Лечебные спицы. Сколько носить аппарат Илизарова и кому он помогает | Здоровая жизнь | Здоровье | Аргументы и Факты

Что надо учитывать

Фиксируют аппаратом Илизарова любые переломы. Зачастую, конечно, речь идет об открытых, но и закрытые также поддаются эффективному лечению при помощи такого приспособления.

Однако стоит понимать, что необходимо правильно ухаживать за конструкцией. Ведь носить ее приходится не день и не два, а в некоторых случаях и по полгода. «Минус этого метода лечения в том, что спицы проводятся черезкостно и черезкожно, они могут нагнаиваться, начинается воспаление, в результате образуются потеки.

Biomechanical substantiation of bone fragmental fixation of calcaneus in treatment of its fractures with the ilizarov apparatus

Medical-and-technical procedures, used in treatment of calcaneal fractures with the Ilizarov apparatus , are described in the work. The calculations are given, which substantiate use of these procedures from biomechanical points of view

Биомеханическое обоснование фиксации костных фрагментов пяточной кости при лечении ее переломов

С.И. Швед, В.А. Немков, В.Г. Шилов

Biomechanical substantiation of bone fragmentai fixation of calcaneus in treatment of its fractures with the Ilizarov apparatus

S.I. Shved, V.A. Nemkov, V.G. Shilov

Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ В.И. Шевцов)

В статье дается описание медико-технических приемов, используемых при лечении переломов пяточной кости аппаратом Илизарова. Приводятся расчёты, обосновывающие использование этих приемов с биомеханических позиций.

Ключевые слова: пяточная кость, перелом, аппарат Илизарова, биомеханика.

Medical-and-technical procedures, used in treatment of calcaneal fractures with the Ilizarov apparatus, are described in the work. The calculations are given, which substantiate use of these procedures from biomechanical points of view. Keywords: calcaneus, fracture, the Ilizarov apparatus, biomechanics.

Лечение переломов пяточной кости, составляющих до 4% от общего числа переломов костей опорно-двигательной системы [1, 3, 4], является актуальной проблемой травматологии. Связано это как с анатомо-функциональными особенностями данной кости, так и несовершенством традиционных способов лечения. Не случайно, количество неудовлетворительных результатов при лечении данных повреждений способами

консервативного и оперативного методов достигает от 25 до 80,5%, а от 23,5 до 78% пострадавших признаются инвалидами III-II групп [2, 5-7].

В настоящее время травматологами широко используется метод чрескостного остеосинтеза. И если для лечения переломов длинных трубчатых костей разработаны методики, позволяющие успешно решать лечебные задачи, то при повреждении губчатых костей, в частности, пяточной, возникают трудности.

1. Закрепленными и натянутыми в опоре

2. Дугообразно изогнутыми

3. Консольными с упорами

4. Консольными без упоров

Каждая из вышеперечисленных схем должна обеспечивать, во-первых, силу компрессии между костными отломками, необходимую для благоприятного заживления перелома, и, во-вторых, жёсткость фиксации костных фрагментов, достаточную для восприятия внешних нагрузок.

Нами проведены расчеты, позволяющие количественно оценить биомеханические возможности каждой схемы фиксации костных фрагментов спицами, изготовленными из стали 17Х18Н9.

1. Спицы, закрепленные и натянутые в опоре

Необходимо отметить, что способность натянутой и закрепленной в опоре спицы воспринимать внешнюю нагрузку или создавать силу компрессии зависит, главным образом, от диаметра и начальной силы натяжения спицы.

При воздействии поперечной нагрузки на натянутую спицу происходит увеличение силы натяжения спицы (рис. 1). В таблице 1 представлены значения начальных и конечных сил натяжения спицы, диаметром 1,5 мм, нагруженной в середине пролёта поперечной силой, равной 10 кгс.

Рис. 1. — Схема фиксации костного фрагмента спицей, закрепленной и натянутой в опоре

Значения начальных (Б0) и конечных (Б) сил натяжения спицы диаметром 1,5 мм при воздействии поперечной нагрузки силой 10 кгс

Силы натяжения S (кгс)

Для спиц диаметром 1,5 мм максимальная сила натяжения не должна быть больше 213 кгс, так как данное значение является пределом текучести материала спицы, и дальнейшее возрастание силы натяжения приводит к разрыву спицы. Максимальная же поперечная сила, воздействующая на спицу диаметром 1,5 мм и натянутую с силой не менее 100 кгс, как показывают наши расчеты, не должна превышать 17,5 кгс.

2. Дугообразно изогнутые спицы

При применении данного медико-технического приёма (рис. 2) сила компрессии (Р), создаваемая спицей в области перелома, зависит от величины угла изгиба ветвей спицы (aj и а2) и от силы её натяжения (N).

Рассчитать создаваемую силу компрессии можно по следующей формуле:

P = N cosa N cosa

Например, если спицу, предварительно изогнутую под углом 600 (aj=a2=600), натянуть с

силой 40 кгс, то сила компрессии, создаваемая в области перелома, будет равняться P = 40 cos 600 40 cos 600 = 20 20 = Щкгс)

Рис. 2. — Схема фиксации костного фрагмента дугообразно изогнутой спицей

3. Консольные спицы с упорами

При фиксации костных отломков и осколков пяточной кости консольной спицей с упором (рис. 3) величина силы создаваемой компрессии (Р), при условии сохранения прямолинейности, то есть отсутствия изгиба спицы, находится в обратной зависимости от длины консоли (расстояния от опоры аппарата до кости) (Ь).

Рис. 3. — Схема фиксации костного фрагмента консольной спицей с упором

В таблице 2 приведены значения создаваемой силы компрессии в области перелома спицей с упором диаметром 1,5 мм, в зависимости от длины консоли.

Значения создаваемой силы компрессии (Р) консольной спицей с упором, в зависимости от длины консоли (Ь)

D (мм) L (мм) Р (кгс)

4. Консольные спицы без упоров

Способность консольной спицы создавать компрессию в области перелома или воспринимать поперечную нагрузку (рис. 4)

зависит от диаметра спицы, длины консоли (Ь) и величины допустимой деформации спицы (V). Наибольшие допустимые деформации спиц определены нами по напряжению текучести равному 126 кгс/мм2, при котором после снятия нагрузки остаточная деформация спицы составляет 0,2%.

Рис. 4. — Схема фиксации костного фрагмента консольной спицей без упора

В таблице 3 приведены данные о способности спицы создавать силу компрессии в области перелома или воспринимать поперечную нагрузку в зависимости от диаметра спицы, длины консоли и величины допустимой деформации спицы.

Значение создаваемой силы компрессии в зависимости от диаметра спицы (Б), длины консоли (Ь) и величины допустимой деформации спицы (V)

Б (мм) L (мм) V (мм) Р (кгс)

Как видно из данных табл. 3, чем меньше длина консоли и больше диаметр спицы, тем меньше величина деформации спицы при воздействии большей нагрузки.

5. Диафиксирующие спицы

При фиксации костных отломков и осколков пяточной кости диафиксирующими спицами (рис. 5), величина воспринимаемой нагрузки (Р) находится в прямой зависимости от диаметра спицы (Б) и в обратной зависимости от

расстояния от опоры до костного фрагмента, к которому фиксируется отломок или осколок (Ь). При этом необходимо учитывать, что под воздействием нагрузки возникает прогиб спицы, который тем больше, чем больше действующая сила и расстояние от опоры до костного фрагмента и меньше диаметр спицы (см. табл.4).

Рис. 5. — Схема фиксации костного фрагмента диафиксирующей спицей

Значения нагрузок (Р) и прогибов спиц (V) в зависимости от диаметра спицы (Б) и расстояния от опоры до костного фрагмента (Ь)

Б (мм) L (мм) Р (кгс) V (мм)

Таким образом, проведенные нами расчеты позволяют выбрать наиболее эффективную схему фиксации костных отломков и осколков при лечении переломов пяточной кости аппаратом Илизарова, создать необходимую силу межфрагментарной компрессии и определить допустимую нагрузку на травмированный сегмент.

1. Исламбеков У.С., Халиков Р.А. Диагностика и лечение свежих переломов пяточной кости // Мед. журн. Узбекистана. — 1990.

2. Карлэтяну М.А., Горня Ф.И., Грозман Ю.М. Использование аппаратов внешней фиксации для восстановления биомеханики стоп при переломах пяточной кости // Мед. биомеханика: Тез. докл. междунар. конф. В 4-х т. — Рига, 1986. — Т. III. — С.519-522.

3. Лечение переломов пяточной кости / Л.А. Якимов, Л.С. Рабинович, А.Д. Калашник, В.Е. Шестаков // Ортопед. травматол. -1988. — № 4. — С. 43-44.

Аппарат илизарова и егорова для коррекции формы нижних конечностей

Главная / Статьи / Роль чрескостного остеосинтеза при коррекции формы нижних конечностей.

Автор статьи: Тетерин Олег Геннадьевич – Заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, заведующий курсом травматологии и ортопедии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, заведующий Волгоградским городским центром ортопедии и ортопедической косметологии

Среди многообразия существующих конструкций для остеосинтеза имеются приспособления многоцелевого назначения, универсальные, а также более узкого или совершенно определенного назначения. Оправдано ли использование большого числа разнообразных технических средств для остеосинтеза? При всей универсальности некоторых устройств (например, аппаратов Илизарова) они не могут быть абсолютно универсальными и, являясь средством выбора в одних случаях, в других могут иметь лишь относительные показания к применению или вовсе не иметь показаний.

Область применения других средств может быть огромной, но их использование в специальных случаях будет наиболее целесообразным. Следовательно, большое разнообразие технических средств для остеосинтеза, как многоцелевого, так и конкретного назначения, оправдано и целесообразно, поскольку, с одной стороны, создается возможность выбора рационального способа остеосинтеза, а с другой – создает условия «естественного отбора» наиболее удачных в практическом применении конструкций.

Аппарат МалгеняОдин из первых аппаратов внешней фиксации был создан Мальгенем в 1843 г. и использовался для лечения перелома надколенника и локтевого отростка. Аппарат Мальгеня состоял из двух пластин, соединенных стяжным винтом.

Аппарат Ламботта (A. Lambotte)В конце XIX века Lossen для лечения ложных суставов плеча использовал металлическую конструкцию, состоящую из гвоздей с резьбовыми концами, вкручивающимися в кость, зажимов и соединительного стержня. Аналогичный аппарат был придуман в 1902 г. Ламботтом (A. Lambotte), только вводимые в кость гвозди соединялись не стержнем, а двумя металлическими пластинами и винтами.

Аппарат Эббота (L.C. Abbot)Л.А. Розен в 1917 г. сконструировал аппарат, которым можно было не только фиксировать, но и осуществлять репозицию отломков. Эббот (L.C. Abbot) в 1924 г. предложил аппарат, состоящий из двух пар гвоздей, которые вводят ниже и выше линии перелома; концы гвоздей соединяют таким образом, что позволяет сближать и растягивать отломки.

E. Bittner (1934), Л.С. Перцовский (1938) разработали аппараты для наружной чрескостной фиксации, в которых в качестве опоры использовались металлические кольца.

В СССР с 50-х годов нашего столетия, благодаря работам Г.А. Илизарова, М.В. Волкова, О.В. Оганесяна, В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури, С.С. Ткаченко и другим, стал широко использоваться дистракционно-компрессионный остеосинтез для лечения различных заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы.

Аппарат ИлизароваДля исправления косметических деформаций нижних конечностей во фронтальной плоскости неоспоримое преимущество закрепилось за аппаратами внешней фиксации, которые позволяют не только надежно фиксировать фрагменты, но и достигать нужной степени коррекции по требованию пациента, поскольку возможно визуальное наблюдение за процессом коррекции. Чаще всего для коррекции осевых деформаций нижних конечностей используется аппарат Илизарова, состоящий из двух замкнутых опор, соединённых четырьмя телескопическими стержнями с шарнирами у проксимальных (верхних) колец.

Многолетнее использование нами аппарата Илизарова при коррекции формы ног выявило ряд конструктивных недостатков. Так, в аппарате Илизарова, при постепенной коррекции имеющейся деформации, сложно обеспечить необходимую стабильность костных фрагментов, что нередко приводило к нежелательным ротационным смещениям. Осуществляемая в последствии деротация негативно сказывалась на формирование костного регенерата, что увеличивало срок лечения. Четыре шарнирных соединения, особенно при значительных деформациях не обеспечивали движения костных фрагментов по необходимой траектории, что приводило к смещению по ширине. Установка дополнительных шарнирных соединений усложняло конструкцию аппарата Илизарова и увеличивало его габариты.
Нами была поставлена цель оптимизации чрескостного остеосинтеза при косметической коррекции нижних конечностей путём разработки и внедрения в практическое здравоохранение специального устройства – аппарата внешней фиксации.
Полученный при использовании разработанного аппарата результат достигнут за счет удобства и точности коррекции деформации в заданной плоскости (М.Ф. Егоров, Б.И., 1999.- № 9).

При этом обеспечивается возможность изменения положения оси вращения по ширине и длине для совмещения с линией остеотомии, что предупреждает нежелательное смещение отломков в процессе коррекции и обеспечивает беспрепятственное смещение опор аппарата относительно друг друга. Шестишарнирная соединительная система между опорами аппарата устроена таким образом, что при возникающих усилиях исключается «заедание» и перекос деталей, а наличие деротационного устройства повышает надежность в плане предупреждения нежелательных ротационных смещений в процессе коррекции. Применение сквозных соединительных стержней дает возможность их быстрого снятия и установки в процессе операции, что предусмотрено техникой оперативного вмешательства.

Аппарат Егорова является устройством многоразового использования, поэтому, собрав из деталей цельное устройство, в последующем для подбора аппарата другим пациентам достаточно внести некоторые коррективы в размеры по длине, установить необходимый исходный угол взаимного смещения опор и положение шарниров применительно к конкретному случаю.

Аппарат ЕгороваВ настоящее время, мы имеем значительный опыт применения аппарата Илизарова и аппарата Егорова при коррекции осевых деформаций ног. За 18 лет использования аппарата Егорова в Волгоградском городском центре ортопедии и косметологии прооперировано более 1500 пациентов. Время подтвердило большую целесообразность чрескостного остеосинтеза аппаратом Егорова при исправлении кривизны ног.

Лечение аппаратом илизарова

Достоинством установленного аппарата является функциональная возможность двигаться суставам и мышцам, расположенным рядом. Ткани кости быстрее регенерируют и срастаются правильно.

Аппарат Илизарова показан при переломах различной этиологии:

  • огнестрельные ранения кости;
  • открытые оскольчатые переломы;
  • осложнения после гнойных заболеваний;
  • внутрисуставный перелом.

Конструкцию можно накладывать на любую часть тела: позвоночник, кисти, стопы, кости черепа, таза, голени.

Аппарат Илизарова на руке применяют при нарушениях развития костной ткани или при получении сложного перелома. На предплечье устанавливают конструкцию при оскольчатых травмах и смещениях лучевой и локтевой костей.

Операции на бедренной кости делают с использованием:

  • пластин;
  • штифтов;
  • по разработке Илизарова.

В основном аппарат на бедре ставят для коррекции длины ног или нужд пластической медицины (исправление кривизны кости). Ношение конструкции в этих случаях долгое и может привести к осложнениям:

  • контрактура и подвывих коленного сустава;
  • диспропорция;
  • грубые рубцы после снятия спиц и оперативного вмешательства;
  • истончение бедренной кости.

Из-за большой сложности строения голеностопного сустава сращение костных отломков после перелома невозможно зафиксировать с помощью гипса.

Аппарат Илизарова при переломах голени ставят после автокатастроф, сильного удара и падения с вышек или здания.

Операция проводится при любых сложных переломах берцовой и малоберцовой костей, при открытых многооскольчатых травмах с сочетанной раздробленностью суставов.

Первичный остеосинтез должен завершать хирургическую обработку раны. Пациенту накладывают скелетное вытяжение спицей через пяточную кость или таранный сустав для временной фиксации отломков. На шину накладывают груз и делают анестезию. Стопа должна иметь угол в 90 градусов и занимать вертикальное положение при накладывании конструкции.

Костные части фиксируются спицами, которые крепятся к кольцам. При смещении движущего механизма регулируется спица, и происходит правильное формирование кости. Коррекция конструкции проводится врачом-травматологом в отделении или при амбулаторном наблюдении.

Аппарат Илизарова на голени ускоряет процессы заживления и правильного сращения, значительно уменьшает осложнения в процессе реабилитации, повторные переломы.

1) Лечебная гимнастика.

Упражнения имеют множество достоинств и применяются с целью:

  • восстановить утраченную работоспособность и движение в суставе;
  • предупреждение контрактур;
  • профилактика атрофии мышц;
  • улучшение лимфотока;
  • устранение различных осложнений (пролежни, застой кровообращения)

Некоторые движения выполняются при помощи аппаратов или инструктора по ЛФК. Главным правилом при выполнении упражнений является отсутствие боли и сохранение целостности костных частей. Продолжительность гимнастики устанавливает врач.

Своевременное начало сеансов массирования играет роль в:

  • улучшении лимфо- и кровотока;
  • укреплении связок и суставов;
  • уменьшении отеков;
  • повышении тонуса мышц.
  • уменьшают боль;
  • способствуют срастанию кости;
  • ускоряют период восстановления трудоспособности верхних и нижних конечностей.

При переломах применяют электрофорез, УВЧ, парафиновые аппликации, лечение озокеритом, магнитотерапию, лазер.

Противопоказаниями к физиопроцедурам являются:

  • опухоли;
  • заболевания щитовидной железы;
  • лихорадка;
  • дерматит в стадии обострения;
  • психические заболевания;
  • нарушение работы сердца.

4) Полноценное питание.

Рацион должен включать в себе продукты, богатые кальцием, белком, минералами и витаминными комплексами. Рекомендуется есть побольше овощей, фруктов, морских продуктов. Дополнительно разрешается принимать витамин Д.

Также в восстановительном периоде хорошо помогают занятия плаванием, отказ от вредных привычек, частые прогулки на свежем воздухе. Иногда врач назначает кремы и различные мази против отеков, а при болях решает, какое дать обезболивающее.

Остеосинтез аппаратом илизарова переломов костей голени

Остеосинтез аппаратом

позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков с возможностью их функциональной нагрузки и с сохранением в определенной степени движений в смежных суставах и функции мышц. Этим создаются оптимальные условия для проявления действия биологического закона репаративной регенерации костной ткани для быстрейшего сращения перелома кости.

Чрескостный остеосинтез может проводиться при любых переломах большеберцовой кости и обеих костей голени, однако он наиболее показан при закрытых оскольчатых, особенно многооскольчатых, переломах костей голени, при открытых переломах костей голени и при множественных и сочетанных переломах. При изолированных закрытых переломах костей голени целесообразен как первичный, так и отсроченный первичный остеосинтез. При открытых переломах костей голени, особенно оскольчатых, более показан первичный остеосинтез, завершающий хирургическую обработку раны. Предоперационная подготовка больных и операционного поля особенностей не имеет.

При изолированных закрытых и открытых переломах костей голени при общем удовлетворительном состоянии пострадавшего показаны предварительная аппаратная репозиция отломков и удержание их на период наложения аппарата.

Сопоставление и фиксация отломков репозиционным аппаратом.

Наиболее простым и надежным способом аппаратной репозиции является репозиция на операционной шине. В основу этой шины положена распространенная одноблочная шина Баумана. Проксимальный конец шины укорочен для того, чтобы при расположении на ней конечности можно было без затруднений наложить жгут (резиновый бинт) на бедро (для внутрикостной анестезии). Дистальный конец шины сделан более прочным — приварены дополнительные вертикальные стойки. Боковые штанги, на которых в шине Баумана укрепляется гамак для голени, удалены. С помощью бинтов создаются гамаки для подвешивания конечности в области коленного сустава (и в дистальной части бедра) и стопы.

Пострадавшему с переломами костей голени накладывают скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость. Это делают при поступлении больного с целью временного обездвиживания отломков и используют для последующей одномоментной аппаратной репозиции.

Г. А. Илизаров (1978) и В. К. Калнберз (1981) с целью одномоментной репозиции отломков при наложении аппарата рекомендуют осуществлять вытяжение по оси голени за предварительно наложенное дистальное кольцо. Более целесообразно вытяжение осуществлять за спицу, проведенную через пяточную кость. Такой метод позволяет, во-первых, накладывать дистальное параартикулярное кольцо в более благоприятных условиях (при растянутой и фиксированной на специальной шине или подставке голени) и, во-вторых, дает возможность наложить предварительно полностью скомпонованный аппарат, что сокращает время операции, особенно при использовании аппарата Илизарова.

С целью аппаратной репозиции и последующего обездвиживания отломков голень со спицей, проведенной через пяточную кость и закрепленной в специальной скобе или в полукольце аппарата Илизарова, укладывают на репозиционную шину и навешивают груз в 6 — 8 кг. На бедро накладывают резиновый бинт (необходимо обязательно подложить полотенце или ватно-марлевую повязку) и проводят внутрикостную анестезию. Груз увеличивают до 15—16 кг. Это ведет к появлению небольшого диастаза между отломками, которые устанавливаются в правильное положение и надежно обездвиживаются. Голень растянута и не провисает под собственной тяжестью при наложении аппарата. Стопа должна располагаться под углом 90° к голени и занимать вертикальное положение. Проводят подготовку операционного поля всей голени — от коленного до голеностопного сустава. Шину, коленный сустав и стопу прикрывают стерильным материалом.

При наличии операционного ортопедо-травматологического стола репозиция отломков при переломе костей голени может быть проведена с помощью его приспособлений.

Сборка аппарата Илизарова.

Компоновку аппарата Илизарова лучше проводить заблаговременно. В комплекте аппарата Илизарова имеются все необходимые компоненты аппарата (кольца разных размеров, телескопические стержни, стержни со сплошной нарезкой, набор ключей, спиценатягиватель, пластинчатые приставки, угольники, балки и др.). Более рациональны детали нового комплекта аппарата, которые выпускает опытное предприятие Курганского НИИ экспериментальной клинической ортопедии и травматологии. В этом комплекте большее число отверстий в кольцах и имеются съемные спицефиксаторы. Целесообразно иметь длинные стержни со сплошной нарезкой, круглый гаечный ключ, спицы с упорными площадками, спицефиксаторы-спиценатягиватели, рычажный или рычажно-винтовой спиценатягиватель.

Введение спиц.

При переломе костей голени типичными являются наложение на проксимальный и дистальный отломки по паре колец и соединение их с костью перекрещивающимися натянутыми спицами, а между собой — стержнями.

Стандартные спицы имеют пирамидально заточенный конец. Более рациональны спицы, конец которых заточен как первое сверло. Они лучше сверлят и меньше нагреваются.

Ориентируясь по рентгенограммам, обычно спиртовым раствором йода или другой краской на голени циркулярно проводят линии уровней введения спиц (по окружности голени). В области эпиметафизов (параартикулярно) это делают на 3 — 4 см проксимальнее щели голеностопного и дистальнее щели коленного суставов. При необходимости спицы могут проводиться и ближе к суставу, но вне его.

В области диафиза спицы проводят на расстоянии 3 — 4 см от места перелома дистальнее и проксимальнее (парафрактурно). Проведенные окружности на уровне введения спиц должны располагаться перпендикулярно оси голени (точнее — оси большеберцовой кости). Электродрелью через дистальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) перпендикулярно оси голени проводят две перекрещивающиеся спицы. Одну спицу вводят с задненаружной поверхности через мало- и большеберцовые кости, и выходит она на передненаружной поверхности большеберцовой кости; другую — примерно перпендикулярно первой с задневнутренней на передненаружную поверхность большеберцовой кости и в месте их пересечения — рядом с первой. Желательно такое введение спиц, чтобы они пересекались в области оси отломка большеберцовой кости, хотя это и не является строго обязательным.

Через проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) также проводят две перекрещивающиеся спицы, примерно параллельно спицам, проведенным через дистальный отломок.

Для облегчения введения длинных спиц используют различные направители, чаще же спицы просто удерживают пальцами в марлевом шарике, смоченном спиртом. Прилежащие слои мягких тканей прокалывают до упора конца спицы в кость. При этом желательно, чтобы спица проходила по диаметру кости. При выхождении конца спицы из мягких тканей последние около него натягиваются и должны прижиматься. Обычно это делают специальным инструментом с отверстием для прохождения спицы, чаще же несколько разведенным зажимом Кохера. Концы введенной спицы должны выстоять одинаково с обеих сторон от болыпеберцовой кости, но не меньше, чем на 5 см от поверхности кожи голени. Затем, примерно симметрично спицам, введенным в метаэпифиз, вводят спицы в отломки болыпеберцовой кости ближе к месту перелома кости (парафрактурно), но вне его (вне очага повреждения) — на расстоянии 2—3 см от места перелома. Эти перекрещивающиеся спицы проводят не через губчатую кость, как это имеет место при проведении их в области метаэпифиза, а через диафиз кости. Напомним, что корковый слой кости, особенно толстый, очень прочен, поэтому конец спицы нагревается от трения и может вызвать ожог кости и даже оплавиться. В связи с этим для проведения спиц, особенно через корковые слои кости, лучше использовать дрели с небольшим числом оборотов и вводить спицу с периодическими остановками.

Наложение аппарата.

После введения спиц и изоляции мест их выхода из кожи приступают к наложению колец.

При наложении аппарата на голень предпочтительнее заблаговременная его компоновка. С этой целью с помощью линейки или измерительной ленты определяют растояния между ориентировочными местами введения спиц (по здоровой голени и по рентгенограммам поврежденной голени). Полукольца соединяют в кольца с помощью болтов. Если используют несъемные спицефиксаторы, то они должны быть надеты по 2 на каждое полукольцо. Затем 4 кольца соединяют между собой на длинных стержнях и закрепляют гайками. Для соединения колец между собой необходимы три длинных стержня, но опыт показал, что целесообразнее использование 4 стержней, расположенных симметрично. 2 стержня лучше проводить через отверстия рядом с местом соединения полуколец. Можно 1 или 2 стержня проводить через отверстия на концах полуколец, соединяя тем самым полукольца в кольца. Соединительные стержни по кольцам располагают равномерно. Конечно, более удобны модифицированные кольца аппарата Илизарова — отверстий в них больше и они расположены чаще.

При компоновке аппарата Илизарова целесообразно использование круглых гаечных ключей, особенно тяжелых (100 — 200 г). Они обладают большой инерционной массой, и продвижение гаек по стержню обеспечивается их инерционным вращением. В собранном аппарате места соединения полуколец должны соответствовать друг другу, а 4 стержня равномерно распределяться по кольцам. Расположение на стержнях колец должно примерно соответствовать уровням их наложения на голень. Снимают болты, расположенные по одной линии — полукольца аппарата раскрывают и аппарат надевают на голень с введенными спицами. Для этого некоторые спицы приходится временно изгибать. Затем разъединенные концы полуколец скрепляют болтами. Аппарат центрируют, ассистент удерживает его руками. Кольца аппарата должны располагаться так, чтобы ось большеберцовой кости проходила через центры колец (по оси аппарата). Если необходимо, то в соответствии с расположением спиц кольца дополнительно перемещают по стержням так, чтобы спицы располагались на боковой поверхности колец. Затем при указанном выше положении аппарата спицефиксаторы подводят к спицам, если они не съемные, или устанавливают, если они съемные, и все спицы фиксируют с небольшой силой. Фиксацию спиц лучше начинать с крайних колец. Еще раз проверяют правильность положения аппарата на растянутой и фиксированной в репозиционном приспособлении голени. Вносят необходимые поправки. Наиболее рациональное расположение аппарата такое, при котором ось большеберцовой кости располагается по оси аппарата (по центрам колец), а расстояние от кожи голени до колец аппарата (это, конечно, относится, прежде всего, к задней и наружной поверхности голени) не менее 2 см. В противном случае при развитии отека голени кожа может вдавливаться в кольцо аппарата или в спицефиксатор и образуется пролежень.

Указанная последовательность центрации аппарата наиболее целесообразна, но не является непреложной. Очень важно, чтобы «перекресты» спиц располагались в аппарате примерно по одной линии и находились в месте прохождения оси отломка. Однако, если это не достигнуто, то, используя возможности аппарата, на которых остановимся ниже, можно корригировать или компенсировать недостатки наложения. После коррекции положения аппарата спицы в задних отделах аппарата (нижненаружные и нижневнутренние концы спиц) прочно фиксируют спицефиксаторами. Другие (передненаружные и передневнутренние) концы спиц закрепляют поочередно в спиценатягивателях и ослабляют в спицефиксаторах, натягивают и вновь прочно закрепляют в спицефиксаторах. Выстоящие концы спиц не скусывают, а загибают. Опыт показывает, что при такой методике наложения аппарата отломки большеберцовой кости располагаются правильно по оси и по периферии, но между ними имеется диастаз. Поэтому рентгенографию после наложения аппарата проводят либо на специальном столе, либо в рентгеновском кабинете после снятия репозиционной шины. Если на рентгенограммах выявили какие-либо остаточные смещения отломков (обычно небольшие), то их сразу же корригируют.

Коррекция положения отломков.

При параллельном смещении дистального отломка по ширине коррекция достигается смещением его по спицам двух дистальных колец. Перемещением спицефиксаторов на кольцах и последующим натяжением дугообразно изогнутых спиц в обоих кольцах достигается параллельное смещение дистального отломка по ширине. При таком перемещении обеих спиц теоретически можно расположить их перекрест в любой точке площади кольца. Однако для такого перемещения отломка необходимы пространственное воображение и анализ законов классической механики, а также рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях, как правило, в переднезадней и в боковой.

При угловом смещении отломков соответствующее перемещение их концов осуществляют в ближайших к месту перелома кольцах, а при угловом смещении, сочетающемся со смещением по ширине дистального отломка, конец последнего соответственно перемещают только в одном кольце, ближайшем к месту перелома кости.

Если определяют смещение отломков по периферии (ротационное), то на соответствующее же расстояние перемещают спицефиксаторы, расположенные на кольцах, соединенные спицами с дистальным отломком. Поэтому на кольцах дистального отломка более целесообразны так называемые раздельные спицефиксаторы, которые отдельно скрепляют с кольцами и отдельно фиксируют в них спицы. При использовании раздельных спицефиксаторов для устранения смещения по периферии (ротационного) последние вначале перемещают по кольцу и закрепляют, а затем в них закрепляют спицы.

После устранения выявленного смещения отломков по ширине, под углом и по периферии ликвидируют диастаз между отломками (смещение по длине). Это достигают постепенным и одновременным перемещением обоих дистальных колец на соединительных стержнях со сближением их с проксимальной парой колец.

После устранения всех видов смещения отломков и создания контакта их раневых поверхностей наложение аппарата считается законченным. Наложенный по такой методике аппарат имеет наименьшую массу и наиболее прост.

Другие методики наложения аппарата Илизарова.

Существуют и другие методики наложения аппарата Илизарова при переломах костей голени.

,

1-й вариант.

После проведения спиц накладывают заранее скомпонованный аппарат Илизарова, состоящий из 4 колец, соединенных четырьмя стержнями. Аппарат центрируют, но спицы с натяжением закрепляют только в проксимальном и дистальном (параартикулярных) кольцах. Вытяжение в репозиционном аппарате (на шине) прекращают и проводят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Выявляют остаточные смещения. С целью устранения углового смещения дистального отломка перемещают дистальное параартикулярное кольцо на стержнях. Такое смещение кольца может достигать 15 — 17°. Скрепленный с кольцом дистальный отломок может быть смещен под углом, следовательно, примерно до 15°. Использование дистального параартикулярного кольца с раззенкованными отверстиями увеличивает возможность смещения до 25°. При этом способе наложения аппарата перемещение концов отломков в плоскостях центральных (парафрактурных) колец в связи с тем, что спицы в кольцах не закреплены, осуществляется более просто. После коррекции положения отломков спицы с натяжением закрепляют в парафрактурных кольцах.

Последним элементом коррекции положения отломков служит также устранение диастаза между ними путем параллельного перемещения дистальной пары колец.

2-й вариант.

Следующим способом наложения аппарата Илизарова при переломе костей голени является способ с раздельным соединением колец. При этом способе аппарат также лучше компоновать заблаговременно, но кольца аппарата соединяют раздельно попарно — каждую пару четырьмя короткими стержнями. Остаточное смещение отломков по ширине устраняют, как и при всех остальных способах наложения аппарата Илизарова, путем перемещения одного из отломков, лучше дистального, в соответствующей паре колец по ширине по спицам с предварительным перемещением спицефиксаторов (лучше раздельных) по кольцам — использование принципа так называемых дугообразно изогнутых спиц.

С целью устранения остаточного углового смещения отломков достаточно создания соответствующего косого положения дистальнеого парафрактурного кольца (до 15°). Использование кольца с раззенкованными отверстиями и полушаровидных шайб на стержнях значительно увеличивает возможность его углового смещения, а следовательно, и дистального отломка (до 35°). Последнее особенно важно при лечении так называемых застарелых переломов кости со значительным угловым смещением отломков.

Конечно, возможны и другие способы устранения остаточных смещений отломков по ширине и под углом, в частности с использованием спиц с упорными площадками или углообразно изогнутых спиц.

Для устранения диастаза между отломками достаточно перемещения одного из центральных (парафрактурных) колец по центральным стержням. Обычно смещают дистальное парафрактурное кольцо, перемещается и соединенное с ним дистальное параартикулярное кольцо и, следовательно, дистальный отломок кости. Если одно из основных колец занимает косое положение (для исправления углового смещения отломков), то перемещают и другое основное кольцо, с которым стержни соединены под прямым углом.

3-й вариант использования аппарата Илизарова при лечении диафизарных переломов костей голени состоит в использовании для коррекции положения отломков спиц с упорной площадкой (штыкообразно изогнутых спиц). Проводят репозицию отломков на репозиционном аппарате (на репозиционной шине) при некотором перерастяжении отломков. Затем перпендикулярно проводят перекрещивающиеся спицы. Аппарат Илизарова компонуется из 4 колец, соединенных длинными стержнями, и накладывается с полным закреплением введенных спиц в крайних кольцах: отломки кости фиксируют при некотором их перерастяжении. Репозиционный аппарат (шину) снимают и проводят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях — переднезадней и боковой. При ориентировке по данным рентгенограмм выбирают место для проведения штыкообразных изогнутых спиц или спиц с упорной площадкой.

С целью применения штыкообразно изогнутой спицы используют стандартную спицу Киршнера, которую обычным путем вводят в выбранном месте, с соответствующей стороны отломка и в необходимом направлении. Когда один конец спицы выстоит с противоположной стороны голени, другой освобождают от патрона дрели и изгибают с помощью плоскогубцев (или пассатижей) дважды под прямым углом, чтобы расстояние между изгибами составляло 3—5 мм. Затем по спице скальпелем проводят разрез (укол) прилежащих тканей до кости, и спицу продергивают до упора штыкообразного изгиба в кости. Конец спицы фиксируют в спицефиксаторе-спиценатягивателе, установленном на соответствующем кольце, расположенном и закрепленном на стержнях на уровне введенной штыкообразной спицы. Аналогично проводят вторую штыкообразно изогнутую спицу, параллельно и противоположно первой, и также закрепляют во втором свободном парафрактурном кольце.

Спицы лучше проводить на расстоянии 3 — 4 см от места перелома кости (парафрактурно), но при необходимости они могут быть проведены и через место перелома, однако при таком проведении спиц диастаз между отломками (по длине) должен быть устранен до их введения.

Введенными спицами, закрепленными в парафрактурно расположенных свободных кольцах, спицефиксаторами-спиценатягивателями отломки смещают так, чтобы ось большеберцовой кости стала правильной. Затем устраняют имеющийся небольшой диастаз между отломками.

Этот способ применения аппарата Илизарова имеет свои особенности. Во-первых, он более рационален при косых и винтообразных переломах, при которых осуществляется боковое сдавление отломков раневыми поверхностями (встречнобоковая компрессия), что увеличивает прочность фиксации отломков и способствует более быстрому их сращению.

Во-вторых, более целесообразно исползование не штыкообразно изогнутых спиц, а спиц с упорными площадками в виде олив, которые в настоящее время изготавливаются на опытном предприятии КНИИЭКОТ. Для этого используется припой ПСР-40, применяемый в зубопротезной практике для пайки протезов из нержавеющей стали. Спица с оливообразной упорной площадкой в отличие от штыкообразно изогнутой спицы после соответствующего разреза (прокола) тканей до кости может вводиться с помощью дрели до упора площадки в кость.

В-третьих, после использования спицы с упорной площадкой для бокового смещения отломка другой конец ее может быть зафиксирован на кольце и спица натянута. В этом случае она выполняет не только смещающую, но и фиксирующую роль. Последнее невозможно при использовании штыкообразно изогнутой спицы.

После коррекции положения отломков спицами с упорными площадками или штыкообразно изогнутыми спицами возможно и целесообразно перпендикулярно их введению провести еще по одной спице с целью более прочной фиксации отломков. Конечно, спицы с упорной площадкой могут использоваться для бокового смещения отломков и при обычном способе наложения аппарата Илизарова. Но при этом, как правило, спиценатягиватели-спицефиксаторы располагаются на выносных боковых пластинках с отверстиями или на соединительных стержнях. И, кроме того, необходимо временное ослабление некоторых спиц в спицедержа-елях.

После коррекции положения отломков еще раз проверяют надежность фиксации всех спиц и узлов.

Для поддержки стопы изготавливают, обычно из фанеры, «подошву» с боковыми выступами, за которые она с помощью резиновых трубок соединяется с дистальным кольцом аппарата. Такая система не позволяет стопе отвисать и в то же время позволяет осуществлять некоторый объем движений в голеностопном суставе и в суставах стопы.

При наложенном аппарате сохраняется некоторая возможность движений и в коленном суставе. Возможность даже небольших движений в коленном и голеностопном суставах является эффективным способом предотвращения развития контрактур этих суставов — обычных спутников иммобилизации их гипсовой повязкой, в том числе и после внутреннего остеосинтеза.

Операция наложения аппарата относительно нетяжелая и, как правило, не ухудшает общего состояния пострадавшего, поэтому больному разрешают ходить с помощью костылей на 2 —3-й день после операции.

Перевязки со сменой салфеток, смоченных спиртом, вначале проводят 2—3 раза в неделю (через 2 — 3 дня), затем 1 раз в неделю. При перевязках обязательно проверяют прочность фиксации всей системы аппарата, степень натяжения спиц, завинчивание всех гаек.

Особенно опасны осложнения в виде воспаления в области спиц при амбулаторном лечении больных, в частности, когда перевязки проводят 1 раз в неделю, да если еще недисциплинированный больной их пропускает. При обнаружении воспалительных явлений мягких тканей вокруг спицы берут посев отделяемого для определения флоры микроорганизмов и ее чувствительности к антибиотикам. До выяснения последних проводят инфильтрацию мягких тканей в области выхода спицы раствором антибиотиков широкого спектра действия, делают спиртовые примочки. Если в течение 3 — 4 сут воспаление не уменьшается, показано удаление спицы при продолжающемся методе лечения. Обычно после удаления спицы воспаление прекращается. После прекращения воспалительного процесса вновь проводят спицу на некотором расстоянии от удаленной и параллельно ей. При гнойном воспалении раны в месте выхода спицы показано ее удаление. Спицу удаляют со стороны воспаления. При бурном воспалении показан даже разрез тканей.

При развитии остеомиелита наиболее радикальное лечение — секвестрэктомия с направленной местной и общей антибиотикотерапией.

Если у больного осложнений не наблюдается, то он может быть выписан для продолжения лечения амбулаторном порядком, в том числе и в течение 1-й недели.

Нагрузку конечности при прочной фиксации отломков надежно наложенным аппаратом разрешают, как только больной перестает испытывать боль в области перелома или введенных спиц при попытках опоры на оперированную конечность. Полная нагрузка конечности возможна, но нецелесообразна — возможны переломы спиц от колебаний, прорезание мягких тканей и кожи в результате перемещения последних, а также в связи с колебаниями спиц под воздействием большой нагрузки. В то же время умеренные нагрузки по оси конечности являются фактором, способствующим ускорению сращения перелома.

Нередки осложнения в виде прорезания кожи (и других подлежащих тканей) натянутой спицей. Это может являться результатом неправильной техники введения спицы (последнее нередко отмечается в процессе удлинения конечности), а также следствием перемещения спиц под воздействием функциональной нагрузки или самих тканей при движениях в суставах конечности. Если видно, что спица натягивает ткани, то целесообразно сделать необходимый разрез, чтобы натяжения не было. Если нет выраженных воспалительных явлений, то особого лечения такое прорезание тканей не требует. Проводят перевязки с применением салфеток, смоченных спиртом, а если развивается и прогрессирует воспалительный процесс — соответствующее лечение.

С.С. Ткаченко

Преимущества и недостатки

Аппарат Илизарова – конструкция, выполненная из металла (углепластик), имеющая в своем составе спицы, проходящие сквозь части кости под углом 90 градусов. Стержни крепятся к кольцам подвижными элементами, в результате их смещения можно формировать костные фрагменты так, как нужно для терапии.

Изначально аппарат был массивен и тяжел, но благодаря современным сплавам и металлам, конструкция имеет небольшой вес, а кольца заменены полукольцами, пластинами и треугольникам.

Преимуществами аппарата является:

  • сокращение сроков заживления оскольчатого перелома и повреждения костей различной сложности;
  • отсутствует развитие ложного сустава;
  • слегка опираться и нагружать поврежденную часть тела можно уже на третьи сутки после процедуры;
  • при удалении аппарата и поддерживающих кость элементов не требуется дополнительной операции и общего наркоза.

Из недостатков выделяют ноющую боль по ночам в местах прокола, нестерпимый зуд и отеки в местах прохождения спиц. Это связано с тем, что в процессе сверления и наложения аппарата происходит дополнительное травмирование нервных узлов, мелких и крупных сосудов. Некоторые пациенты жалуются на невозможность нормально сидеть или лежать, надевать одежду.

Осложнениями от ношения конструкции могут быть также воспаления кожных покровов вокруг спиц. На начальном этапе при назначении противомикробной терапии этот недостаток можно исправить.

К более тяжелым последствиям относят остеомиелит, связанный с попаданием инфекции через рану во время использования дрели и установки спиц. Избегают этого осложнения использованием низкооборотистой дрели, не вызывающей ожоги на костной ткани.

Применение аппарата илизарова

Процесс применения устройства называется остеосинтезом. Процедура позволяет сдавливать и растягивать костные отломки, формируя правильное сращение.

Также аппарат применяют при:

  • открытом и закрытом переломе различной степени сложности;
  • осложнениях после рахита;
  • ложном суставе;
  • системных болезнях костей;
  • псевдоартрозе;
  • необходимости исправить рост, искривления костей вследствие неправильно сросшегося перелома или генетических заболеваний;
  • варусных деформациях крупных суставов или голеностопа.

Перед установкой конструкции следует оценить общее состояние больного, проверить кожные покровы (не должно быть воспалений, так как использование спиц может усугубить ситуацию), характер травмы, локализацию перелома (лучше всего приспособление действует на сращение трубчатых костей).

Основное использование аппарата – сращивание костей и удлинение ног.

  1. Для сращивания костей.

Главное предназначение конструкции – фиксировать костные осколки.

Аппарат Илизарова используют при открытом оскольчатом переломе, так как неправильное сращение формирует ложный сустав или невозможность полноценно двигаться и сохранять работоспособность. Надежное скрепление костных отломков на голени позволяет ходить, не дожидаясь полного выздоровления.

  1. Для удлинения ног.

Чтобы изменить длину конечностей, необходимо нарушить целостность кожного покрова и костей.

В основном травмируют большеберцовую или бедренную кость, а в место разлома вставляют спицу. За день специальными механизмами кость вытягивается на 1 мм. За срок примерно 2 месяца можно увеличить рост на 6 см. Дистракционный процесс длительный, иногда под наблюдением врачей пациент проводит до 12 месяцев.

Сколько и как носят аппарат илизарова

Ношение конструкции зависит от процесса регенерации и самой травмы.

При удлинении ног аппарат применяют в течение 10 месяцев, минимальный срок использования – два месяца. Срок использования конструкции индивидуален, решение о ее снятии принимают врачи на консилиуме.

В период лечения после наложения аппарата Илизарова пациент не должен отказываться от привычной жизни. Приспособление при желании можно скрыть одеждой с широкими штанинами или рукавами. Уже в первую неделю разрешено давать небольшую нагрузку на поврежденную конечность.

При возникновении осложнений в виде отека или воспаления назначают компрессы с раствором димексида или антибактериальную терапию. Снизить вероятность оседания пыли поможет специальный чехол из натурального материла с резинками вверху и внизу. Такой футляр защищает конструкцию от травмирования при надевании одежды или во сне, а также спасает от перегрева на солнце или холода.

Цена на приспособление зависит от перелома и его сложности, а также количества колец и спиц на конструкции. Иногда конструкция может стоить до 600 тысяч.

Уход за аппаратом

Так как части конструкции проходят сквозь кожу и мышцы с одной стороны и выходят с другой, при отсутствии асептики и антисептики возможны воспаления в месте вхождения спиц. Для предупреждения инфекции на каждый стержень накладывается стерильная салфетка, смоченная спиртовым раствором.

В случае присоединения инфекции и появления вокруг раны воспаления, гиперемии, отека или отделяемой жидкости с примесью гноя применяют раствор димексида.

В случае гнойного поражения полезны солевые компрессы. Готовят раствор просто: на 250 мл воды добавляют ложку соли, смачивают салфетку и наносят на рану после того, как раствор остынет. При симптомах воспаления решается вопрос о назначении антибиотикотерапии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector