Тимпанограмма: расшифровка результатов, показания и методика исследования

Что представляет собой аудиометрия

В нормальном состоянии человеческий слух способен воспринимать достаточно широкий диапазон звуковых колебаний. Однако, из-за различных причин, например, травм, инфекционных поражений, врождённых патологий, острота слухового восприятия может постепенно или резко снижаться, а в некоторых случаях исчезать полностью.

Методика проведения аудиометрии является безболезненной и безвредной для пациента, она не требует никакой специальной подготовки, для её осуществления не всегда нужны специальные приборы и аппараты, из-за чего её рекомендовано проводить и взрослым, и детям.

При этом, с её помощью можно определить нарушения в работе любых отделов слухового аппарата, а регулярные профилактические осмотры такого плана позволяют выявить и предупредить потерю слуха уже на ранних стадиях появления такой вероятности. Кроме, собственно, определения самого факта снижения слуха, доктор-сурдолог в процессе аудиометрии может рассчитать степень такого снижения. Процедура обязательно проводится перед назначением слухопротезирования.

Получив результаты этой диагностической процедуры, доктор может оценить качество работы всего слухового аппарата, используя метод воздушной проводимости, или изучить функциональные возможности внутреннего уха с помощью метода костной проводимости. В первом случае звуковые волны вызывают колебания барабанной перепонки через наружный слуховой проход, для чего используются динамики или наушники, а во втором источник звука соприкасается с головой, вызывая вибрацию костного аппарата черепа, и, в свою очередь, колебания барабанной перепонки. Задачу стимулирования костей черепа выполняют специальные костные осцилляторы.

Децибелы и герцы

Звуковые колебанияИспользование децибелов в качестве единицы определения громкости звуковых колебаний обусловлено тем, что человеческое ухо способно воспринимать звуки в широком диапазоне интенсивности. Например, громкость шёпота составляет около 20 дБ, интенсивность шумной музыки может колебаться от 80 до 120 дБ, а громкость реактивного двигателя доходит до 140-180 дБ. Воздействие звука громкостью более 85 дБ в течение нескольких часов может стать причиной временной потери слуха. Превышение порога дискомфорта (более 112 дБ) вызывает стойкие болевые ощущения, и также может вызывать потерю слуха.

Герцы позволяют зафиксировать такое свойство звуковой волны как частотность, или высоту звука. Герц обозначает количество колебаний воздуха в секунду, которые воздействуют на барабанную перепонку.Тональность басов колеблется в диапазоне 50-60 Гц.

Надпороговая аудиометрия

В случаях, когда у пациента диагностирована глухота, доктору будет достаточно сложно точно определить место и причину поражения. Для этих целей применяется метод надпорогового исследования. К нему относятся:

По результатам этого типа аудиометрии можно определить, локализуется ли патология в ушном лабиринте, клетках преддверного или слухового нерва.

Метод Люшера является сегодня самым популярным. С его помощью врач-сурдолог определяет дифференциальный порог восприятия силы звуковой волны (индекс малых приростов интенсивности). Надпороговая аудиометрия позволяет сбалансировать силу звучания сигнала с помощью методики Фаулера, а также зафиксировать начальную границу дискомфорта.

Процедура обследования проводится таким образом: в наушники пациенту поступает звуковой сигнал частотностью на 40 дБ выше слухового порога. В диапазоне между 0,2 и 6 дБ осуществляется модуляция сигнала. Тестирование начинается с уровня на 20 дБ выше слухового порога, с постепенным наращиванием интенсивности звука, с интервалом в 4 секунды.

Невринома слухового нерваДоведя показатели до 3-6 дБ, врач объясняет обследуемому суть теста, и возвращает интенсивность сигнала к 1 дБ. Если диагностирован дефект звукопроницаемости, пациент в процессе способен отличить около 20% увеличения интенсивности тона.

При диагностированной кондуктивной тугоухости (нарушении прохождения звукового сигнала по слуховому пути), нормой является нарушение проводимости звуковых волн от наружного уха до барабанной перепонки, при этом глубина модуляций колеблется в диапазоне от 1 до 1,5 дБ.

Тестирование выравнивания громкости по Фаулеру, в основном, актуально при подозрении развития невриномы слухового нерва (доброкачественной опухоли), или болезни Меньера (патологии внутреннего уха, при которой в нём увеличивается количество эндолимфы).

Чаще всего она проводится, если подозревается односторонняя тугоухость, впрочем, это не является обязательным правилом. При двусторонней тугоухости возможно применения данного надпорогового метода, если разность слуховых порогов обеих сторон составляет не более, чем 40 дБ.

В таком случае на каждое ухо одновременно подаётся звук, имеющий пороговое значение для конкретного слухового аппарата, после чего сигнал, поступающий в глуховатое ухо, повышают на 10 дБ, подбирая при этом на втором ухе такую интенсивность, чтобы по восприятию больного оба сигнала были одинаковой тональности. Далее процедура поднятия тональности и выравнивания громкости по обоим ушам повторяется.

Объективная аудиометрия для выявления поражений слухового аппарата

Особенно часто этот способ обследования слуха применяется для новорождённых младенцев и маленьких детей. Результаты объективной аудиометрии базируются на проведении анализа рефлексов человеческого организма, которые срабатывают в ответ на определённые звуковые раздражители, и фиксируются независимо от действий или желания пациента.

Расширение зрачкаТакими рефлексами являются:

Самыми современными методами, используемыми для диагностики слуха, являются:

  1. Акустическая импедансометрия: в результате её проведения можно оценить состояние среднего уха. В рамках этой методики проводится две процедура – тимпанометрия и регистрация акустического рефлекса. Первый тип исследования даёт доктору возможность диагностировать уровень подвижности барабанной перепонки и цепочки костной составляющей слухового аппарата, позволяет определить степень противодействия воздушной подушки в полости барабанной перепонки в условиях различных микроколебаний в наружном слуховом проходе. Что касается акустического рефлекса, речь идёт о регистрации сигнала из внутриушных мышц в ответ на воздействие, направленное на барабанную перепонку.
  2. Электрокохлеография – способ диагностики, осуществляемый при искусственной электрической стимуляции слухового нерва. Такая стимуляция вызывает активацию улитки.
  3. Электроэнцефалоаудиометрия – процедура, позволяющая зафиксировать вызванный потенциал слуховых зон коры мозга (в процессе её проведения производится запись электроэнцефалограммы).

Известная эффективность такого вида обследований состоит в том, что их можно проводить по отношению к тем пациентам, кто не хочет, или не может, например, в силу возраста, контактировать с доктором-сурдологом. Такими пациентами являются психически больные люди, новорождённые младенцы и маленькие дети, обвиняемые и заключённые.

Особенности проведения детской аудиометрии

Определение нарушения остроты слуха у ребёнка представляет собой сложную проблему. Так происходит, в основном, потому что ребёнок маленького возраста, и, тем более, новорождённый малыш, просто не в состоянии определить у себя нарушение, и подробно объяснить ситуацию родителям.

Детская аудиометрияАудиологический осмотр младенцев имеет чётко определённую схему, которой придерживается сурдолог. Первый приём крошечного пациента доктор может проводить уже на 3-4 день его жизни. Изначально врач осуществляет наружную отоскопию – визуально оценивает состояние наружного уха и барабанной перепонки. Учитывая специфику возраста малыша, не исключена возможность обнаружения различного рода загрязнений (серы, родовой смазки), а также наружных деформаций или гиперемии. В таких случаях дальнейшая диагностика производится не ранее, чем через 2 недели после того, как будет проведена очистка и лечение слухового аппарата.

К новорождённому может применяться метод тимпанометрии – обследования состояния барабанной перепонки и среднего уха с помощью специального зонда, который воспроизводит серию частот с определёнными характеристиками. По её результатам можно выявить патологии развития, а также наличие инфекционных воспалительных заболеваний.

Следующим этапом обследования новорождённого является регистрация и анализ вызванной отоакустической эмиссии. Известно, что в ответ на конкретное звуковое воздействие, человеческий слуховой аппарат способен генерировать ответные импульсы. Именно на этом принципе и строится указанный метод диагностики. Если в процессе были выявлены отклонения и нарушения, ребёнка направляют на консультацию к отоларингологу и сурдологу.

Дети более старшего возраста, например, школьного или младшего школьного, могут проходить тестирование слуха в игровой форме – так проще добиться от них длительной концентрации внимания и заинтересованности в процессе. В основе методики лежит возможность выработки условного двигательного рефлекса как реакции на определённый звуковой раздражитель.

Ребёнку предлагается выполнить конкретное движение из тех, которыми он уже владеет, в момент появления звука. Звуковая слышимость определяется в диапазоне от 250 до 4000 Гц, по отдельности для каждого уха. Звуковые сигналы подаются попеременно с разной частотой.

Понятие аудиограммы, механизмы её расшифровки

Результатом проведённого тестирования слухового аппарата является аудиограмма – показатели, преобразованные в график. По горизонтальной его оси отображается частота звука, по вертикальной – соответствующий порог слышимости, при этом ось вектора находится вверху. Отображаемый порог звуковых волн лежит в пределах от 125 до 8000 Гц.

Для каждого уха составляется отдельная аудиограмма, которая обозначается по-разному: график правого уха отмечается как AD, левого – AS. Внешний вид графиков тоже отличается – аудиограмма правого уха отображается с помощью красного цвета, а вместо точек на нём изображены кружочки. Для левого уха график отображён синим цветом и крестиками вместо точек.

Врач-сурдологНа графиках показывается уровень воздушной и костной проводимости: в первом случае график выглядит как сплошная линия, во втором – как пунктир. При этом линия костной проводимости всегда расположена выше, чем линия воздушной. Расстояние между ними называется костно-воздушным интервалом, и в норме не должно превышать значение в 10 дБ.

Читая графики, доктор-сурдолог имеет возможность диагностировать тугоухость, её степень, а также наличие и характер других нарушений. Самыми распространёнными видами тугоухости, которые может определить по графику врач, являются:

Причины снижения слуха в некоторых случаях также отображаются на графике, например, при значении костно-воздушного интервала более 20 дБ врач делает выводы о наличии кондуктивной тугоухости, которая появляется в результате отосклероза или отита. Нельзя переоценивать значение графика для окончательной постановки диагноза. Расшифровка аудиограммы не даёт возможности сделать абсолютно точные выводы без проведения последующих исследований.

Обследуя пациента, доктору важно определить степень поражения и уровень нарушения слуха. Для этого он обращает внимание на расположение кривой графика. У пациентов с лёгкой формой потери слуха значения децибел находятся в пределах между 20 и 40 дБ, при умеренной тугоухости показатели графика определены между 41 и 55 децибелами, при умеренно-тяжёлой – от 56 до 70 дБ, а тяжёлая форма потери слуха изображена в значениях между 71 и 90 дБ.

Если кривая стремится вниз, это говорит о затруднённом восприятии высоких частот, и наоборот. Кривая, имеющая форму гиперболы, свидетельствует о том, что в середине диапазона потери слуха самые сильные. В таких случаях человек может воспринимать только очень громкие звуки.

Порядок проведения речевой аудиометрии

Для осуществления процедуры, пациента помещают в звукозаглушённое или звуконепроницаемое помещение. Звук подаётся через телефонные наушники или в динамик. Во втором случае, испытуемый должен находиться на расстоянии примерно 25-30 сантиметров от источника звука.

Диагност, слыша текст, передаваемый обследуемому, и анализируя ответы пациента, изменяет интенсивность звука с помощью специального электронного прибора – аттенюатора, и следит за тем, как воспринимает произносимый текст пациент. Таким образом доктор определяет минимальную громкость (пороговую интенсивность) речи, при которой обследуемый слышит не менее 2/3 всего текста.

Наушники в данном методе используются, чаще всего, при необходимости исследования каждого уха отдельно.

В случае, если диктор живьём произносит в микрофон текст, он должен обращать внимание на показания вольтметра, чтобы установить, с какой громкостью озвучивается речь. Такой способ считается более удобным, так как, во-первых, позволяет установить более тесный контакт между доктором и обследуемым, во-вторых, аудиометр без предусмотренного в конструкции записывающего устройства имеет существенно более низкую стоимость.

В то же время, запись гарантирует, что громкость озвучиваемого текста будет более стабильной. Что касается того, использовать ли для обследования мужской голос или женский, судя по отзывам врачей, весомой разницы в результатах речевой аудиометрии, в зависимости от пола диктора, не обнаружено.

А вот постоянство частотной характеристики произносимого материала, как и достаточность разнообразия текста, играет важную роль в проведении исследования. Например, для определения слухового восприятия русского языка, посредством проведения аудиометрии, составлены специальные списки слов в виде таблиц. С их помощью можно установить степень разборчивости русского языка для обследуемого.

Восприятие речиУчёные и сурдологи также отмечают, что, например, использование одиночных изолированных слов или длинных осмысленных предложений одинаково негативно влияют на результаты обследования, делая их менее объективными. При произнесении одиночных слов, у пациентов отмечается большее понижение слуха, а в случае, когда испытуемый слышит связную осмысленную речь, состоящую из логически составленных предложений, повышается шанс того, что не расслышанные фразы или слова он может угадать или додумать. Оптимальным вариантом считается использование фраз, состоящих из двух-трёх логически связанных слов.

Для полноценного обследования возможностей слухового аппарата человека имеет значение и такой показатель как динамический диапазон восприятия речи, который напрямую связан с понятием порога неприятных ощущений. При наличии стойкой тугоухости, порог может повышаться – в таком случае динамический диапазон остаётся неизменным. Если же порог неприятных ощущений остаётся на уровне нормы, диапазон сужается.

Существует также критерий благоприятного и неблагоприятного уровня восприятия речи. В первом случае пациент может нормально воспринимать речь в течение длительного периода времени, а во втором – обычно не более 2-3 минут. У людей с нормальным уровнем остроты слуха порог воспринимаемой громкости составляет более 60 дБ, а неприятные ощущения вызываются звуками громче 112 дБ.

Разновидности аудиометрии

Потеря слухаВ зависимости от того, каким способом проводится обследование, какие аппараты и приспособления при этом используются, существует несколько основных типов аудиометрии. Наиболее простой и доступной является аудиометрия с использованием живой речи, без применения специальной аппаратуры. Приёмами этого вида речевой аудиометрии пользуются, в основном, отоларингологи, если пациент во время консультации жалуется на ухудшение слуха, заложенность ушей. В процессе проведения обследования доктор отдаляется от пациента на некоторое расстояние, после чего начинает произносить фразы и слова с разной громкостью, от обычной разговорной до шёпота. По тому, как отзывается пациент, насколько чётко и точно может повторить услышанное, врач уже может сделать определённые выводы. К сожалению, такая методика не является полностью достоверной, так как её результаты, не в последнюю очередь, зависят и от уровня развития пациента, от его возраста.

Виды аудиометрии с использованием технических приборов:

Для отображения полученных данных об остроте слуха испытуемого используется прибор аудиометр.

Рекомендации по проведению процедуры: тимпанометрия

Дата выпуска: 2021

Подготовлено Дорофеевой Ю. И.

Комментарии к этому документу приветствуются и должны быть направлены по адресу:

British Society of Audiology

80 British Road, Reading

Berkshire, RG6, UK

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Опубликовано Британским обществом аудиологов

© Британское общество аудиологов, 2021

1. Содержание

Этот документ объединяет и пересматривает рекомендации, сделанные ранее Британским Обществом Аудиологов (BSA, 1992) и клинической группой программы скрининга слуха новорожденных (2008); см. Приложение A для уточнения деталей. Его цель состоит в том, чтобы описать рекомендуемую процедуру — проведения тимпанометрии и анализа функции среднего уха для пациентов всех возрастов, с рождения до старости. Рекомендации подходят для использования в рутинных клинических исследованиях, применяемых к большинству типов приборов, измеряющих акустический импеданс / адмиттанс с использованием частоты зонда 226 Гц для пациентов, возраст которых равен или старше 6 месяцев (т. е. минимум 6 месяцев с момента рождения ребенка) и 1000 Гц для детей младше 6 месяцев. (Рекомендации по проведению регистрации акустической рефлексометрии будут представлены в отдельном документе.) Также предоставлены основные рекомендации по мерам предосторожности и интерпретации результатов исследования. Однако важно, чтобы специалист, проводящий исследование (т. е. «Тестировщик»), или ответственное за него, использовал свои профессиональные знания при выборе конкретного подхода для использования с каждым «пациентом» (т. е. человеком кто проходит исследование), учитывая конкретные обстоятельства и цели исследования, а также уровень компетентности специалиста.

Процедура, описанная здесь, представляет собой доказательную базу и согласованность с учетом методов и всех документов на момент публикации с учетом интерпретации Профессиональным Практическим Комитетом BSA с учетом консультации со специалистами (см. Приложение A). Документ был разработан в соответствии с BSA (2003).

Измерение акустического рефлекса и исследование функции слуховой трубы выходят за рамки этого документа и будут рассмотрены в отдельных документах. Кроме того, использование высокочастотной тимпанометрии у детей старше шести месяцев рассматривается в других документах.

Специалист должен соблюдать правила септики и антисептики, как описано в соответствующих приказах, с обязательным, по крайней мере, мытьем рук до и после проведения обследования, использования перчаток (при наличии ран, ссадин на руках), для предотвращения прямого контакта с биологическими жидкостями, также необходимо очищение или утилизация наконечников. Один и тот же вкладыш не должен использоваться для нескольких пациентов, если он не был соответствующим образом обработан (см. предыдущее утверждение). Если имеется возможность, пердпочтительней использовать одноразовые вкладыши.

Один и тот же вкладыш не должен использоваться для обоих ушей пациента, если возможен риск передачи инфекции на здоровое ухо *.

Тимпанометр и наконечник зонда должны быть чистыми (т.е. без пыли и грязи и в соответствии с местными стандартами инфекционного контроля). Тимпанометры должны соответствовать требованиям к рабочим характеристикам и калибровке согласно BS EN 60645–5.

Калибровку прибора следует проверять ежедневно, установив датчик в соответствующую полость, которую поставляет изготовитель. Работоспособность прибора также должна проверяться на ухе, о котором известно, что оно дает результат нормальной пиковой тимпанограммы (например, чтобы убедиться, что насос работает и его трубка не заблокирована).

Тестовые полости должны иметь размеры, которые являются небольшими по сравнению с длиной волны звука при 226 Гц. Рекомендуются металлические или жесткие пластиковые цилиндры с отношением длины к диаметру от одного до трех и объемом от 0,5 до 5,0 см3. Проверка калибровки в испытательной полости должна давать горизонтальную линию, а измеряемый объем должен находиться в пределах уровней допуска, указанных производителем. Если линия не горизонтальна (то есть она наклоняется вверх при уменьшении давления), это может указывать на утечку в испытательной полости или в зонде, или зонд, возможно, не был правильно введен в испытательную полость. Необходимо проверить правильность введения зонда и повторить проверку калибровки, при необходимости используя другую полость. Если невозможно получить горизонтальную линию, оборудование может быть не откалибровано. Исключением является полость объемом 5,0 см3, в которой нормально получить наклонную линию с понижением давления. Это происходит потому, что составляющая восприятия адмиттанса увеличивается с уменьшением давления, что более заметно при измерении больших объемов воздуха.

Следует отметить, что многие производители указывают 5% допустимости на объем полости. Исходя из этого, предложенные приемлемые значения для объема полости, следующие:

Они даны в качестве руководства, во всех случаях калибровка должна проводиться в соответствии с руководствами производителей и BS EN 60645–5.

Если будут использоваться тоны зонда 1000 Гц, должна использоваться высокочастотная калибровочная камера, предоставленная изготовителем. Эта тестовая полость не герметизирована, поэтому объем не измеряется. Измерение допуска должно проводиться при 0 даПа и сравниваться со спецификациями производителя.

Перед обследованием пациента (или у сопровождающего человека, ответственного за него) следует спросить, есть ли у него в настоящее время какие-либо жалобы, связанные с ушами (включая дискомфорт, боль и выделения), в настоящее время лечится ли он от любых заболеваний, связанных с ушами, или ранее была операция на ушах. Любые симптомы или другие соответствующие проблемы должны быть выявлены в беседе с пациентом по мере необходимости.

Пациент должен сидеть удобно и оставаться как можно более неподвижным во время проведения теста. Маленьких детей, возможно, должен держать взрослый, который должен быть лицом, ответственным за ребенка (родители). Например, ребенок может сидеть на коленях у взрослого сбоку, при этом руки ребенка были бы закреплены одной рукой, а голова ребенка была прижата к груди другой рукой. У детей старшего возраста и взрослых обычно достаточно инструкции оставаться на месте. Любые предметы, которые могут помешать установке зонда (например, слуховой аппарат), должны быть удалены.

● У пациентов под общим наркозом может быть положительное пиковое давление выше 200 даПа из-за артефакта, вызванного анестезирующими газами. Тестирование может выполнятся, но это следует учитывать при интерпретации результатов.

● Наличие дефектов наружного уха, таких как полный стеноз или атрезия. Для более комфортного исследования для пациента и более эффективного проведения теста, лучше использовать тип вкладыша «зонтик».

● Оторея является противопоказанием к тимпанометрии во всех случаях.

● Острый средний отит

• Если во время проведения отоскопии выявляются признаки воспаления, например- наблюдается гиперемированная и отечная барабанная перепонка, тимпанометрия противопоказана.

● Воспаление и/или болезненность в ухе при наружном отите

• По возможности, тестирование должно начинаться со здорового уха, поэтому что пациент лучше может оценивать, исследование «больного» уха.

• Если проведение тимпанометрии имеет клиническое значение, это должно происходить только с явного согласия пациента. Пациент должен знать, как сигнализировать о том, что тест следует прервать, если он испытывает дискомфорт.

● Присутствие инородного тела в ушном канале.

• Иногда бывает желательно и целесообразно проводить тимпанометрию при наличии шунта (катушки), которая самопроизвольно удалена или может (удалится) выдавиться, хотя тестирование должно проводиться с осторожностью. В случае наличия инородных тел (например, насекомые, вата или горох) должны быть удалены перед тимпанометрией специалистом, квалифицированным и компетентным для этого, чтобы гарантировать, что наружный слуховой проход или барабанная перепонка не будут повреждены.

● Чрезмерное количество ушной серы

• Тестирование противопоказано, если существует риск, что вставка зонда в слуховой проход может привести к смещению серы, что может повредить барабанную перепонку.

• Мягкая ушная сера в хрящевой части слухового прохода может повредить тимпанометрический датчик.

• Ушная сера должна быть удалена до тимпанометрии специалистом, который квалифицирован и компетентен для этого.

• Хотя может быть полезно проведение тимпанометрии в ухе, когда осмотр барабанной перепонки невозможен из-за серы (т. е. чтобы увидеть, есть ли подвижность барабанной перепонки или возможно есть перфорация), это должно быть выполнено только тогда, когда тестировщик квалифицирован, компетентен и опытен, чтобы сделать вывод о том, что это безопасно и целесообразно проводить. В таких случаях рекомендуется использовать зондового наконечника с зондом большого размера и удерживать его при проведении теста.

● Перенесенная операция на ухе

• Не существует согласованного стандарта, когда безопасно проводить тимпанометрию после операции на ухе. В случае сомнений по конкретному случаю, перед тестированием следует проводить медицинский консилиум.

• Тестирование должно проводиться только с учетом медицинского консилиума о том, что проведение теста безопасно после перенесенной операции на ухе (например, стапедэктомия, стапедотомия) или реконструкции барабанной перепонки (например, тимпанопластика, мирингопластика)

Специалист должен использовать эффективную стратегию коммуникации общения с пациентом (или его / ее представителем) на протяжении всего времени исследования. При этом необходимо учитывать возраст пациента, слух, языковые навыки и любые другие возможные трудности общения.

Специалист должен объяснить и, при необходимости, продемонстрировать процедуру пациенту и / или лицу, ответственному за него. По возможности, пациент должен быть проинструктирован как немедленно сообщать о любом дискомфорте или боли, испытываемой во время проведения исследования. Должно быть получено информированное согласие (например, в устной форме) от пациента или лица, ответственного за субъект.

Специалист должен проинформировать испытуемого о том, что исследование можно прервать в любой момент, например, если ему / ей становится не комфортно, и как сообщить о любом дискомфорте специалисту, проводящему исследование (например, подняв руку или сказав «стоп»). Следует использовать следующие инструкции или аналогичные, и полезно показать субъекту зонд, одновременно давая инструкции:

«Я вставлю зонд в слуховой проход. Зонд имеет мягкий наконечник для уплотнения уха. Вы будете чувствовать некоторое давление в ухе в течение нескольких секунд, пока я измеряю функцию вашего среднего уха. Этот тест является автоматическим, и я не требую от вас никаких действий, но, пожалуйста, избегайте ненужных движений и избегайте речи или глотания после того, как зонд был вставлен. Если вам покажется, что процедура болезненная и вы хотите, чтобы я остановился, укажите это, сказав «стоп» или подняв руку».

Установите чистый наконечник подходящего размера и формы на зонд и выпрямите слуховой проход, осторожно потянув за ушную раковину. Направьте зонд в направлении барабанной перепонки, чтобы избежать риска окклюзии зонда, например стенкой канала.

Установка зонда для получения воздухонепроницаемого уплотнения иногда затруднительна, особенно для неопытного специалиста. В случае возникновения трудностей следует изменить положение или размер наконечника зонда. Следует соблюдать осторожность, чтобы не прикладывать дополнительное давление и не вставлять наконечник слишком глубоко в ушной канал. Иногда полезно нанести на кончик зонда немного вазелина (стараясь не закрыть его отверстие), особенно если входа в слуховой проход растут волосы. Это может привести к выскальзыванию зонда из уха при нагнетании положительного давления. После установки зонд не должен удерживаться на месте, так как это может стать источником артефактов. При правильной установке зонд обычно остается на своем месте. Если датчик не поддерживается тестером во время теста, следует убедиться, что кабель датчика правильно расположен и поддерживается так, чтобы он не натягивал датчик, заставляя его двигаться во время теста. Когда невозможно получить адекватную установку зонда, например, с маленькими детьми или когда анатомия наружного уха затрудняет это, допустимо удерживать зонд на месте, однако следует позаботиться о том, чтобы при результате не было артефактов и исследование повторяется при необходимости до получения четкого результата.

Следует использовать медленную скорость изменения давления (50 даПа/с или менее), но для маленьких детей может быть полезно использовать более быструю развертку, жертвуя некоторой точностью для скорости работы. При отсутствии других требований, тестирование должно начинаться с 200 даПа и заканчиваться после того, как пик, если он существует, будет четко зафиксирован (см. Приложение D, где описано влияние скорости и направления изменения давления). В автоматических системах обычно следует выбирать нижний предел около –300 даПа, в зависимости от прибора, но иногда может потребоваться перейти к –600 даПа в поисках пика. В случае нормальных тимпанограмм, отслеживание должно останавливаться на уровне –200 даПа для взрослых и –300 даПа для детей, чтобы минимизировать дискомфорт.

При тестировании взрослых и детей на одном и том же оборудовании все тестовые параметры должны быть проверены и установлены соответствующим образом перед тестированием.

Если будет получен неожиданный результат, тест должен быть повторен полностью, то есть путем удаления зонда, осмотра уха, проверки зонда, чтобы убедиться, что он не заблокирован, например серой, и повторного тестирования. Неожиданные результаты не должны приниматься без проверки их повторяемости, проверки калибровки зонда в испытательной полости и выполнения биологической калибровки.

Установите на зонд чистый наконечник подходящего размера и формы и выпрямите слуховой проход (например, осторожно потянув ушную раковину вниз и кнаружи). Направьте зонд в направлении барабанной перепонки, чтобы избежать риска прижатия наконечника к стенке канала. Движения младенца и плач могут привести к ложному пику на тимпанограмме. Ребенок не должен спать, но обязательно должен спокойно отдыхать во время проведения теста.

Направление изменения давления должно быть от положительного к отрицательному, а диапазон должен составлять, по крайней мере, от 200 даПа до –400дПа (и предпочтительно –600дПа). Следует использовать быструю скорость проведения до 600 дПа/с.

Рекомендованная система классификации — система Baldwin (2006), адаптированная из Marchant et al (1986). Адмиттанс рассчитывается по этой схеме, и нужно проверить, что оборудование настроено на это.

Результат тестирования обычно следует повторять, если это возможно, чтобы убедиться, что результат повторяется, учитывая возможные артефакты, такие как движение ребенка. Особенно важно провести повторное тестирование любого уха с ненормальной или трудной для интерпретации тимпанограммой.

Следующий раздел предлагается в качестве руководства. Полная интерпретация результатов выходит за рамки этого документа.

Тимпанометрические результаты не идентифицируют патологию однозначно, и их следует интерпретировать в контексте другими обследованиями, полученной во время полного обследования, и особенно с учетом отоскопических результатов и истории болезни.

При подозрении на ложные результаты или артефакты тест следует повторить и осмотреть наконечник зонда, чтобы убедиться, что он не заблокирован, например, серой. К ним относятся пологие результаты тимпанограммы, тимпанограмма с более чем одним пиком, изменения объема ушной раковины во время тестирования, шумовые следы и объем ушных каналов, которые значительно выше или ниже, чем ожидалось.

8.1 Для пациентов возрастом более 6 месяцев с использованием зондового тона 226 Гц.

Адмиттанс и комплианс — это величина по вертикальной оси. Адмиттанс и комплианс среднего уха — это пиковое значение адмиттанс и комплианса, при условии, что утечка слухового прохода была удалена (иногда называемый «исправленным» или «компенсированным»), как это обычно происходит по умолчанию. Адмиттанс среднего уха или податливость обычно находятся в диапазоне от 0,3 до 1,6 см3 у взрослых; 0,2 см3 приемлемо в качестве нижнего предела у детей в возрасте до 6 лет, но не старше 6 месяцев. Обратите внимание, что единицы ml, cm3 и mmho являются взаимозаменяемыми при использовании тона зонда 226 Гц.

Акустические свойства слухового прохода (от кончика зонда до барабанной перепонки) обязательно участвуют в тимпанометрических измерениях (см. Определение эквивалентного объема, Приложение B). При частоте 226 Гц канал обеспечивает адмиттанс (или комплианс), который для практических целей может быть добавлен арифметически к адмиттансу, представленному средним ухом, если смотреть со стороны барабанной перепонки. Компоненты слухового прохода и среднего уха различают, применяя давление воздуха при тимпанометрии. Если кончик зонда будет перекрыт, например, стенкой канала, будет показан, казалось бы, небольшой объем канала, тогда как перфорация добавит объем среднего уха к объему канала, что дает аномально большой результат. Окклюзия зонда и перфорация будут сопровождаться плоской тимпанограммой. Типичные значения объема ушного канала (ECV) составляют от 0,6 до 1,5 см3 для взрослых и от 0,4 до 1,0 см3 для детей.

state1.PNG

Рисунок 1

Отчет должен включать измерения, полученные давления среднего уха, адмиттанса или комплианса, и ECV. Объем слухового прохода особенно важен, когда тип плоской тимпанограммы, чтобы идентифицировать возможную открытую перфорацию и исключить обтурацию или неправильное размещение зонда (то есть у стенки слухового прохода). Форма тимпанограммы также должна быть описана, допустимы простые описания, такие как «нормальный», «округлый», «плоский», «широкий» или «W-образный» (Feldman 1975). В случае округлых или широких типов тимпанометрическое измерение ширины также может быть включено для пациентов в возрасте от 1 до 7 лет.

Использование систем классификации (Jerger, 1970; Jerger et al, 1972) тимпанограмм в соответствии с их формой не рекомендуется, поскольку это может привести к путанице или ошибкам, а также возможно, что не все специалисты, получающие данные результатов исследования будут быть знакомым с используемой системой классификации.

При использовании высокочастотных зондовых тонов значение объема ушного канала не следует принимать во внимание, поскольку оно не будет точным. Исключением является использование в качестве индикатора возможной обтурации (т. е. дан очень маленький объем), хотя это должно быть проверено (например, отоскопией или проверкой зонда).

Рекомендуется, чтобы зарегистрированные типы тимпанограмм были классифицированы как нормальные или ненормальные с использованием системы классификации, сообщенной BaIdwin (2006; адаптировано из Marchant et al 1986); см. рисунок 2:

● Нарисуйте базовую линию на кривой при крайних значениях давления (от –400 / –600 до 200 даПа); если кривая опускается ниже оси x, базовая линия должна быть проведена по оси x, как показано на рисунке 2.

● Определите основной пик, который может возникнуть при любом давлении среднего уха.

● Нарисуйте вертикальную линию от базовой линии до пика.

● Если пик находится выше базовой линии, это положительный пик и нормальный.

● Если пик находится ниже базовой линии, это отрицательный пик и ненормальный.

● Если есть положительный и отрицательный пик, тип тимпанограммы должен быть классифицирован как положительный (т.е. Нормальный).

● Положительный пик при положительном или отрицательном давлении в среднем ухе классифицируется как нормальный, тогда как плоский или «желобчатый», то есть отрицательный пик является ненормальным.

Рисунок 2

• American Speech-Language-Hearing Association (1988) Tympanometry. http://www.asha.org/policy/RP1988-00027.htm (accessed 17th July 2021).

• Baldwin M (2006) Choice of probe tone and classification of trace patterns in tympanometry undertaken in early infancy. Int J Audiol 45: 417–427.

• British Society of Audiology (2003) Procedure for Processing Documents. Reading: British Society of Audiology. British Society of Audiology (2021) Recommended Procedure for Ear Examination. Reading: British Society of Audiology.

• BS EN 60645-5:2005. Audiometric Equipment Part 5: Instruments for the Measurement of Aural Acoustic Impedance/Admittance. (Identical to IEC 60645- 5:2004.)

• Eliachar I, Northern JL (1974) Studies in tympanometry: validation of the present technique for determining intra-tympanic pressures through the intact eardrum. Laryngoscope 84: 247–255.

• Feldman AS (1975) Tympanometry: procedures, interpretation and variables. In: Feldman AS, Wilbur LA (eds), Acoustic Impedance and Admittance: The Measurement of Middle Ear Function, pp. 103–155. Baltimore: Williams and Williams.

• Flisberg K, Ingelstedt S, Ortegren U (1963) On middle ear pressure. Acta Otolaryngol 182: 43–56. Fowler CG, Shanks JE (2002). Tympanometry. In J. Katz (ed), Handbook of Clinical Audiology (5th ed), pp. 175–204. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.

• Jerger J (1970) Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol 92: 311–324.

• Jerger J, Jerger SJ, Maudlin L (1972) Studies in impedance audiometry: I. normal and sensorineural ears. Arch Otolaryngol 96: 513–523.

• Marchant CD, McMillan PM, Shurin PA, Johnson CE, Turczyk VA, Feinstein JC, Panek DM (1986) Objective diagnosis of otitis media in early infancy by tympanometry and ipsilateral acoustic reflexes. J Pediatr 109: 590–595.

• Margolis RH, Smith P (1977) Tympanometric asymmetry. J Speech Hear Res 20: 437–446.

• Moller AR (1965) An experimental study of the acoustic impedance of the middle ear and its transmission properties. Acta Otolaryngol 60: 12–149.

• Newborn Hearing Screening Programme Clinical Group (2008) Tympanometry in babies under 6 months: a recommended test protocol. Nozza RJ, Bluestone CD, Kardatze D, Bachman R (1994) Identification of middle ear effusion by aural acoustic immittance measurements for diagnosis of middle ear effusion in children. Ear Hear 15: 310–323.

• Rabinowitz WM (1981) Measurement of the acoustic input immittance of the human ear. J Acoust Soc Am 70: 1025–1035.

• Renvall U, Holmquist J (1976) Tympanometry revealing middle ear pathology. Ann Otol Rhinol Laryngol 85: 209–215. Shanks JE, Lilly DJ, Margolis RH, Wiley TL, Wilson RH (1988) Tutorial: tympanometry. J Speech Hear Dis 53: 354–377.

Документ, на котором основывались текущие рекомендации по высокочастотной тимпанометрии, был написан Маргарет Болдуин (редактор), Грэмом Саттоном, Джуди Гравел и Робом Лоу; оно было одобрено Клинической группой Программы слуха новорожденных NHS (2008). Текущий обзор этого документа был передан BSA в 2021 году и был включен в Рекомендуемую процедуру BSA для тимпанометрии. Объединенный документ был пересмотрен и обработан Комитетом по профессиональной практике в сотрудничестве с Маргарет Болдуин в период с мая 2021 года по июль 2021 года. Комитет благодарит всех, кто был связан с предыдущими версиями этого документа, и всех, кто внес вклад в этот обзор, включая консультации (лето 2021 года). Электронная копия анонимных комментариев, полученных в ходе этой консультации, и ответов на них авторов, доступна в BSA по запросу.

Акустический адмиттанс. Обратная величина акустического сопротивления (импеданса). Три компонента адмиттанса — это проводимость, положительная проводимость (суссептанс) и отрицательная проводимость.

Примечание об акустическом адмиттансе: большинство существующего акустического импеданса / адмиттанса представляют результат в виде адмиттанса или комплианса , выраженных в эквивалентном объеме воздуха, который приемлем при 226 Гц.

Акустический комплианс. Отношение объемного смещения к акустическому давлению на поверхности.

Примечания по акустической совместимости:

Акустический комплианс является акустическим аналогом электрической емкости. Это фундаментальное свойство идеализированного акустического элемента, движение которого в ответ на звук определяется исключительно его упругими (пружинящими) свойствами.

На низких частотах среднее ухо в практических целях работает как чистый комплианс, а при тимпанометрии (при 226 Гц) комплианс, представленная зонду, может быть принята как сумма комплианса среднего уха и комплианса воздуха в ушном канале. Комплианс среднего уха является мерой его «подвижности» на низких частотах. Частота зондирования 1000 Гц используется для младенцев, потому что импеданс/адмиттанс их ушей преобладает.

Акустический адмиттанс, связанный с чистым комплиансом, прямо пропорционален комплиансу и частоте звука.

Акустический импеданс. Противодействие потоку звука через поверхность. Акустический импеданс состоит из трех компонентов: сопротивления, отрицательного реактивного сопротивления (относительно массы системы) и положительного реактивного сопротивления (относительно жесткости системы).

Коррекция возраста. Используется для возраста детей в возрасте до 2 лет, которые родились недоношенными, и представляет возраст ребенка от предполагаемой даты рождения. Например, 36-недельный ребенок, который родился на 28 неделе беременности (то есть на 12 недель раньше), имеет исправленный возраст 24 недели.

Эквивалентный объем. Объем заполненной воздухом полости, имеющей такую же акустическую проницаемость (или полное сопротивление, соответствие и т.д.), что и у компонента или системы, которую он представляет. Одним из следствий этого является то, что объем слухового прохода не измеряется напрямую, а выводится из измерения допуска.

Адмиттанс и комплианс среднего уха. (Также известный как: статическая акустическая пропускная способность с компенсацией пика, 200 мкм). В тимпанометрии разница между максимальной адмиттансом/ комплиансом и адмиттанс/комплианс измерением при эталонном давлении, достаточного для эффективного устранения влияния среднего уха.

Примечания относительно адмиттанса / комплианса среднего уха:

Эталонное давление обычно составляет положительное давление 200 даПа. При этом давлении указанная пропускная способность или податливость соответствует воздухозаборному пространству внутри слухового прохода между кончиком зонда и барабанной перепонкой. Тимпанометрия должна обычно начинаться с эталонного давления.

Измеренное значение адмиттанса или комплианса среднего уха может зависеть от скорости и направления изменения давления вовремя тимпанометрии, а также от времени, в течение которого применялось постоянное давление (контрольное давление).

Давление среднего уха. Статическое давление в среднем ухе относительно атмосферного давления окружающей среды. Это оценивается по пиковому давлению барабанной перепонки. См. Приложение D.

Пиковый адмиттанс и комплианс. В тимпанометрии максимальный адмитанс / комплианс; высота пика тимпанограммы.

Зонд. Соединительное устройство со слуховым проходом, соединяющее тимпанометр с ухом.

Тимпанограмма. График акустического импеданса / адмитанса (или соответствующей величины, такой как податливость) в зависимости от давления воздуха во внешнем ухе.

Пиковое давление барабанной перепонки. Это давление в ушном канале, при котором возникает пик тимпанограммы, и оно используется для оценки давления в среднем ухе. См. Приложение D.

Тимпанометрическая ширина. Рассчитывается путем измерения ширины кривой тимпанограммы на 50% ее высоты. Значение менее 200 даПа можно считать нормальным для детей в возрасте от 1 до 7 лет (Nozza et al, 1994). Тимпанометрическую ширину иногда также называют тимпанометрическим градиентом, хотя это не обязательно одно и то же, и чаще всего это не так. Градиент описывает крутизну пика тимпанограммы вблизи этого пика (Fowler and Shanks 2002). Различные производители могут использовать разные алгоритмы для получения этого, поэтому использование тимпанометрической ширины может быть более последовательным и надежным.

Тимпанометрия. Измерение акустического импеданса / адмитанса (или связанных величин, таких как податливость) как функции давления воздуха во внешнем ухе.

Примечания относительно единиц измерения:

Тимпанометрия переоценивает объем слухового прохода на 24–39% (Margolis and Smith, 1977; Moller, 1965; Rabinowitz, 1981; Shanks и др., 1988; Vanpeperstraete и др., 1979). Использование нисходящих разверток и более медленных скоростей сводит к минимуму этот эффект.

Пиковое давление на тимпанограмме может переоценивать давление в среднем ухе на 30–70 даПа, особенно при небольших объемах среднего уха или гипермобильных барабанных перепонках (Eliachar and Northern, 1974; Flisberg et al, 1963; Renvall and Holmquist, 1976), а также при более высоких скоростях развертки используемый.

Рисунок 3

Рисунок 4

Пример тимпанограммы с зондирующим тоном классифицируется как «не норма»

Тональная и пороговая аудиометрия

Чтобы определить пределы звуковосприятия пациента, доктор проводит обследование на частотном отрезке от 125 до 8000 Гц, и устанавливает, с каких значений пациент нормально слышит звуки. Исследование такого типа проводится с применением аудиометра. Эта аппаратура позволяет использовать звуковые сигналы различной степени интенсивности – от 125 Гц, и далее по нарастающей (250, 500, 750 и более Гц)

, до частот в 8000 Гц. Реже используются аппараты с доступными частотами более 10000 Гц. Шаг переключения при этом составляет 67,5 Гц. Такая методика позволяет определить минимальное и максимальное значение – уровень появления дискомфортного состояния, применяя при этом и чистые тона, и узконаправленную шумовую завесу.

Используемые в данных случаях аудиометры имеют накладные наушники, представляющие собой два отдельных воздушных телефона, или же два внутриушных телефона, которые вставляются в ушную раковину. Также в их комплектации предусмотрен костный вибратор, используемый для исследования костного звукопроведения, микрофон и кнопка, предназначенные для пациента. Записывающее устройство, подключенное к аудиометру, фиксирует результаты обследования.

Внутриушные телефоныПомещение, предназначенное для проведения исследования, должно быть звукоизолированным. Если это требование не соблюдено, при проведении анализа результатов тестирования доктор должен принимать во внимание, что на них могут влиять внешние шумы. Впрочем, решить эту проблему способны внутриушные телефоны – их применение позволяет получить максимально объективные результаты, исключить вероятность появления коллапса наружного слухового прохода, а также снизить общий природный шум на 30-40 дБ. Уровень междоушного расслабления при этом вырастает до 70-100 дБ, что значительно увеличивает комфорт пациента при проведении обследования.

Пациенту, посредством наушников, в уши передаётся сигнал конкретной тональности, и в случае, если он его слышит, он нажимает специальную кнопку. Если доктор видит, что кнопка не нажата, он повышает тональность до того показателя, когда испытуемый услышит его и нажмёт на кнопку.

Нормой пороговой слышимости является громкость в 0 дБ. Переключение звуковых показателей происходит с шагом в 5 дБ, доходя до отметки в 110 дБ. Отклонение от нулевого уровня допускается не более, чем на 15-20 дБ – в таком случае результат считается нормальным.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector