Открытоугольная глаукома — причины, симптомы, диагностика и лечение

Диагностика глаукомы

Диагностика глаукомы основана на оценке сохранности структур зрительного нерва и зрительных функций [12]. Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов предотвратить развитие структурных нарушений и необратимой потери зрения.

Стандартной процедурой является проверка остроты зрения. Для больных глаукомой это абсолютно не показательное обследование, так как даже в запущенном случае центральное зрение длительно остаётся высоким. Однако во время проверки врач сразу может заподозрить, что пациент входит в группу повышенного риска по развитию глаукомы, например, если у него имеется дальнозоркость в 4 дптр или же его зрение невозможно улучшить с помощью оптических средств (очков и контактных линз).

Важным методом является периметрия — оценка полей зрения. Этот показатель определяет состояние зрительной функции, которое невозможно проверить при обычной оценке остроты зрения, а также установить степень развития глаукомы [11]. Проведение периметрии осуществляется 1-3 раза в год, в зависимости от скорости ожидаемой прогрессии у пациентов из разных групп риска [1]. Выпадение новых участков в полях зрения является одним из важнейших признаков прогрессирования глаукомы.

Проводится периметрия в тёмной комнате на специальном приборе — ручном либо автоматическом (компьютерном) периметре. Для каждого глаза выполняется отдельное обследование. Во время компьютерной периметрии пациент фиксирует нажатием клавиши пульта появление вспышек в поле его зрения. В среднем периметрия занимает 10-40 минут.

Биомикроскопия (осмотр на щелевой лампе) помогает оценить состояние роговицы, радужки, зрачка, хрусталика, а также благодаря специальной линзе осмотреть угол передней камеры — выполнить гониоскопию. Эта методика позволяет определить форму заболевания — открыт ли угол оттока жидкости внутри глаза либо закрыт. Она незаменима при травмах, подозрениях на опухоли (вторичная глаукома), после хирургического лечения и при врождённой глаукоме — гониоскопия является ключевым звеном в диагностике недоразвития угла.

Для взрослого пациента выполнить биомикроскопию довольно просто: после местной анестезии на глаз устанавливается специальная линза, после чего врач проводит осмотр на щелевой лампе. У детей эту процедуру выполнить сложнее. В силу возраста пациента невозможно посадить за щелевую лампу (например грудного малыша), также нередко ребёнок отказывается от осмотра — начинает плакать, злиться и т. д. Если стоит вопрос о проведении операции, то, дабы уменьшить количество общей анестезии, можно выполнить диагностику и хирургию за одну седацию (медикаментозный сон). Зачастую это проводится в условиях операционного блока и под общим наркозом [2].

Следующий важный этап диагностики — измерение внутриглазного давления. Есть множество приборов для измерения этого показателя. Их можно разделить на контактные и бесконтактные. Также разработаны модели для самостоятельного измерения, например модель ICare® HOME.

У взрослого человека средний уровень внутриглазного давления (с вычетом тонометрической поправки каждого прибора) составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. [2]. Нормальное внутриглазное давление не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т. е. 21 мм рт. ст. [1].

Нужно понимать, что каждая методика измерения внутриглазного давления имеет свою «норму результата». Бесконтактные тонометры в большинстве исследований показывают более низкие значения офтальмотонуса в среднем на 2-3 мм рт. ст. [16].

Проводить измерение внутриглазного давления необходимо до гониоскопии и расширения зрачка, иначе результаты исследования будут недостоверными. Рекомендуется выполнять несколько измерений внутриглазного давления. Одно измерение непоказательно: уровень внутриглазного давления меняется так же, как и уровень артериального давления. В течение дня колебания внутриглазного давления могут быть весьма значительными, причём у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Например, на приёме у офтальмолога в 10:00 тонометрия может не показать повышение давления, однако вечером у пациента этот показатель может повыситься до 29 мм рт. ст. [2]. Иногда таких пациентов на приёме ошибочно расценивают как здоровых.

Суточная тонометрия может оказаться более полезной для диагностики глаукомы. Всего нужно выполнить не менее трёх утренних и трёх вечерних измерений. Конечно, в домашних условиях это не всегда возможно сделать. Раньше пациентов оформляли на стационарное лечение для суточной тонометрии, но сейчас такая практика встречается значительно реже.

В целом, качественного измерения внутриглазного давления в течение 1-2 суток достаточно для диагностики глаукомы. Более длительный мониторинг рекомендован пациентам, у которых при целевых цифрах глазного давления наблюдается выпадение полей зрения. Тогда врачи пытаются отследить «скачки» давления в вечернее время для подбора более адекватного лечения.

Также используется тонография по Нестерову: после измерения внутриглазного давления на роговицу помещают груз весом 15 г и через 4 минуты снова измеряют давление. Этот метод разработан в нашей стране. С помощью него можно определить коэффициент оттока внутриглазной жидкости, её выработку и минутный объём отекания, измерить внутриглазное давление и дополнительные параметры.

Далее выполняется осмотр глазного дна: на широкий либо узкий зрачок осматривается состояние зрительного нерва, размер его воронки (экскавации), цвет, форма, границы зрительного нерва (при глаукоме нерв приобретает серый оттенок). Пациенты с закрытоугольной глаукомой, выявленной при гониоскопии, осматриваются на узкий зрачок.

Осмотр проводится как прямым/непрямым офтальмоскопом, так и специальными (контактными и/или бесконтактными) линзами на щелевой лампе. Если врач диагностирует глаукому только по одному осмотру глазного дна, то такая ситуация характеризует не его мастерство, а запущенность заболевания.

Состояние зрительного нерва и ширины воронки его выхода (экскавации) обязательно наблюдается в динамике. Для этого можно использовать фотографирование глазного дна.

К дополнительным методам диагностики относятся:

  • оптическая когерентная томография (ОКТ);
  • гейдельбергская ретинотомография;
  • УЗИ глаза.

ОКТ и гейдельбергская ретинотомография позволяют дополнительно оценить состояние зрительного нерва, окружающих его нервных волокон (перипапиллярных) и внутренних слоёв центральной оптической зоны сетчатки. Результаты ОКТ предоставляются в трёх видах: «в пределах нормы», «пограничный», «вне границ нормы». Они не являются диагнозом. Полученные результаты необходимо  сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов, особенно в случае нестандартных вариантов строения дисков зрительного нерва. Некоторые ретинотомографы и ОКТ имеют специальные программы для сравнения результатов, выполненных в разное время на этом приборе. Это позволяет наглядно оценить развитие глаукомы. Частота повторных исследований зависит от скорости прогрессирования: при высоком риске процедура выполняется через три месяца после первого исследования, в остальных случаях — один раз в полгода [2].

УЗИ глаза может быть показано для определения профиля угла передней камеры. С его помощью можно увидеть закрытие угла и наличие новообразования. Этот метод не исключает гониоскопию, а дополняет её.

С учётом основных заболеваний, редких форм глаукомы, пациентам могут рекомендоваться дополнительные специальные обследования, например МРТ головного мозга, консультация генетика, невролога и др.

В целом план наблюдения пациента с глаукомой таков:

  1. При стабилизированном течении глаукомы и достижении нормального давления показано:
  2. не менее 1 раза в 6 месяцев проходить проверку остроты зрения и контроль внутриглазного давления;
  3. не менее 1 раза в 6-12 месяцев выполнять периметрию, гониоскопию и осмотр глазного дна.
  4. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне нормального давления те же самые процедуры нужно проходить 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении или отсутствии стабильных цифр давления — 1 раз в 1-2 месяца [2].

Капли от глаукомы

Первым шагом лечения становится назначение глазных капель, снижающих внутриглазное давление. Механизм действия таков: капли от глаукомы улучшают выведение воды из глазных тканей. Оптимальное значение ВГД составляет менее 20 мм ртутного столба, путем использования капель реально добиться снижения давления до 30 процентов от первоначального значения.

В зависимости от вида лекарственного препарата, понижение происходит с разной степенью эффективности. При длительном использовании одного лекарства, вероятно привыкание, ухудшение эффекта, ослабление воздействия: организм адаптируется. Тогда необходимо поменять способ лечения, возможно, комбинировать несколько видов медикаментов, но только получив консультацию лечащего врача. Лечение глаукомы следует поменять коренным образом, если возникли побочные эффекты или оно абсолютно не действует.

Список лекарственных средств от глаукомы

Разновидность Действие
Содержащие гормоны

Эти средства также называют простагландинами. Снижают ВГД, иногда вызывают появление побочных эффектов: краснота белков, затемнение радужных оболочек глаз, помутнение, покалывание, изменение цвета ресниц.

Положительная динамика подтверждена в случаях лечения Ксалатаном, Люмиганом, Траватаном, Рескулой.

Бета-блокаторы

Принцип действия: выработка воды в тканях глаз затормаживается под их действием. Благодаря этому показатели давления приходят в норму. Вероятные побочные эффекты: снижение частоты сердцебиения, упадок сил, мужской потенции, иногда снижается артериальное давление.

Конкретно для лечения глаукомы распространено применение Тимоптика ХЕ, Бетоптика С.

Агонисты альфа-адренергических рецепторов

Оказывают двойное действие, снижая выработку воды, оптимизируя скорость вывода. К побочным проявлениям относятся: рост общего давления, возникновение аритмии, чувство сухости в полости рта.

Разрешено для офтальмологов использование лопидина, альфагана, альфагана-П.

Ингибиторы карбоноангидразы

По сравнению с вышеперечисленными методами, этот используют реже. В основе действия лежит уменьшение продуцирования влаги. Побочными эффектами могут стать привкус металла в полости рта, увеличение частоты мочеиспускания, ощущение покалывания в верхних, нижних конечностях. Препараты трусопт, азопт.

Лечение глаукомы

Успех в лечении глаукомы зависит от нескольких факторов и в первую очередь от знаний пациента о своём заболевании. Для больного глаукома кажется «мифической болезнью», которую каким-то образом «углядел врач». Ведь очень многие люди не ощущают никакой разницы до и после закапывания противоглаукомных капель. «А есть ли болезнь? — постоянно спрашивают пациенты. — Может врачам платят производители лекарств? Зачем постоянно тратить деньги на сомнительное лечение?».

Будет хорошо, если лечащий врач сразу доступно объяснит ситуацию. Но зачастую приём проходит быстро, слова, которые говорит врач, пациенту непонятны, и человек уходит с растерянными мыслями, не всегда осознавая, какую опасность таит его заболевание. Когда он появляется снова у врача через год-два (а то и позже), то неприятно удивляется, что проблема реально существует, но вот вернуть «съеденное» глаукомой зрение уже невозможно. Поэтому крайне важно серьёзно относиться к поставленному диагнозу и следовать рекомендациям врача.

Лечение всегда назначается пожизненно и отменять его на своё усмотрения нельзя.

Регулярное наблюдение — одно из ключевых составляющих в борьбе с глаукомой. Сам пациент не может отследить состояние его зрительного нерва, поэтому пренебрегать визитом к врачу пагубно. «Запущенная глаукома» — состояние полностью безвозвратное.

Одним из главных факторов лечения является индивидуальный подход, потому как под термином «глаукома» скрываются разные формы заболевания. Также особую играет роль возраст, в котором началась болезнь, сопутствующие заболевания, возможность самостоятельно закапывать капли и материальная сторона вопроса.

Если пациент понимает коварство болезни и осведомлён, что отказ от назначенной врачом терапии или её несоблюдение неминуемо приведёт к полной потере зрения, то мотивация лечиться возрастает и укрепляется. Больной должен понимать, что это не просто бездумное закапывание капель, а личная каждодневная борьба со слепотой.

Медикаментозное лечение

Сегодня медикаментозная терапия является вариантом начала лечения во многих случаях впервые выявленной глаукомы.

По механизму действия на внутриглазное давление препараты делят на:

  • улучшающие отток внутриглазной жидкости;
  • уменьшающие выработку внутриглазной жидкости.

Также важно понимать, что препараты делятся на:

К препаратам первой линии относятся:

  • Простогландины. Все препараты данной группы закапываются вечером один раз в сутки в одно и то же время, например в 19:00 (не перед сном).
  • β-блокаторы. Кратность использования при лечении — 2 раза в сутки утром и вечером через 12 часов (например в 8:00 и 20:00).

Закапывание одного лекарства называется монотерапией. Как правило, именно с неё и начинают лечение. Если действия одного препарата недостаточно, давление остаётся высоким, тогда врачи используют комбинацию лекарств для достижения целевых цифр внутриглазного давления.

Сочетание препаратов может быть фиксированным, когда производитель заводским способом изготавливает флакон, содержащий сразу два препарата, либо назначается по отдельности. Фиксированная комбинация максимально удобна для пациента: один флакон и одно время закапывания снижает воздействие консервантов и «вымывание капель» при закапывании нескольких средств подряд.

Препараты и их комбинации подбираются врачом индивидуально в зависимости от формы глаукомы.

Основные требования к препарату либо их комбинациям:

У каждого препарата свои особенности применения, противопоказания и побочные эффекты. Поэтому лечение проводится под наблюдением врача-офтальмолога.

Медикаментозная терапия может сочетаться с другими методами лечения.

Лазерное лечение

В настоящее время разработана целая система лазерной хирургии. Её методы применимы к различным типам глаукомы и позволяют выполнять операцию без вскрытия глазного яблока [7]. При таких вмешательствах используется зелёный, сине-зелёный или красный YAG лазер.

Красный лазер активно используют при закрытоугольной глаукоме, особенно при блокировании путей оттока жидкости. С его помощью выполняется лазерная иридэктомия (иридотомия), которая позволяет создать ряд дополнительных отверстий в радужке.

При первичной открытоугольной глаукоме в начальной и развитой стадии рекомендуется выполнение лазерной трабекулопластики — воздействие энергии лазера на клетки дренажной зоны. Такая процедура позволяет снизить внутриглазное давление при его умеренно повышенном уровне. Также она может выступать как альтернативный вариант начала лечения при невозможности назначения местной медикаментозной терапии: плохой переносимости препаратов, физических трудностях, связанных с закапыванием капель, и недоступностью препаратов.

Операция проводится амбулаторно, под местным обезболиванием, с использованием специальных линз, которые устанавливаются на глаз. В среднем внутриглазное давление после лазерной трабекулопластики может снизиться на 20-25 % (6-9 мм рт. ст.). По результатам AGIS (исследования по лечению продвинутых стадий глаукомы), такая операция чаще оказывается неэффективной у пациентов, моложе 40 лет. Повторная лазерная трабекулопластика возможна через год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения внутриглазного давления [2].

В ряде случаев лазерное лечение не может заменить классическую операцию и не исключает классическое хирургическое лечение в дальнейшем.

Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения — наиболее эффективный способ нормализации внутриглазного давления и сохранения зрительных функций.

Операция по поводу глаукомы может показаться пациенту бесполезной, так как она практически не влияет на остроту зрения — только на внутриглазное давление. Это толкает многих больных оттягивать хирургическое лечение. Такая позиция в корне неверна: если пациенту показана операция по состоянию здоровья — её необходимо делать.

При закрытоугольной форме глаукомы проводится иридэктомия (создание сквозного отверстия в радужке) и иридоциклоретракция (разобщение части радужки и цилиарного тела с углом передней камеры); при врождённой — гониотомия (восстановление анатомии угла передней камеры) или варианты синусотрабекулэктомии (операция в области трабекулы); при открытоугольной форме глаукомы — различные варианты проникающих и непроникающих операций. В случае повторных операций используются дренажи и антиметаболиты, при терминальной стадии глаукомы — циклодеструктивные вмешательства [7][9].

Цель всех видов хирургии глаукомы — одна: создать дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости, снизить и стабилизовать давление внутри глаза.

Дополнительное медикаментозное лечение

Даже при идеальных значениях внутриглазного давления, достигнутых различными способами, у каждого пятого пациента продолжается распад зрительных функций. Важную роль в этом процессе играют сопутствующие заболевания — артериальная гипотензия, вазоспастический синдром, сахарный диабет и близорукость. 

Это приводит к необходимости включать в комплексное лечение глаукомы нейропротективную терапию. Она включает в себя назначение внутрь либо парентерально (инъекционно) курсы препаратов, улучшающих кровоснабжение и питание зрительного нерва и головного мозга. Такие средства позволяют затормозить атрофический процесс.

Зачастую используют группу ноотропных препаратов (пирацетам, пикамилон), антиоксидантов (метилэтилпиридинол), биорегуляторов (ретиналамин), препараты сосудистого действия (циннаризин), магний и др. [10].

Физиотерапия при глаукоме

Бег и занятия йогой помогают снизить диастолическое («нижнее») кровяное давление, что способствует уменьшению внутриглазного давления. Также полезно ношение очков с зелёными стеклами. Как правило, «холодные» цвета (синий, сине-зелёный и фиолетовый) стимулируют работу парасимпатической нервной системы, что позволяет снизить внутриглазное давление [14].

Использование местной магнитотерапии оказывает стимулирующее воздействие на сетчатку глаза и внутричерепной отдел, отвечающий за процессы передачи импульса по зрительным нервам, способствует повышению биоэлектирической активности [17].

Иглорефлексотерапия по общим и специальным точкам возможна в качестве дополнения к комплексному лечению глаукомы. На течение глаукомного процесса благоприятно влияет массаж[14]. Ежедневное массирование глаз и глазниц помогает снизить внутриглазное давление, улучшить отток внутриглазной жидкости, лимфы и венозной крови. Также снижению внутриглазного давления способствует лечение психотропными препаратами и психорелаксация.

Любое дополнительное лечение всегда проводится одновременно с активной гипотензивной терапией (медикаментозной, лазерной, хирургической), которые позволяют нормализовать внутриглазное давление.

Лечение глаукомы народными средствами

Народные средства для лечения глаукомы могут оказать положительное действие, но не следует забывать о медикаментах, прописанных специалистом. В противном случае, самолечение может только навредить. Не стоит строить иллюзий, что втирание каких-либо веществ чудесным образом победит глаукому.

Народные средства для лечения глаукомы:

Рецепт 1

Для приготовления лечебного состава необходимо размельчить промытую ряску в блендере и смешать с почти полной кружкой водки, дать настояться 3-4 дня. Настойку нужно пить, запивая водой, не более одной столовой ложки за раз. Еще один вариант настоя – ряска, перемешанная с медом в соотношении 1 к 1. Употребляется дважды в сутки по чайной ложечке.

Рецепт 2

Может быть использован только летом, когда возможно собрать молодую крапиву. Собранные листья нужно измельчить, залить кипятком (на столовую ложку травяной массы нужно 200 г воды), обернуть чем-нибудь и отложить на 60 минут. Употреблять настоянную крапиву трижды в сутки, перед едой, по трети кружки единовременно.

Рецепт 3

Понадобится чуть меньше половины 1 грамма мумие, растворенного в воде или молоке комнатной температуры. Лучше брать натуральное алтайское мумие, пить смешанный состав трижды в сутки, до еды. На протяжении домашнего лечения (почти месяц) лучше уменьшить любую нагрузку глаз, тогда воздействие будет максимально положительным.

Рецепт 4

Еще один способ использования мумие – для изготовления мази. Состав наносится только на больные места. Приготовление: смешать 3 г мумие и немного воды (не холодной), на водяной бане при постоянном помешивании добавить ланолин и вазелин (30 и 100 г соответственно). Перемешивать, пока состав не превратится в однородную массу.

Рецепт 5

Понадобится натуральный пчелиный мед, который нужно развести теплой водой. Эту смесь в форме примочек нужно прикладывать, если возникает воспаление или повышенное слезоотделение.

Рецепт 6

Потребуется каланхоэ, чтобы выдавить из растения сок. Он смешивается с водой, медом, греется на водяной бане. Следует использовать только дистиллированную воду, мед хорошего качества, обязательно довести раствор до комфортной температуры перед закапыванием.

Рецепт 7

На 10 частей очищенной кипяченой воды берется 1 часть сока алоэ, добытого путем отжима крупных листьев. Раствор используется для промывания глаз несколько раз в день, курс лечения – две недели. Курс можно повторять с перерывами. Рецепт достаточно универсальный, применяется для борьбы с иными отклонениями: катарактой, блефаритом, гнойными воспалениями, но действенен на первичных стадиях.

Рецепт 8

Настой семян укропа готовится просто: на 1 чайную ложку нужна кружка горячей воды. Смесь кипятится, отстаивается 60 минут, процеживается, после этого полностью готова к употреблению. Четверть кружки смеси пить трижды в сутки, до еды, в течение трех недель. Лечение допустимо повторить после перерыва в 10 дней.

Рецепт 9

При приготовлении данной смеси потребуется несколько составных частей: укроп, тмин, кориандр, анис (плоды), 500 мл воды. Довести жидкость до температуры кипения, залить травы, закрыть крышкой, дать настояться пару часов. Далее произвести процеживание с помощью марли, отжать ткань.

Рецепт 10

Полезный натуральный травяной сбор для здоровья зрительных органов: берется по большой щепотке березовых листьев, подорожника, брусничных, крапивных. Столько же листьев хвоща, спорыша, 2 щепотки зверобоя, 3 чайные ложки шиповника, ягод рябины. На 700 мл горячей воды берется 2 столовых ложки смеси, оставляется все это в термосе до утра. Полученный раствор выпить за следующий день. Пить курсом, пока не будут замечены первые улучшения.

Определение болезни. причины заболевания

Глаукома — это большая группа заболеваний, при которых повышается внутриглазное давление (постоянно или периодически) [7]. Она представляет собой опасное прогрессирующее состояние, которое при отсутствии лечения неминуемо приведёт к слепоте.

Для любой формы глаукомы характерна триада признаков:

  1. Потеря участков поля зрения по глаукомному типу (от периферии к центру).
  2. Атрофия зрительного нерва с его экскавацией — расширением места его выхода и гибелью нервных клеток.
  3. Повышение уровня внутриглазного давления за пределы толерантного значения — индивидуальной нормы давления [4].

Впервые глаукома упоминается в «Афоризмах» Гиппократа примерно в 400 году до н. э. Её название происходит от греческого слова «glaukos» (водянистый синий, цвет морской воды, лазурный) из-за сходства с зелёным оттенком расширенного и неподвижного зрачка, который он приобретает на пике развития заболевания — острого приступа глаукомы. Отсюда же происходит и второе название глаукомы — «зелёная вода» или «зелёная катаракта» [10].

Больше тысячелетия назад глаукому описывал великий персидский учёный Авиценна. Это состояние он назвал «холодным воспалением» глаза, при котором в глазу скапливаются «дурные соки», исходящие не только из самого органа зрения, но и из сосудов тела [7][10]. На сегодняшний день глаукоме посвящены многочисленные статьи и клинические рекомендации, созданы целые врачебные сообщества, но она всё равно остаётся не до конца изученной болезнью.

В настоящее время заболеваемость глаукомой стремительно растёт во всем мире. Например, в РФ на начало 2021 года приходилось 897 больных на 100 тысяч взрослого населения, а в 2021 году — уже 1142 пациентов [2].

Глаукома — бесспорный лидер по причине слепоты. Количество людей, потерявших зрение на фоне этого состояния, только в нашей стране выросло за 20 лет на 0,8 млн человек, а количество слабовидящих — на 2,3 млн [3]. По данным федерального статистического наблюдения, в РФ в 2021 году было зарегистрировано около 1,3 млн пациентов с глаукомой, однако предполагается, что истинное число заболевших — вдвое больше. По данным зарубежных источников, в США более 2,25 млн граждан старше 40 лет имеют глаукому, а количество пациентов с двусторонней слепотой составляет 84-116 тысяч человек [7]. Если говорить о зоне риска, то в основном в ней находятся люди старше 40 лет, среди женщин заболеваемость составляет 56,6 %, среди мужчин — 43,4 % [7].

Распространенность врождённой глаукомы у детей колеблется в пределах одного случая на 10-12 тысяч новорождённых. Вместе с тем, в структуре глазной патологии её удельный вес достигает 0,1 %. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (примерно 3:2) [9].

До сих пор причина, вызывающая развитие глаукомы, не установлена, поэтому это заболевание принято рассматривать как многофакторное. Выделяют следующие факторы риска развития глаукомы (в частности её наиболее распространённой формы — первичной открытоугольной глаукомы):

  • Возраст: чем старше человек, тем выше риск заболеть.
  • Раса или этническая принадлежность: риск закрытоугольной глаукомы выше среди азиатов, чем среди европейцев и африканцев.
  • Семейный анамнез глаукомы: установлена достоверная связь между риском развития первичной открытоугольной глаукомы у кровных родственников. По данным M. Shields, доля таких случаев составляет 21-50 % [15]. В настоящее время выявлено более 25 генов в генотипе, отвечающих за возникновение первичной открытоугольной глаукомы.
  • Показатели внутриглазного давления: повышение цифр, нестабильность результатов, существенная разница между двумя глазами (более 2 мм рт. ст.).
  • Центральная толщина роговицы: риск развития глаукомы увеличивается на 30-41 % при истончении роговицы на каждые 40 мкм.
  • Перфузионное давление (уровень давления, за счёт которого происходит обмен между кровяным руслом и тканями организма): наличие или отсутствие лечения системной артериальной гипертензии у конкретного пациента.
  • Заболевания глаз, включая близорукость или дальнозоркость.
  • Общие заболевания: гипотиреоз, сахарный диабет, гипертония и др. [2].

Одним из факторов прогрессия глаукомы является нарушение сна. Это расстройство существует примерно у 70 % людей с глаукомой нормального давления [14].

В 85-90 % случаев появление врождённых форм глаукомы обычно связано с воздействием неблагоприятных факторов на плод во время внутриутробного развития: краснуха, корь, грипп или другие острые вирусные инфекции, перенесённые матерью во время беременности, а также токсоплазмоз, ионизирующие излучения, отравление солями тяжёлых металлов (например ртутью) и метаболические расстройства. Остальные 10-15 % случаев врождённой глаукомы — наследственные.

В последние годы всё большую актуальность приобретает проблема возникновения глаукомы у недоношенных детей. Так как развитие угла передней камеры завершается только к 38 неделе внутриутробного развития, дети, родившиеся раньше этого срока, относятся к группе риска развития глаукомы [9].

В ряде случаев глаукома является лишь проявлением общего состояния организма. Поэтому поиски причины развития этой болезни, вероятно, не должен ограничиваться рамками офтальмологии.

Осложнения глаукомы

Терминальная болящая глаукома

Большую часть среди всех слепых и слабовидящих пациентов составляют люди с терминальной стадией глаукомы. Однако слепота — это только вершина айсберга при данном заболевании. Проблемы возникают тогда, когда слепой глаз начинает постоянно болеть, не давая покоя ни днём, ни ночью.

Почему же в современной медицине при столь разнообразных методах лечения глаукома всё-таки доходит до апофеоза? Как показал анализ статей, практически всем больным на терминальной стадии заболевания выполняются различные операции, направленные на снижение внутриглазного давления — проникающая и непроникающая синустрабекулэктомия, операции с установкой дренажных устройств и др. Все они не давали стойкого эффекта и сопровождались различными осложнениями. Такие неблагоприятные исходы вызваны повышенной проницаемостью сосудов и активным образованием рубцов в созданных путях оттока внутриглазной жидкости.

Слепота и постоянная боль на терминальной стадии глаукомы долгие годы являлись показанием к удалению глазного яблока. Пытаясь сохранить его, врачи стали выполнять медикаментозную блокаду цилиарного нервного узла. Для этого в пространство за глазом вводился спиртовой раствор. Такая манипуляция давала лишь кратковременный обезболивающий эффект. Последующий рецидив болевого синдрома и повышение внутриглазного давления приводили к необходимости удаления глаза в 8,7-11,8 % случаев.

Сегодня на терминальной стадии глаукомы с целью сохранения глаза стали выполнять циклодеструктивные операции. Они также направлены на обезболивание и снижение внутриглазного давление [18].

Острый приступ глаукомы

Чаще всего данный приступ встречается при закрытоугольных формах, но иногда возникает и при декомпенсации открытоугольной глаукомы (резком подъёме внутриглазного давления), набухании катаракты (оводнении мутного хрусталика) и травмах глаза.

Провоцирующими факторами приступа могут быть: гипертонический криз, эмоциональный стресс, расширение или резкое сужение зрачка, длительная зрительная нагрузка вблизи, долгая работа с положением головы вниз. Больные при этом чувствуют сильные боли в глазу и соответствующей половине головы, у них резкое ухудшается зрение, появляются туман, пелена и радужные круги перед глазами. Характерным считается появление тошноты и рвоты.

Лечение острого приступа глаукомы должно проводиться врачом-офтальмологом только в условиях офтальмологического отделения. Самолечение недопустимо. Назначаются средства, снижающие внутриглазное давление, нанося их местно и принимая внутрь, минуя пищеварительный тракт. При невозможности купировать явления острого приступа глаукомы в течение 24 часов выполняется хирургическое лечение.

Патогенез глаукомы

До настоящего времени механизм развития глаукомы полностью не изучен. Достоверно известно, что этот патологический процесс всегда развивается только в одном направлении — обратного пути нет.

Многие учёные отмечают влияние таких факторов на развитие глаукомы, как:

  • апоптоз (гибель клеток);
  • нарушение кровоснабжения в диске зрительного нерва;
  • повышение внутриглазного давления — наиважнейший фактор.

Пока нет полного понимания, как именно регулируется внутриглазное давление и в чём причина его повышения. Но этот показатель, бесспорно, играет ключевую роль в развитии и прогрессировании глаукомы, так как его повышение приводит к гибели ганглиозных клеток сетчатки, которые способны вырабатывать нервные импульсы [2][7][12].

Существует несколько теорий глаукомного повреждения:

  1. Механическая теория — глаукомное повреждение возникает из-за прямой компрессии (сдавлении) зрительного нерва в отверстиях решётчатой пластинки диска.
  2. Ишемическая теория — повышенное внутриглазное давление негативно сказывается на кровоснабжении зрительного нерва.
  3. Дисрегуляторная теория — нарушение саморегуляции сосудистого тонуса независимо от внутриглазного давления приводит к патологическим изменениям зрительного нерва и сетчатки [2].

Также имеется некая схожесть патогенеза первичной открытоугольной глаукомы и нейродегенеративных заболеваний, связанных с возрастом (болезнью Альцгеймера, болезнью Пика и др.).

В случае закрытоугольных форм глаукомы механизм развития заключается в нарушении оттока жидкости в глазу вследствие полного либо частичного закрытия радужкой угла оттока. Невозможность оттока жидкости приводит к быстрому (в течение нескольких часов) и сильному (более 40 мм рт. ст.) повышению внутриглазного давления, что делает клиническую картину более яркой.

При врождённых формах, как правило, имеется аномалия развития глаза: отсутствие радужки (аниридия), уменьшенный глаз (микрофтальм), уменьшенная роговица (микрокорнеа), врождённое смещение хрусталика и т. д.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в механизме развития глаукомы также играют роль аутоиммунные механизмы, так как глаз имеет структуры, обладающие аутоантигенными свойствами (например хрусталик). Также у пациентов с глаукомой, особенно с прогрессирующим поражением, при нормальном уровне внутриглазного давления наблюдается снижение внутриглазного кровотока.

Стресс повышает внутриглазное давления при глаукоме в среднем в 2,8 раза. По некоторым данным, наличие выраженного психотравмирующего воздействия встречается в истории болезни примерно у 2/3 пациентов, страдающих этим заболеванием [14].

Причины глаукомы

Факторы, вызывающие причины глаукомы, могут быть различными. Вероятнее всего, оснований существует сразу несколько: наследственная предрасположенность, физические характеристики, врожденные дефекты, нарушения нервной и сердечно-сосудистой системы, баланса гормонов в крови.

Глаукома находится в процессе изучения, многое в ее механизмах пока не ясно до конца. Учеными выдвигаются гипотезы, строятся предположения на основе анамнезов уже наблюдавшихся больных. Главный вывод на сегодняшний день: развитие глаукомы стартует, когда все причины воздействуют на организм поэтапно.

Основные этапы развития патологического процесса:

1. Ухудшается отток жидкости, она задерживается;2. Значительно повышается офтальмотонус, выходя далеко за пределы нормы;3. Нарушается нормальный кровоток внутри глазного яблока;4. Наблюдается гипоксия – кислород поступает в недостаточном количестве;5.

Возникает затруднение кровообращения зрительных нервов – ишемия;6. Нервные волокна сдавливаются, вызывая нарушение функционирования, впоследствии они погибают;7. Зрительные волокна не получают достаточно необходимых веществ для существования, постепенно разрушаются, атрофируются;8. Глаукомная оптическая нейропатия.

Существует разделение нездоровых зрительных нервов: одни не подлежат восстановлению, погибают безвозвратно, другие же впадают в парабиоз и, теоретически, еще способны восстановиться. Но потребуется медицинская помощь, вплоть до хирургического лечения.

ГлаукомаВ «группы риска» возникновения глаукомы входят:

    Возраст     Условия
старше 60

Все пожилые люди, включая тех, у кого никогда не было потребности посетить окулиста: с каждым годом увеличивается риск;

10-100

Гипертоники, несчастные с увеличенным ВГД;

старше 40

С большой разницей во внутреннем давлении одного и другого глаза (разница, превышающая 5 мм ртутного столба);

старше 40

С большой разницей в величинах глазного давления с утра и перед сном (больше 5 мм рт. ст.);

старше 40-50

Имеющие высокую степень близорукости; с любыми врожденными, хроническими патологиями зрительных органов;

старше 40-50

Подверженные дальнозоркости (женщины рискуют сильнее мужчин);

старше 10

С артериальным давлением ниже нормы;

старше 10

Страдающие от диабета, лишнего веса, дисбаланса гормонов, нервной, сердечно-сосудистой систем;

старше 10

Перенесшие офтальмологические хирургические операции;

10-100

После травм головы, сотрясений, ушибов;

10-100

Перенесшие увеиты, иридоциклиты, прочие воспалительные поражения;

10-100

Наследственно склонные к проблеме;

10-100

Находящиеся в процессе сложного медикаментозного лечения, включающего гормональную терапию.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector