Трахеостомия: показания, осложнения, преимущества, сроки, обучение | Журнал медицинских статей «Молодой врач»

Содержание

Бронхоскопия

Безопасность в ходе чрескожной дилатационной трахеостомии может быть повышена за счет бронхоскопического сопровождения для снижения частоты осложнений. Некоторые авторы рекомендуют использование бронхоскопии при выполнении чрескожной дилатационной трахеостомии, потому как бронхоскопия обеспечивает прямую визуализацию дыхательных путей при введении трахеостомической трубки.

Однако в литературе нет четкого согласия но поводу ее использования. Последнее исследование, сравнивавшее безопасность и эффективность чрескожной дилатационной трахеостомии с бронхоскопическим контролем и без него, не обнаружило никакой разницы во времени процедуры трахеостомии, выживаемости, количестве дней без ИВЛ, длительности пребывания в ОРИТ или общей продолжительности госпитализации у двух групп пациентов с травмой.

Было показано, что интраоперационный бронхоскопический контроль уменьшает осложнения, связанные с трахеостомией. Бронхоскопическое сопровождение может повысить безопасность и эффективность путем мониторинга места пункции трахеи, процедуры дилатации (предотвращая повреждение задней стенки трахеи и визуализируя прохождение через межкольцевую мембрану без повреждения трахеальных колец), введения трахеальной канюли и постпроцедурным контролем для выявления интратрахеальных повреждений и подтверждением корректной установки трубки.

Положение канюли внутри трахеи подтверждено бронхоскопией
В конце процедуры чрезкожной дилатационной трахеостомии, положение канюли внутри трахеи подтверждено бронхоскопией

Виды трахеостомии

Различают несколько видов трахеостомии:

  • пункционно-дилатационный метод
менее травматичен, реже возникают осложнения
  • стандартный открытый метод
травматичный и довольно опасный, должен проводиться только опытным хирургом

По времени использования трахеостомы:

устанавливается на короткий период, до устранения причины дыхательной недостаточности
  • перманентная (постоянная)
проводится при невозможности восстановить способность самостоятельно дышать

Советуем также почитать — Коникотомия — экстренная операция восстановления проходимости дыхательных путей

Виды трахеостомии и этапы проведения операции

Различают несколько видов оперативного вмешательства, в зависимости от места выполнения надреза относительно перешейка щитовидки.

Виды операции:

  • верхняя трахеостомия – рассекают несколько трахейных колец выше перешейка щитовидной железы, подобное вмешательство чаще проводят взрослым пациентам;
  • средняя трахеостомия – вскрывают участок, расположенный под перешейком, проводят при наличии новообразований, анатомических особенностей, которые препятствуют проведению верхней трахеостомиии;
  • нижняя трахеостомия – надрез делают ниже перешейка щитовидки, чаще такую операцию проводят детям.

Разрез при оперативном вмешательстве делают продольно, поперёк, П-образный формы.

Трахеотомия – вскрытие трахеи, восстановление подачи воздуха в лёгкие, после устранения проблем с дыханием канюлю извлекают, а ранка заживает. Трахеостомия – слизистый слой после вскрытия подшивают к краям кожи, дырка не затягивается, устанавливают постоянную трахеостому.

Возможные осложнения после операции

Как и при любом оперативном вмешательстве, трахеостомия может привести к осложнениям:

  • кровотечение;
  • образование свища между трахеей и пищеводом;
  • попадание сгустков крови в просвет трахеи;
  • образование эмфиземы в подкожной клетчатке;
  • пневмония;
  • повреждение щитовидной железы;
  • нагноение раны.

Трахеостомия — сложная операция. Нарушение техники ведения операции часто приводит к проблемам. Важными факторами их профилактики являются регулярный уход за трахеостомой и выполнение рекомендаций врача.

Срочно обратитесь к врачу, если:

  • трубка выпала или сместилась;
  • повысилась температура, появились признаки воспаления на коже вокруг канюли или в нижних дыхательных путях;
  • стало трудно дышать;
  • увеличилось количество мокроты, изменился ее цвет, запах;
  • в мокроте появились сгустки крови.

В первое время жизнь с трубкой в горле кажется очень сложной. Но пациенты довольно быстро привыкают к ней.

Ведь, несмотря на все сложности по установке и уходу за трахеостомой, она дает главное для жизни – возможность дышать.

Возможные последствия и осложнения

Трахеостомия относится к серьёзным и сложным оперативным вмешательствам, осложнения после ее проведения – это часто явление.

Возможные последствия:

  • сильные кровотечения при нарушении целостности шейных артерий;
  • при вскрытии вен происходит воздушная эмболия;
  • инфицирование раны;
  • травмирование задней поверхности трахеи, пищевода;
  • развитие аспирационной пневмонии при проникновении крови в бронхи;
  • развитие подкожной эмфиземы при установке трахеостомы в подкожный слой;
  • некроз хрящей.

После удаления трахеостомической канюли на месте дырки часто остаются рубцы на коже, наблюдается сужение трахеи.

Где делают и сколько стоит?

В государственных учреждениях наложение трахеостомы проводят бесплатно срочно или планово.

Платно установить трубку можно в частных клиниках, средняя цена операции – 22–25 тыс. руб., замена и снятие трубки в горле стоит 1,2–1,8 тыс. руб.

Трахеостома – операция, которая восстанавливает нормальный процесс дыхания, чаще всего её проводят по экстренным показаниям. Человеку после установки канюли заново учится дышать, говорить, есть и правильно ухаживать за трубкой. Трахеостому накладывают временно, в некоторых случаях с ней приходится ходить до конца жизни.

Как проходит открытая операция

Техника выполнения вмешательства не зависит от вида операции – пациенту вводят наркоз, делают надрез в нужном месте, восстанавливают процесс дыхания.

Этапы хирургического вмешательства:

  1. При любом виде трахеостомии пациент лежит на спине, под лопатки помещают валик, чтобы голова была немного запрокинута.
  2. Вводят наркоз, проводят обработку операционного поля антисептическими растворами, ограничивают участок отрезами стерильной марли.
  3. Разрез делают в зависимости от выбранного вида операции.
  4. После доступа к трахее в разрез вводят расширитель.
  5. В отверстие вставляют канюлю нужного размера.
  6. Расширитель удаляют, накладывают швы.

Важно!Общая продолжительность операции по установке трубки – 20–30 минут.

Ключевые моменты

  1. Исследования по использованию трахеостомии демонстрируют гетерогенность процедур чрескожной дилатационной трахеостомии (ЧДТ), сроков, опыта исполнителя и условий проведения процедуры.
  2. ЧДТ получает признание в качестве метода выбора, хотя не было показано преимущества определенной методики.
  3. ЧДТ — процедура, проходящая не без осложнений, имеет крутую кривую обучения и требует мастерства в навыках и большого опыта.
  4. ЧДТ стала методом выбора у пациентов, подвергающихся плановой трахеостомии. Однако хирургическая трахеостомия остается методом выбора у ряда пациентов в критическом состоянии: с нарушенной анатомией шеи, предыдущими операциями на шее или получавших лучевую терапию этой области, челюстно-лицевой травмой или травмой шеи, патологическим ожирением, трудными дыхательными путями или выявленной коагулопатией (нарушением свертывания крови).
  5. Оптимальные сроки трахеостомии у пациентов, требующих длительной механической вентиляции легких, остаются спорными. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют убедительные данные, что рутинно выполняемая ранняя трахеостомия не всегда улучшает исходы. Предполагают, что выполнение трахеостомии после неудачи отлучения от вентиляции объясняется надеждой на то, что состояние многих пациентов может со временем улучшиться.

Набор инструментов для трахеостомии

Перед проведением трахеостомии средний медицинский персонал стерилизует, подготавливает, раскладывает все необходимые основные и вспомогательные инструменты.

Набор для операции:

  • фиксаторы операционного белья;
  • несколько скальпелей;
  • пинцеты хирургические;
  • несколько видов зажимов для пережима сосудов;
  • ножницы разных форм;
  • крючки для фиксирования стенок разреза;
  • правая и левая игла Дешана;
  • зонды;
  • прямые и изогнутые корнцанги;
  • иглы режущие разного размера и держатели для них;
  • шприцы;
  • набор из 5 разных трахеостомических канюль;
  • однозубые крючки;
  • расширитель Труссо;
  • катетеры.

Дополнительно готовят столик для анестезиолога, раствор для местного наркоза, антисептики, стерильные марлевые повязки.

Существуют разные виды трахеостомических трубок – для детей и взрослых, из термопластика, полиуретана или силикона, с манжетами, каналом для санации, обычные и удлинённые трубки. Правильную стому подбирает хирург перед операцией.

В экстренных ситуациях, когда невозможно провести трахеостомию, делают коникотомию – рассекают связки между перстневидным и щитовидным хрящом. Эта процедура обеспечивает временный эффект, но этого времени хватает, чтобы доставить человека в хирургическое отделение.

Обучение трахеостомии

Чрескожная дилатационная трахеостомия имеет крутую кривую обучения. Обучение чрескожной дилатационной трахеостомии обычно проводится на медицинских манекенах или животных моделях вследствие этических или экономических причин. Свинья в качестве модели представляет собой более реалистические условия.

Итальянская группа изучила эффективность свиной модели в формировании у ординаторов навыков, необходимых для успешной чрескожной дилатационной трахеостомии. Модель состоит из гортани и трахеи, свободной от тканей, окружающих гортань и трахею. Получающийся таким образом блок тканей затем помещается на подложку с покрытием губчатым веществом и обертыванием пластиковой оболочкой (имитирующей кожу) перед помещением в шею манекена.

Ключевые моменты

  1. Исследования по использованию трахеостомии демонстрируют гетерогенность процедур чрескожной дилатационной трахеостомии (ЧДТ), сроков, опыта исполнителя и условий проведения процедуры.
  2. ЧДТ получает признание в качестве метода выбора, хотя не было показано преимущества определенной методики.
  3. ЧДТ — процедура, проходящая не без осложнений, имеет крутую кривую обучения и требует мастерства в навыках и большого опыта.
  4. ЧДТ стала методом выбора у пациентов, подвергающихся плановой трахеостомии. Однако хирургическая трахеостомия остается методом выбора у ряда пациентов в критическом состоянии: с нарушенной анатомией шеи, предыдущими операциями на шее или получавших лучевую терапию этой области, челюстно-лицевой травмой или травмой шеи, патологическим ожирением, трудными дыхательными путями или выявленной коагулопатией (нарушением свертывания крови).
  5. Оптимальные сроки трахеостомии у пациентов, требующих длительной механической вентиляции легких, остаются спорными. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют убедительные данные, что рутинно выполняемая ранняя трахеостомия не всегда улучшает исходы. Предполагают, что выполнение трахеостомии после неудачи отлучения от вентиляции объясняется надеждой на то, что состояние многих пациентов может со временем улучшиться.

Pierpaolo Terragni, Chiara Faggiano и Luca Brazzi (перевод: А. В. Миронов)

Осложнения трахеостомии

Осложнения, возникающие при процедуре трахеостомии, в зависимости от периода времени между процедурой и появлением симптомов, могут быть классифицированы как:

  • интраоперационные,
  • послеоперационные (ранние и поздние осложнения соответственно).

https://www.youtube.com/watch?v=fx9DAif4wsU

Частота и серьезность осложнений зависит от методики трахеостомии, опыта хирурга, анатомии пациента и патофизиологических факторов, относящихся к степени органной дисфункции, особенно дыхательных нарушений и дефицита свертывания.

Обусловленные процедурой осложнения включают десатурацию или трудности установки канюли вследствие острой окклюзии трахеостомической трубки (как правило, из-за образования кровяного сгустка или слизистой пробки) или размещение трубки в неправильном канале.

Другие ранние осложнения включают в себя кровотечение, что может быть остановлено локальным прижатием или может потребовать вмешательства (с переходом от чрескожной дилатационной трахеостомии к другой дилатационной технике или хирургическому вмешательству в ряде случаев) или десатурацию вследствие подкожной эмфиземы с очевидным пневмотораксом или без него.

Часто встречающиеся неблагоприятные события в ближайшем и позднем послеоперационном периоде включают в себя незначительное кровотечение, останавливаемое локальным прижатием, случайное удаление канюли и ее смещение (удаленные трахеальный трубки в течение 7 дней после установки должны быть заменены трубкой того же диаметра или меньше) и обструкция дыхательных путей вследствие формирования гранулемы или инфекции, или воспаления стомы.

Многочисленные неконтролируемые серии случаев сообщали об осложнениях чрескожной дилатационной трахеостомии, но есть лишь несколько проспективных сравнительных исследований осложнений, связанных с чрескожной дилатационной трахеостомией и хирургической трахеостомией или в группах различных методов чрескожной дилатационной трахеостомии.

Мета-анализ, проведенный Freeman и соавторами, показал, что в сравнении с хирургической трахеостомией методы Ciaglia и Grigg были связаны с меньшей частотой кровотечения из стомы, инфекции и послеоперационных осложнений. В рандомизированном исследовании с двойным слепым последующим сравнением исходов и ранних и отдаленных осложнений чрескожной трансларингеальной трахеостомии (ТЛТ) и хирургической трахеостомии Antonelli и соавторы продемонстрировали более низкую частоту кровотечений при чрескожной трансларингеальной трахеостомии, отсутствие доказательств того, что чрескожная трансларингеальная трахеостомия повышает риск бактериемии, вызванной распространением бактерий верхних дыхательных путей и схожие отдаленные эффекты (физические и эмоциональные) между двумя процедурами.

Подготовка к трахеостомии

Предварительную подготовку проводят только при плановой операции, в экстренных случаях на анализы просто нет времени.

Виды диагностики:

  • общеклинический анализ крови и мочи;
  • коагулограмма;
  • тесты на ВИЧ, сифилис, гепатит;
  • рентген лёгких;
  • ЭКГ.

Перед операцией пациент сообщает хирургу и анестезиологу об аллергии на препараты, рассказывает обо всех лекарствах, которые принимал последнее время.

Важно!Повлиять на свёртываемость крови может Варфарин, средства на основе ацетилсалициловой кислоты, антитромбоцитарные медикаменты – их отменяют за неделю до оперативного вмешательства.

Показания

Доступ к дыхательным путям для лечения обструкции верхних дыхательных путей или механической вентиляции может быть обеспечен или оротрахеальной интубацией, или трахеостомией — установкой трахеостомической трубки. В ходе вентиляции при общей анестезии или эпизодах острой дыхательной недостаточности, пациенты обычно вентилируются через оротрахеальную трубку, которая может быть просто и быстро установлена в верхние дыхательные пути.

Использование оротрахеальной интубации минимизирует острые ранние осложнения (например кровотечение, повреждения нервов и задней стенки трахеи) и поздние осложнения (например инфекция раны и стеноз просвета трахеи), которые могут развиться после установки трахеостомической трубки.

Презентация Ciaglia чрескожной дилатационной трахеостомии в 1985 году, как альтернативы хирургической трахеостомии, вызвала интерес в отношении показаний к ее использованию. Изначально чрескожная дилатационная трахеостомия ограничивалась у пациентов с несколькими факторами риска и благоприятной анатомией шеи.

Однако с более широким использованием показания расширились и чрескожная дилатационная трахеостомия в значительной степени заменила хирургические процедуры. В течение последнего десятилетия использование чрескожной дилатационной трахеостомии возросло, так же как и использование трахеостомии для продленной вентиляции или лечения обструкции верхних дыхательных путей, вторичной по отношению к травме или операции в области лица и шеи.

Недавние исследования оценивали влияние трахеостомии на отдаленные исходы. Frutos-Vivar и соавторы показали, что трахеостомия была независимо связана с выживаемостью в отделении интенсивной терапии. Даже если больничная летальность была схожей у пациентов с трахеостомией и без нее, была отмечена значительная разница в том, куда пациенты были выписаны из больницы. В домашних условиях смертность удваивалась у пациентов, которые нуждались в трахеостомии.

Более того, многие пациенты с трахеостомией нуждаются в оборудовании для длительного ухода. Таким образом, из-за ее инвазивности и рисков процедуры трахеостомия должна рассматриваться только в тех случаях, когда ожидаема длительность механической вентиляции.

Показания и противопоказания к операции

Показания к проведению операции могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания – когда восстановить доступ воздуха в легкие и спасти жизнь человека возможно только после проведения трахеостомии.

К ним относятся:

  1. Острый стеноз гортани вследствие:
  2. Нарушение дренажной функции бронхов:
    • черепно-мозговые травмы, инсульт, опухоль головного мозга;
    • переломы костей грудной клетки;
    • длительный астматический приступ;
    • кома с нарушением рефлексов глотания и кашля;
    • тяжелая пневмония.
  3. Расстройство нервно-мышечной регуляции дыхания:
    • бульбарная форма полиомиелита;
    • тяжелая форма миастении;
    • столбняк, бешенство, ботулизм;
    • перелом позвоночника в шейном отделе с повреждением спинного мозга;
    • заболевания периферической нервной системы — полирадикулоневрит.

Относительные показания подразумевают возможность применения другого способа восстановить дыхание. Они не являются экстренными, операция проводится планово.

К ним относятся:

  • затрудненное дыхание с развитием удушья;
  • значительное увеличение или снижение частоты дыхания;
  • патологический ритм дыхания;
  • дыхательная недостаточность вследствие поражения электрическим током, утопления, отравления лекарственными препаратами.

Когда речь идет о спасении жизни противопоказания не могут быть абсолютными. Исключением является только агональное состояние.

Трахеостомия противопоказана когда имеется:

  • сердечно-сосудистая недостаточность,
  • воспалительный процесс в месте наложения трахеостомы,
  • детский возраст до 1,5 лет,
  • увеличение щитовидной железы.

Показания к операции

Трахеостомия – операция, при которой хирург вскрывает просвет трахеи, устанавливает канюлю для нормального движения воздуха. Основное показание – серьёзные нарушения в процессе дыхания, асфиксия.

В каких случаях проводят трахеостомию:

  • наличие инородного тела – возникает спазм, который нарушает проходимость дыхательных путей;
  • травмы, повреждения в области шеи, рубцовые изменения в тканях гортани;
  • воспаление хрящей гортани;
  • дифтерия, коклюш, корь, другие тяжёлые инфекционные процессы в верхних дыхательных путях – проблема часто возникает у детей, поскольку гортань у них узкая, любой отёк может стать причиной нарушения дыхания;
  • опухоли разного происхождения, провоцирующие сужение гортани;
  • отёк Квинке – сильная аллергическая реакция, возникает при приёме лекарств, после укуса насекомых;
  • сужение просвета гортани при ожоге кислотами;
  • отравление ядами, токсическими средствами, передозировка лекарств;
  • нарушение дыхания на фоне тяжёлых ЧМТ (черепно-мозговых травмах).

Трахеостомия показана при необходимости проведения длительной вентиляции лёгких и ослабленном дыхании. Проблему отмечают при операциях на сердце, лёгких, миастении, отравлении сильнодействующими лекарствами и барбитуратами, при устранении последствий ЧМТ, тяжёлых форм пневмонии.

Чаще всего расстройство дыхания бывает острым или подострым – опасное состояние развивается стремительно в течение нескольких минут или часов. В редких случая проблема формируется длительно, на протяжении многих месяцев.

Послеоперационный период

После операции пациент некоторое время привыкает к новому способу дыхания, учится говорить и принимать пищу.

Обычно воздух проходит через верхние дыхательные пути, где согревается, очищается и увлажняется. Трахеостома позволяет свободно дышать. При дыхании воздух сразу попадает в нижние отделы – через трахею в бронхи и легкие.

В результате страдает слизистая – она пересыхает, появляются трещинки, а это способствует развитию инфекции.

Поэтому нужно тщательно следить за температурой и влажностью в помещении. Но удобнее применять специальные фильтры – тепловлагообменники. Существует много их разновидностей, но принцип работы у всех один. Фильтр закрепляется на внешней стороне канюли и воздух, проходя через него, очищается и увлажняется.

В первое время бывает сложно говорить. Для этого нужно закрывать отверстие на выдохе и в это время говорить.

Обычно пациенты используют палец, что не всегда удобно и гигиенично. Лучше воспользоваться голосовым фонационным клапаном. При его использовании вдох выполняется через трахеостомическую трубку, затем клапан закрывается, и выдох происходит через гортань.

Существуют специальные приспособления для принятия душа и для выхода на улицу.

Особое внимание уделяется уходу за кожей вокруг трахеостомы. Повязки нужно менять дважды в день, или чаще при большом количестве слизи. Перед наложением чистой повязки кожу очищают от слизи, обрабатывают стерильными салфетками, смоченными в растворе хлоргексидина или бетадина. Можно пользоваться подсушивающими мазями, тальком.

Внутреннюю часть канюли извлекают и промывают с использованием щетки и моющих средств. Затем тщательно прополаскивают. Изначально эту процедуру придется проделывать до 3-х раз в день, поэтому лучше иметь запасную трубку.

Трубка и трахея могут забиваться вязкой мокротой. Для ее удаления используют отсос. Показания и периодичность его использования определяет лечащий врач.

Преимущества

Европейские исследования, изучающие использование трахеостомии у пациентов в критическом состоянии, показали гетерогенность методик, времени, опыта оператора и окружающей обстановки. Трахеостомия предоставляет множество клинических преимуществ для пациентов с дыхательной недостаточностью или у тех, кто нуждается в длительной механической вентиляции или защиты дыхательных путей из-за неврологического дефицита.

Более того, с тех пор как внутренняя канюля не касается при движении шеи и головы, вероятность возникновения повреждений вследствие осаднения слизистой оболочки трахеи или повреждения гортани низка.

Кроме облегчения дренирования секрета дыхательных путей и облегчения туалета дыхательных путей и гигиены полости рта, трахеостомия повышает комфорт пациента путем облегчения общения с членами семьи и медицинскими сестрами и путем уменьшения застоя слюны в гортани и болей при глотании.

Использование трахеостомической трубки может помочь в отлучении от механической вентиляции, так как прямой доступ к трахее (с внутренним диаметром больше при доступе к дыхательным путям через гортань) и меньшая длина и отсутствие множественных изгибов — все это вместе уменьшает сопротивление потоку газа.

Более того, это также способствует ускорению возобновления спонтанного дыхания с уменьшением использования седативных препаратов, способствует меньшему количеству дней механической вентиляции, сокращению периода пребывания в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) и уменьшению использования ресурсов.

Хотя чрескожная дилатационная трахеостомия продолжает получать признание в качестве метода выбора, не было показано, что один из методов имеет преимущества перед другим во всех клинических ситуациях. Кроме того, чрескожная дилатационная трахеостомия имеет крутую кривую обучения и требует мастерства в процедурных навыках и обширного опыта.

Противопоказания

Поскольку вмешательство помогает спасти жизнь пациенту, особых противопоказаний у трахеостомии нет. Резекцию трахеи не проводят только людям в состоянии агонии из-за нецелесообразности.

Относительные противопоказания при проведении плановой трахеостомии – сердечная недостаточность, воспалительные процессы в месте наложения трахеостомы, увеличение щитовидки, операцию не делают детям младше 1,5 лет.

При серьёзных травмах шейного отдела позвоночника классическую трахеостомию заменяют интубацией, так как это более безопасно для пациента.

Сроки трахеостомии

Старые руководства рекомендовали выполнять трахеостомию спустя 3 недели эндотрахеальной интубации, только если экстубация не произошла в течение 21 дня. Тем не менее определение и прогнозирование необходимости в длительной механической вентиляции легких продолжает представлять серьезную методологическую проблему.

За исключением неотложных процедур, сроки для выполнения трахеостомии у пациентов, требующих длительной вентиляции легких, остаются спорными. Однако реальная проблема, остающаяся за спорами, — как измерить эффективность ранней трахеостомии и ее влияние на исход.

Мета-анализ, опубликованный в 2005 году сообщил о том, что ранняя трахеостомия сокращает продолжительность механической вентиляции легких и длительность пребывания в ОРИТ. В своем исследовании, включавшем 1044 пациента, Fei Wang и соавторы предположили, что сроки трахеостомии не меняют значительно основные клинические исходы у пациентов в критическом состоянии.

Итальянские и французские рандомизированные клинические исследования, опубликованные Terragni и Trouillet соответственно, оценили преимущества и риски трахеостомии и возможности раннего выявления пациентов, требующих длительной механической вентиляции легких.

Оба исследования включали кандидатов на трахеостомию. В первом исследовании дыхательная функция была улучшена у значительного числа пациентов (43,3%), рандомизированных в группу поздней трахеостомии, таким образом, что в трахеостомии больше не было необходимости.

Рандомизированное исследование ТгасМаn (Соединенное Королевство) анализировало выживаемость при ранней трахеостомии в сравнении с поздней и подтвердило результаты предыдущих исследований. В ранней группе 91,9% включенных пациентов получили трахеостомию, в то время как в группе поздней трахеостомии только 44,9% пациентов подверглись трахеостомии. Никакой значительной разницы в летальности или других серьезных вторичных исходах между двумя группами найдено не было.

Следовательно, эти результаты должны убедить клиницистов в том, что рутинная ранняя трахеостомия не обязательно уменьшает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, снижает сроки госпитализации или летальность. В общем, трахеостомия не должна выполняться ранее, чем на 13-15 день оротрахеальной интубации.

Избранным пациентам с неврологическим повреждением может быть полезной длительная интубации из-за их ограниченной способности к эвакуации мокроты. Длительная интубация при травматическом повреждении головного мозга, однако, связана с высокой частотой развития пневмонии.

С другой стороны, ранняя трахеостомия после травмы уменьшает длительность пребывания в ОРИТ, количество дней на механической вентиляции легких и частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Для пациентов с инфратенториальным поражением Qureshi и соавторы предложили выполнение ранней трахеостомии у пациентов с острым повреждением головного мозга из-за низкой частоты успешной экстубации в этой популяции.

Хотя ранняя трахеостомия у избранных неврологических пациентов может сократить длительность пребывания в ОРИТ и осложнения со стороны легких, первые 7-10 дней после острой травмы головного мозга совпадают с самой высокой частотой развития внутричерепной гипертензии.

Техника проведения трахеостомии

В набор инструментов входят: скальпели, пинцеты, зажимы, ранорасширители, иглы с иглодержателями, нити, канюли, перевязочный материал. Такой комплект всегда есть в отделениях реанимации и в машинах скорой помощи.

Операция выполняется под общим наркозом, только в экстренных случаях используют местную анестезию. Перед плановым вмешательством пациент проходит стандартное обследование.

Не менее важную роль играет и положение больного во время процедуры. Под плечи подкладывается валик, голова запрокинута, строго в прямом положении, без поворотов.

Трахеостомия — по этапам операции:

  1. Сначала осуществляют общую или местную анестезию. Если операция под местным наркозом, дополнительно внутривенно вводят седативные препараты.
  2. Обрабатывают операционное поле.
  3. Скальпелем рассекают кожу и подкожно-жировой слой, предотвращая кровотечение с помощью зажимов.
  4. Ножницами рассекают белую линию шеи.
  5. При помощи ранорасширителей разводят мышцы и обнажают трахею. Щитовидная железа отводится вниз или вверх, в зависимости от места рассечения.
  6. Разрезают кольца трахеи примерно на треть диаметра. На этом этапе начинается кашель с выделением слизи и мокроты.
  7. Затем незамедлительно в отверстие вводят канюлю, проверяют ее проходимость и нагнетают воздух в манжету.
  8. При установке на длительное время края слизистой подшивают к ране. Канюля подшивается к коже и фиксируется тесемками.

Трахеостомия и безопасность

Трахеостомия взрослому может быть выполнена в операционной или в прикроватных условиях ОРИТ. Для повышения безопасности чрескожной дилатационной трахеостомии при различных сценариях для подтверждения пункции трахеи предлагаются следующие процедуры:

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) для предоперационной оценки шеи или интраоперационно для мониторинга продвижения иглы через трахею;
  • бронхоскопическое наблюдение во время процедуры, которое все чаще используют врачи-интенсивисты.

Чрескожная дилатационная трахеостомия — это безопасная и простая процедура для выполнения в прикроватных условиях даже в сложных ситуациях опытными интенсивистами с полной технической поддержкой для минимизации осложнений. Для избранных пациентов (например, с нарушенной анатомией шеи или анамнезом предшествующей операции на шее) следует подготовить хирурга, имеющего опыт традиционной открытой трахеостомии, даже если команда хорошо обучена чрескожной дилатационной трахеостомии.

Узи и чрескожная дилатационная трахеостомия

В отдельных случаях, однако, даже с фиброоптическим эндоскопическим контролем, трахеостомия может привести к серьезным осложнениям вследствие пункции венозных или артериальных сосудов у пациентов с нарушениями сосудистой анатомии. Patton и соавторы рассмотрели частоту встречаемости и последствия эпизодов кровотечения как осложнений чрескожной дилатационной трахеостомии.

Они установили, что варианты венозной (нижняя щитовидная вена) и артериальной анатомии (непарная щитовидная артерия) приводили к серьезным кровотечениям, что потребовало диагностического УЗ и/или рентгенологического исследования перед проведением чрескожной дилатационной трахеостомии.

Присутствие аномальной ветви безымянной артерии, проходящей перед трахеей рядом с областью трахеостомической процедуры, может быть выявлено путем клинической оценки (пульсирующая выпуклость в основании шеи), но может быть полезной и дополнительная УЗ оценка для подтверждения сложности трахеостомической процедуры и может стать основанием в некоторых случаях для перехода к хирургическому методу открытой процедуры.

Использование ультразвука передней области шеи может быть валидным и экономичным методом, улучшающим предоперационное обследование и выявляющим потенциальные осложнения в виде кровотечений по ходу процедуры
Использование ультразвука передней области шеи может быть валидным и экономичным методом, улучшающим предоперационное обследование и выявляющим потенциальные осложнения в виде кровотечений по ходу процедуры.
(А) Сагиттальное ультразвуковое изображение показывает верхние четыре кольца трахеи.
(В) Поперечное ультразвуковое изображение показывает переднюю стенку трахеи, тень просвета трахеи и щитовидную железу.
(С) Аксиальное изображение трахеи и окружающих структур с изображением сосудистых структур (щитовидные вены)

УЗ не может заменить бронхоскопию. Тем не менее он может помочь распознать потенциальные осложнения в виде кровотечения при осмотре передней поверхности шеи. В недавнем исследовании Rajajee и соавторы сообщили об УЗ-сопровождаемой чрескожной дилатационной трахеостомии в группе пациентов с острым повреждением головного мозга с патологическим ожирением или требующих мер для обеспечения безопасности шейного отдела позвоночника. Чрескожная дилатационная трахеостомия под контролем УЗ была успешна во всех случаях.

Хотя УЗИ сопровождение является перспективным, ни одно рандомизированное клиническое исследование не сравнивало безопасность или эффективность УЗ-сопровождаемой чрескожной дилатационной трахеостомии перед процедурой или в реальном времени во время процедуры с существующим стандартом медицинской помощи.

Обзорные данные предполагают использование УЗИ перед трахеостомией для предотвращения сосудистых осложнений, но проспективные рандомизированные клинические исследования необходимы для оценки его безопасности и эффективности в сравнении с традиционной техникой, основанной на топографических ориентирах.

Уход за трубкой

Трахеостомическая трубка обеспечивает процесс дыхания и требует правильного ухода – регулярно менять повязки, промывать стому водой с хозяйственным мылом и ёршиком, при сильном загрязнении использовать соду, перекись.

Перед выходом на улицу шею закрывать платком или шарфом, во избежание проникновения пыли, грязи в трахеи. Чтобы трубка меньше засорялась, раз в 2–4 часа её смазывают небольшим количеством стерильного масла. Во время разговора отверстие в трубке должно быть закрыто.

Повязку менять дважды в день, при большом выделении слизи – чаще. Предварительно кожу очищают Бетадином или Хлоргексидином, можно подсушить место вокруг ранки тальком.

Важно!Человеку с трахеостомической трубкой вреден сухой, загрязнённый воздух.

Хирургическая трахеостомия

Хирургическая трахеостомия обычно выполняется в прикроватных условиях в ОРИТ. Несмотря на большие трудности из-за неоптимальных условий освещения, аспирации, стерильности и каутеризации, прикроватная трахеостомия позволяет избежать необходимости транспортировать пациента в операционную, делая ее идеальным выбором для пациентов в критическом состоянии.

Кроме того, она может быть выполнена в операционной перед операцией на шее или голове. Хотя чрескожная дилатационная трахеостомия стала методом выбора для пациентов, подвергающихся плановой трахеостомии, хирургическая трахеостомия остается методом выбора у отдельных пациентов в критическом состоянии с искаженной анатомией шеи, анамнезом предшествующих операций на шее, анамнезом облучения шейного отдела, с недавней челюстно-лицевой травмой или травмой шеи, патологическим ожирением, трудными дыхательными путями или выявленной коагулопатией.

Доля пациентов, получающих чрескожную дилатационную трахеостомию или хирургическую трахеостомию, колеблется в зависимости от практики. Хирургическая трахеостомия широко выполняется в ОРИТ, в которых хирурги ведут пациентов; чрескожная дилатационная трахеостомия предпочитается в ОРИТ, в которых интенсивисты ведут пациентов, в то время как обе методики приняты в терапевтических и хирургических ОРИТ.

Хирургическая трахеостомия в сравнении с чрескожной дилатационной трахеостомией

Методики трахеостомии развиваются и совершенствуются. Были разработаны различные устройства для чрескожной дилатационной трахеостомии для минимизации риска и упрощения процедуры. Опыт оператора и степень тяжести пациента в каждом случае влияют на выбор методики.

Чрескожная дилатационная трахеостомия

С тех пор как техника впервые описана Ciaglia (использование проволочного проводника), были разработаны новые методы путем комбинации множественной дилатации при чрескожной нефростомии и вариантом сосудистого доступа, описанного Seldinger в 1953 году.

В 1990 году Griggs описал технику с дилатационными щипцами по проволочному проводнику (ДЩПП) (Portex Limited, Хит, графство Кент, Соединенное Королевство), улучшение метода Rapitrach, при котором щипцы вставлялись вдоль проволочного проводника и раскрывались до размера кожного разреза для дилатации трахеи.

Методика с дилатационными щипцами по проволочному проводнику
Методика с дилатационными щипцами по проволочному проводнику (Portex Limited, Хит, графство Кент, Соединенное Королевство). Оператор показывает дилатационные щипцы

Последовательная множественная дилатационная методика (МДТ) Ciaglia была пересмотрена в 1999 году со сменой на использование одного конического дилататора (ОКДТ) с гидрофильным покрытием. Методика дает возможность в один шаг выполнить полную дилатацию претрахеальных тканей — эта техника известна как Blue Rhino (Синий Носорог)

(CookCritical Саге, Блумингтон, Индиана, США). В 1997 году Fantoni описал трансларингеальный метод (Mallinckrodt, Мирандола, Италия), который не требует внешнего давления на ткани трахеи и при котором дилататор продвигается изнутри кнаружи стенки трахеи.

В 2005 году было разработано устройство винтового типа для формирования трахеальной стомы (вращательная дилатационная техника), что полезно в случаях, когда просвета трахеи теряется из виду при бронхоскопии и минимизирует риск повреждения задней стенки трахеи (метод PercTwist, Rvisch GmbH, Кернен, Германия).

Система Blue Dolphin Ciaglia (метод баллонной дилатационной трахеостомии) была представлена в 2008 году. Она представляет собой новейшую методику, разработанную на примере баллонного эмболэктомического катетера Фогарти, использующегося в сосудистой хирургии.

Это устройство в первую очередь создает круговую силу для расширения трахеостомы при одноступенчатой дилатации, минимизируя кровотечение и повреждение трахеального кольца, в то время как достигаются хорошие косметические результаты последующей деканюляции.

Успех чрескожной дилатационной трахеостомии опирается на опыт специалистов ОРИТ или хирургов в условиях ОРИТ (смешанных терапевтических и хирургических, изолированных терапевтических или хирургических). Более того, доступность различных методик должна позволить врачам оптимизировать процедуру в особо сложных клинических ситуациях, таких как ожирение, нейротравма или сосудистые аномалии с высоким риском кровотечения, в конечном счете, минимизируя осложнения и позволяя врачам выбрать метод, при котором они чувствуют себя наиболее комфортно.

Ультразвук в предоперационной оценке шеи
Ультразвук в предоперационной оценке шеи перед выполнением чрезкожной дилатационной трахеостомии или хирургической трахеостомии

Систематический обзор и мета-анализ чрескожной дилатационной трахеостомии у пациентов в критическом состоянии недавно исследовал преимущества чрескожной дилатационной трахеостомии перед хирургической трахеостомией в отношении больших и малых осложнений во время процедуры.

Обзор включал 13 рандомизированных клинических испытаний, опубликованных в последние 10 лет по трахеостомии в условиях терапевтических, неврологических и хирургических ОРИТ. Результаты демонстрируют эквивалентность всех техник встречаемости побочных эффектов и частоты успешности процедуры.

Чрескожная трахеостомия

При проведении классической открытой операции по накладыванию трахеостомы осложнения возникают у 30% пациентов, чтобы уменьшить количество негативных последствий, проводят чрескожную (пункционно- дилатационная) трахеостомию. Преимущества – вмешательство можно делать вне операционной, непосредственно у постели больного, небольшой разрез позволит снизить риск возникновения негативных последствий, а шрам практически незаметен.

Недостаток методики – высокая стоимость инструментов.

Этапы операции:

  1. Пациента кладут на спину, под лопатки помещают валик, обрабатывают оперативное поле антисептиком.
  2. Делают горизонтальное рассечение, обнажают трахейные кольца.
  3. Вводят пункционнную иглу с гибким проводником.
  4. По проводнику вводят трахеорасширитель, формируют дырку нужного диаметра.
  5. Устанавливают трахеостомическую трубку.
  6. Удаляют расширитель, трубку фиксируют.

Важно!Чрескожную трахеостомию опытный хирург проводит даже при травмах шеи. Показатель осложнений после этого мета оперативного вмешательства составляет 3%.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector