MEDISON.RU — Диагностика аномалий развития плода с применением технологий трехмерного УЗИ — Воеводин С.М.

Что может показать узи на ранних сроках беременности?

Влагалищным датчиком плодный мешок диаметром 2–3 мм можно обнаружить в 4 недели и 3 дня (трехдневная задержка менструации при 28-дневном цикле). Желточный мешок — это первая структурная часть плодного яйца, которая подтверждает наличие внутриматочной беременности.

Он становится заметен при размерах плодного мешка 5–6 мм, то есть не раньше 5 недель. С 5-й по 7-ю неделю плодный мешок должен расти на 1 мм в день. Обнаружить влагалищным датчиком эмбрион можно только тогда, когда его размеры составляют 1–2 мм, что соответствует 5 неделям беременности.

Врачи ультразвуковой диагностики пользуются другими критериями постановки диагноза «беременность», учитывая уровень ХГЧ в крови. Увидеть плодное яйцо можно при содержании ХГЧ не ниже 1000–2000 мЕд/мл. Поэтому согласно рекомендациям большинства медицинских ассоциаций, желательно проводить УЗИ, когда величина этого показателя превышает 2000 мЕд/мл.

Как правило, четкое сердцебиение эмбриона можно обнаружить только после того, как он увеличится до 5 мм, что соответствует 6–7 неделям беременности. В 5,5–6,5 недели сердечный ритм эмбриона должен составлять 100 ударов в минуту. В течение последующих трех недель ритм ускоряется и достигает 180 ударов в минуту.

Какие показатели важны во втором триместре

Важными показателями второго триместра, кроме обязательных биометрических данных (рост, вес, КТР и БПР, окружности головы и живота, длина костей), являются:

  1. Наличие/отсутствие пороков развития, которые лучше всего видны на сроке в 20–24 недели.
  2. Качественные и количественные характеристики плаценты — органа, снабжающего малыша жизненно необходимыми веществами. Например, нормальная толщина плаценты в 20 недель равна 21,96 мм, а допустимые колебания находятся в границах от 16,7 до 28 мм. Чем больше срок, тем толще становится плацента, достигая к 40 неделям примерно 33,5 мм. На УЗИ также оценивается расположение (прикрепление по задней стенке, по передней, ко дну матки) и степень зрелости:
    • нулевая — соответствует в норме сроку до 30 недель;
    • первая — 30–34 недели;
    • вторая — 35–39 недель;
    • третья — после 39 недель.
  3. Количество и качество околоплодных вод. Врач сверяет показатели индекса амниотической жидкости со сроком беременности. Сильные колебания в цифрах в обе стороны свидетельствуют о много- либо маловодии. Эти два состояния лечатся медикаментозно, причём во втором случае терапия направлена в большей степени на поддержку малыша. По своим качественным характеристикам амниотическая жидкость должна быть прозрачной, без примесей слизи, гноя, которые говорят об инфекционном воспалении.
  4. Пуповина. Проверяется наличие обвитий, которые на данном сроке не представляют особой опасности, малыша можно повернуть с помощью упражнений или уговоров. Да-да, можно поговорить с крохой, и он перевернётся. Проверено лично!
  5. Состояние шейки матки — длина не менее 3 см и закрытый внутренний зев. При иных показателях женщине вводят акушерский пессарий (механическое устройство в виде влагалищных колец), чтобы не допустить преждевременное раскрытие матки.

Когда делать узи

При нормальном течении беременности плановое УЗИ проводится 3-4 раза. Каждый период характеризуется кардинальными изменениями в строении и развитии плода, поэтому своевременное обследование помогает вовремя оценить возможные риски.

Когда делать УЗИ — первый вопрос женщин, узнавших о беременности. Клиницисты рекомендуют не спешить и провести исследование по плану.

Обычно плановое УЗИ проводится в следующие периоды:

  • I триместр — 10-14 недели. На этом этапе можно определить первые возможные отклонения, вычислить предположительную дату родов. При выявлении у женщин патологий беременности требуется госпитализация в стационар. Если диагност определяет аномалии развития плода, то показана консультация генетика.
  • II триместр — 20-23 недели. Врач оценивает структуру и наполненность внутренних органов, стадию их формирования и развития. Второй скрининг направлен на оценку состояния плаценты, строение скелета и внутренних органов ребенка.
  • III триместр — ориентировочно 32-34 неделя и позднее до родов. Диагносты оценивают степень функциональности плаценты, объем и состояние амниотической жидкости, тонус матки, развитие ребенка. Цель последнего УЗИ — определение готовности женщины к родам.

При отягощенном течении беременности, осложненной истории болезни у женщин процедур УЗИ может быть назначено намного больше. При необходимости проводят иные инструментальные и лабораторные исследования.

Когда можно делать и ожидаемые результаты узи на ранних сроках беременности

Таким образом, для исключения внематочной беременности, Вам могут рекомендовать сделать первое УЗИ уже на сроке 5 недель (примерно неделя задержки месячных). В это время плодное яйцо уже визуализируется в полости матки, и в то же время оно ещё не достаточно большое для того, чтобы вызвать разрыв маточной трубы в случае трубной беременности.

Почему результаты однократного УЗИ на ранних сроках могут быть недостаточными для точного диагноза и всегда ли покажет УЗИ беременность на раннем сроке

Результаты УЗИ сравниваются с тем, что ожидается увидеть на данном гестационном сроке беременности. Гестационный возраст рассчитывается по количеству недель с момента последней менструации, однако этот метод обычно предполагает 28-дневный цикл с овуляцией, происходящей на 14-й день.

Многие женщины имеют более короткие или более длинные циклы и овуляция происходит позже или раньше. В результате, Ваш малыш может оказаться младше или старше ожидаемого срока и это может повлиять на то, что будет выявлено при ультразвуковом исследовании.

Например, если у женщины 35-дневный менструальный цикл, она, скорее всего, овулирует примерно на 21-й день своего менструального цикла (овуляция обычно происходит за две недели до начала менструации). Если такая женщина забеременела и сделала УЗИ через шесть недель после даты ее последней менструации, то УЗИ покажет картину, характерную для 5 акушерских недель.

Несмотря на то, что это нормально развивающаяся беременность, плодное яйцо будет маленьким для 6 акушерских недель, возможно, что даже эмбриона и желточного мешка не будет видно. Женщина и врач УЗИ чаще не знают, когда именно была овуляция, и полученные данные могут вызвать излишнюю обеспокоенность по поводу неразвивающейся беременности.

В связи с этим, иногда врач не может точно определить результат, основываясь только на одном раннем ультразвуковом исследовании беременности  и рекомендует контроль УЗИ через 7-10 дней. Ожидание повторного ультразвука может быть эмоционально очень сложным, но оно бывает необходимо для того, чтобы избежать ошибочного диагноза, особенно если нет другой информации, помогающей врачу интерпретировать результаты ультразвука. Таким помощником в большинстве случаев выступает анализ крови на ХГЧ, но и его данные нужно интерпретировать в динамике.

В руководстве Американской Ассоциации Беременности  (The American Pregnancy Association)  указано, что если средний внутренний диаметр плодного яйца больше 16-18 мм и не содержит эмбриокомплекса, или если КТР эмбриона больше 5 мм и у него нет сердцебиения, то такую беременность следует расценивать, как неразвивающюся.

Как результаты анализа крови на ХГЧ или другая информация могут помочь интерпретации  ультразвуковой картины

В тех случаях, когда есть какие-либо вопросы относительно того, развивается ли данная беременность на основании ультразвукового сканирования, обычно врач назначит повторное УЗИ через несколько дней. Однако, наличие другой диагностической информации может помочь врачу интерпретировать результаты УЗИ, даже если есть только одно ультразвуковое исследование.

Например, женщина сделала тест на беременность или сдала кровь на ХГЧ в день задержки месячных и он был отрицательным, а ещё через две недели задержки УЗИ показало 4-5 недель беременности. Значит, с большой вероятностью, беременность наступила не на 14-й день  менструального цикла, а на 7-10 дней позже.

Очень важны данные анализа крови на ХГЧ в тех случаях, когда в полости матки не видно плодное яйцо. При уровне ХГЧ более 1000 мМЕ/мл плодное яйцо должно определяться в полости матки. Если это не так, то такая ситуация требует исключения внематочной беременности.

При нормально развивающейся беременности уровень ХГЧ увеличивается согласно определённым законам:

Нормальное время удвоения ХГЧ

Уровень ХГЧ Время удвоения 1200 мМЕ/мл 48-72 часа 1200 – 6000 мМЕ/мл 72-96 часов Больше 6000 мМЕ/мл Более 96 часов

Поскольку уровень ХГЧ имеет большую вариабельность, его не используют для определения точного срока беременности.

Информация в этом пошаговом руководстве относится к ультразвуковым исследованиям, проводимым на ранних сроках беременности, особенно в начале первого триместра, в течение первых семи недель беременности. По мере прогрессирования беременности ультразвук становится все более точным и информативным методом оценки состояния и внутриутробного развития Вашего ребёнка.

Особенности процедуры и сроки проведения

Процедура абдоминального исследования довольна проста и наверняка всем знакома. Во время процедуры на живот женщины направляется датчик, именуемый трансдюсером, который производит высокочастотные звуковые волны. За счёт высокой интенсивности подобный звук не может воспринимать человеческое ухо, поэтому диагностика хоть и звуковая, но для нас бесшумная. Звук высокой частоты, называемый в физике ультразвуком, проникает внутрь живота беременной, встречая по пути разнообразные преграды в виде органов и тканей, от которых он и отражается. Все структуры организма матери и малыша имеют свою плотность, а потому звук «отбивается» от них с различной силой. Полученный сигнал возвращается обратно в датчик, обрабатывается и отправляется в мощный компьютер, который преобразует все эти разницы в скорости звуки в изображение. Полученную картинку врач и пациент видят на мониторе.

Абдоминальное исследование
Специалист по УЗИ водит специальным датчиком по животу беременной и считывает отображаемые данные с монитора

Диагностика не вызывает ни малейшего дискомфорта, кроме, возможно, липкости на животе после специального проводящего геля.

Трансвагинальное исследование — процедура менее комфортная, но более информативная, поскольку позволяет рассмотреть плод на ранних сроках беременности, когда он ещё очень маленький.

Трансвагинальное УЗИ
Во время трансвагинального УЗИ датчик вводится непосредственно во влагалище женщины

Обычно врач начинает обследование абдоминальным датчиком, прибегая к вагинальному, если плод плохо просматривается на ранних сроках.

Это безболезненная процедура, которая считается вполне безопасной для матери и малыша и очень информативной для гинекологов, ведущих беременность. Поэтому метод УЗИ столь популярен в современном акушерстве и гинекологии.

УЗИ как метод исследований — относительно молодое направление, возникшее во второй половине прошлого века. В 1958 году британским врачом Д. Доналдом впервые была исследована головка малыша, находящегося в утробе матери, с помощью ультразвука. Широкое распространение методика УЗИ получила в середине 60-х годов в развитых странах. Этому способствовали открывшиеся возможности исследования анатомии плода, а также появление научных экспериментов, подтверждавших безопасность процедуры.

Конец прошлого века ознаменован прорывом в технологической стороне вопроса: сканеры УЗИ стали намного мощнее, позволяя увидеть не только очертания головки, но и как малыш сосёт пальчик или моргает.

УЗИ беременной направлено на решение следующих важных задач:

  1. Подтверждение факта беременности на ранних сроках.
  2. Оценка важнейших параметров развития будущего малыша и соотнесение полученных данных с предполагаемым сроком беременности.
  3. Оценивание жизнедеятельности эмбриона.
  4. Выявление потенциальных дефектов развития.
  5. Изучение плаценты — её размеры, зрелость, место прикрепления.
  6. Изучение околоплодных вод — их количество и качество.
  7. И, наконец, волнующе-приятная задача — определение пола крохи. Хотя некоторые родители сознательно просят не говорить врача по разным соображениям.

Кроме абдоминального и трансвагинального УЗИ, методы диагностики классифицируются по количеству исследуемых измерений:

Разница между 2D, 3D и 4D УЗИ
Изображение, полученное в результате двухмерного исследования, напоминает черно-белую картинку, а трёх- и четырёх-мерные изображения дают возможность увидеть малыша, его черты лица, чем он занят в данный момент
Изображение, полученное во время 2D УЗИ
Черно-белое изображение, состоящее из палочек и точек, и есть двухмерная проекция крохотного человечка
Изображения, полученные во время 3D УЗИ
Трехмерные изображения позволяют приоткрыть завесу тайны и заочно познакомиться с крохой, рассмотреть черты лица

Патология

Кровотечение с гипертонусом матки или без такового может быть связано с выкидышем, эрозией шейки матки, полипом, эктопической беременностью или пузырным заносом.

Самопроизвольный выкидыш — прерывание беременности независимо от причины до срока 20 недель. Он возникает в 10% случаев беременности, чаще всего между 5 и 12 неделями.

Угрожающий выкидыш — признаками являются обнаружение при повторных исследованиях снижения двигательной активности эмбриона, замедление сердечно-сосудистых пульсаций, маленькие размеры плодного мешка по сравнению с размерами эмбриона, неровные контуры плодного мешка и зона ретрохорионического кровоизлияния.

Неизбежный выкидыш устанавливается при наличии преждевременного разрыва плодных оболочек при расширении шейки матки. Может быть выявлена различная картина: нормальный плодный мешок, отделение плодных оболочек от стенки матки, атипичное положение оболочек, появление границы жидкость-жидкость, что указывает на кровотечение в полость плодного мешка, расширение шейки матки или расположение плодного яйца в шейке матки или влагалище.

Неполный выкидыш. Его признаками являются пустой или плохо очерченный плодный мешок, увеличение матки и наличие в полости недифференцированной высокоэхогенной массы.

Состоявшийся выкидыш. Матка увеличена, без признаков наличия плодного мешка, эмбриона или плаценты в ее полости, выраженные центральные эхосигналы могут быть обусловлены децидуальной реакцией. Применение УЗИ может помочь избежать хирургического вмешательства.

Разрушение плодного яйца. При этом состоянии в плодном мешке отсутствует эмбрион. До 7 недель требуется проведение повторного исследования. Плодный мешок выглядит непропорционально маленьким или большим по сравнению с размерами матки. Плодные оболочки плохо очерчены или имеют неправильную форму.

Таблица размеров ктр согласно сроку беременности

Срок беременности Среднее значение КТР в мм
10 недель 31
10 недель 6 дней 41
11 недель 42
11 недель 6 дней 49
12 недель 51
12 недель 6 дней 62
13 недель 63
13 недель 6 дней 74
14 недель 76

Сердцебиение плода — важнейший показатель того, что малыш жизнеспособен и развивается нормально. Стук сердца можно услышать уже с 4 недели беременности на трансвагинальном УЗИ. Абдоминальное исследование способно различить его позже — начиная с 6 недели. Прослушать, как бьётся сердечко крохи можно и в домашних условиях — при помощи специальных приборов, именуемых фетальный допплер.

Фетальный допплер Sonoline
Прослушать сердцебиение малыша можно в домашних условиях при помощи фетального допплера, состоящего из датчика и анализирующей части — как и аппарат УЗИ

Показательными являются чистота и ритмичность сердцебиения, а также его частота. Аритмия плода может свидетельствовать о наличии порока сердца или кислородного голодания, дополнительные шумы также указывают на гипоксию. Частота сердечных сокращений (ЧСС) разная на каждой неделе беременности, постепенно снижаясь.

Срок беременности ЧСС (ударов в минуту)
10 161–179
11 153–177
12 150–174
13 147–171
14 146–168

Учащённое и замедленное сердцебиение (тахи- и брадикардия) плода возникают как ответная реакция на снижение кислорода в крови матери, например, из-за курения. В таких случаях проводится стационарное лечение беременной женщины.

Врач на первом УЗИ обращает внимание на строение и наличие лицевого скелета, внутренних органов, при необходимости направляя беременную для перепроверки результатов к генетику.

Узи-показатели на ранних сроках беременности

Ультразвуковое исследование стало неотъемлемой частью акушерства и трудно себе представить ведение беременности без этого важного метода обследования. Но с ростом популярности УЗИ появились проблемы: им начали злоупотреблять, и чем больше и чаще проводится УЗИ, тем больше теряется практическая ценность этого метода обследования. До сих пор страдает качественная подготовка УЗИ-технологов и УЗИ-врачей со специализацией в акушерстве, то есть заболеваниях и отклонениях развития плода (УЗИ-перинатологов). Таких специалистов не хватает во всем мире. Интерпретация результатов обследования нередко затруднена из-за различий референтных значений в разных лечебных учреждениях, а также в разных странах.

Не так давно в Канаде проводили исследование по оценке точности измерения толщины плаценты, и оказалось, что погрешность измерений разными врачами одного и того же лечебного учреждения составляла 1–3 см, а среди европейских врачей эти расхождения были еще больше. Человеческий фактор играет чрезвычайно важную роль в проведении обследования, но пока что повышение уровня квалификации медицинских кадров идет медленно и неэффективно.

Хотя большинство беременных женщин доверяет своим врачам, однако все чаще им приходится перепроверять результаты обследования и рациональность назначенного лечения. В странах постсоветского пространства многие УЗИ-специалисты вмешиваются в процесс ведения беременности, давая рекомендации и даже назначая лечение, что не практикуется в большинстве стран мира. Худший вариант — это когда заключение полностью противоречит показателям измерений размеров плода и других параметров беременности. Многие УЗИ-врачи практикуют создание диагноза «из ничего»: на фоне нормальных показателей в заключении ставятся вымышленные диагнозы каких-то нарушений. Ряд диагнозов вообще не признается в современном акушерстве, например «гипертонус матки». Поэтому, получив «страшное заключение» и негативный прогноз при отказе от лечения (обычно — множеством неэффективных препаратов-фуфломицинов), немало беременных погружаются в Сеть в поисках данных УЗИ-обследования, чтобы сравнить свои результаты с «интернетными». Наиболее частый вопрос, который звучит в таких случаях: «Насколько это опасно и смогу ли я доносить беременность?»

Работа УЗИ-специалистов сейчас упрощена тем, что многие показатели сравниваются с референтными значениями автоматически — через программы, заложенные в УЗИ-аппараты. Задача УЗИ-специалиста — правильно и точно провести измерения. Поскольку плод небольшой, особенно на ранних сроках беременности, процесс измерения разных частей плодного яйца и плода может быть затруднен. Маленькая погрешность всего в 1 мм может создать стрессовую ситуацию при интерпретации показателей и выборе тактики ведения беременности. К тому же не стоит забывать, что многие референтные значения были получены на основании данных небольших клинических исследований несколько десятилетий тому назад, на заре использования УЗИ в акушерстве. Поэтому сейчас проходит пересмотр показателей норм и отклонений с учетом физиологических изменений прогрессирующей беременности и растущего плода в зависимости от срока.

Тем не менее многие беременные женщины нуждаются в точной информации, которая поможет им оценить результаты УЗИ без помощи врача. Часто женщины спрашивают, какой вид УЗИ лучше проводить: трансвагинальный (ТВ) влагалищным датчиком или трансабдоминальный (ТА) датчиком для живота? Разницы в выборе датчика нет — все зависит от навыков врача и его умения проводить измерения правильно. С прогрессом беременности при необходимости используют комбинацию датчиков.

Еще одна ошибка врачей и беременных женщин постоянно наблюдается при вычислении срока беременности. Запомните: существует один вид срока беременности — акушерский, и он всегда выражается в неделях и днях, а не месяцах. Иногда, особенно в первые недели беременности, его называют менструальным сроком. Эмбрионального срока не существует!УЗИ-специалисты ошибаются, когда говорят женщинам, что срок определен по размерам эмбриона, а значит, он якобы отличается от срока менструального (по первому дню последних месячных при регулярных менструальных циклах в 26–30 дней). Любой УЗИ-аппарат вычисляет срок с поправкой на продолжительность месячных и размеры плодного яйца и эмбриона, и это всегда акушерский срок. Дата предполагаемых родов тоже вычисляется по акушерскому сроку беременности.

УЗИ в первом триместре проводится с целью:

  • подтверждения маточной беременности;
  • подтверждения живой или замершей беременности;
  • подтверждения или исключения внематочной беременности;
  • определения срока беременности;
  • как часть пренатального генетического скрининга.

Выделяют три фазы беременности, которые можно и нужно контролировать по УЗИ-картине этапов развития плодного яйца, эмбриона и плода.

  1. Фаза зачатия, или концепции, — первые 3–5 недель. Начинается с момента зачатия — приблизительно через 2 недели с первого дня последних месячных — и появления плодного яйца, которое не всегда удается обнаружить с помощью УЗИ в этот период.
  2. Эмбриональная фаза — 6–10 недель, когда уже можно обнаружить эмбрион.
  3. Фетальная фаза — от 10–12 недель, когда эмбрион становится плодом и завершается процесс закладки и начального развития всех органов и систем органов.

Основные УЗИ-параметры нормальной беременности первого триместра

Беременность на ранних сроках подтверждается наличием трех важных структурных единиц:

  • плодного яйца;
  • желточного мешка;
  • фетального (или эмбрионального) полюса.

Дополнительные признаки маточной беременности: обнаружение двойного децидуального мешка и симптом двойного пузырька (УЗИ-термины, которые можно не запоминать людям без медицинского образования, но на которые важно ориентироваться при проведении УЗИ на ранних сроках).

Плодное яйцо, или гестационный (плодный) мешок (ГМ)

Наличие плодного мешка — это первый УЗИ-признак беременности. До 5 недель беременности (с последнего дня менструации) увидеть наличие эмбриона в плодном яйце чаще всего не удается. По определению размеров плодного мешка срок беременности можно поставить с точностью до 1 недели (±1 неделя). При обнаружении эмбриона размеры плодного яйца для определения срока беременности уже практического значения не имеют.

В акушерстве используют два показателя для определения срока беременности по измерению размеров плодного яйца:

1) диаметр гестационного мешка — проводят только одно измерение;

2) средний диаметр гестационного мешка — определяют внутренний диаметр плодного яйца в трех измерениях и вычисляют средний показатель.

Плодное яйцо можно увидеть в:

  • 4 недели и 3 дня от первого дня последней менструации при ТВ УЗИ, и его диаметр обычно 2–3 мм;
  • 5–6 недель от первого дня последней менструации при ТА УЗИ, и его диаметр около 5 мм.

Вычисление срока по размерам плодного яйца:

Менструальный срок беременности = Средний диаметр плодного яйца (мм) 30 или 35 (если диаметр меньше 16 мм)

Например, средний диаметр 5 мм, срок беременности = 5 30 = 35 дней, или 5 недель.

Скорость нормального роста

Плодное яйцо растет в среднем на 2 мм каждые 2 дня с 4-й по 9-ю неделю беременности, но такие показатели для определения прогресса беременности обычно не используются, а применяются лишь для подтверждения диагноза ее регресса (замирания).

На что обращать внимание

Если при размерах плодного яйца 16–24 мм эмбрион обнаружить не удается, необходимо заподозрить замершую беременность или пустое плодное яйцо и повторить УЗИ через неделю.

Размеры плодного яйца больше 25 мм и отсутствие эмбриона говорят в пользу патологической беременности (замершей, пустого плодного яйца).

Если размеры плодного яйца уменьшаются при наличии живого эмбриона после 9 недель, можно заподозрить маловодие, хотя определение уровня околоплодных вод обычно проводится не раньше 18–20 недель.

Желточный мешок

До появления эмбриона с помощью УЗИ можно увидеть такую важную структуру плодного яйца, как желточный мешок. Желточный мешок является 100 %-ным подтверждением наличия маточной беременности. При внематочной беременности в полости матки можно обнаружить образование, чем-то напоминающее плодное яйцо, что является специфической реакцией эндометрия на беременность.

Желточный мешок находится между амнионом и хорионом (два образования плодного яйца, из которых формируются плодные оболочки и плацента) — в хорионическом пространстве.

В норме при среднем диаметре плодного яйца 5 мм размеры желточного мешка — до 6 мм (в среднем — 3–5 мм). Максимальные размеры желточного мешка наблюдаются в 10 недель и составляют 5–6 мм. При закладке и развитии органов эмбриона желточный мешок частично используется при формировании кишечника.

Амнион

Амнион — это оболочка (мембрана) внутри плодного яйца, в которой содержится плод. Рассмотреть плодную оболочку можно до 12 недель беременности при размерах плода 5–7 мм. Завершение формирования оболочек происходит к 12–16 неделям.

Копчико-теменной размер (КТР, CRL)

Копчико-теменной размер — это наибольшая длина эмбриона, но в измерении размеров эмбриона возможны существенные погрешности. На маленьком сроке, когда конечности видны плохо, увидеть копчик труднее. С помощью измерения этого размера эмбриона можно поставить более определенный срок беременности — с точностью до 4 дней.

С помощью УЗИ эмбрион размерами 1–2 мм можно увидеть при размерах плодного яйца 5–12 мм в 5–6 недель беременности. За сутки размеры эмбриона увеличиваются на 1 мм. Разница в 5 мм между размерами эмбриона и плодного яйца считается минимальной нормой для беременности.

Вычисление срока беременности

  • Менструальный срок в неделях = КТР (см) 6 (при КТР меньше 1 см)
  • Менструальный срок в неделях = КТР (см) 6,5 (при КТР больше 1 см)
  • Менструальный срок в днях = КТР (мм) 42 (при КТР до 84 мм)

Сердцебиение эмбриона

Сердцебиение эмбриона/плода можно обнаружить в 6 недель беременности при размерах эмбриона больше 2 мм, что является достоверным признаком живой беременности. Однако у эмбрионов до 5 мм (ТВ УЗИ) и 9 мм (ТА УЗИ) сердцебиение можно не заметить, поэтому в таких случаях желательно провести повторное УЗИ через 3–5 дней.

До 6 недель беременности частота сердечных сокращений плода составляет 100–115 ударов в минуту. В течение 6–9-й недель частота увеличивается и достигает максимума в 8 недель — 144–159 ударов в минуту. Начиная с 9 недель частота медленно и незначительно понижается.

Замедление частоты сердечных ударов называется брадикардией. Однако она может быть и признаком замирания беременности.

Брадикардия ставится, если:

  • частота сердечных ударов меньше 80 в минуту при КТР меньше 5 мм;
  • меньше 100 ударов в минуту при КТР 5–9 мм;
  • меньше 110 ударов в минуту при КТР 10–15 мм.

Воротниковая зона (воротниковое пространство, ВЗ, NT)

Воротниковая зона — это скопление лимфатической жидкости между кожей и мягкими тканями эмбриона позади шеи (в области воротника), толщина которой является прогностическим показателем хромосомных аномалий плода. Её измеряют в 11–14 недель (до 13 недель 6 дней) — это часть пренатального генетического скрининга первого триместра, который также включает определение биохимических маркеров в крови матери.

Поскольку размеры шейной складки зависят от размеров эмбриона, очень важно при измерении уложиться в рамки сроков беременности — тогда измерения будут не только точными, но и имеющими практическое значение. То есть это делают при КТР 45–84 мм (11–14 недель). Такие строгие рамки для проведения измерений связаны с особенностями анатомических изменений у развивающегося эмбриона, особенно лимфатической системы и обмена лимфатической жидкости.

Нормальные размеры ВЗ — до 3 мм. Патологическими считаются размеры 5 мм и больше в 16–18 недель, 6 мм и больше — в 19–24 недели.

В отличие от воротникового пространства, которое измеряется в первом триместре, толщину шейного валика измеряют во втором триместре. Шейный валик представляет собой расстояние между внешним краем затылочной кости и кожей шеи плода. Во многих случаях хромосомных аномалий, особенно сопровождающихся пороками развития сердечно-сосудистой системы, происходит нарушение обмена лимфы и она накапливается в области шейного валика. Измерения проводят в 16–20 недель (обычно — как часть анатомического УЗИ), и размеры больше 6 мм являются отклонением от нормы.

Носовая косточка

Наличие или отсутствие носовой косточки, а также ее длина признаны маркерами для трисомии 21 (синдрома Дауна). Длину измеряют в 11–14 недель — это часть пренатального генетического скрининга. Отсутствие косточки или ее длина меньше 2,5 мм могут быть признаками синдрома Дауна.

Существуют и другие УЗИ-признаки, которые применяются специалистами для уточнения нормального развития беременности или отклонений, в том числе замершей беременности, пустого плодного яйца и других.

Начиная со второго триместра (после 14–16 недель), все показатели измерений определенных частей плода, а также разные индексы, которые высчитывают на основании этих показателей, вносятся в графики, имеющие исходные перцентильные кривые (95%, 50%, 5%), которые были получены с помощью статистической обработки данных многочисленных измерений плодов в прошлом для определения нормальных показателей роста и развития данного плода. Создание индивидуальных графиков важных показателей УЗИ позволяет видеть развитие ребенка в динамике и оценивать его правильнее.

Беременным женщинам, у большинства которых нет медицинского образования, всегда важно знать, совпадает ли срок беременности по УЗИ с предполагаемым по менструации или дню зачатия (не обязательно с точностью до суток и часа), где размещено плодное яйцо, в том числе по отношению к стенкам матки (дно, задняя стенка, передняя стенка, внутренний зев), сколько имеется плодных яиц и эмбрионов, живая ли это беременность или произошло ее замирание.

Однако очень важно не сверять самостоятельно эти результаты с данными многочисленных сайтов, потому что отсутствие умения правильно интерпретировать эти данные приведет к ложным выводам и лишнему стрессу.

Запомните: здоровая беременность не нуждается во многочисленных УЗИ и частом мониторинге!

§

Что делать, если донимают коллекторы?

Тысячи россиян, чьи долги по кредитам были переданы или проданы коллекторским агентствам, уже успели оценить методы работы этих организаций, среди которых ночные звонки, смс с угрозами, визиты на работу и домой без приглашения и т.д. Еще совсем недавно юристы советовали должникам игнорировать внимание коллекторов, однако закон N 353-ФЗ «О потребительском кредите (займе)» от 21 декабря 2021 года изменил ситуацию, сформировав правовые рамки для работы «собирателей долгов», которые, впрочем, далеко не всегда соблюдаются.

Правовая инструкция 9111.ru расскажет о том, как общаться с коллекторами и в каких случаях их требования будут считаться законными.

На каком основании действуют коллекторы?

К помощи коллекторского агентства банк обращается, когда у него возникает проблема с невозвратом денежных средств. Кредитная организация может как временно привлечь коллекторов для проведения мероприятий по досудебному возврату долга, так и полностью продать им право требования по кредиту на основании соответствующего договора.

Долгое время переуступка прав требований по кредитному договору коллекторским агентствам, не имеющим лицензии на ведение банковской деятельности, считалась незаконной. Такой точки зрения, в частности, придерживался Верховный суд РФ. Однако с выходом 21 декабря 2021 года ФЗ N 353 «О потребительском кредите (займе)» ситуация изменилась.

Статья №12 данного закона предоставила кредитным организациям соответствующую возможность при соблюдении ряда условий. Уступка требований (договор цессии на основании ст. 382 ГК РФ) по долгу третьим лицам стала возможна в случае, если это не противоречит договору между заемщиком и заимодателем. При этом при заключении договора заемщик должен быть уведомлен о возможности включения в договор условия о запрете передачи долга третьим лицам. Если такого пункта в договоре нет, то согласие должника на последующую передачу его долга коллекторам не требуется. Достаточно будет лишь уведомить его об этом. В свою очередь, если должник не уведомлен об уступке прав, он вправе игнорировать коллекторов и погашать долг банку, как и раньше. Кроме того, важно знать, что при переходе долга к новому кредитору условия его возврата не меняются.

Какими полномочиями наделены коллекторы?Чем может помочь юрист?

Юрист определит, какие нарушения допущены коллекторами, какова ответственность за эти нарушения и какие способы защиты нарушенных прав целесообразно выбрать – есть ли возможность привлечения к административной, уголовной или гражданско-правовой ответственности. При необходимости составит заявление в полицию, подготовит исковое заявление в суд.

Полномочия коллекторов по взысканию просроченной задолженности описаны в статье 15 N 353-ФЗ «О потребительском кредите (займе)». Эти правила универсальны и относятся также и к сотрудникам кредитной организации, которые проводят мероприятия по досудебному возврату заемных средств без привлечения посредников.

Коллекторы могут звонить, присылать письма по почте, писать смс, встречаться с должником лично. Все контакты между должником и кредитором или его представителями ограничены законом по времени – с 8:00 до 22:00 в будние дни и с 9:00 до 20:00 в выходные и праздники. Чтобы организовать встречу другим способом или в другое время, необходимо письменное согласие должника, которое он не обязан давать (п. 3 ст. 15 Закона N 353-ФЗ).

Чтобы подтвердить полномочия коллекторов, должник вправе потребовать от них предъявить ряд документов:

документ, удостоверяющий личность;доверенность от руководителя агентства, подтверждающая, что он не самозванец;копию договора цессии, на основании которого у коллекторов возникло право требования (оригинал можно запросить в самом агентстве).

Без предъявления этих документов общение лучше сразу прекратить. Известны случаи, когда под видом коллекторов «выбивать» долги приходили обыкновенные мошенники, не имеющие на это никаких оснований и даже не связанные с реальными кредиторами.

Кроме того, сотрудники коллекторского агентства, пришедшие на встречу с клиентом, должны назвать свою должность, официально название организации, которую они представляют, и ее юридический адрес, а также аналогичные сведения о банке-кредиторе, если речь идет не о договоре цессии, а о временном привлечение агентства для взыскания задолженности (п. 5 ст. 15 Закона N 353-ФЗ).

Что коллекторы не имеют право делать?

Коллекторы работают в России чуть больше десяти лет, но уже успели заработать себе криминальную репутацию. Они не только угрожали должникам убийством, но и воплощали свои угрозы в жизнь. Так, 14 января 2021 года Дзержинский районный суд Перми осудил на 10 лет колонии 34-летнего мужчину, который в сентябре 2021 года, приехав вместе с коллектором на очередную встречу с клиентом, забил должника до смерти. Известны случаи, когда коллекторы похищали людей, а также доводили своих жертв до самоубийства.

Между тем, закон четко регламентирует, на что имеют право коллекторы, а на что нет. Так, граждане вправе не пускать коллекторов к себе домой, так как неприкосновенность жилища защищается Конституцией РФ (ст. 25). Войти в квартиру должника без разрешения самого должника могут только судебные приставы при наличии возбужденного на основании исполнительного документа исполнительного производства в строгом соответствии с нормами ГПК РФ и ФЗ № 229 от 02.10. 2007 года «Об исполнительном производстве».

Коллекторы не вправе унижать должника, оскорблять, применять меры физического воздействия. Все факты нарушения закона со стороны коллекторов необходимо фиксировать, желательно на видео и с привлечением свидетелей, и передавать в правоохранительные органы (полицию и прокуратуру). Незаконные действия коллекторов могут повлечь как административное, так и уголовное наказание.

Интересный факт

В интернет-магазине Google play можно скачать приложение «Антиколлектор», которое блокирует звонки с телефонов коллекторских агентств, имеющихся в базе, на мобильный номер клиента, установившего программу. В середине января по требованию коллекторов приложение было удалено из Google, однако вскоре вернулось обратно в немного измененном виде — из программы, в частности, пропали угрозы разорить собирателей долгов. Сегодня приложение скачали более 100 тысяч человек.

Коллекторы требуют вернуть чужой долг – что делать?

равовая инструкция расскажет, какие действия может предпринять гражданин, если его «навещают» коллекторы из-за чужого долга.

Долги россиян перед банками растут с каждым месяцем, а вместе с ними как грибы после дождя множатся и коллекторские агентства, выкупающие эти долги или предоставляющие услуги по их возврату. Несмотря на то, что поправки в закон N 353-ФЗ «О потребительском кредите (займе)» строго регламентировали деятельность этих организаций, они продолжают работать по «старой схеме» – угрожать, донимать звонками, визитами и т.д. Часто от коллекторов страдают и совершенно невинные люди – например, в бывшее жилье должника въехали новые квартиранты, и коллекторы стали донимать уже их, не слушая, что к долгам они не имеют никакого отношения и должника не укрывают. Как быть в этой ситуации?

В каких случаях обращаться в полицию и прокуратуру?

Полномочия коллекторов по возврату задолженности, как уже было сказано выше, строго регламентированы Федеральным законом N 353-ФЗ «О потребительском кредите (займе)».

В соответствии с ФЗ N 353-ФЗ, взаимодействие с третьими лицами, не являющимися заемщиками или поручителями, является нарушением закона, за которое предусмотрена административная ответственность по ст. 14.57 КоАП РФ – штраф от 5 тыс. до 10 тыс. рублей для граждан, от 10 тыс. до 20 тыс. рублей для юридических лиц и от 20 тыс. до 100 тыс. рублей для юридических лиц.

Действия коллекторов могут квалифицироваться и по другим статьям – это мелкое хулиганство (ст. 20.1 КоАП РФ), оскорбление (ст. 5.61 КоАП РФ) и т. д. Чтобы зафиксировать нарушение, необходимо вызвать сотрудников полиции, уполномоченных составлять протокол об административном правонарушении (ст. 28.2 КоАП РФ).

При наличии признаков преступления, например, когда коллекторы угрожают убийством, пострадавший вправе подать заявление в полицию с просьбой возбудить уголовное дело по ст. 119 УК РФ. В случае порчи коллекторами имущества – можно требовать возбуждения уголовного дела по ст. 167 УК РФ. Если коллекторы даже просто требуют деньги с лица, у которого нет долгов, это вымогательство (ст. 163 УК РФ).

Если коллекторы донимают звонками по телефону, то на них можно подать заявление в прокуратуру с просьбой возбуждения производства по ст. 13.11 КоАП РФ за нарушение законодательства о персональных данных.

привлечь коллекторов к ответственности крайне сложно, для этого необходимо своевременно обратиться в правоохранительные органы, чтобы полицейские смогли поймать нарушителей с поличным, а это непросто. Желательно зафиксировать допущенные коллекторами нарушения закона на видео или аудио, привлечь свидетелей, а все эти данные приложить к заявлению в полицию. Если нарушителей закона удастся задержать, то к ним в зависимости от совершенных действий возможно подать иск о возмещении морального вреда (ст. 151 ГК РФ) и материального ущерба (ст. 1064 ГК РФ).

Что делать, если обращение в полицию не помогло?

Если поймать коллекторов-хулиганов не удастся, то тогда у потерпевшей стороны остается единственный шанс избавиться от преследования – это доказать, что они обратились не по адресу. Объяснять это коллекторам при личной встрече или по телефону обычно не имеет смысла, поэтому приходится документально подтверждать отсутствие задолженности вопреки принципу презумпции невиновности.

Для этого юристы советуют выяснить у коллекторов, из-за какой задолженности коллекторы не дают гражданину спокойно жить, когда и в каком банке был оформлен заем. Затем обратиться в банк за справкой об отсутствии долгов, а ее копию послать в этот же банк и в коллекторское агентство заказным письмом с уведомлением о вручении. В письме также необходимо указать, что телефонный номер и адрес места жительства гражданина по ошибке используются коллекторами для розыска должника, пригрозить уголовным преследованием, если визиты «собирателей долгов» не прекратятся, сообщить о том, что все телефонные звонки записываются, а в доме работает система видеонаблюдения. Как показывает практика, если гражданин стал мишенью для коллекторов действительно по ошибке, то это помогает.

источник https://www.9111.ru/articles/2021-02-02/10229-chto-delat-esli-donimayut-kollektori/ и https://www.9111.ru/articles/2021-06-24/154170-kollektori-trebuyut-vernut-chuzhoy-dolg-chto-delat/

§

На основании ст. 219 НК РФ налогоплательщик-родитель вправе получить налоговый вычет в сумме, уплаченной в налоговом периоде за обучение ребенка в коммерческом детском саду, имеющим соответствующую лицензию. Налоговый вычет предоставляется в размере фактически понесенных расходов, которые необходимо будет документально подтвердить, но не более 50 000 рублей на каждого ребенка в общей сумме на обоих родителей (опекуна или попечителя).

Данный вычет предоставляется при подаче налоговой декларации в налоговый орган налогоплательщиком по окончании налогового периода. Подробнее читайте в правовой инструкции

§

Основная особенность тренировок пресса при диастазе состоит в том, что все усилия должны идти на втягивание живота. В этом смысле очень эффективна пульсация. Выполняется она следующим образом. Втягивающим движением необходимо направить пупок к позвоночнику. Затем расслабить пресс. Такие быстрые пульсирующие брюшные движения необходимо выполнять по 100 раз 5 раз в день, сохраняя при этом ровное дыхание. Пульсацию можно выполнять и сидя, и стоя, и лежа. Это упражнение невероятно полезно для сокращения диастаза и укрепления мышц пресса.

При расхождении прямых брюшных мышц для тренировки пресса также подходит упражнение «Кошка», когда в позе на четвереньках выгибается спина и, главное, втягивается при этом живот.

Также при диастазе прямых брюшных мышц эффективны следующие упражнения в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногах и стопами, расположенными на полу параллельно друг другу:

1.Подъем ягодиц и спины. Выполняется на выдохе с втянутым животом, на вдохе вернитесь в исходное положение. 10-15 повторов будет достаточно.

2.Подъем головы. Выполняется на выдохе с втянутым животом, на вдохе вернитесь в исходное положение. 10-15 повторов будет достаточно. Важно отрывать от пола только голову. При подъеме плеч или всего корпуса мышцы пресса уже работают по направлению ОТ позвоночника, и это может увеличить диастаз.

3.Растяжка поясницы. Выполняется путем откидывания ног в одну сторону и поворота головы в противоположную. 10-15 повторов в каждую сторону будет достаточно.

§

Хотели в семью котенка, на авито нашла кота отдают и они сняли его с дерева 6 дней там сидел и теперь хотят пристроить, а мне он так понравился. Муж говорит уже взрослый, надо маленького брать. А я вот думаю какого возраста кот то?

§

Хотели в семью котенка, на авито нашла кота отдают и они сняли его с дерева 6 дней там сидел и теперь хотят пристроить, а мне он так понравился. Муж говорит уже взрослый, надо маленького брать. А я вот думаю какого возраста кот то?

§

§

В общем везут мне кота с Краснодара ура ура, поздно вечером будет у нас.

Теперь возник вопрос, как его назватьПомогите пожалуйста

Кума говорит крупный такой, лапы шикарные и она от него сама в восторге

Чем опасно

Многие врачи не рекомендуют проведение внепланового сканирования без особых показаний.

Тем не менее, однозначно говорить о вреде УЗИ при беременности нельзя по двум основным причинам:

  • Отсутствие чистоты экспериментальных исследований. Каждая женщина, вставшая на учет по поводу состоявшегося оплодотворения, проходит много исследований, невозможно достоверно определить степень влияния того или иного метода на состояние плода. Доказательством влияния ультразвука должен быть не разовый случай, а клиническая статистика.
  • Время. Для получения данных о вреде аппаратных исследований по поводу беременности требуется много времени, до 7-10 лет. Оборудование постоянно совершенствуется. Невозможно сравнить возможности советской и современной техники.

Клиницисты берут за основу сам фактор развития беременности. Если женщина не испытывает никаких проблем с вынашиванием, жалобы стандартны, не вызывают подозрений, то проведение УЗИ откладывают на оптимальный срок.

На сегодняшний день доказана абсолютная безопасность ультразвука для взрослого человека и плода старше 10-14 недель.

УЗИ — современный и доступный метод подтверждения беременности на ранних сроках. Однако проведение исследования должно быть оправдано и назначено лечащим врачом. Только наблюдающий женщину специалист решает, когда делать скрининг во избежание потенциальных рисков и осложнений.

Смотрите далее: все о скрининговых УЗИ при беременности

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector