держит пальцами перед глазом пациента, одновременно удерживая веки человека другими пальцами той же руки. Линза располагается на расстоянии 25 – 30 мм от роговицы, а микроскоп щелевой лампы отводится на максимальное расстояние от исследуемого глаза, после чего плавно приближается к глазу до того момента, пока врач не увидит четкого изображения глазного дна.

Биомикроскопия с асферическими линзами позволяет получить изображение сетчатки, которое наиболее четко только в ее центре. А вот изображение сетчатки глаза на периферии плохо видно при использовании асферических линз. Соответственно, линзы Груби и асферические не могут применяться для осмотра периферийных отделов сетчатки.

Биомикроскопия с линзой Гольдмана

Относится к контактным вариантам биомикроскопии, так как для ее проведения линза одевается на глаз пациента. Перед одеванием линзы на роговицу глаза наносится обезболивающий раствор дикаина 0,5 % (или другого анестезирующего средства), а вогнутая часть линзы обязательно заполняется вязкой и прозрачной жидкостью.

После заполнения линзы вязкой жидкостью ее надевают на глаз. Для этого врач сначала просит пациента посмотреть вниз, и при этом оттягивает верхнее веко вверх. Затем просит посмотреть вверх, и быстрым движением снизу вверх надевает линзу на глаз. После этого пациент должен посмотреть прямо, а врач в это время несильно надавливает на линзу для удаления из-под нее пузырьков воздуха.

В принципе, биомикроскопия с линзой Гольдмана получила широчайшее распространение в настоящее время, так как позволяет осматривать глазное дно и в центре, и на периферии. При этом линза Гольдмана дает отличное изображение любых отделов сетчатки за счет того, что состоит из зеркальных граней, установленных под разными углами – 59o, 66o и 73,5o.

Малое зеркало линзы Гольдмана позволяет осматривать угол передней камеры глаза и крайнюю периферию сетчатки, среднее зеркало – периферию сетчатки впереди от экватора, а большое зеркало – экватор глазного дна и периферические участки сетчатки. Центральная часть линзы, соответственно, дает возможность четко видеть макулу.

Осмотр на щелевой лампе с линзой Гольдмана дает изображения центральных и периферических отделов сетчатки высочайшего качества, благодаря чему врач может детально исследовать даже микроаномалии глазного дна, применяя разные приемы освещения.

В ходе осмотра глазного дна с линзой Гольдмана врач может ее вращать для перемещения поля зрения. Но этот способ доставляет существенный дискомфорт пациенту, и поэтому на практике для перемещения поля зрения врачи немного наклоняют зеркало линзы навстречу радужной оболочке глаза или просят больного посмотреть в сторону того зеркала, через которое осматривается глазное дно.

Недостатком биомикроскопии с линзой Гольдмана является то, что плохо визуализируется область сетчатки глаза, расположенная между сосудистыми аркадами и средней периферией глазного дна. Кроме того, минусом данного вида биомикроскопии считают необходимость надевания линзы на глаз, что доставляет определенный дискомфорт пациентам и требует стерилизации линз после каждого использования.

Следует знать, что осмотр глазного дна с линзой Гольдмана противопоказан к применению при наличии воспалений на поверхности глаза, при тяжелых дегенеративных изменениях роговицы, при помутнении роговицы, а также при судорожном синдроме или эпилепсии.

Биомикроскопия с фундус-линзой

Фундус-линзы так же, как и линзы Гольдмана, устанавливаются на обследуемый глаз пациента и позволяют получить панорамное изображение глазного дна под углом 75 – 165o, что, соответственно, дает возможность детально рассмотреть любые участки сетчатки как в ее центре, так и на периферии.

Вообще, следует сказать, что осмотр глазного дна на щелевой лампе с использованием линзы Гольдмана или фундус-линзы позволяет получить изображение всех отделов сетчатки отличного качества и высокого разрешения. А это позволяет врачам выявлять самые незначительные патологические очаги на глазном дне и правильно ставить диагноз.

Однако необходимо помнить, что осмотр глазного дна с фундус-линзами, как и с линзой Гольдмана, противопоказан при помутнении и воспалении на роговице, при дегенерации роговицы, а также при судорожном синдроме любого происхождения.

В связи с высочайшей информативностью в настоящее время именно биомикроскопия с линзами Гольдмана или фундус-линзами является наилучшим методом диагностики заболеваний глаз. Но это не означает, что данный метод нужно использовать всегда, так как в подавляющем большинстве случаев достаточно других, более простых способов осмотра глазного дна для постановки верного диагноза. А биомиокроскопия оправдана к применению в случае серьезных заболеваний глаз и перед проведением глазных операций.

Осмотр глазного дна при беременности

Любая

является физиологическим состоянием для организма женщины. В силу этого при нормальном течении беременности организм справляется с нагрузками, и у женщины не возникает каких-либо патологических изменений со стороны глаз. Однако на практике высокая нагрузка на все системы организма женщины во время беременности часто провоцирует расстройства зрения у тех, кто раньше видел прекрасно, и ухудшение зрения у тех, кто до

уже имел проблемы с глазами.

Кроме того, при беременности у женщины может сохраняться прекрасное зрение, но в структурах глаза появляются патологические изменения, которые опасны отслойкой сетчатки или другими осложнениями, могущими развиться в родах, когда на высоте схваток и потуг артериальное давление сильно повышается. Исходом таких осложнений в родах является полная потеря зрения роженицей.

В силу такого обстоятельства каждая женщина в течение беременности должна обязательно пройти контроль у офтальмолога, который заключается в проверке остроты зрения и осмотре глазного дна. Осмотр глазного дна при беременности позволяет выявить не проявляющиеся клиническими симптомами патологии глаза, которые требуют лечения или обязательного родоразрешения путем кесарева сечения, так как опасны своими осложнениями, приводящими к потере зрения.

Так, женщины, не страдающие заболеваниями глаз, обязательно должны в течение беременности посетить врача-офтальмолога три раза – при постановке на учет, в 25 недель и в 37 – 38 недель. При остановке на учет офтальмолог оценивает состояние глазного дна на момент начала беременности, выявляет возможные риски и т.д.

В 25 недель в ходе осмотра глазного дна офтальмолог изучает, не вызывает ли беременность патологических изменений в структурах глаза. Если патологические изменения выявляются, то врач назначает лечение, и в таком случае ходить к офтальмологу придется чаще.

Осмотр глазного дна на последних неделях беременности критически важен, можно сказать, что он является наиболее важным, и поэтому женщинам, которые проигнорировали два первых плановых осмотра, на третий пойти придется. Ведь по результатам осмотра глазного дна на последних неделях беременности врач-офтальмолог дает заключение о состоянии сетчатки, и на его основании выносит вердикт о том, можно ли рожать через естественные пути.

Так, если состояние глазного дна плохое, то офтальмолог просто укажет в рекомендации, что роды естественным путем нежелательны, так как высок риск отслойки сетчатки и потери зрения роженицей из-за сильного повышения артериального давления на потугах.

После такого заключения офтальмолога беременную направят на плановое кесарево сечение, даже если у нее не было никаких осложнений во время беременности, а последняя протекала идеально. А вот если состояние глазного дна хорошее, то офтальмолог разрешит роды через естественные пути, так как в таком случае риск отслойки сетчатки практически нулевой.

Если речь идет о беременных женщинах, которые до зачатия страдали какими-либо заболеваниями глаз или тяжелыми патологиями других органов (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гломерулонефриты и проч.), то они должны проходить осмотр глазного дна в плановом порядке каждые три месяца в течение беременности. Однако при неблагоприятном развитии ситуации врач может назначить и более частые осмотры.

Патология глазного дна

В ходе осмотра глазного дна видно только внутриглазную часть диска зрительного нерва. Нервные волокна на диске способны реагировать на повреждение сетчатки и зрительного пути. Поэтому на диске зрительного нерва появляются изменения при патологических процессах в центральной артерии и вене сетчатки, задних цилиарных артериях.

Вся совокупность патологических изменений, которые можно выявить при офтальмоскопии на диске зрительного нерва, может быть разделена на две группы – врожденные и приобретенные. К врожденным относят колобому диска, ямку диска, ложный неврит, остатки эмбриональной артерии на диске, неправильное расположение или отсутствие диска. Приобретенными же патологиями диска зрительного нерва являются неврит, застойный диск, атрофия, новообразования и друзы.

Если форма зрительного диска неправильно круглая или овальная, то это является признаком астигматизма. Увеличенный диск бывает при миопии (близорукости), а уменьшенный – при дальнозоркости.

Нейропатия диска зрительного нерва характеризуется расширением капилляров, стушеванностью границ диска и мелкими единичными кровоизлияниями. Атрофия диска зрительного нерва характеризуется тем, что он становится бледным, с четкими границами.

Основным патологическим синдромом, выявляемым в области макулы, является ее отек. Признаками отека макулы являются изменение ее цвета, изгиб макулярных сосудов, проминенция макулярной области и исчезновение фовеолярного рефлекса. В свою очередь, отек макулы является признаком целого ряда заболеваний, таких, как окклюзии (сужения) вен сетчатки, диабетическая ретинопатия, увеит, серозная хориоретинопатия, возрастная макулярная дегенерация и т.д.

Кроме того, при многих патологиях в области макулы выявляются кровоизлияния, участки ишемии, отек, кисты, отложения пигмента, истончение и разрывы сетчатки. Ишемия (кислородное голодание) макулы развивается вследствие сужения капилляров.

Более редкой патологией макулы, выявляемой в ходе осмотра глазного дна, является киста, которая характеризуется «симптомом желтого кольца», когда желтая окраска исчезает в центре фовеа и остается только по краям. Но подобный «симптом желтого кольца» может отмечаться также при травматическом повреждении глаза и врожденных дегенерациях сетчатки.

В области сосудистой оболочки главные патологические признаки связаны с вортикозными венами. Если вортикозные вены сужены, то это рано или поздно обязательно приведет к кровоизлияниям, гемофтальму, ишемии переднего отрезка, гипертензии, гипотонии или субатрофии глазного яблока.

Сосудистая патология глазного дна, когда имеются отклонения в артериях и венах сетчатки глаза, широко распространена. Рассмотрим подробнее такие сосудистые патологии, которые врач может выявить в ходе офтальмоскопии.

Итак, повреждение сосудов сетчатки приводит к кровоизлияниям, отеку, образованию экссудата вокруг сосудистой стенки. На фоне патологических изменений сосуды сетчатки приобретают неравномерную толщину, муфты, видимую отечную стенку. Сама сетчатка при этом становится мутной и плотной.

Иногда отек сильно сдавливает сосуды и приводит к застою крови в них. Если кровоток в таких сдавленных сосудах все же сохранен, то их видно. Но если кровоток оказывается полностью перекрытым, то сосуды становятся видны в форме белых, а не красных полос.

Если имеет место функциональное расширение или сужение сосудов сетчатки, то и световой рефлекс на них так же, соответственно, увеличивается или уменьшается. При сужении сосуда сетчатки он становится более округлым, выпуклым и ригидным, а его рефлекторная полоса суживается и становится более резкой и блестящей.

При расширении сосудов сетчатки они становятся вялыми, уплощенными, с расширенной бледной матовой рефлекторной полосой. Но когда речь идет о патологических изменениях со стороны сосудов, то световой рефлекс не изменяется пропорционально ширине сосудов.

При застое крови в венах сосуды становятся выпуклыми, на них появляется световой рефлекс. Наличие светового рефлекса на венах говорит об их расширении и растяжении.

Кроме того, при сужении или расширении сосудов сетчатки меняется весь сосудистый рисунок. Расширение артерий и вен характеризуется ветвистостью и богатством сосудистого дерева, а сужение, напротив, побледнением этого дерева.

Увеличение артериовенозного соотношения сосудов сетчатки глаза до 2:4 или 1:4 характерно для гипертонической болезни. Причем при гипертонической болезни всегда обнаруживается расширение вен, а вот сужение артерий удается выявить далеко не всегда.

На фоне нарушения кровотока в крупных сосудах сетчатки всегда страдает и микроциркуляция, из-за чего на артериолах и венулах образуются микроаневризмы (небольшие выпячивания стенок мелких артерий и вен). Такие микроаневризмы хорошо видны при осмотре глазного дна в виде точечных темно-красных образований, хаотично лежащих среди нормальных капилляров.

Вследствие любых сосудистых нарушений на сетчатке появляются зоны ишемии, то есть участки тканей, страдающие от кислородного голодания. Такие ишемические зоны характеризуются бледностью, микроаневризмами, наличием закупоренных сосудов и отечностью сетчатки.

Любая ишемическая зона на сетчатке является предвестником тяжелого патологического процесса неоваскуляризации, при котором беспорядочно начинают прорастать кровеносные сосуды с тонкой и непрочной стенкой. Такие сосуды легко лопаются, вызывают новые кровоизлияния, новые очаги ишемии, и все идет по патологическому кругу, все больше и больше ухудшая зрение.

Очаги неоваскуляризации могут обнаруживаться на любом участке глазного дна. Существование неоваскуляризаций в течение некоторого промежутка времени из-за постоянного отека и кровоизлияний провоцирует отслойку сетчатки, стекловидного тела, образование кист.

Подготовка пациента к осмотру глазного дна

Со стороны пациента никакой специальной подготовки к осмотру глазного дна не требуется. Нужно только сохранять спокойствие и хорошее расположение духа, чтобы нервные переживания не усиливали возможных неприятных ощущений от исследования и не мешали врачу. Если успокоиться перед предстоящим осмотром глазного дна не удается, то нужно воспользоваться нерецептурными

(например, настойка

, настойка

, Нервохеель и проч.).

Непосредственно в медицинском учреждении подготовка к осмотру глазного дна проводится только в тех случаях, когда планируется исследование на широком зрачке (под мидриазом). Если же планируется осмотр глазного дна под узким зрачком, то и в медицинском учреждении никакой подготовки перед исследованием не проводят, а сразу проводят осмотр.

Подготовка к осмотру глазного дна на широком зрачке заключается в закапывании в глаз специальных капель, которые расширяют зрачок до максимально возможных размеров. После внесения капель в глаз пациент должен посидеть в затемненной комнате 20 – 30 минут, пока зрачок не расширится до максимально возможных размеров. После максимального расширения зрачка врач проводит осмотр глазного дна.

В настоящее время для расширения зрачка применяют растворы мидриатиков короткого действия в форме глазных капель. Наиболее часто для расширения зрачка в глаз вносят глазные капли на основе 0,5 – 1 % раствора тропикамида (Мидриатикум, Мидриацил), 2,5 % раствора фенилэфрина (Ирифрин) или раствора атропина.

В настоящее время многие офтальмологи полагают, что наилучшим образом расширяет зрачок комбинация 1 % раствора циклопентолата (Цикломед) с 2,5 % раствором фенилэфрина (Ирифрин). Каждый препарат вносится в глаза по одной капле, после чего пациент должен посидеть 20 – 30 минут с закрытыми глазами, пока зрачок не расширится.

Кроме того, на пациентов, оперированных по поводу катаракты, длительно лечащихся по поводу глаукомы или страдающих тяжелым сахарным диабетом, обычные капли для расширения зрачка действуют плохо. Поэтому для расширения зрачка у таких пациентов врачи делают инъекцию (укол)

0,1 мл 1 % раствора Мезатона субконъюнктивально (в глаз). Если инъекцию сделать по каким-либо причинам невозможно, то врач указанным категориям пациентов сначала вносит в глаз по одной капле Мидриацила и обезболивающих капель, после чего закладывает за нижнее веко тонкий ватный фитилек, смоченный раствором Мезатона. Подобный подход позволяет добиться хорошего расширения зрачка во всех сложных случаях.

Нужно помнить, что применение капель, расширяющих зрачок, противопоказано при закрытоугольной глаукоме и подозрении на глаукому. Кроме того, такие капли с осторожностью применяют для обследования детей и пожилых людей в связи с тем, что препараты могут спровоцировать системное действие на сердце и сосуды, всосавшись в кровоток из глаза.

В некоторых случаях для устранения слезотечения в ответ на внесение расширяющих зрачок капель врачи применяют капли с обезболивающим эффектом, например, Инокаин, Алкаин и т.д. Такие обезболивающие капли вносят в глаз перед средствами, расширяющими зрачок.

В настоящее время для обезболивания применяют капли на основе 0,5 % пропаракаина (Алкаин), 0,4 % оксибупрокаина (Инокаин), 2 – 4 % лидокаина (Ксилокаин), 0,5 – 0,75 % бупивакаина (Маркаин), 0,3 % леокаина (Биол), 3 – 5 % Тримекаина.

Состояние глазного дна на фоне некоторых заболеваний

Рассмотрим, какие именно изменения на глазном дне характерны для различных патологий.

Диабетическая ретинопатия

На фоне сахарного диабета происходит разрушение мелких кровеносных сосудов. А так как подобных сосудов много в глазу, то на фоне диабета развивается ретинопатия, характеризующаяся специфическими патологическими изменениями сетчатки из-за разрушения сосудов.

Так, диабетическая ретинопатия характеризуется наличием ишемии сетчатки, микроаневризм сосудов, неоваскуляризаций, телеангиэктазий, твердого и мягкого экссудата, кист, отека макулы.

Гипертоническая ретинопатия

Как проверяют глазное дно и что показывает исследованиедавление приводит к многочисленным разрушениям сосудов сетчатки, что и вызывает ретинопатию. Гипертоническая ретинопатия характеризуется наличием перекрестов артерий и вен, усиленной извитостью сосудов (симптом Гвиста), уплотнением стенок артерий, сужением просвета вен и артерий, застоем крови в венах, кровоизлияниями и экссудатами рядом с сосудами. Иногда выявляются очаги неоваскуляризации.

При резком повышении давления может развиваться инфаркт сетчатки, который выглядит как комочки ваты (мягкий, хлопковидный экссудат).

Когда гипертоническая болезнь плохо поддается лечению, часто выявляется отек зрительного нерва и отложения твердого экссудата в области макулы в форме звезды.

Атеросклероз

При осмотре глазного дна на фоне атеросклероза отмечается бледность артерий сетчатки, их выпрямленность и сужение. Иногда вокруг сосудов видны белые футляры. При прогрессировании заболевания появляются кровоизлияния, очаги твердого экссудата, утолщается стенка сосудов. Диск зрительного нерва либо бледен, либо атрофирован.

Тромбоз ретинальных вен и окклюзия артерий

https://www.youtube.com/watch?v=

Тромбоз вен и окклюзия (сужение или закупорка) артерий сетчатки чаще всего вызываются гипертонической болезнью и атеросклерозом. Тромбозы вен характеризуются участками ишемии и отека сетчатки, резким уменьшением диаметра сосудов. При окклюзии артерии выявляется резкое покраснение макулы («симптом вишневой косточки»).

Центральная хориоретинальная дистрофия

Характеризуется появлением друз в центральной и периферической частях сетчатки, множественными мелкими геморрагиями.

Хориоретиниты

Характеризуются наличием округлых желтых участков на сетчатке, представляющих собой экссудаты под сосудами. Сама сетчатка мутная и сероватая. В стекловидном теле видны помутнения.

Васкулиты (ангииты) сетчатки

Вены сетчатки окружены белыми полосами или муфтами экссудата, сосуды сетчатки сужены, в области макулы отек. В стекловидном теле имеются отложения в виде белых точек. Возможно, имеется отек радужки, экссудат в передней камере глаза.

Застойный диск зрительного нерва

На начальных стадиях диск зрительного нерва – красный, с нечеткими границами, вены сетчатки расширены, не извиты. Диск умеренно отечен, но сильно не увеличен в размерах. По мере прогрессирования патологии отек захватывает весь диск, вены становятся и расширенными, и извитыми, а артерии суженными, появляются кровоизлияния и белые очажки.

Резко выраженные застойные диски характеризуются сильным отеком диска и его выпячиванием в стекловидное тело. При длительном существовании развивается атрофия нерва, которая характеризуется появлением сероватой окраски и уменьшением отека диска.

Неврит зрительного нерва

Слабая активность воспаления характеризуется покраснением диска зрительного нерва, размытостью его границ, расширением вен и артерий. При более активном воспалении выраженность всех указанных признаков просто сильнее, и дополнительно появляются кровоизлияния и отложения экссудата.

При тяжелом воспалении диск из-за покраснения и размытости границ трудно отличить от окружающей его сетчатки глаза. На поверхности диска имеются множественные кровоизлияния в виде белых точек.

Гидроцефалия на осмотре глазного дна

Для гидроцефалии характерны застойные явления на глазном дне. Это значит, что диск зрительного нерва немного увеличен в размерах, покрасневший, его границы размыты, вены и артерии расширены, в сетчатке имеются очаги кровоизлияний и мягкого экссудата.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector