Удаление тромбов из артерий — Инновационный сосудистый центр — ИСЦ

Классификация и стадии развития тромбоза артерии

Классификация основана на прогрессировании острой артериальной непроходимости. В нашей стране наиболее часто применяется клиническая классификация острой артериальной непроходимости, разработанная В.С. Савельевым. Она состоит из 4-х степеней:

  • 0 степень — жалобы появляются в ответ на нагрузку;
  • — парестезии, онемение и похолодание в покое;
  • — боли в покое;
  • IIА — парез конечности (ослабление мышечной силы);
  • IIБ — плегия конечности (отсутствие мышечной силы);
  • IIIА — субфасциальный отёк мышц;
  • IIIБ — частичная мышечная контрактура (ограничение пассивных движений в суставе);
  • IIIВ — тотальная мышечная контрактура;
  • IV — гангрена конечности.

Классификация Савельева не всегда отражает выраженность ишемии при артериальных тромбозах. Клинически более востребована классификация, созданная И. И. Затевахиным. Она позволяет определять тактику лечения вне зависимости от причины ишемии и состоит из 3-х степеней:

  • I степень ишемии — онемение, боли и/или парестезии в покое либо при малейшей физической нагрузке. Угрозы для конечности в ближайшее время нет.
  • II степень ишемии — двигательные расстройства. Развитие болезни неминуемо ведёт к гангрене конечности:

— ишемия IIА степени — парез конечности, активные и пассивные движения сохранены, но мышечная сила ослаблена;

— ишемия IIБ степени — паралич конечности, пассивные движения возможны, активные отсутствуют, подвижность суставов сохранена;

— ишемия IIВ степени — присоединяется отёк мышц.

  • III степень ишемии — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и мышц с развитием мышечных контрактур на разном уровне. Поражения носят необратимый характер:

— ишемия IIIА степени — ограниченные дистальные контрактуры;

— ишемия IIIБ степени — полная контрактура конечности.

Таким образом, I степень поражения не угрожает жизнеспособности конечности. II степень — угрожает потерей конечности, III — необратимая стадия [2].

По расположению в сосуде различают тромбы:

  • пристеночный — ток крови сохранён;
  • выстилающий (облитерирующий) — для тока крови остаётся лишь малый просвет;
  • центральный, расположенный в центре сосуда — фиксирован к стенке тяжами, кровоток ограничен;
  • закупоривающий (обтурирующий) — закрывает просвет сосуда полностью.

По форме:

  • шаровидные тромбы в аневризмах или полостях сердца;
  • мелкие тромбы, напоминающие бисер, часто встречаются на створках клапанов;
  • продолговатые.

По механизму образования и строению выделяют следующие виды тромбов:

  • Белый — состоит из тромбоцитов, лейкоцитов и фибрина с незначительным количеством эритроцитов. Образуется постепенно, чаще в артериальном русле, где скорость кровотока высока.
  • Красный — формируется из тромбоцитов, фибрина и большого количества эритроцитов, которые попадают в сети фибрина, как в ловушку. Красные тромбы обычно возникают в венозной системе, где медленный кровоток способствует захвату красных клеток крови.
  • Гиалиновый — возникает в сосудах микроциркуляторного русла. Состоит из тромбоцитов, гемолизированных эритроцитов и выпавших в осадок белков плазмы. Белковые соединения тромба напоминают гиалиновую массу (плотное образование, похожее на хрящевую ткань).
  • Смешанный — встречается чаще всего, имеет слоистое строение. Слоистые тромбы образуются, как правило, в венах, в полости аневризмы аорты и сердца.

Лечение

При возникновении тромба в подколенной вене проводится консервативное лечение при отсутствии риска тромбоэмболии коронарных, церебральных и легочных артерий. В ходе терапии больному следует придерживаться следующих правил:

  1. Соблюдать постельный режим в течение 3-7 дней. При этом пораженную ногу необходимо зафиксировать выше уровня тела и замотать в эластичный бинт.
  2. Носить компрессионные чулки. Они помогают нормализовать кровоток и предупредить рецидив заболевания.
  3. Вовремя принимать медикаменты в дозировке, назначенной лечащим врачом.

Прибегать к народным методам лечения допускается после получения разрешения флеболога или ангиохирурга. При этом категорически запрещается самостоятельно отменять прием препаратов и отказываться от физиолечения.

При отсутствии риска миграции тромба назначают лекарства для перорального применения, которые подбираются для каждого пациента индивидуально. При выписке рецепта врач ориентируется на общее состояние пациента, степень выраженности патологии и факторы риска.

Если тромбоз перерастает в тромбофлебит на фоне инфекционного процесса, врачи назначают антибактериальную терапию. Для снижения отечности могут выписать препараты для наружного применения: Лиотон, Гепариновую мазь.

При низкой эффективности медикаментозной терапии проводят хирургическую операцию. Последняя позволяет избежать миграции тромба в другие сосуды тела. При тромбозе подколенной вены используют несколько методик:

  1. Тромбэктомия. Процедура проводится неинвазивно, поэтому мягкие ткани не разрезают. Микрохирург делает прокол, в который помещает оснащенный инструментами эндоскоп. Тромб перемещают по ходу сосуда к проколу, откуда его вытаскивают. Если удалить сгусток механическим способом невозможно, в вену помещают сетку или тромболитик. С помощью препарата производят местное растворение тромба.

    Удаление тромбов из артерий - Инновационный сосудистый центр — ИСЦ

  2. Флебэктомия. Операция предполагает полное удаление пораженной вены и отличается высокой травматичностью. Поэтому реабилитационный период может занять несколько месяцев. Процедура проводится при тромбе большого размера, который полностью закупоривает просвет сосуда. Флебэктомия осуществляется при невозможности удаления и растворения кровяного сгустка.

    Удаление тромбов из артерий - Инновационный сосудистый центр — ИСЦ

  3. Установка кава-фильтра. В подколенную вену вводят кава-фильтр, в который попадают сгустки крови и тромб. После его установки назначают прием антикоагулянтов. Процедура проводится при высоком риске миграции тромба.

    Удаление тромбов из артерий - Инновационный сосудистый центр — ИСЦ

Мелкие ветви подколенной вены, закупоренные тромбом, прижигают в ходе лазерной коагуляции или запаивают специальным веществом при склеротерапии.

Эмболии подколенной артерии. клиника. диагностика. лечение.

Причиной ишемии служит артериальная окклюзия, развившаяся в рез-те эмболии или тромбоза сосудов. Эмболия-внезапное закрытие просвета артерий тромбом, принесённым с током крови от источников его обр-я. Причины: 1) Заболевания сердца — атеросклеротические кардиопатии, пороки, мерцательная аритмия, ИМ; 2) Атеросклероз аорты, аневризмы подключичных арт. и др.; 3) пародоксальные эмболии (источник эмбола — правые отделы сердца). Виды эмболий: 1) одиночные; 2) множественные (затронуты разные бассейны); 3) этажные (в пределах одного бассейна). Тромбоз — развивается на фоне хронических облитерирующих заболеваний, чаще атеросклероза аорты, артерий конечности, нередко развивается уже в условиях сформированной коллатеральной сети. До 50% закрытия просвета сосуда бляшкой — гемодинамика значительно не страдает, чувствуется только при физической нагрузке, т. к развиваются коллатерали. 50-75% закрытия просвета — гемодинамика страдает, но тромбоза нет; больше 75%-возникает опасность тромбоза, т. к бляшка изъязвляется. Тромбозы хар-ся триадой Вирхова: 1) повреждение сосудистой стенки; 2) изменение состава крови; 3) нарушение тока крови. С-м о. ишемической конечности:1) постоянные интенсивные боли; 2) изменение окраски кожи (бледно-мраморный цвет); 3) исчезновение пульсации ниже места окклюзии; 4) понижение местной Т кожи; 5) расстройство чувствительности; 6) нарушение двигательной ф-ции (парезы, параличи); 7) мышечная ишемическая контрактура (ослабление пассивных движений). Клиника о. ишемии опред-ся: 1) Фоном, на котором развилось заболевание( характер осн-го заболевания, степень декомпенсации сердечной д-ти, возраст больного, сопутствующая патология); 2) Характером ОАН (тромбоз или эмболия); 3) уровнем окклюзии: при окклюзии на уровне бифуркации аорты не будет определяться пульсации бедренных артерий с 2-х сторон; присоединение клиники расстройства орг-в малого таза). Если есть пульсация на уровне бедренной артерии, но нет пульсации на артериях стопы, то окклюзия произошла на уровне бифуркации подколенной артерии. 4) состояния коллатерального русла; 5) продолжительностью тромбоза (дистальным и проксимальным ростом тромба); 6) артериальным спазмом; 7) степенью ишемии: а) 1-ая степень — при стабильном течении в ближайший период времени не угрожает жизнеспособности конечности. б) 2-ая степень — двигательные р-ва и фасциальный отёк. Прогрессирование приведёт к гангрене кон-ти. в) 3-я степень-повреждение тканей носит необратимый хар-р, развиваются мышечные контрактуры на разном уровне, в зав-ти от уровня окклюзии. При восстановлении магистрального кровотока при подобной ишемии чревато развитием постишемического синдрома, особенно при окклюзии крупных сосудов (бифуркация аорты); при окклюзии на уровне подколенной артерии возникают ограниченные контрактуры (голеностопный сустав, пальцы стопы) речь может идти о необратимом повреждении только мм голени (частичном или полном). Если восстановить магистральное кровообращение в этом случае с последующей ампутацией на более низком уровне или некрэктомии, то это значительно повышает шанс на выживание таких больных. Классификация о. ишемии конечности:1 степень —боли, парестезии в покое, онемение (не угрожающая); 2 степень —двигательные растр-ва илии отек: А —парез конесности (снижение мышечной силы); Б —паралич (отсутствие активных движений); В —субфасциальный отёк. 3 степень —развитие контрактуры (необратимая стадия): А —частичная контрактура; Б — тотальная контрактура. Течение ишемии: 1) прогрессирующее; 2) стабильное; 3) регрессирующее. Алгоритм диагностики при о. ишемии (о. артериальная непроходимость): 1.установить диагноз ОАН; 2. определить характер окклюзии (тромбоз или эмболия); 3)определить степень ишемии; 4)УЗИ – а) уровень отсутствия пульсации; б) Локация артериального и венозного кровотока. 5)аускультативный анализ кровотока; 6)измерение регионарного системного давления; 7)определение индекса ЛПИ= давление на лодыжке/ давление на плечевой артерии (измеряют Доплером) N=1:1; 1:1,2. Показания для ангиографии: 1) Для диф-ой диагностики эмболии, тромбоза, спазма; 2) подозрение на сочетанную эмболию; 3) несоответствие м-ду уровнем отсутствия пульса и уровнем ишемии; 4) у пациентов с исходной хронической артериальной нед-ю для выбора метода лечения; 5) для оценки эффективности восстановленного кровообращения; 6) шейное добавочное ребро. Ангиографические признаки: 1) Эмболии — а) обрыв контрастного в-ва в зоне бифуркации; б) обеднение коллатерального сосудистого рисунка вследствие спазма; в) отсутствие выраженных признаков атеросклероза; 2) Тромбозов – а) косо расположенная линия обрыва контрастного вещества; б) неровные, зазубренные контуры атеросклеротических артерий; в) Хорошо развитая сеть коллатералей; 3) Ишемии – а) равномерное сужение магистральных артерий; б) проходимость артерий сохранена; в) резкое обеднение переферического сосудистого рисунка. Тактика лечения эмболии. Оперировать надо всегда, сроки операции — идеально в течении 5-ти дней: а) ишемия 1-2Б — экстренная эмболэктомия; б) 2В – тоже фасциотомия; в) 3А — экстр. Эмболэктомия фасциотомия некртомия отсроченная ампутация. Виды эмболэктомии: 1) непрямая — выполняется катетером Фогарта, рассечение сосуда производят вдалеке от эмбола; 2) прямая — рассечение сосуда производят непосредственно над эмболом. Противопоказания к операции: 1) агональное состояние б-го; 2) крайне тяжёлое состояние б-го при 1-й степени ишемии. Тактика лечения о. артериальной нед-ти при тромбозе: 1 — требует тщательного наблюдения, консервативной терапии, оперировать только при неэффективности терапии; 2А — срочное обследование в теч-ии 24 час реваскуляризирующая операция; 2Б — экстренная операция; 2В — экстренная операция фасциотомия; 3А — экстренная операция фасциотомия некротомия отсроченная ампутация; 3Б — первичная ампутация. Виды операций при тромбозе:1) эндартерэктомия — удаление тромба с выстилкой до базальной мембраны; 2) пластика — убирают тромб, но не убирают бляшку, сверху вшивают заплатку; 3) шунтирование — конец в бок; 4) резекция с протезированием — конец в конец; 5) эндоваскулярные вмешательства. Принципы консервативного лечения о.а.н: 1) антитромболитическая терапия (антикоагулянты, фибринолитики, антиаггреганты); 2) снижение уровня метаболических нарушений в тканях, дезонтоксикация; 3) устранение болей, нормализация общего состояния. Постишемический синдром: 1) внезапное поступление оксигенированной крови к ишимизированным мышцам, в рез-те чего происходит освобождение свободных радикалов кислорода, и дальнейшее повреждение клеток (нейтрофильный хемотаксис, отёк тканей); 2) развивается общий ацидоз орг-ма в рез-те интоксикации продуктами распада тканей; 3) развивается миоглобинурический тубулярный нефроз; 4) О. почечная нед-сть; 5) эмболия легочной артерии; 6) СС недостаточность.

52. Варикозная болезнь. Патогенез. Клиника. Лечение. Хроническая венозная нед-сть — симптомокомплекс, связанный с нарушением венозного оттока от конечностей. Варикозная болезньморфологически хар-ся нарушением структуры венозной стенки, общей прогрессирующей потерей её эластичности и развитием флебосклероза (поражаются поверхностные, подкожные вены).Факторы риска: 1) возраст 55-64 года; 2) генетическая предрасположенность; 3) ожирение (индекс М тела больше 20%); 4) беременность, и наличие в анамнезе больше 2-х родов; 5) малоподвижный образ жизни. Предрасполагающие факторы: 1) Морфофункциональные изменения клапанов и стенок вен, ведущие к их делятации; 2) Генетический дефект соединительной ткани; 3) Гормональные дисфункции; 4) Токсико-инфекционные агенты; 5) иммунологическая теория. Производящие факторы: приводят к повышению давления в поверхностной венозной системе или в одном из её отделе с последующем расширением (экстазии) вен, что приводит к затруднению оттока крови из венозной системы ниж-х конечностей, что в свою очередь ведет к сбросу венозной крови из глубоких вен в вены поверхностные, затем происходит сброс крови из артериальной системы по артерио-венозным шунтам. Различают 3 этапа: 1) горизонтальный венозно-венозный рефлюкс (клапанная несостоятельность коммуникантных вен); 2) вертикальный поверхностный рефлюкс (вследствие клапанной нед-ти поверхностных венозных магистралей); 3) вертикальный глубокий рефлюкс (клапанная нед-ть глубоких вен за счет местной гиперволемии застойной крови). Патогенез. В результате недостаточности клапанов возникает патологический венозный рефлюкс, т. е движение крови в обратном направлении: из проксимальных отделов венозной системы-в дистальные, из глубоких вен в поверхностные. Это приводит к застою крови и депонированию её избыточного объёма, достигающего максимального объема в голени (до 1.5 л), что чревато перегрузкой и снижением эф-ти работы венозной помпы. Указанные процессы приводят к увеличению сопротивления на венозном конце капиллярного русла и флеботромбозу. В рез-те повышается объем интерстициальной жидкости, что, в свою очередь, способствует перегрузке лимфатического русла. Формируется отек кон-ти, паравазальные ткани иммбибируются белками плазмы и лейкоцитами, лейкоциты повреждают интиму сосудистой стенки, активируя лизосомальные ферменты и разрушают коллагеновые волокна венозной стенки, что приводит к её деструкции и делятации вен. Клиника. 1) косметический дефект — «вариксы» — варикозно расширенные узлы; 2) с-м «тяжёлых ног» к концу дня и проходящей к утру; 3) судороги мышц ночью; 4) отеки стоп и голени к концу дня; 5) боль по ходу варикозно-расширенных вен; 6) распирающие боли в конечностях; 7) гиперпигментация в средней трети или нижней трети голени; 8) липодермосклероз (истончение и уплотнение ПЖК); 9) трофические язвы с локализацией у медиальной лодыжки. Осложнения.1) тромбофлебит поверхностных вен н.к. (большой и малой пк вен); 2) кровотечение из венозного узла вследствие пролежня, разрыва; 3) трофическая язва. Клиническая классификация: 1А стадия – компенсации — умеренный варикоз без клинических и функциональных признаков несостоятельности клапанного аппарата поверхностных и коммуникативных вен. 1 Б — компенсации (умеренный варикоз при функциональных пробах есть недостаточность клапанов поверхностных и коммуникантных вен); 2А — декомпенсация без трофических расстройств (есть отеки, боли); 2Б — декомпенсации с трофическими расстройствами (пигментация, индурация, целлюлит, трофические язвы). Типы варикоза: 1) магистральный; 2) смешанный; 3) рассыпной. Формы варикоза: 1) цилиндрический; 2) мешотчатые; 3) смешанные; 4) извито-змеевидные. Особенности клинического течения в зав-ти от вида вено-венозного сброса: 1) высокий — отставание субъективных признаков от объективного проявления болезни: а) хар-ся длительной стадии компенсации; б) декомпенсация проявляется умеренными клиническими симптомами; в) функциональная проба Троянова-Тределенбурга « ». Коммуникативные вены голени состоятельны; 2) низкий — характерен восходящий характер процесса (от голени к бедру): а) декомпенсация наступает быстро; б) функциональные пробы на несостоятельность коммуникативных вен « »; в) проба Троянова-Тределенбурга «-». Функциональные пробы: 1) Троянова-Тределенбурга — отвечает за состоятельность клапанного апп-та большой и малой пк вен; 2) Марлевая проба (Дельба-Пертеса) – проходимость глубокой венозной системы; 3) Берроу-Шейниса — состоятельность перфорантных вен и их локализация; 4) проба Пратта — перфорантные вены; 5) Кашлевая (Гаккенбруха) — пальпация приустьевого отдела большой пк вены в верхней трети бедра при покашливании пациента. Если клапан не состоятелен, то ощущают обратный ток крови. 6) Недостаточность клап. апп-та большой пк вены демонстрирует пальпаторно-перкусионная проба (ощущение сосудистого толчка, воспринимаемое пальцами кисти врача, располагаемым на медиальной поверхности голени, при толчкообразных движениях, наносимых на бедро другой рукой, свидетельствует о несостоятельности клапанов больш. пк вены. 7) Трехжгутовая проба- определение зоны несостоятельности перфорантных вен. Для этого больного, находящегося в горизонтальном положении, после опорожнения поверхностных вен накладывают 3 жгута: первый — на верхней трети бедра; второй- над коленом; третий — тотчас ниже коленного сустава. После этого больного переводят в горизонтальное положение. Заполнение м-ду жгутами свидетельствует о наличии в этом сегменте несостоятельных перфорантных вен. Для более точной д-ки следует смещать жгуты поступательно в соот-м направлении. Диагностика. 1) Основные: а) УЗ-доплерография и доплерометрия; б) УЗ-дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови (золотой стандарт); в) Радионуклеидная флебосцинтиография; 2) Дополнительные: а) Рентгеноконтрастная дистальная восходящая флебография; б) Окклюзионная плетизмография; в) Измерение ЛПИ. Лечение. 1)Хирургическое: а) устранение рефлюкса (сафено-феморального, сафено-поплитеального, глубокого, сурального, горизонтального); б) устранение варикозного с-ма — операция Бебкокка, катетерная склерооблитерация, крио и термодеструкция, чрезкожное лигирование притоков; в) лечение осложнений ВБ. Операции по удалению варикозов: 1) Бебкокка — (основная) — удаление ствола на зонде чрезкожное лигирование венозных притоков; 2) инвагинационная сафенэктомия; 3) криофлебэктомия; 4) оп. Маделунга – удаление большой подкожной вены из одного линейного разреза; 5) оп. Нарата; 6) минифлебэктомия; 7) катетерная склерооблитерация. Операции, направленные на устранеие рефлюкса: 1) оп. Троянова-Тределенбурга; 2) оп. Кокета-эпифасциальная перевязка несостоятельных коммуникантных вен (декомпенсация Б); 3) видеоэндоскопическая пликация несостоятельных коммуникантных вен. 2)Компрессионная склеротерапия – инъекции препарата типа Фибровейн бинтование на 2 нед => вызывается асептический некроз, склерозирование стенок вен; пп: горизонтальный вено-венозный сброс в голени и бедре. 3)Компрессионная терапия — Показания: ВБ, посттромботическая б-нь (1 стадии как основной метод лечения; 2 стадии — как дополнительный метод лечения) — используются эластические бинты или компрессионный трикотаж; цель — выдавливание (перераспределение) венозной крови из поверхностной системы в глубокую. 4)Медикаментозное лечение: а) Альфа-бензопироны; б) Группа флавоноидов (Детролекс — основной препарат, 1 капс-2 рд в стадии ком-ии — 3-4 нед, 2 нед отдыха; 2 капс -2 рд при декомпенсации); в) Производные рутина (троксевазин, венорутол); г) Сапонины (анавепол); д) Производные спорыньи (вазобрал), синтетические – гливенол.

53. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Клиника. Диагностика. Методы лечения.Одно из проявлений хронической венозной нед-ти. Является следствием перенесенных острых феморальных тромбозов. Патофизиология. 1) горизонтальный вено-венозный рефлюкс (недост. перфорантных вен); 2) вертикальный глубокий рефлюкс; 3) вертикальный поверхностный рефлюкс (нед-сть стволов п/к вены). Начало заболевания чаще в возрасте 40-70 лет. Заболевание поражает бассейны большой и малой подкожных вен, часто наблюдается варикоз над лобком и на брюшной стенки. Клинические формы. 1) отёчная: отеки, боль появляется впервые на голени и бедре, с-м постоянный, не зависит от времени суток. 2) отечно-варикозная форма — к отеку присоединяется варикозное расширение вен. Трофические расстройства развиваются ч-з 3-5 лет от начала заболевания, часто до появления варикоза, быстро прогрессирует, нередко циркулярные. Классификация:1)Ст. компенсации — отек нарастает к концу дня, варикозное расширение вен без трофических нарушений; 2) Декомпенсации: А — постоянные отеки, боль, выраженное расширение пк вен; Б — присоединение трофических р-в. Поражение м.б на уровне верхнего сегмента — бедренная вена, на уровне среднего сегмента- подвздошно-бедренные вены, на уровне нижнего сегмента. Лечение: 1) Медикаментозное (см. выше) улучшение реологических св-в крови: Пентоксифиллин. 2) Местно применяют водорастворимые мази- кориозилл, компрессионные повязки 10 дней. 3) лазерное лечение. 4) оперативное лечение — реконструкция на клапанах, перекрёстное шунтирование. 5) компрессионная склеротерапия (см. выше). Диагностикасм. выше.

54. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Клиника. Показания к операции и объем хирургического вмешательства.Патология входит в раздел о. венозных тромбозов. Венозный тромбоз — о. заб-е, характеризующееся образованием тромба в просвете вены, с более или менее выраженными воспалительными процессами и нарушением оттока крови. Тромбофлебит — термин, обозначающий образование тромбов в поверхностных (п/к) венах. Флеботромбоз — тромбозы в глубокой венозной системе. Тромбоз пк вен чаще всего возникают в варикозно расширенных поверхностных венах нижних конечностей. Такую форму тромбофлебита обозначают термином «варикотромбофлебит». Варикозные вены — благодатная почва для развития тромбоза, т.к в подкожной венозной сети н.к. создаётся целый комплекс условий, приводящих к развитию тромботического процесса( перерождение и лёгкая ранимость стенок сосудов, застой крови за счет дилятации вен и несостоятельности клапанного ап-та. Иногда тромбофлебит носит ятрогенный хар-р (после вв вливания конц-х рас-в — например глюкозы) или после длительной катетеризации вен. Варикотромбофлебит в подавляющем большинстве ( 90%) начинается в стволе большой пк вены либо ее притоках в верхней трети голени или нижней трети бедра, значительно реже в бассейне малой пк вены. Причины о.в.н.: 1) операции, травма; 2) возраст; 3) онкологические заболевания; 4) ожирение; 5) беременность и роды; 6) васкулиты; 7) сепсис; 8) инфаркты, инсульты; 9) лекарственная терапия. Патогенез: 1) активация факторов свертывания и агрегации тромбоцитов; 2) повреждение сосудистой стенки; 3) замедление и нарушение тока крови. Выделяют врождённую тромбофилию: а) дефицит естественных ингибиторов коагуляции (антитромбина 3, протеина С и S); б) дисфибринемия; в) нарушение ф-ии фибринолитической системы (дефицит плазминогена). Классификация о.в.н.: 1) тромбоз глубоких вен голени; 2) тромбоз пк и поверхностной бедренной вены; 3) тромбоз подвздошно-бедренного сегмента (илиофеморальный тромбоз); 4) тромбоз нижней полой вены; 5) тромбофлебит большой или малой пкожной вены; 6) болезнь Педжета-Шретера. Развития тромбоза возможно на любом участке венозного русла, при этом тромботический процесс может переходить из поверхностной венозной системы (через соустья или коммуникантные вены) в глубокую и наоборот. Возможно возникновение тромбоза сразу в нескольких уч-х венозной системы (мультиполярный тромбоз). Наиболее опасна так называемая восходящая форма тромбофлебита, чреватая распространением тромбоза на глубокие вены через сафено-феморальное соустье. Клиника. 1) превалируют местные яркие симптомы, общие самочувствие обычно остается удовлетворительным; 2) тянущие боли по ходу тромбированных вен, в части случаев недомогание, озноб субфебрильная Т; 3) в проекции поражённой вены видна полоса гиперемии, пальпируется плотный болезненный шнуровидный тяж; 4) местное повышение Т; 5) гиперестезия кожных покровов; 6) контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переведении б-го из вертикального положения в горизонтальное. Диагностика.Цели диагностики: 1) подтвердить или опровергнуть наличие венозного тромбоза; 2) определить локализацию тромбоза и его протяжённость; 3) установить хар-р проксимальной части тромба, оценить опасность лёгочной эмболии; 4) обнаружить тромбоз в др. сосудистых руслах; 5) выявить причину венозного тромбоза. Экспресс тесты: 1) для определения очага тромбообразования определяют избыточное кол-во фибрина-мономера, продуктов деградации фибрина и фибриногена в плазме- используют определение сод-я D – димера в плазме крови, степень его нарастания служит маркером всосудистого свертывания, тест очень чувствителен, но низкоспецифичен (возможно получение полож-го рез-та при воспалении, опухолевом процессе, некрозе и др); 2) радионуклеидное ис-е с меченным фибриногеном. Фибриноген, меченый радиоктивными изотопами, после введения его в кровоток сам «разыскивает» скрытый источник тромбообразования, накапливаясь в нем. Путем наружной радиометрии обнаруживают очаг в нижней кон-ти (не используется у бер-х и кормящих); 3) Дуплексное УЗ ангиосканирование с использованием цветового доплеровского картирования кровотока. Исс-ие дает возможность многократного повторного осмотра, что позволяет наблюдать динамику процесса и выбирать тактику лечения (возрастает эхоплотность по мере возрастания тромбоза); 4) при тромбозе подвздошных вен ис-т рентгеноконтрастный ретроградный илиокавографииё, метод позволяет точно опр-ть проксимальную границу тромба и его хар-р. возможно применение этого метода и с лечебной целью (имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия); 5) непоследняя задача-выявление тромбообразования, когда отс-т явная причина, в первую очередь иск-т онкологическую патологию (делают УЗИ орг-в брюшн. полости, гастродуоденоскопию, опр-т биохимические маркеры опухолевого проц-са). Лечение.Оперативное лечение только при поражении V. saphena magna, при поражении голени — консервативное лечение, при поражении бедра — оп. Троянова-Тренделенбурга с тромбэктомии из общей бедренной вены. Лечебные мероприятия при о. варикотромбофлебите должны способствовать решению след-х задач: а) предотвратить распространение тромбоза на глубокие вены и возможную эмболию легочной артерии; б) быстро купировать воспалительные явл-я в стенке вены и окружающих тканях; в) искл-ть рецидив тромбофлебита. Пациентов с локализацией тромботического процесса в пк венах голени в бассейне большой пк вены можно лечить консервативно в амбулаторных условиях. Угрозы перехода тромбоза на сафенофеморальное соустье у этой категории больных нет. Применяют локальную гипотермию, эластическую компрессию, неспецифические противовоспалительные ср-ва, дезагреганты, флеботоники. Антибиотики не используют. При восходящих формах тромбофлебита стволов большой или малой пк вены возникает угроза перехода процесса на глубокие вены и легочной эмболии, б-х необходимо госпитализировать и экстренно оперировать после УЗ ангиосканирования. Хирургическое лечение м.б паллиативным или радикальным. Цель паллиативных операций- предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены ч-з сафено-феморальное или сафено- поплитеальное соустье. Для этого выполняют приустьевую перевязку пк магистралей. При поражении большой пк вены выполняют оп-ю Троянова-Тренделенбурга — высокое лигирование большой пк вены в пределах раны. При соматически неотягощенном анамнезе возможно радикальное хирургическое лечение: удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой перфорантных вен при их клапанной нед-ти.

55. Илеофеморальный тромбоз. Клиника. Диагностика. Осложнения. Показания к оперативному вмешательству.Заболевание, входящее в группу о. венозной нед-ти. Клинические проявления тромбоза глубоких вен складывается из комплекса с-в, характеризующих внезапно развившееся нарушение венозного оттока из поражённой кон-ти при сохраненном артериальном притоке крови. Классификация. 1)По локализации — глубокая венозная система; 2)по направлению процесса: а) проксимальное (восходящее); б) дистальное (нисходяще); 3)хар-р тромбоза: а) окклюзивный; б) неокклюзивный: пристеночный, флотирующий (эмболоопасный); 4)по степени гемодинамических расстройств: а) легкая степень; б) среднетяжёлая; в) тяжелая. Осложнения: 1) ТЭЛА; 2) венозная гангрена; 3) посттромбофлебитическая болезнь (хроническая венозная нед-сть); 4) болезнь Педжета- тромбоз подключичной вены => отек руки. Клиника. Илиофеморальный (подвздошно-бедренный) флеботромбоз — тромбоз общей бедренной и подвздошных вен. 1) полная окклюзия (декомпенсация) — выраженный отек голени и бедра, цианоз кожных покровов, при пальпации сосудистый пучок болезненный на всем протяжении бедра; полная тромботическая окклюзия нижней полой вены сопровождается отёком обеих ног, нижней половины туловища, половых органов, расширением вен передней брюшной стенки. 2) Неокклюзионный тромбоз — отсутствие выраженного нарушения гемодинамики, гипертермия, боли в пояснично-крестцовой обл-ти, нижней части живота; клиническая картина менее выражена. Диагностика см выше. Показания к оперативному лечению: 1) выполняют операции, направленные на предотвращение массивной легочной эмболии, показание — флоттирующие тромбы системы нижней полой вены, применяют: а) эндоваскулярные операции (кава-кавальные фильтры); б) пликация нижней полой вены (прошивание н.п.в тотчас ниже устьев почечных вен П-образным швом, чтобы просвет вены разделялся на ряд каналов); в) перевязка вен (предотвращает эмболизацию лёгочного сосудистого русла); г) паллиативная тромбэктомия (выполняют тромбэктомию лишь той части флотирующего тромба, которая препятствует перевязке магистральных вен проксимальнее тромба, либо выполнению пликации). Основное — консервативное лечение: 1) антикоагулянты прямого действия (нефракционированный гепарин) – 6 раз сут; 2) низкомолекулярный гепарин — фраксипарин; 3) антикоагулянты непрямого д-я (варфарин); 4) эластическая компрессия; 5) режим: при окклюзионной — дозированная ходьба; при неокклюзивной — постельный режим 7-10 дней с возвышенным положением конечности (15-20 град); 6) гемореологически активные ср-ва (трентал, аспирин, детролекс); 7) НПВС; 8) местное лечение — локальная гипотермия, фастум-гель; 9) антиагреганты — аспирин, плавикс; 10) тромболитическая терапия. ТЭЛА — тромб попадает ч-з правый отдел сердца в ствол лёгочной артерии. Клиника: одышка, ДН, боли в грудной кл-ки, кровохарканье, кашель. Классификация. 1) массивная – ствол и главные ветви; 2) субмассивная- поражение более мелкие ветви и долевые равные по совокупности стволу; 3) эмболия ветвей объемом не больше одного лёгкого; 4) эмболия мелких ветвей. Диагноз — ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца, на рентгене легких — клиновидная тень, высокое стояние купола диафрагмы, умеренное повышение ЦВД. Лечение: тромболизис; антикоагулянты; имплантация кава-кавальных фильтров; лечение ДН.

1. Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Классификация. Патоморфология различных форм острого аппендицита.Острый аппендицит — острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Этиология.Единого мнения о возникновении острого аппендицита не существует. Имеется ряд теорий, объясняющих причины заболевания и его патогенез. Наиболее известны механическая (теория застоя), инфекционная и ангионевротическая теории.Механическая теория указывает на роль в развитии острого аппендицита инородных тел, перегибов и рубцовых сужений червеобразного отростка. Но эти факторы бывают далеко не у всех больных. Инфекционная теория правильно указывает на роль инфекции и первичного аффекта, но не объясняет, что является толчком к активизации инфекции, неизменно существующей в просвете червеобразного отростка. Глистная инвазия и ангина имеют несомненное, но не абсолютное значение в генезе заболевания. Ангионевротическая теория говорит о неврогенных спазмах сосудов и о первичном тромбозе a. appendicularis или её ветвей. Однако, скорее всего, имеет место сочетание этих факторов. То есть, основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются нейрососудистый фактор, воспалительная реакция и инфекция. Каждый из них может играть как главную роль пускового механизма, так и вторичную. Однако, не существует острых аппендицитов, в которых бы эти три фактора или какой-то из них не присутствовали. Патогенез.Начинается заболевание с какого-либо из вышеперечисленных факторов, затем происходит присоединение остальных. Классификация. В.И. Колесов (1959):

1) Аппендикулярная колика

2) Простой аппендицит (поверхностный, катаральный)

3) Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)

4) Осложненный аппендицит (Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, локальный или разлитой перитонит и др.)

Патоморфология.Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически — лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами. Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно. Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов.

2. Острый флегмонозный аппендицит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Флегмонозный аппендицит. Это разлитое или отграниченное гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Клиническая картина более выраженная, чем при простом аппендиците. Появившаяся в правой подвздошной области боль постепенно усиливается. Язык суховат, при пальпации отмечается резкая болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, которое может распространяться на всю половину живота. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положительный. В различной степени могут быть положительными симптомы Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Бартомье—Михельсона и др. Диагностика. Выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Флегмонозно измененный червеобразный отросток резке утолщен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налетом, в просвете находится гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка называется эмпиемой. При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный или гнойный выпот. Микроскопически при флегмонозном аппендиците:

1) отмечается выраженная лейкоцитная инфильтрация всех слоев отростка;

2) слизистая оболочка местами разрушена;

3) наблюдаются воспалительные изменения со стороны брыжейки отростка сальника, брюшины, жировых подвесков;

4) париетальная брюшина обычно полнокровна;

5) имеется массовое выхождение нейтрофильных лейкоцитов в ткани.

Диф. диагноз. Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка — острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый панкреатит, острый холецистопанкреатит);

3) некоторых заболеваний кишечника (острый энтерит или энтероколит, острый илеит, острый дпвертикулит и его перфорация, острая кишечная непроходимость);

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острое воспаление слизистой и стенки матки, пельвеоперитонит, внематочная беременность, разрыв яичника, перекрученная киста яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменная болезнь, почечная колика, пиелит);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острый диафрагмальныи плеврит и плевропневмония – правосторонняя нижнедолевая, заболевания сердца).

Лечение. Оперативное. Можно лапараскопически.

3. Гангренозный прободной аппендицит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.Прободной гангренозный аппендицит. В момент перфорации появляется сильнейшая боль, локализующаяся в правой подвздошной области и затем распространяющаяся по всему животу, со всеми вытекающими отсюда симптомами раз­литого перитонита. При перфорации червеобразного отростка бывает тошнота и многократная рвота. Язык сухой, пульс частый, свыше 100 ударов в минуту, сла­бого наполнения, артериальное давление понижено. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положительный по всему животу. Изменения со стороны крови характеризуются значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В одних случаях лейкоци­тоз достигает 20,0*109/л и выше, в других— близок к норме или понижен. Это зависит от степени интоксикации и индивидуаль­ных особенностей организма.В большинстве наблюдений при перфорации червеобразный отросток лежит в свободной брюшной полости. Размер перфоративного отверстия различный — от едва за­метного до значительного, почти равного диаметру отростка. Перфоративное отверстие, как правило, располагается на сторо­не, противоположной брыжейке, и может находиться в любом участке отростка. В большинстве случаев клиника соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке. Диф. диагноз. Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка — острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый панкреатит, острый холецистопанкреатит);

3) некоторых заболеваний кишечника (острый энтерит или энтероколит, острый илеит, острый дпвертикулит и его перфорация, острая кишечная непроходимость);

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острое воспаление слизистой и стенки матки, пельвеоперитонит, внематочная беременность, разрыв яичника, перекрученная киста яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменная болезнь, почечная колика, пиелит);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острый диафрагмальныи плеврит и плевропневмония, заболевания сердца).

Лечение. Оперативное. Только лапаротомически.

Date: 2021-08-31; view: 1414; Нарушение авторских прав

§

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

1. ¯ снижение сопротивляемости инфекциям

2. ¯ реактивности

3. ¯ силы ответной реакции

4. ослабление чувствительности.

5. морфологически: быстро прогрессирующее воспаление, склонность к тромбозу, деструктивные изменения, отсутствие катаральной стадии (сразу гангренозная).

6. клиника стерта.

7. преобладание деструктивных форм.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Локализация болевого синдрома зависит от срока.

до 3 мес. – правая подвздошная область

3-6 мес. – пупок

6-9 мес. – правое подреберье.

Особенности клиники:

1. Скудная местная симптоматика при симптоме Кохера-Волковича

2. Отсутствие или слабая выраженность локального мышечного напряжения (перерастяжение брюшной стенки увеличенной маткой)

3. Позднее обнаружение симптомов перитонита при расположении аппендикса позади матки.

4. Изменение локализации боли в результате смещения аппендикса.

5. симптом Бартомье—Михельсона.

5. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение.Аппендикулярный инфильтрат. Это ограничен­ная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктив­но измененного червеобразного отростка, к которому фибриноз­ными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный ин­фильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата раз­личают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (от­граничения). В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только на­чинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной остро­го деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздра­жения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. В поздней стадии клиническое течение характеризуется об­щим удовлетворительным состоянием больного. Общая и мест­ная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5—37,8°С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфиль­трат, который четко отграничен от свободной брюшной полости. При тазовом расположении аппендикулярного инфильтрата пальцевое исследование через прямую кишку и вагинальное ис­следование у женщин могут быть единственным методом его определения. После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пи­ща без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25 % раствором новокаина по Виш­невскому, антибиотики, в ранней фазе холод на область инфиль­трата, затем тепло, лечебные ромашковые клизмочки 2 раза в сутки, УВЧ. После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассо­саться, при неэффективном лечении — нагноиться и образо­вать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным. Через 7—10 дней после рассасывания аппендикулярного ин­фильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 4—6 недель после рассасывания, в плановом порядке при повторном поступлении больного в хи­рургический стационар).

6. Абсцесс дугласова пространства. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение.ГНОЙНИКИ дугласова пространства чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного аппендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишок и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование кишки. Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, иногда тенезмы, являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника на дне малого таза. Частые и болезненные мочеиспускания — это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, болезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание её; при влагалищном исследовании — болезненность заднего свода. Еще через 2-3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; проходит еще время и в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является показанием к оперативному лечению. Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище допустима только во избежание прокола петли кишки при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника. Не исключается консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства, которое будет сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин. После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Абсцессы дугласова пространства, оставленные без операции, могут привести к тяжелым осложнениям, при прорыве гноя в свободную брюшную полость развивается перитонит, при прорыве гноя в полый орган образуются внутренние свищи с развитием воспаления этого органа. Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при гангренозных и прободных аппендицитах ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя — осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки раствором фурацилина.

7. Осложнения острого аппендицита: межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Клиника. Диагностика. Лечение. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – «содружественный экссудативный плеврит». При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекцией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется. Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение. Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени. Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а) одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап). Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

Межкишечный абсцесс. Сложно найти.Между петлями тонкой кишки.На 5-7 сутки – общая симптоматика гнойной интоксикации, парез кишечника, профузный понос, пальпируется болезненное образование в брюшной полости без четких границ.Ro, УЗИ: горизонтальный уровень жидкости.

Лечение: множественные абсцессы – срединная лапаротомия, одиночные – доступ над образованием.

8. Грыжи передней брюшной стенки. Классификация. Причины грыжеобразования. Клиническая картина грыж.Классификация. По происхождению: врожденные, приобретенные (среди них послеоперационные, рецидивные, травматические, невропатические). По локализации: паховые, пупочные, бедренные, околопупочные, белой линии, редкие виды грыж — спигелиевой линии, запирательные, поясничные, седалищные, промежностные. По колличесву: одиночными и множественными. По строению: однокамерные и многокамерные. По осложнениям: свободные, хронически осложненные (невправимые), остро осложненные (копростаз, воспаление грыжевых оболочек, ущемление). Этиология. Выделяют способствующие и производящие факторы. Способствующие общие факторы: конституция, пол, возраст. Способствующие местные факторы:

а) наличие слабых мест брюшной стенки (зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, надпупочный отдел апоневроза белой линии живота, околопупочный отдел апоневроза белой линии живота, зона спигелиевой линии, зона треуголтника Пти, зона запирательного отверстия;

б) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке;

в) запоры, метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците, физическая нагрузка.

г) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с последующей атрофией мышц.

Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления.

Клиника. Субъективно — боль небольшой интенсивности, без строгой локализации. Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства. Объективно — припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость); наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота); наличие феномена «кашлевого толчка», ощущаемого пальцем введеным в дефект брюшной стенки или канал грыжи.

9. Паховые грыжи: прямые и косые. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Показания и противопоказания к операции.Наиболее часто встречаемая (87-90%). Существуют врожденные и приобретенные паховые грыжи. Врожденная грыжа образуется в результате незаращения влагалищного отростка, который покрывает опускающееся на 6-8 месяце беременности по паховому каналу яичко. При врожденной грыже элементы семенного канатика интимно связаны с грыжевым мешком, а яичко располагается в его стенке. Приобретенные грыжи делят на косые и прямые. Прямая паховая грыжа выходит через внутреннее паховое кольцо, имеет короткий и широкий канал, семенной канатик лежит латеральноее грыжевого мешка. Форма округлая. В мошонку не опускается. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Нередко грыжа бывает двусторонней. Косая паховая грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала, опускается в мошонку, семенной канатик распологается медиально от грыжевого мешка. Косая и особенно прямая паховые грыжи могут быть скользящими и содержать слепую, нисходящую кишки или стенку мочевого пузыря. Методы пластики грыжевых ворот.При косых и врожденных паховых грыжах выполняют мышечно-апоневротическую пластику передней стенки пахового канала. Наиболее распространенны способы Жирара, Спасокукотского и Кимбаровского. Способ Жирара (Girard) — создание дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Способ Спасокукоцкого заключается в одновременном подшивании к паховой связке апоневроза с подлежащими мышцами. Поверх этих швов накладывают второй ряд, подшивая край апоневроза паховой связки. При прямых паховых грыжах выполняют пластику задней стенки пахового канала. Наиболее распространены способы Бассини (Bassini) и Постемского, при которых после перевязывания и отсесения грыжевого мешка выделяют и берут на держалку семенной канатик. Под ним в виде дубликатуры сшивают апоневроз и паховую связку. Канатик укладывают поверх дубликатуры. Бассини дополняет пластику сшиванием апоневроза косой мышцы над семенным канатиком.

10. Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.Пупочная грыжа. Наиболее часто болеют дети до 1-2 лет и женщины особенно повышенного питания. Могут достигать значительных размеров. Оперативное лечение чаще осуществляется по методу Мейо (Mayo) или Сапежко, при которых выполняется фасциально-апоневротическая пластика дубликатурой апоневроза белой линии живота.

11. Бедренные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.Бедреный канал в норме отсутствует и образуется только при наличии бедренной грыжи. Бедренная грыжа проходит сквозь брюшную стенку, спускаясь в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди и сверху медиальной частью паховой связки, сзади и снизу — горизонтальной ветвью лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и отходящей от нее гребешковой фасцией, снаружи — бедренной веной, а с медиальной стороны — вогнутым краем лакунарной связки. Пройдя через внутреннее бедренное кольцо и образуя бедренный канал (длиной 1-2 см) бедренный грыжи выходят из-под паховойсвязки медиальнее бедренной вены. Бедренная грыжа чаще встечается у пожилых женщин. Больших размеров не достигает. Наиболее распространенными способами ликвидации грыжи являются бедренный способ Бассини и паховый Парлавеччио (Parlavecchio), Руджи (Ruggi). Способ Бассини заключается в закрытии внутреннего отверстия бедренного канала тремя швами, которые захватывают задний и нижний края паховой связки и надкостницу лонной кости. Второй ряд швов соединяет края овальной ямки с гребешковыми фасцией и мышцей. По способу Парлавеччио и Руджи внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к гребешковой и паховой связкам

12. 13. Ущемленная грыжа.Патогенез развития ущемленных грыж. На фоне физической нагрузки, интенсификации функции органов являющих грыжевым содержимым, повышения внутрибрюшного давления нарушается равновесие между функцией органов составляющих грыжевое содержимое и их жизнеобеспечением. Ущемление слагается из трех основных факторов:

1. Нарушение кровообращения в ущемленном органе.

2. Нарушение функции этого органа.

3. общие явления.

По видам различают:

1. Эластическое ущемление.

2. Каловое ущемление.

3. Каловое и эластическое ущемление.

4. Ретроградное ущемление.

5. Пристеночное ущемление.

Клиника. Клиника зависит от формы ущемления, различают:

1. Острейшая форма ущемления (ужим кольцом).

2. Острая форма.

3. Подострая форма.

4. Хроническая форма.

5. Скрытая форма.

В соответствии с формой ущемления развивается и интенсивность клинической симптоматики. Основной клинический симптом это — боль в зоне ущемления, которая появляется вне зависимости от степени нарушения функции органов грыжевого содержимого. В зоне грыжевых ворот на фоне боли грыжа становится невправимой. При длительном ущемлении может иметь место локальное изменение кожи и подкожной клетчатки в зоне грыжи. Остальная симптоматика зависит от степени выраженности функции органов вовлеченных в ущемление.

Диагностика. В типичных случаях наличие болезненного невправимого в брюшную полость опухолевидного выпячивания в зоне ранее существовавшей грыжи позволяет поставить правильный диагноз.

Необходимо дифференцировать с:

1. Копростазом.

2. Лимфаденитами, лимфогранулематозом..

3. Орхоэпидидимитами.

4. Инфицированием опухолевых образований в подкожно-жировой клетчатке и т.д.

Тактика хирурга. Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Особенности оперативного пособия при ущемленных грыжах: грыжевой мешок не выделяют из подлежащих тканей, как это делается при плановых грыжесечениях, а вначале вскрывают его фиксируют ущемленные органы, удаляют «грыжевой выпот», а затем рассекают ущемляющее кольцо. Это направлено на предупреждение соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов, до оценки их жизнеспособности, попадания в брюшную полость инфицированного выпота из грыжевого мешка.

14. Желчекаменная болезнь. Клиника. Диагностика. Показания к оперативному лечению.ЖКБ — болезнь, морфологическим субстратом которой является образование камней в желчном пузыре или реже — первично в желчных протоках.

Этиология

— застой желчи,

— воспалительные изменения внутреннего покрова (эпителия) стенки — в результате воздействия присоединившейся инфекции,

— нарушения обмена ( сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

Камни желчного пузыря состоят из кристаллизированных обычных компонентов желчи и могут быть: холестериновыми, пигментными и известковыми — по преобладанию одного из компонентов. Чаще встречаются смешанные камни. Размеры камней — от 0.1-0.2 до 3-5см.

Клиника. Желчекаменная болезнь может протекать бессимптомно и явиться случайной находкой при обследовании. Часто манифестирует заболевание печеночной коликой (возникает при ущемлении камня в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке. Боли носят интенсивный характер с преимущественной локализацией в правом подреберье. Боли иррадиируют в подложечную область, правую лопатку, правое плечо, поясницу. Возможны боли в области сердца (холецисто-кардиальный синдром), что требует исключения приступа стенокардии. Приступ сопровождается тошнотой, иногда многократной рвотой, которая не приносит больному облегчения. Температура тела остается нормальной, пульс может учащаться. Больные обычно беспокойны, ищут положения тела в котором боль стихает. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов).

Диагностика

— УЗИ

— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

— в/в холецистохолангиография

Показания к операции:

— желтуха

— о. холецистит

15. Острый холецистит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.Острое воспаление стенки желчного пузыря возникает при попадании возбудителей — микроорганизмов в его полость (чаще из 12-перстной кишки восходящим путем). По степени произошедших воспалительных изменений в стенке желчного пузыря различают:

— катаральный холецистит

— флегмонозный холецистит

— гангренозный холецистит

Клиническая картина: При катаральном и флегмонозным холецистите наблюдаются боли в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастрий, правую лопатку и плечо. При нарастании воспаления боли становятся интенсивными, постоянными — при флегмонозном холецистите более выраженными. Температура тела повышена (при катаральном — до субфебрильных цифр; при флегмонозном — до фебрильных).В анализе крови отмечается повышение количества лейкоцитов (при катаральной форме — умеренное: до 10-12 тыс./мл; при флегмонозной — выраженное: до 10-22 тыс./мл).

Диагностика. Покалачивание по правой реберной дуге (симптом Ортнера-Грекова) и надавливание пальцами на область желчного пузыря болезненно, особенно при попытке сделать глубокий вздох (симптом Мерфи).

При гангренозном холецистите течение процесса бурное. Отмечается интоксикация и явления местного перитонита. При перфорации его стенки возникает разлитой желчный перитонит. Гангренозная форма чаще развивается у лиц пожилого и старческого возраста.

16. Механические желтухи. Клиническая классификация. Диагностика. Использование специальных методов исследования в диагностике желтух. Тактика. Лечение.Классификация

— по этиологии: доброкачественные (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры и пр.) и злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков);

— по клиническому течению: острая и хроническая;

— по степени оттока желчи: полная и неполная, в том числе перемежающаяся (при винтельном характере желтухи).

Диагностика

— характер клинического течения,

— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ),

— чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ),

— лапароскопическая чрескожная чреспеченочная цистохолангиография.

Лечение. Консервативная терапия является предоперационной подготовкой и должна быть направлена на коррекицю гомеостатических нарушений. Хирургическое лечение. Объем вмешательств обусловлен наличием полной и неполной окклюзии, длительностью ее, глубиной морфо-функциональных нарушений. При полной билиарной окклюзии эффективна предварительная эндоскопическая билиарная декомпрессия (эндоскопическая папиллосфинктеротомия – ЭПСТ с удалением или без удаления конкремента, при сочетании с гнойным холангитом – с назобилиарным дренированием с введением антисептиков, озона местно; лапароскопическая микрохолецистостомия; ЧЧХГ с дренированием желчных ходов, введением стентов в дуоденум, особенно при опухолевой обтурации). При ОПН – с последующим или предварительным наружным дренированием грудного протока (НДГП).

Date: 2021-08-31; view: 176; Нарушение авторских прав

§

острый холецистит (см. 15)

хронический холецистит

Чувство дискомфорта в правом подреберье, появление болей в этой же области (в связи с погрешностью в диете), метеоризм, горечь во рту (в результате заброса желчи в желудок и пищевод при паретической 12-перстной кишке) — основные признаки хронического воспаления желчного пузыря. Под воздействием различных факторов воспаление может перейти в острую форму, при этом заболевание рассматривается, как острый холецистит.

Холедохолитиаз

Состояние характеризуется попаданием камней в общий желчный проток, которые чаще мигрируют туда из желчного пузыря, но могут образовываться там и первично. Может протекать бессимптомно, если желчь все-таки, минуя камни, проходит в 12 перстную кишку. При закупорке общего желчного протока осложнение становится опасным: стаз провоцирует активацию инфекции — возникает холангит с типичными для него ознобами, интоксикацией. Другое возможное проявление — желтуха. В некоторых случаях, когда камень только периодически закрывает проток («вентильный камень») — желтуха становится ремиттирующей.

— рубцовое сужение терминального отдела холедоха

— внутренние желчно-кишечные свищи

— холангит

— холецистопанкреатит

— водянка желчного пузыря

— эмпиема желчного пузыря

18. 19. Острый панкреатит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.Этиология и патогенез

Непосредственной причиной развития острого процесса является сочетание трех факторов:

1) затруднение оттока панкреатического сока;

2) напряжение секреции;

3) нарушение кровоснабжения поджелудочной железы.

Классификация

1. катаральный

2. деструктивный

— жироврй

— геморрагический

Клиника и диагностика. Симптоматика при остром панкреатите зависит от глубины структурных изменений в поджелудочной железе и распространённости процесса. Первая стадия — стадия отека характеризуется появлением внезапных резких болей в эпигастральной области. Тошнота и рвота являются почти постоянными спутниками болей. Рвота иногда бывает очень частой, но никогда не приносит облегчения. Боли при тотальном поражении очень характерны и получили название опоясывающих. Боли носят характер невыносимых, держатся постоянно, но с периодами усилений. При объективном исследовании можно сразу констатировать серьёзность заболевания. Артериальное давление иногда повышается в первые часы, но чаще больные поступают уже с нормальным или пониженным давлением. При панкреонекрозе давление понижено всегда. Живот вздут в той или иной степени вследствие пареза кишечника. Мышечное напряжение больше выражено в верхней половине живота, но быстро распространяется на всю брюшную стенку при продолжающемся увеличении количества экссудата в брюшной полости. Амилаза в крови повышается через 2—12 часов после начала приступа и уменьшается через 3—4 дня. Если обнаруживается несоответствие между уровнем амилазы и клинической картиной, когда состояние больного становится все более тяжелым, а количество амилазы уменьшается, то можно заподозрить тотальный некроз. При определении амилазы в моче надо помнить о том, что в начале приступа она может быть нормальной, поскольку концентрация ферментов в моче наступает позднее по мере фильтрации крови. Поэтому динамическое исследование является более достоверным. Определение липазы и трипсина не нашло широкого применения из-за трудностей методики. Определение липазы более точно позволяет диагностировать панкреатит, поскольку уровень липазы не повышается при других ургентных абдоминальных заболеваниях, таких как непроходимость кишечника, желчная колика и др., при которых может наблюдаться гиперамилазурия. Определение гематокрита также помогает в диагностике. Повышение его не только подтверждает диагноз панкреатита, но в определенной степени свидетельствует о его тяжести. Чем выше гематокрит, тем тяжелее панкреатит. Гипокальциемия наблюдается, при некротических формах острого панкреатита. Rg. У 2/3 больных с острым панкреатитом обнаруживаются рентгенологические признаки заболевания со стороны желудка, диафрагмы, кишечника:

1. Расширение начальной части дуоденальной петли.

2. Кишечный илеус, дилятация (парез) начальной части петли тощей кишки.

3. Расширение восходящей и нисходящей частей толстой кишки, что объясняется спазмом поперечноободочной кишки с проксимальной и дистальной дилятацией.

4. Псевдонепроходимость толстого кишечника.

5. Тени конкрементов по ходу железы или в желчных путях.

Лечение. Консервативное лечение играет основную роль в терапии острого панкреатита. Целью является попытка прервать дальнейшее распространение деструкции железы, лечение шока и интоксикации. К активному консервативному лечению относится:

1) создание секреторного покоя поджелудочной железы;

2) борьба с шоком;

3) введение ингибиторов ферментов;

4) борьба с болью;

5) дезинтоксикация;

6) профилактика инфекции.

Date: 2021-08-31; view: 121; Нарушение авторских прав

§

22. Прободная язва желудка и 12-пк. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Объем оперативного лечения в зависимости от клинической стадии заболевания.Диагностика

— анамнез и клиника

— обзорная рентгенограмма бр/п

— лапароскопия

— доп. методы (гастроскопия)

Клиника зависит от:

— стадии

— формы перфорации

— возраста, сопутствующей патологии

Стадии

1 ст. (до 6 ч) – шок, кинжальные боли

2 ст. (6-12 ч) – мнимое благополучие

3 ст. (после 12 ч) – инфекционный разлитой перитонит.

Диф. диагностика

— болезни желудка и 12-пк

— ОИМ

— патология почек

— базальная плевропневмония

Экстренная операция

— паллиативная (ликвидация перфорации с оставлением язвы):

*старческий возраст

*перитонит 2-3 ст.

*нет язвенного анамнеза

*высокий операционный риск

— радикальная (резекция язвы)

*квалификация хирурга

*молодой возраст

*перитонит 1 ст.

*язвенный анамнез

23. Стеноз выходного отдела желудка. Стадии заболевания. Клиника в зависимости от стадии. Диагностика. Лечение.Нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически — некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч. Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда — резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически — гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет. Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Лечение. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

24. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Особенности лечения.Варикозно расширенные вены пищевода и кардии являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюксэзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: икторичность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, печеночные ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаком портальной гипертензии является расширение подкожных вен брюшной стенки в виде «головы медузы», выраженный геморрой. При неясном источнике кровотечения наряду с противошоковыми мероприятиями с переливанием кровезаменителей проводят уточнение причины с помощью гастроскопии. В 10% случаев при наличии цирроза печени источником кровотечения может быть дуоденальная язва. При кровотечении из варикозных вен целесообразно введение зонда Блэкмора, при этом каждые полчаса промывают желудок антацидами. Внутривенно капельно вводят (одно- или двукратно) 15-20 ЕД питуитрина (в 5% растворе глюкозы). Кроме того, вводят антибиотики. Назначают холин-хлорид, глутаминовуго кислоту, метионин, сирепар, эссенциале, сульфат магния, очистительные клизмы (эти мероприятия уменьшают возможность развития печеночной комы). Если кровотечение удалось остановить, необходимо обследовать больного с целью выявления показаний к портокавальному шунтированию. Для профилактики рецидива кровотечения необходим систематический прием нитратов, снижающих портальную гипертензию: либо пролонгированных нитратов типа нитросорбида по 1 таблетке 3 раза в день, либо нитроглицерин в/в или под язык несколько раз в день под контролем артериального давления. Кроме нитратов, для снижения давления в системе воротной вены может быть использован индерал (по 40 мг 2-3 раза в день), При рецидиве или продолжающемся кровотечении показана экстренная лапаротомия — чаще производят прошивание субкардиального отдела желудка аппаратами УКЛ-60, УО-60 отдельно передней и задней стенок.

25. Кишечная непроходимость. Классификация. Характеристика видов непроходимости.Классификация:

1. Механическая

— обтурационная (опухоли, воспалительные образования, инородные тела, рубцы, кисты)

— стронгуляционная – в процесс вовлечена брыжейка и есть нарушение кровоснабжения кишечной стенки (заворот кишки, узлообразование, ущемление в грыжевых воротах)

— смешанная (инвагинация, спаечная КН)

2. Динамическая

— спастическая (спазмофилия, изменения в ЦНС, раздражение кишки инородным телом, травма брюшной стенки)

— паралитическая (острые воспалительные заболевания, операции, отравления тяжелыми металлами)

Date: 2021-08-31; view: 93; Нарушение авторских прав

§

Паралитическая КН:

Причины: острые воспалительные заболевания, операции, отравления тяжелыми металлами

Клиника:

— боли тупые, распирающие, без четкой локализации, постоянные

— рвота многократная

— равномерное вздутие живота

— отсутствие перистальтики

Rg:

— равномерное вздутие всех отделов

— преобладание газов над жидкостью

Лечение:

— устранение патологического процесса

— аминазин

— прозерин

— очистительная клизма

— декомпрессия желудка и кишечника

Спастическая КН:

Причины:

— спазмофилия

— изменения в ЦНС

— раздражение кишки инородным телом

— травма брюшной стенки

Клиника:

— стойкий мышечный спазм от мин. до часов

— внезапное начало – сильные схваткообразные боли без четкой локализации

— задержка стула не стойкая

Rg:

— замедленный пассаж

— по ходу тонкой кишки – мелкие чаши Клойберга, расположены цепочками.

Лечение:

— спазмолитическая терапия

27. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.Этиология:

-опухоли,

— воспалительные образования,

— инородные тела,

— рубцы,

— кисты,

— каловые камни,

— желчные конкременты.

Опухоли:

жалобы на

— задержку стула и газов

— вздутие живота

— боли в левом отделе ноющие, тупые ® распространяются на весь живот ® схватки ® рвота

Артериомезентериальная непроходимость

Сдавление нижней горизонтальной ветви 12-пк верхней брыжеечной артерией

часто после обильного приема пищи резкие боли в верхнем отделе живота и рвота с примесью желчи.

Улучшение состояния в колено-локтевой позе

Rg: расширение желудка и 12-пк, улучшение эвакуации в колено-локтевой позе.

Лечение:

— частое дробное питье, отдых после еды

— дуоденоеюноанастомоз

Каловые камни

— в ряде случаев пролежни ® каловый перитонит

— признаки низкой КН

28. Мезентериальный тромбоз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.Этиопатогенез.Окклюзия брыжеечных сосудов, которая вызывает острое нарушение мезентериального кровообращения. Верхняя (в 9 раз чаще) и нижняя брыжеечные артерии. Патологические изменения в сосудистой стенке за счет атеросклероза или артериита. Тромбофлебит или застой крови в воротной вене.

Клиника

— общее состояние тяжелое

— сильные разлитые боли

— тошнота, рвота

— учащенный жидкий стул с примесью слизи и крови

— кожа бледная или цианотичная, язык обложен

инфаркт кишечника ® нарастание интоксикации ® вздутие живота ® перитонит

Диагностика

— анамнез, клиника

— ангиография

— диагностическая лапаротомия

Диф. диагностика

— КН

— острый панкреатит

— перитонит

— прободной язвой желудка и 12-пк

Лечение оперативное (удаление тромба и, если необходимо, резекция некротизированной кишки)

29. Базедова болезнь. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.Определение.Диффузный токсический зоб — заболевание щитовидной железы, характеризующееся повышенной секрецией тиреоидных гормонов.Причина.Диффузный токсический зоб является аутоиммунным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Определенную роль играют психические травмы, эмоциональный стресс, вирусная инфекция.Развитие. Предполагается, что имеется дефект в иммунной системе больного. Это приводит к образованию иммуноглобулинов, которые стимулируют функцию щитовидной железы. Избыточная продукция тиреоидных гормонов вызывает изменение белкового, жирового, углеводного и водно-минерального обмена.Симптомы. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, раздражительность, потливость, рассеянность, сердцебиение, боли сжимающего или колющего характера в груди, повышенный аппетит, дрожание рук или всего тела. Некоторые больные жалуются на утолщение шеи, боли в животе, а женщины — на нарушение менструального цикла. Наиболее типичными симптомами при осмотре являются пучеглазие, зоб и тахикардия. Глазные щели расширены, характерно редкое мигание. При взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется участок склеры. В некоторых случаях развивается злокачественное пучеглазие. Больные жалуются на боли, чувство жжения и песка, давление в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, двоение предметов. Глазные яблоки выступают из орбит, веки и конъюнктивы отечны, воспалены. Щитовидная железа диффузно увеличена, но степень увеличения часто не совпадает с тяжестью заболевания. У мужчин, как правило, она не большая и прощупывается с трудом. Но значительно увеличенная щитовидная железа может деформировать шею. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности проявляется в частоте пульса, повышении систолического и снижении диастолического давления. Тоны сердца громкие. У пожилых людей может развиваться мерцательная аритмия. Больные постоянно ощущают чувство жара, ночью сбрасывают одеяло, плохо спят. В связи с повышенной моторикой желудочно-кишечного тракта наблюдается учащенный стул. Большую опасность для жизни представляет трисотоксический криз, который может привести к сердечной недостаточности.Диагноз. Ставится на основании следующих симптомов: пучеглазие, увеличение щитовидной железы, сердцебиение, повышение тиреоидных гормонов. Следует дифференцировать с вегето-сосудистой дистонией, хроническим аутоиммунным тиреоидитом.Лечение. Начинают с медикаментозной терапии. Назначают препараты йода, радиоактивый йод, тиростатические препараты (мерказолил). При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение. Прогноз при диффузном токсическом зобе благоприятный.

Date: 2021-08-31; view: 191; Нарушение авторских прав

§

Определение. Эндемический зоб — увеличение щитовидной железы, обусловленное дефицитом йода в окружающей среде. Классификация. Различают по степени увеличения щитовидной железы (I, II, III, IV, V), по форме (диффузный, узловой, смешанный). Причина. Главная причина увеличения щитовидной железы — низкое содержание йода в продуктах питания в результате недостаточности его в почве и воде. Суточная потребность йода составляет 200-240 мкг. В эндемичной по зобу местности человек потребляет 20-80 мкг йода. Способствуют развитию эндемического зоба нерациональное питание (бедная витаминами, микроэлементами, избытком кальция, фтора и др. пища), плохие социально-бытовые условия, культурный уровень населения. Развитие. Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железой. В ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов в крови наблюдается повышение секреции тиреотропного гормона гипофиза, который стимулирует разрастание ткани щитовидной железы, а затем развитие узловых форм зоба. Симптомы.Основным симптомом заболевания является увеличение щитовидной железы (зоб). Эндемический зоб чаще протекает с симптомами пониженной функции щитовидной железы. Глубина функциональных изменений щитовидной железы не всегда соответствует степени ее увеличения. Больные с малым размером зоба жалоб не предъявляют, но при увеличении щитовидной железы III-V степеней могут отмечаться признаки сдавливания трахеи (приступы удушья, сухой кашель) и пищевода (затрудненное глотание, боли за грудиной). При сдавливании возвратного нерва возникает осиплость голоса. С умеренно сниженной функцией щитовидной железы связывают такие симптомы, как слабость, вялость, медлительность, ослабление памяти, запоры, головокружение. У женщин нередко отмечается нарушение менструального цикла, нарушение течения беременности. В зонах тяжелой эндемии чаще встречаются узловые формы зоба и преобладают гипотериоидные. Диагноз. Увеличение щитовидной железы. Считается эндемичной по зобу местность, если распространенность увеличения щитовидной железы даже I степени среди детей составляет более 5%, а среди взрослых более 30 %. Следует дифференцировать с хроническим аутоиммунным тиреоидитом, раком щитовидной железы. Лечение. Зависит от величины зоба. Консервативное лечение проводится при диффузных формах зоба (тиреоидин, тироксин и др.). Показанием для хирургического лечения являются узловой или смешанный зоб и деформирующий шею зоб. Профилактика. Массовая профилактика проводится путем снабжения населения йодированной солью или приемом одной таблетки антиструмина в неделю.

Date: 2021-08-31; view: 237; Нарушение авторских прав

§

1. Атрофический гастрит

2. Аденоматозные полипы и полипоз жел-ка

3. Хроническая каллезная язва желудка

33. Рак желудка. Клиника. Диагностика. Оперативное лечение в зависимости от стадии.Симптомы нужно разделить на две большие группы: симптомы местного характера и общие. Местные:

боль, которую отмечают у 80—85 % больных. Локализуясь в основном в надчревной области, она не имеет характерной иррадиации. Самого разного характера. Появление сильной и постоянной боли, особенно иррадиирующей в спину свидетельствует о запущенности заболевания, о прорастании в поджелудочную железу или забрюшинную клетчатку. Чрезвычайно важным симптомом является изменение характера боли у больного, ранее страдавшего язвенной болезнью.

диспепсические явления или, правильнее, так называемый “диспепсический синдром”. Он характеризуется появлением тошноты, изжоги, чувством переполнения и тяжести в надчревной области сразу после еды, отрыжками или срыгиванием съеденной пищей.

рвота различного характера

Общие:

раковая триада: (Мельников)

— похудание,

— потеря аппетита

— желудочный дискомфорт.

синдромом малых признаков (Савицкий)

1) появление немотивированной общей слабости, быстрой утомляемости и снижение работоспособности;

2) стойкое понижение или полная потеря аппетита;

3) появление желудочного дискомфорта;

4) немотивированное, как бы без видимых причин прогрессивное исхудание;

5) стойкая, постепенно нарастающая анемизация больных;

6) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, к труду

Диагностика

Rg:

— дефект наполнения, возникающий вследствие того, что место, занятое опухолью, не заполняется контрастной взвесью. Вследствие этого появляется дефект контура желудка, или “минус тень”.

— выпадение перистальтики на уровне дефекта наполнения, а часто и значительно выше или ниже его.

Гастроскопия:

— визуализация опухоли

Лабораторные методы диагностики:

— снижение или отсутствие желудочной секреции.

Лечение оперативное

I. Радикальные операции:

1) субтотальная резекция,

2) чрезбрюшинная резекция кардиальной части,

3) чресплевральная резекция кардиальной части,

4) чрезбрюшинная гастрэктомия,

5) чресплевральная гастрэктомия,

6) чрезбрюшинная расширенная резекция,

7) чресплевральная расширенная резекция.

II. Паллиативные операции:

1) частичная резекция,

2) гастроэнтероанастомозы: а) передний гастроэнтероанастомоз, б) задний гастроэнтероанастомоз,

3)эзофагофундоанастомоз (эзофагогастроанастомоз),

4) эзофагоеюноанастомоз,

5) гастростомия,

6) реканализация.

Date: 2021-08-31; view: 107; Нарушение авторских прав

§

Этиология: полипы, НЯК,хр. парапроктит

Классификация

— по локализации (анальный, нижнее-, средне-, верхнеампулярный, ректосигмоидный)

— по типу роста (эндофитный, экзофитный, смешанный)

— по гистологии (аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцир. рак)

— по стадиям

1 ст. – опухоль в слизистой оболочке или п/слизистом слое, без метастазов Т1N0M0

2 ст. А – не более 1/2 просвета, без метастазов Т2N0M0

2 ст. Б — не более 1/2 просвета, с единичными метастазами в л/у Т1-2N1M0

3 ст. А — более 1/2 просвета, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов Т3N0M0

3 ст. Б – любого размера, множественные метастазы в л/у Т1-3N2M0

4 ст. – обширная опухоль со множеством метастазов в л/у или любого размера с отдаленными метастазами Т4N2M0Т1-4N0M1

Клиника

— боль (первична при анальном раке, при др. — прорастание)

— патологические выделения (кровь, затем кал, если инфекция слизь, гной)

— кишечный дискомфорт (понос, запор)

— кишечная непроходимость

— пальпируемая опухоль

Диагностика

— пальцевое и влагалищное исследования

— ректороманоскопия

— колоно- и ирригография

— пальпация паховой области

Лечение

< 6-7 см. от ануса ® брюшно-промежностная экстерпация

> 6-7 см. от ануса ® брюшно-анальная резекция

> 10-12 см. ® передняя резекция

42. Геморрой Клиника. Диагностика. Лечение.Патогенез

— механическая теория (дистальное перемещение анальных валиков)

— гемодинамическая теория (гемодинамические нарушения, вызванные повышением внутрибрюшного давления во время беременности, при натуживании и т. д).

Классификация

— внутренний

— наружный

Клиника

— неприятные ощущения в области заднего прохода (инородное тело)

— кровотечение (во время или сразу после дефекации, кровь не смешана с калом)

— боль (в момент дефекации Илии сразу после)

— зуд

— выпадение внутренних узлов

1 ст. при дефекации, сами вправляются

2 ст. при дефекации и больших нагрузках, сами не вправляются

3 ст. при незначительных нагрузках, сами не вправляются

Диагностика

— осмотр в коленно-локтевом положении и на корточках

— ректороманоскопия

— пальцевое исследование

Диф. диагностика: полип, рак, трещина, выпадение слизистой

Лечение:1 ст. — консервативно (диетотерапия, восходящий душ, склерозирование, лигирование узлов); 2 ст. — хирургически (иссечение узлов)

Date: 2021-08-31; view: 95; Нарушение авторских прав

§

Иммунопатическое заболевание, характеризующееся нарушением всех слоев сосудистой стенки, воспалением с некрозом, тромбозом и замещением тромбов соединительной тканью.

— молодой возраст

— волнообразное течение

— предрасполагают: курение, отморожение, инфекции, вибрация

— дистальное поражение

— специфические ангиографические признаки

— ¯ иммунного статуса

Лечение:

1 ст. – консервативно (дезаггреганты, ¯ факторов риска)

2а ст. – консервативно, в особых случаях (молод, ¯ качества жизни) – оперативно

2б, 3 ст. – реконструктивная операция

4 ст. — реконструктивная операция некрэктомия, ампутация.

Консервативное лечение необходимо всем больным независимо от стадии – непрерывно и пожизненно.

Хирургическое лечение:

— операции на нервной системе (поясничная, периартериальная симпатэктомия)

— реконструктивная операция только при проксимальном поражении или при сочетании тромбангиита и атеросклероза

— трансплантация большого сальника

— некрэктомия или ампутация

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Клиника в зависимости от локализации места поражения. Диагностика. Методы оперативного лечения в зависимости от стадии заболевания.

Хроническое заболевание, в основе которого системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией.

Факторы риска:

— ­ АД Þслущивание эпителия

— дислипидемия

— нерациональное питание

— гиподинамия

— курение Þслущивание эпителия

— сахарный диабет

Особенности ОА:

— поражение крупных и средних артерий

— сегментарный характер поражения

— возраст > 40 лет

— специфические ангиографические признаки

— сопутствующая патология (СД, ГБ, гормональная дисфункция, нарушение обмена)

Локализация поражения:

— аорто-подвздошный сегмент (с-м Лериша: высокая перемежающаяся хромота, импотенция, отсутствие волос на бедре и голени)

— бедренно-подколенно-берцовый сегмент

— брахиоцефалический сегмент

— висцеральные артерии (почечная: баллонная ангиопластика; мезентериальная: шунтирование; чревная: сильные боли после еды ® меньше ест ® худеет).

— коронарные артерии

— мультифокальные поражения

Лечение:

1 ст. – консервативно (дезаггреганты, ¯ факторов риска)

2а ст. – консервативно, в особых случаях (молод, ¯ качества жизни) – оперативно

2б, 3 ст. – реконструктивная операция

4 ст. — реконструктивная операция некрэктомия, ампутация.

Консервативное лечение необходимо всем больным независимо от стадии – непрерывно и пожизненно.

Сосудистая хирургия:

— протезирование (синтетический протез, аутовена)

— шунтирование

— эндартериоэктомия с пластикой

Date: 2021-08-31; view: 123; Нарушение авторских прав

§

Эмболия – внезапное закрытие просвета артерии тромбом, принесенным током крови от источника его образования. Одна из причин ОАН.

Этиология.

1. Атеросклеротическая кардиопатия: диффузный кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, острая аневризма сердца, хроническая аневризма сердца.

2. Ревматический митральный порок.

3. Врожденные пороки сердца.

4. Септический эндокардит.

5. Аневризмы аорты и ее крупных ветвей.

6. Пневмония.

7. Прочие: опухоли легких, тромбозы вен большого круга кровообращения (при наличии дефектов перегородок сердца), добавочное шейное ребро.

8. Неустановленный источник эмболии.

Клиника:

Pain, Pulselessness, Pallor, Paresthesia, Paralysis. – 5 P.

Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты):

• Бедренная артерия — 30%

• Подвздошная -15%

• Подколенная — 10%

• Плечевая — 10%

• Брыжеечные — 5%

• Почечные — 5%

• Бифуркация аорты — 10%.

Определение уровня окклюзии на артериях:

• Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии

• Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.

Эмболии бифуркации аорты. Клиника. Диагностика. Лечение.

— крайне тяжелое общее состояние

— интенсивные боли в нижних конечностях и нижних отделах живота, иррадиирующие в поясницу, промежность

— изменение цвета кожи и чувствительности до нижних отделов живота

— параплегия уже в первые часы заболевания

5Р: боль, бледность, отсутствие пульса, парестезия, паралич

Лечение: эмболэктомия (возможно, через бедренную артерию)

Эмболия подколенной артерии. Клиника. Диагностика. Лечение.

— 5 Р на голени и стопе

— допплер-УЗИ, контрастная артериография

— эмболэктомия, консервативно (антиаггреганты, антикоагулянты, трентал, спазмолитики).

Date: 2021-08-31; view: 222; Нарушение авторских прав

§

Острая Хроническая
по клинике по этиологии по клинике (Фантейн) по этиологии
1ст. — боли и парестезии в покое
2Аст. — парез конечности
2 Бст. — паралич
2Вст. — субфасциальный отек
3Аст. — частичная контрактура
3Бст. — тотальная контрактура
 
— тромбоз
— эмболия
— спазм
— травма
1ст.-нелимитирующая и непостоянная перемежающаяся хромота
2ст.-лимитирующая перемежающаяся хромота
А-более 200м до боли
Б-менее 200м до боли
3ст.-боли в покое (не дают уснуть, не купируются анальгетиками)
4ст.-трофические изменения (язва, некроз, гангрена).
— облитерирующий атеросклероз
— диабетические ангиопатии
— облитерирующий тромбангиит
— неспецифический аортоартериит
— болезнь Рейно

Каждый из вопросов сопровождается предполагаемыми ответами. Выберите в каждом случае один правильный ответ. Вопросы, требующие нескольких правильных ответов отмечены двумя звездочками (**)


ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

001. Развитие патологического процесса в червеобразном отростке при остром аппендиците начинается с:

Б) слизистой червеобразного отростка.

002. Для ост.аппендицита не характерен с-м:

В) Мерфи.

**003. Специфич. сим-ми для о.апп. явл-ся:

А) Кохера-Волковича

Б) Ровзинга

В) Ситковского

Г) Образцова

Д) Бартомье-Михельсона.

004. Острый аппендицит следует дифференцировать с некоторыми ниже указанными заболеваниями:

Б) острым панкреатитом

В) острым аднекситом

Г) острым гастроэнтеритом

Д) правосторонней почечной коликой.

005. Клинически о. аппендицит м.б. принят за:

а) сальпингит

б) острый холецистит

в) дивертикулит Меккеля

г) внематочную беременность

д) любую из этих патологий.

006. Для острого аппендицита с расположением червеобразного отростка в малом тазу хар-но:

В) болезненность передней стенки прямой кишки при ректальном иссле­довании.

007. Первично-гангренозный аппендицит чаще встречается у:

Д) пожилых больных.

008. При диагностике острот аппендицита у беременных ведущим явля­ется симптом:

В) Бартомье-Михельсона.

009. При диагностике острого аппендицита с ретроцекальным располо­жением отростка ведущим является симптом:

Д) Образцова.

010. При типичной картине острого аппендицита операционным доступом явл-ся:

Б) разрез по Волковичу-Дьяконову.

011. При аппендиците, осложненном распространенным перитонитом, операционным доступом является:

Б) срединная лапаротомия.

012. При остром аппендиците у лиц пожилого возраста целесообразно применение:

Г) перидуральной внестезии.

013. Для перфоративного аппендицита характерно:

а) симптом Раздольского

б) нарастание клинической картины перитонита

в) внезапное усиление болей в животе

г) напряжение мышц передней брюшной стенки

д) все перечисленное.

014. Решающим для дифференциальной диагностики острого аппенди­цита с нарушенной внематочной беременностью является:

Д) диагностическая лапароскопия.

015. Для д-ки ост.аппендицита не применяют:

Г) ирригоскопию.

016. Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является:

А) аппендикулярный инфильтрат.

017. При распространенном гнойном перитоните аппендикулярного про­исхождения выполняют:

а) срединную лапаротомию

б) устраняют источник перитонита – аппепдэктомию

в) промывают брюшную полость

г) дренируют брюшную полость

д) все перечисленное.

018. Промывание б/п показано при:

Д) распространенном перитоните.

019. Оставление тампонов в брюшной полости после аппендэктомии показано при:

А) неостановленном капиллярном к/т.

020.Какой Rg-сим. хар-ен для ост.аппендицита?

А) пневматизация прав. половины толс. кишки.

021. Какой метод лаборат. и инструмент. диагностики является наиболее точным при диагностике острот аппендицита?

Г) лапароскопия.

022. Для дифф. диагностики м/у ост. аппендицитом и нижнедолевой правостор. пневмонией нужно учитывать все, кроме:

Д) суточного диуреза.

023. При остром флегмонозном аппендиците не наблюдается симптом:

Г) Георгиевского-Мюсси

Д) Крымова.

024. В связи с невозможностью исключить острый аппендицит больному была выполнена экстренная лапароскопия, при которой выявлено, что червеобразный отросток осмотру не доступен. Что должен делать хирург?

Д) экстренно оперировать больного.

025. С-ми аппендикулярного инфильтрата являются все кроме одного:

В) одышки.

026. При поступлении у больного выявлен аппендикулярный инфильтрат без признаков абецедирования. Какова лечебная тактика на начальном этапе?

А) а/б и антимикробные препараты широкого спектра действия, противовоспалительные препараты, вазелиновое масло, холод местно.

027. На операции, выполняемой по поводу ост. аппендицита, по вскрытии б/п выявлен плотный инфильтрат праыв. под­вздош. обл. Далее надо:

Б) тампонада правой подвздошной ямки, назначение а/б и противовоспалит. препаратов.

028. После полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата в результате консервативного лечения больного следует:

Б) выписать из стационара и оперировать через 3-4 месяца.

029. Осложнениями острого аппендицита являются все кроме:

Д) воспаления дивертикула Меккеля.

030. Какое из нижеуказанных осложнений острого аппендицита занима­ет в структуре летальности первое место?

А) перитонит.

031. У больного па операции выявлен флегмонозно измененный червеоб­разный отросток с небольшим наложением фибрина, гиперемия брюши­ны правой подвздошной ямки и наличие там же желтого прозрачного вы­пота без запаха. Дальнейшие действия хирурга после аппендэктомии и удаления выпота:

А) ушивание раны наглухо.

032. На операции, выполняемой но поводу острого флегмозного ап­пендицита доступом в правой подвздошной области, выявлено большое количество мутного выпота, под давлением поступающего и рану. Даль­нейшие действия:

Д) срединная лапаротомия, аппендэктомия, тщательная эвакуация выпота срединная лапаротомия, аппендэктомия, тщательная эвакуация выпо­та, промывание и дренирование брюшной полости.

033. У больной, взятой на операцию с подозрением па острый аппендицит, по вскрытии брюшной полости выявлен разрыв кисты яичника. Ка­кова хирургическая тактика?

Б) резекция яичника, туалет брюшной полости, аппендэктомия не вы­полняется.

034. Какое из осложнений острого аппендицита встречается реже осталь­ных, но явл-ся грозным и даст наибольший % леталь­ности?

Д) пилефлебит.

035. На 10-14 сутки после апнендэктомии, выполненной по поводу ост­рого флегмонозного аппендицита с выпотом в правой подвздошной обла­сти и малом тазу, у больного появились симптомы интоксикации, боли в нижних отделах правой половины грудной клетки и правых верхних от­делах живота, усиливающиеся при дыхании, отставание правой полови­ны грудной клетки при дыхании, рост лейкоцитоза, повышение темпера­туры. О каком осложнении скорее всего идет речь?

В) поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс.

036. Абсцесс дугласова прост-ва после аппендэктомии хар-ся всеми признаками, кроме:

В) ограничения подвижности диафрагмы.

037. Важнейшим в диагностике абсцесса дугласова пространства является:

Г) пальцевое исследование прямой кишки.

038. Дивертикул Меккеля локализуется на:

Б) подвздошной кишке.

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БР/СТ

039. Предрасполаг. причинами, ведущими к грыжеобразованию явл-ся все кроме:

Г) заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления.

040. Нижней стенкой пахового канала является:

Г) паховая связка.

041. Рихтеровским ущемлением называется:

А) пристеночное ущемление кишки.

042. Пах.-мошон.грыжу диф-ют со всем кроме:

Д) аневризмы.

043. При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния больного показано:

Д) экстренная операция.

044. При ущемлении грыжи у больного с острым инфарктом миокарда показано:

Д) экстренная операция.

045. Яичка в грыж. мешке хар-но для грыжи:

Г) врожденной.

046. Прям. пах. грыжу хар-ет слабость стенки:

А) задней.

047. Ущемленную бедрен. грыжу надо дифф-ть:

а) с ущемленной паховой грыжей

б) с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки

в) с острым лимфаденитом

г) со всеми вышеуказанными заболеваниями.

048. Невправимость грыжи явл-ся следствием:

А) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой гры­жевого мешка.

049. Методом, облегчающим дифф-ние пахово-мошоночной грыжи и водянки яичка, является:

Г) трансиллюминация.

050. Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыже является:

В) экстренная операция.

051. Для ущемления грыжи не хар-но наличие:

В) кашлевого толчка.

052. Бедренную грыжу дифференцируют со всеми заболеваниями кроме:

Г) кисты бартолиниевой железы.

053. Грыж. мешок врожд.грыжи образован:

В) влагалищным отростком брюшины.

054. При сочетании аденомы предстательной железы III ст. и паховой грыжи показано:

Б) аденомэктомия, потом грыжесечение.

055. Основ. Приз-м скользящей грыжи явл-ся:

В) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной.

056. Пок-м к экстр. операции при самопроизв. вправлении ущем. грыжи явл-ся:

Б)появление перитонеальных признаков.

057. Чаще всего в образовании скользыщей грыжи участвует:

В) слепая кишка и мочевой пузырь.

058. Больному с ущемленной грыжей перед операцией проводят:

Г) бритье передней брюшной стенки.

059. Тимпанический звук над грыжевым выпячиванием позволяет заподозрить ущемление:

Г) петли кишечника.

060. Отличить пахово-мошоночную грыжу от водянки оболочек яичка позволяет:

Б) диафаноскопия.

061. При лечении пупочных грыж у детей используют метод:

Б) Лексера.

062. При флегмоне грыжевого мешка, вызванной грыжей с ущемлением петли кишечника операцию начинают с:

Б) срединной лапаротомии.

063. На каком расстоянии от проксимальной границы некроза петли ки­шечника проводят его резекцию при ущемленной грыже:

А) 30-40 см.

064. О жизнеспособности ущемленной петли кишки говорит:

Д) наличие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки.

065. Чаще всего при паховой грыже ущемляется:

А) большой сальник.

066. Какое из перечисленных заболеваний является абсолютным противопоказанием для оперативного лечения не осложненных грыж:

В) 4 стадия онкологических заболеваний.

067. Какая лечебная тактика показана, если ущемленная грыжа самостоятельно вправилась через три часа после ущемления?

Г) динамическое наблюдение за больным.

068. На каком из этапов операции по поводу ущемленной грыжи допущена ошибка?

А) 1 этап. Послойное рассечение тканей с мобилизацией грыжевого мешка.

069. При какой из перечисленных грыж бывают дизурические расстрой­ства?

Г) прямая скользящая паховая грыжа.

070. Какое из перечисленных исследований необходимо производить у больных с невправимой пупочной грыжей?

Б) эзофагогастродуоденоскопия.

071. Какой из с-мов не хар-ен для ущем. грыжи?

Д) отсутствие напряжения грыжи.

072. Каком способ опер. вмешательства показан при прямой па­ховой грыже?

В) Бассини-Постемпского.

073. Можно ли не выполнять экстренную операцию при ущемленной грыже?

А) можно, если грыжа самостоятельно вправилась при транспортировке больного.

074. Какой из нижеперечисленных с-мов не наблюдается при ущем. грыже в отличие от невправимой?

Г) отсутствие болезненности при пальпации.

075. В этиопатогенезе наружных брюшных грыж имеет значение:

А) слабость мышечно-апоневротических образований брюшной стенки

Б) наличие естеств. отверстий брюшной стенки

В) тяжелая физическая работа

Г) аномалии развития.

076. Признаком скользящей грыжи является:

Г) одной из стенок грыжевого мешка является орган, расположенный мезоперитонеально.

077. Основным признаком врожденной пахово-мошоночной грыжи является:

Д) невозможность пропальпировать яичко отдельно от содержимого в грыжевом мешке.

078. Для дифференцирования невправимой пахово-мошоночной грыжи с водянкой оболочек яичка необходимо произвести:

В) диафаноскопию.

079. Укажите операцию, которую нужно выполнить больной с флегмоной грыжевого мешка при ущемленной пупочной грыже:

В) операция Грекова.

080. При осмотре в приемном отделении больного с ущемленной паховой грыжей (давность ущемления 2 часа), произошло самопроизвольное вправление грыжевого содержимого. Ваша лечебная тактика?

А) наблюдение за б-ным в условиях стационара.

081. В формировании внутреннего отверстия бедренного канала прини­мают участие все анатомические образования, кроме:

Б) бедренной артерии.

082. Выберите правильную тактику при невправимой паховой грыже:

А) грыжесечение в плановом порядке.

083. Слабость какой стенки пахового канала характерна для прямой паховой грыжи:

Б) задней.

084. Выберите основной обязательный признак скользящей грыжи:

В) одной из стенок грыжевого мешка является мезоперитонеально расположенный орган.

085. При прямой паховой грыже наиболее надежна пластика канала по способу:

Г) Бассини-Постемпского.

086. Ущемленную бедренную грыжу следует дифф-ть следующими заболеваниями, кроме:

В) водянкой оболочек яичка.

087. Во время операции по поводу ущемленной грыжи при вскрытии грыжевого мешка содержимого в нем не обнаружено. Стенки мешка отечны, гиперемированы, в нем имеется около 40 мл воспалительного экссудата. Назовите вид ущемления:

Б) ложное ущемление.

088. Укажите производящие факторы в развитии наружных брюшных грыж:

Г) заб-я, повышающие в/б давление.

089. У больного с 5-дневным инфарктом миокарда 3 часа назад произошло ущемление паховой грыжи. Ваша тактика?

А) экстренная операция.

090. На консультативном приеме у больного 60 лет обнаружена прямая паховая грыжа. Больной страдает также аденомой предстательной желе­зы. Количество остаточной мочи — 100 мл. Ваши рекомендации?

Б) операцию грыжесечения провести после аденомэктомии.

091. Укажите вид пластики пахового канала, применяющийся при косой паховой грыже:

Б) Жирара-Спасокукоцкого.

092. У больного с ущемленной паховой грыжей при транспортировке в отделение грыжа вправилась. Ваша дальнейшая тактика.

Г) динамическое наблюдение.

093. У больного 70 лет, находящегося в травматологическом отделении на вытяжении по поводу перелома левой бедренной кости развилось ущемление правосторонней паховой грыжи. Ваша тактика?

Д) экстренная операция.

094. Назовите признаки хар-ные для пр.пах.грыжи:

А) выходит через медиальную паховую ямку

Г) грыж. мешок нах-ся кнутри от сем. канатика

Д) грыжа часто бывает двухсторонней.

095. Укажите признак не хар-ный для косой пах. грыжи:

Г) грыжа выходит ч/з медиальную паховую ямку.

096. Признаками ущемления наружной брюшной грыжи являются:

А) резкая боль в области грыж. выпячивания

Б) невправимость грыжевого выпячивания

В) болезненность и напряжение грыжевого выпячивания.

097. Экстренная операция при ущемленной грыже показана потому, что:

А) может развиться некроз ущемленного органа

Г) может возникнуть острая тонкокишечная непроходимость

Д) существует угроза развития флегмоны грыжевого мешка.

098. Больной с ущемленной пупочной грыжей, осложнившейся флегмоной грыжевого мешка, необходимо произвести:

Д) грыжесечение по Грекову.

099. При прямой паховой грыже используются следующие способы пластики пахового канала:

Д) Бассини-Постемского.

100. При оценке жизнеспособности кишки при ущемленной грыже следует ориентироваться на следующие признаки:

А) цвет кишки

Б) наличие перистальтики ущемленной петли кишки

В) пульсацию сосудов брыжейки ущемленной петли кишки.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ Б-НЬ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

101. Острый холецистит обычно начинается с:

В) болей в правом подреберье.

102. Приступ печеночной (желчной) колики возникает:

А) внезапно, остро.

103. Лабораторным признаком острого неосложненного холецистита является:

Б) лейкоцитоз.

104. Нормальные показатели билирубина крови:

Б) 8,55-20,52 мкмоль/л.

105. Внутривенная холецистохолангиография показана при:

Г) стихшем приступе острого холецистита.

106. При остром и хроническом холецистите противопоказано применение:

Б) морфина гидрохлорида.

107. Основным методом исследования больных неосложненным холециститом является:

В) УЗИ желчного пузыря.

108. Ширина холедоха в норме равна:

Б) 0,4-0,7 см.

109. Индекс литогенности желчи определяется соотношением:

Г) холестерина, желчных кислот и лецитина.

110. Б-му с гангреноз. холециститом показано:

Д) экстренная операция.

111. Больным с неосложненным калькулезным холециститом чаще всего выполняют:

А) холецистэктомию.

112. После холецистэктомии чаще всего применяется дренаж:

В) по Спасокукоцкому.

113. Интраоперационная холангиография не показана при:

Д) отсутствии патологии холедоха по данным предоперационного обследования.

114. Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно:

А) уробилинурия

В) низкий уровень холестерина.

115. С перемещением камня из желчного пузыря в холедох может возник­нуть:

А) печеночная колика

Б) желтуха

В) гнойный холангит

Г) стенозирующий папиллит.

106. Истинный постходецистэктомический синдром может быть обусловлен:

А) рубцовым стенозом холедоха

Б)ненайденным интраоперац. камнем холедоха

В) стенозом большого дуоденального соска.

117. К интраоперационным методам исследования внепеченочных желч­ных путей относится все кроме:

Д) внутривенной холангиографии.

118. Больному с желтухой на фоне холедохолитиаза необходимо все, кроме:

Г) катетеризации чревной артерии

Д) переливания крови.

119. Для выявления холедохолитиаза (без желтухи) используется:

А) УЗИ

Б) внутривенная холецистохолангиография

В) ЭРХПГ.

120. К осложнениям острого калькулезного холецистита не относят:

А) варикозное расширение вен пищевода.

121. При остром калькулезном холецистите может применяться:

А) экстренная операция

Б) срочная операция

В) консервативная терапия и в дальнейшем плановая операция

122. Для ост. катарал. холецистита не хар-но:

Г) напряжение мышц в правом подреберье

Д) симптом Мюсси.

123. Симптом Курвуазье не характерен для:

А) острого калькулезного холецистита

В) опухоли общего печеночного протока.

124. Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все кроме:

Д) нарушения секреции поджелудочной железы.

125. Для механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, не характерно:

А) повышение только непрямой фракции билирубина.

126. Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения не используется:

Б) внутривенная холецистохолангиография.

127. Для клиники острого холангита не характерно:

В) уменьшение размеров печени.

128. Желчнокаменная болезнь может вызвать все, кроме:

Г) внутрибрюшного кровотечения.

129. Для колики, вызванной холелитиазом, не характерно:

В) с-м Щеткина-Блюмберга в верх. отд. живота.

130. Для клиники острого холангита не хар-но:

д) неустойчивый жидкий стул.

131. Перемежающаяся желтуха вызывается:

Г) вентильным камнем холедоха.

132. В случае желчнокаменной болезни экстренная операция показана при:

В) перфоративном холецистите.

133. Осложнением холедохолитиаза является:

В) желтуха, холангит.

134. При хронич. калькулезном холецистите плановая холецистэктомия показана:

А) во всех случаях.

135. ЖКБ может сопровождаться любыми осложне­ниями, кроме:

В) дуоденостеноза.

136. Для клиники острого холангита не хар-но:

Д) дизурия.

137. Для выявления камней во внепеченочных желчных протоках не применяют:

Г) пероральную холецистографию.

138. Синдром Курвуазье характерен для:

Б) рака головки поджелудочной железы.

139. Оптимальным методом диагностики неосложненной желчнокамен­ной болезни будет:

В) ультразвуковое исследование.

140. Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения сле­дует произвести:

Г) ЭРХПГ — эндоскопическую ретроградную холингиопанкреатографию.

141. Пок-я к интраоперац. холангиографии:

А) обнаружение при пальпации конкрементов в холедохе

В) наличие желтухи до операции

Г) ширина холедоха более 1 см.

142. Какое лечение показано больному е приступом желчной колики при ЖКБ?

Б) консервативное лечение.

143. Характерным признаком механической желтухи на фоне холедохолитиаза являются:

А) гипербилирубинемия

Д) высокая щелочная фосфатаза в крови.

144. Для постановки диагноза механической желтухи и выяснения ее причины применяют все, кроме:

Б) инфузионной холеграфии.

145. Интраоперационное разрешение мех. желтухи возможно любым методом, кроме:

Д) стволовой ваготомией с пилоропластикой.

146. Укажите наиболее тяжелое осложнение механической желтухи:

В) печеночно-почечная недостаточность.

147. Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно:

Б) уробилинурия.

148. С целью подготовки к операции больного с мех. желтухой необходимо разрешить желтуху, укажите возможные методы ее разрешения:

А) лапароскопическая холецистостомия

В) чрезкожное чрезпеченочное дренирование гепатикохоледоха

Д) эндоскопическая папиллотомия и назобилиарное дренирование.

149. При обтурации какого отд.гепатобилиарной системы может воз­никнуть с/м Курвуазье?

Г) терминального отдела холедоха

Д) большого дуоденального сосочка.

150. Какое из осложнений ЖКБ требует экстр. опер. вмешательства:

А) разлитой перитонит.

151. С каким заб-ем чаще всего приходится дифференцировать хронический холецистит:

Б) язвенной болезнью 12-перстной кишки.

152. Для какого из перечисленных заб-й хар-ен с-м Курвуазье:

Б) рака головки поджелудочной железы.

153. Какое осложнение не связано с перемещением камня из желчного пузыря:

Д) портальная гипертензия.

154. При дифф. диагнозе внепеченоч. холестат. желтухи на почве холедохолитиаза и рака головки ПЖЖ в пользу рака говорит:

А) положительный синдром Курвуазье.

155. Что не относится к интраоперационным методам обследования внепеченочных ж/путей:

В) релаксационная дуоденография.

156. Что не может обусловить мех. желтуху:

Г) камень пузырного протока.

157. Чем можно объяснить перемежающуюся желтуху:

Г) вентильным камнем холедоха.

158. У б-ой 50л. ч/з 6мес. после холецистэктом., выполнен­ной но поводу хронич. калькулезного холецистита,вновь стали воз­никать боли в прав. подреберье, периодически сопровождающиеся лег­кой желтухой. При УЗИ б/п явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. Какой из перечис­ленных методов наиболее информативен для диагностики в данном слу­чае?

В)эндоск. ретроград. панкреатохолангиография.

159. Интраоперационная холангиография при холецистэктомии используется для:

В) исключения конкрементов в протоках.

160. Какой из перечисленных признаков явл-ся наиболее достоверным в диагностике ЖКБ?

В) тени конкрементов на холаниограмме.

161. Для гангреноз. холецистита не хар-ен следующий с-м:

В) отсутствие печеночной тупости.

162. При ост. холецистите дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

А) острым панкреатитом

Б) язвенной болезнью 12-перстной кишки

В) острым аппендицитом

Г) острым аднекситом.

163. К осложнениям острого холецистита относят все, кроме:

А) варикозного расширения вен пищевода.

164. Б-му с гангреноз. холециститом пок-но:

А) экстренная операция.

165. Ост.холецистит м. развиться вследствие:

Г) тромбоза пузырной артерии.

166. При остром деструктивном холецистите операция холецистостомия не показана при:

Д) б-му молодого возраста без сопут. патологии.

167. У больной, поступившей в клинику с флегмон. холециститом, в последующие 3дня появились ознобы, желтуха, гипертермия, при от­сутствии с-мов распростр. перитонита. Какое осложнение могло развиться у больной?

Д) холангит.

168.Дайте оценку кл-ции форм ост.холецистита:

А) катаральный

Б) флегмонозный

В) гангренозный

Г) классификация правильная.

169. Укажите комплекс симптомов, характерный для острого катарального холецистита:

Б) бол-ть в точке ж/пузыря, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, температура 37,2.

170. Какой из перечисленных методов ис-я применяется для д-ки ост.холецистита:

Г) ультразвуковое сканирование.

171. Выберите метод исследования, который позволяет наиболее точно установить диагноз флегмонозного (гангренозного) холецистита:

Г) лапароскопия.

172. Ниже перечисляются лапароскоп. методы, к-ые м. применяться у б-ых с ост. холециститом. Один из них назван неправильно. Какой?

Д) дренирование сальниковой сумки.

173. Холецистостомия при ост.холецистите показана при:

А) тяжелой сопутствующей патологии

Г) после 70 лет.

174. Б-ая 36л оперирована в экстр. порядке но поводу острого флегмонозного холецистита. Выберите оптимальный вариант опера­ции:

Б) холецистэктомия.

175. Какой метод исследования не применяется для определения причины механич. желтухи?

Б) внутривенная холецистохолангиография.

176. Какие из перечисленных заболеваний могут быть причиной механической желтухи?

А) холедохолитиаз

Б) стеноз большого дуоденального соска

В) рак головки поджелудочной железы

Г) хронический индуративный панкреатит.

177. Какой симптом характерен для механич. желтухи, вызванной холедохолитиазом?

А) появление желтухи после болевого приступа.

178. Какие осложнения хар-ны для мех.желтухи:

А) острая печеночно-почечная недостаточность

Б) холангит

В) абсцесс печени.

179. Каким способом можно разрешить мех. желтуху, вызван­ную холедохолитиазом?

А) лапароскопической холецистостомией

Б) эндоскопической папиллотомией

В)чрезкожной, чрезпеченочной гепатикостомией

Д) холецистоэнтеростомией.

180. Выберите правильное определение с/ма Курвуазье:

А) увеличенный, безболезненный желчный пузырь на фоне желтухи.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

181. К протеолитическим ферментам ПЖЖ не относятся:

А) трансамидиназа

Г) липаза

Д) амилаза.

182. Среди этиологических факторов острого панкреатита на первом месте находится:

Д) желчнокаменная болезнь.

183. В патогенезе острого панкреатита ключевую роль играет:

А) трипсин.

184. В патогенезе острого панкреатита не участвует:

В) амилаза.

185. Главным пусковым моментом развития острого панкреатита является:

Б) нарушение оттока из поджелудочной железы.

186. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит:

Г) аутоферментной агрессии.

187. Среди признаков, по которым классифицируется острый панкреа­тит, один указан неправильно:

Г) наличие или отсутствие интоксикации.

188. Наиболее часто встречающейся формой острого панкреатита явля­ется:

А) отечный панкреатит.

Укажите все правильные ответы:

189. Клиническими проявлениями острого панкреатита являются:

А) боль верхней половине живота

Б) неукротимая не приносящая облегчения рвота

В) вздутие живота.

190. Наиболее характерными для острого панкреатита являются боли:

Д) опоясывающие.

191. Поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы при остром панкреатите носит назва­ние симптома:

Б) Керте.

192. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу при остром панкреатите получила название симптома:

Г) Мейо-Робсона.

193. Пятна цианоза на боковых стенках живота при ост. панкреатите хар-ны для с-ма:

В) Грея-Турнера.

194. Чем обусловлено уменьшение или полное отсутствие пульсации брюшной аорты, характерное для симптома Воскресенского при остром панкреатите:

Д) отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

195. Развитие метеоризма у больных, страдающих острым панкреати­том, обусловлено:

Г) парезом кишечника.

196. Чем обусловлена в первые дни заболевания тяжесть состояния больных:

Д) ферментной токсемией.

197. Эзофагогастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом поз­воляет произвести:

А) оценку состояния большого дуоденального сосочка.

198. Какой метод ис-я является наиболее информативным при о.панкреатите в отношении распространенности процесса:

Д) компьютерная томография.

199. Из определяемых ферментов при о.панкреатите один явл-ся наиболее диагностически ценным:

Г) трансамидиназа.

200. Показанием к лапароскопии при остром деструктивном панкреати­те является:

В) сам факт панкреонекроза.

201. Наиболее информативным методом в диагностике острого панкреатита является:

Д) компьютерная томография.

202. Какое исс-е проводится больным с острым панкреатитом только по строгим показаниям:

Г) ЭГДС с ЭПТ.

203. Б-му ост.панкреатитом с 1сут. назначается:

А) голод.

204. В отношении больных с острым панкреатитом принята тактика ле­чения:

В) активно-консервативная.

205. Среди показаний к ранним операциям при остром деструктивном панкреатите одно указано неправильно:

Б) хронический калькулезный холецистит.

206. В патогенет.лечении острого панкреатита применяют:

А) подавление секреторной функции pancreas

Б) коррекция гиповолемии и метаболических расстройств

В) проведение дезинтоксикационной терапии

Г) профилактика гнойных осложнений

Д) внутрисосудистое лазерное облучение крови.

207. Для купирования болевого синдрома при остром панкреатите не применяется:

Д) препараты морфина.

208. К эндоскопич. лечебным манипуляциям при остром панкреатите не относится:

Г) диагностическая биопсия.

209. Какой вид оперативного вмешательства при панкреонекрозе не относится к органосохраняющим:

Д) некрэктомия, секвестрэктомия.

210. Какой вид оперативного вмешательства является методом выбора при геморрагическом или смешанном нанкреонекрозе при локализации процесса в обл. головки ППЖ:

В) абдоминизация поджелудочной железы.

211. Какой вид опер.вмешательства является методом выбора при распространенном геморрагическом или смешанном панкреонекрозе с локализацией процесса в области тела и хвоста поджелудочной железы:

Г) корпорокаудальная резекция.

212. К типичным осложнениям панкреонекроза не относится:

В) абсцесс малого таза.

213. В настоящее время методом выбора лечения абсцессов сальниковой сумки и нагноившихся кист поджелудочной железы является:

Д) пункция и дренирование под контролем УЗИ.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-П/К

214. Для хронических гастродуодснальных язв не характерно:

Г) отсутствие конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы.

215. Не характерным для язвенной болезни 12-перстной кишки является:

Г) более упорное, чем при желудочной язве, течение.

216. Для язвенной болезни желудка более характерно:

А) значительно чаще, чем при дуоденальной язве, применяется хирурги­ческое лечение.

217. Синдром Золлингера-Эллисона характеризуется:

А) множественными желудочными язвами

Б) склонностью к частым желудочным кровотечения

В) максимальной кислотопродукцией желудочных желез.

218. Абсолютным показанием к операции при язвенной болезни является:

А) перфорация язвы.

219. Относительным показанием к хирургическому лечению язвенной болезни является:

Б) низкая залуковичная язва.

220. Абсолютными критериями угрозы рецидива кровотечения считают:

А) гигантские каллезные язвы желудка и 12-перстной кишки, как источ­ники кровотечения

Б) гемоглобин менее 50 г/л при поступлении больного в стационар.

221. Планируя операцию по поводу дуоденальной язвы необязательно проводить:

В) изучение внешпесекреторной функции поджелудочной железы.

222. Наиболее физиологичным методом резекции желудка считается:

В) Бильрот-I.

223. При подозрении на дуоденальную язву в первую очередь проводят:

Д) эзофагогастродуоденоскопию.

224. Эндоскопическое исследование не позволяет диагностировать:

Г) синдром Золлингера-Эллисона.

225. Наиболее частым осложнением язвы передней стенки 12-перстной кишки является:

А) перфорация.

226. Крайне редким осложнением язвы 12-перстпой кишки является:

Б) малигнизация.

227. Достоверным рентгенологическим признаком перфорации гастродуоденальной язвы является:

Б) наличие свободного газа в брюшной полости.

228. Срыгивание пенистой кровью ярко-красного цвета, усиливающееся при кашле, хар-но для:

Г) легочного кровотечения.

229. Для перфоративной гастродуодсналыюй язвы характерно:

А) внезапное начало с резких болей в эпигастрии.

230. Для прободной язвы желудка в первые 6 часов не характерно:

Г) вздутие живота.

231. При подозрении на перфоративиую язву желудка первым исследова­нием должна быть:

Б) обзорная рентгенография брюшной полости.

232. Установить источник гастродуоденального кровотечения точнее все­го позволяет:

Г) ЭГДС.

233. Исчезновение болей и появление мелены при дуоденальной язве характерно для:

Г) кровотечения.

234. Синдром Меллори-Вейса — это:

Г) разрывы слизистой в кардиальном отделе желудка с кровотечением.

235. Характер оперативного вмешательства при прободной язве желудка определяет:

А) возраст больного

Б) наличие каллезной язвы с подрытыми плотными краями

В) сопутствующая патология

Г) срок с момента перфорации.

236. Напряжение мышц правой подвздошной области при прободении дуоденальной язвы объясняется:

В) затеканием дуоденального содержимого в правый боковой канал.

237. Консервативное лечение при прободной язве допустимо лишь при:

В) отсутствии условий для выполнения экстренного оперативного вмеша­тельства.

238. Вынужденное положение больного с приведенными к животу ногами и доскообраз. напряжением мышц живота хар-но для:

В) прободной язвы.

239.Для декомп. стеноза привратника не хар-но:

Б) напряжение мышц брюшной стенки.

240. Для кровоточащей язвы 12-п/к не хар-но:

Б) усиление болей в животе.

241. Операция выбора при субкомпенсированном стенозе привратника является:

В) резекция 2/3 желудка.

242. При рецидиве язвенного гастродуоден. кровотечения показана:

А) экстренная операция.

243. При угрозе рецидива язвенного гастродуоденального к/т (2 балла и более) рекомендуется:

В) срочная операция.

244. Операцией выбора при прободной язве желудка в условиях гнойн. перитонита является:

В) ушивание перфорации.

245. Дайте оценку классификации стеноза привратника:

А) компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз.

246. Что относится к рентгенологическим признакам стеноза привратника?

А) увеличение размеров желудка

В) сужение пилородуоденального канала

Г) задержка эвакуации.

247. Какой симптом не характерен для декомпснсированного стеноза привратника?

Г) мелена.

248. Как долго находится бариевая взвесь в желудке при декомпенс. стенозе привратника?

Д) свыше 24 часов.

249. Степень пилородуоденального стеноза оценивается по:

А) клиническим признакам

Б) рентгенологическим признакам

В) эндоскопическим признакам

Г) данным радионуклидной диагностики

Д) по всем вышеперечисленным признакам.

250. Б-му с некомпенсированным стенозом привратника показано:

В) коррекция водно-электролитных расстройств и энергетического баланса с последующей операцией.

251. Какую операцию следует произвести больному 75 лет с тяжелой сопутствующей патологией по поводу декомненсироманного стеноза привратника?

В) гастроэнтеростомия.

252.Какой с-м хар-ен для пробод.язвы желудка?

Г) отсутствие печеночной тупости.

253. Rg-признаком прободной язвы является:

А) симптом «серпа».

254. Какое исследование необходимо провести при подозрении на про­бодную язву желудка, если обзорная рентгенография брюшной полости не информативна:

В) лапароскопия.

255. Больному с перфоратинной язвой желудка показано:

Б) экстренная операция.

256. Что соответствует консервативному лечению прободной язвы по Тейлору?

А) постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд

Б) массивная а/б, дезинтоксикационная и противошоковая терапия

В) местная гипотермия

Г) возвышен. положение голов.конца кровати.

257. Какой признак определяет объем операции при перфоративной язве?

А) возраст больного, сопутствующая патология

Б) каллезная язва

В) наличие перитонита, его вид и распространенность

Д) наличие язвенного стеноза.

258. У молодого больного с прободной каллезной язвой желудка без признаков перитонита операцией выбора является:

Г) резекция желудка.

259. Из общих симптомов кровотечения выберите признак, всегда указывающий на гастродуоденальное кровотечение:

Д) рвота «кофейной гущей».

260. Назовите оптимальный метод диагностики гастродуоденальный кровотечений:

В) гастродуоденоскопия.

261. Пок-ми к экстр. и срочному опер. вмешательству при гастродуоден. к/т явл-ся:

А) профузное к/т с падением Нb до 30 г/л

Б) рецидивы кровотечения при лечении больного в стационаре

В) продолжающееся кровотечение, несмотря па проводимую консервативную терапию

Г) высокая угроза рецидива кровотечения более 2 баллов.

262. Что из указанных мероприятий, не следует проводить при гастродуоденальных к/т?

Г) гемостратическая терапия

Д) ультрафиолетовое облучение крови.

263. Какая операция является операцией выбора при к/т из хрон. язвы желудка?

В) резекция 2/3 желудка.

264. Что из указанных факторов влияет на объем оперативного лечения у пациентов с язвенной болезнью желудка, 12-п/к

А) тяжесть состояния больного

Б) возраст больного

В) сопутствующие заболевания.

265. Какая операция является оптимальной при кровотечении из язвы 12-перстной кишки?

А) резекция желудка

В) ваготомия стволовая, прошивание язвы с дренирующими операциями.

РАК ЖЕЛУДКА

266. Метастаз Шницлера локализуется:

Б) в прямокишечно-пузырной складке.

267. Рак желудка, наиболее часто проявляющийся дисфагией, локализуется:

Б) в кардии.

268. Опухоль желудка диаметром 4см, прорастающая мыш.слой, с единич. етастазами в мал.сальнике относится к стадии:

Б) 2.

269. Наиболее частой гистологической формой рака желудка является:

А) аденокарцинома.

270. Часще рак желудка метастазирует в:

Б) печень.

271. При раке желудка, прорастающем серозную оболочку, с метастазами в большой сальник определяется стадия:

В) 3б.

272. Наиболее частая лок-ей рака желудка:

Б) антральный отдел.

273. Метастаз Крукенберга локализуется:

В) в яичниках.

274. Задержка эвакуации из желудка характерна для локализации рака:

А) в пилоричсском отделе.

275. Метастаз Вирхова локализуется:

Г) между ножками кивательной мышцы.

276. При опухоли тела желудка 4 см, прорастающей мышечный слой, без регионар. метастазов устанавливается диагноз:

Б) 2.

277. Наиболее раннюю диагностику рака желудка обеспечивает:

А) гастроскопия.

278. Наиболее поздно прояв-ся клинически рак:

А) тела желудка.

279. Для рака тела желудка не характерно:

А) дисфагия.

280. Наибольшая вероятность малигнизации полипа желудка при диаметре:

Г) 3 см.

281. При раке желудка диаметром 4 см, прорастающем в мышечный слой, с метастазом в яичники устанавливают стадию:

Д) 4.

282. Абсолютным признаком неоперабельности рака желудка является:

А) множественные метастазы в печень.

283. Типичным клиническим проявлением рака выходного отдела желуд­ка является:

В) «шум плеска» натощак.

284. Отдаленными метастазами для рака желудка являются:

А) метастазы в печень

Б) Крукенберга

В) в пупок

Г) Вирхова

Д) все верно.

285. Паллиативной операцией, выполняемой при раке кард. отд. желудка, является:

А) гастростомия.

286. Паллиативной операцией при локализации рака в пилоантральном отделе является:

В) гастроэнтероанастомоз.

287. При 4-й стадии стенозирующега рака антрального отдела желудка показана:

А) передняя гастроэнтеростомия.

288. При пилородуоденальном стенозе необходимо впервую очередь ис­следовать:

Д) измерить диурез.

289. Гастростомия показана при:

В) раке кардии 4-й стадии.

290. При операбельном раке выходного отдела желудка с явлениями сте­ноза показана:

Б) субтотальная дистальная резекция желудка.

291.При раке тела желудка IIIст.-Т3N1М0 пок-на:

А) гастроэктомия.

292 Скудной локальной симптоматикой, но выраженными явлениями общей интоксикации сопровождается рак:

В) тела желудка.

293. При опухоли тела желудка диаметром 4 см, прорастающей мышеч­ный слой, с метастазами в параректальную клетчатку устан-ся стадия:

Д) 4.

94. Радикальными операциями при раке желудка являются:

А) дистальная субтотальная резекция желудка

Б) проксимальная субтотальная резекция

В) гастрэктомия

Г) расширенные комбинированные операции.

295. Основ. методом д-ки рака желудка явл-ся:

Г) гастроскопия с биопсией и цитологией.

296. Для проведения химиотерапии при раке желудка используется:

В) 5-фторурацил.

297. Какие заболевания желудка относятся к предраковым?

А) пилипоз желудка

Б) язва желудка

В) ахилитический гастрит.

298. Какой метод позволяет диагностировать ранние стадии рака же­лудка?

Б) гастроскопия с биопсией.

299. Какой из перечисленных признаков явл-ся ранним клиническим с-ом рака желудка?

В) «синдром малых признаков».

300. При каком методе исследования можно выявить метастазы Шницлера и Крукенберга?

А) при вагинальном и ректальном исс-и.

301. Какая операция показана при раке желудка Т4 N1 M1 стадии со стенозом привратника?

Г) гастроэнтеростомия.

302. Какие из перечисленных отдаленных метастазов характерны для рака желудка?

А) метастаз Крукенберга

Б) метастаз Шпицлера

В) метастаз Вирхова.

303. Какая операция показана при раке желудка Т4 N1 М0 стадии со стенозом кардиал. отд.?

Г) гастростомия.

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

304. Какие с-мы хар-ны для рака ободоч.к-ки?

А) боли в животе

Б) ухудшение аппетита, тошнота, отрыжка

В) вздутие кишечника, запоры, поносы

Г) в кале слизь, кровь, гной

Д) нарастающая анемия и интоксикация.

305. Какая операция в плановом порядке показана при операбельном раке сигмов.кишки?

В) резекция сигмовидной кишки.

306. Какие симптомы характерны для рака левой половины толстой кишки?

Б) нарастающие упорный запоры с развитием ОКН.

307. В какие органы чаще всего метастазирует рак толстой кишки?

В) печень, забрюшинные лимфоузлы.

308. С какими заб-ми необходимо дифф-ть рак правой половины ободочной кишки?

А) аппендикулярный инфильтрат

Б) рак желчного пузыря

В) туберкулез слепой кишки

Г) опухоль правой почки.

309. Какая операция пок-на при операбельной опухоли слепой кишки в плановом порядке?

Г) правосторонняя гемиколэктемия.

310. Какой из с-ов не хар-ен для рака слеп.к-ки?

Д) задержка стула и газов.

311. Наиболее информативным методом д-ки полипов ободочной кишки является:

В) колоноскопия.

312. К облигатным предракам обод.к-ки относят:

Д) диффузный семейный полипоз.

313. Основной гистологической формой рака толстой кишки является:

Г) аденокарцинома.

314. Дифферинциальная диагностика рака ободочной кишки проводится:

А) с полипозом ободочной кишки

Б) с неспецифическим язвенным колитом

В) с инвагинацией

Г) с туберкулезом и актиномикозом.

315. Для какого отдела рака ободочной кишки характерна токсикоанемическая форма:

В) правых отделов.

316. Радикальными операциями при раке толстой кишки считаются:

А) левосторонняя гимиколэктемия

Б) правосторонняя гсмиколэктемия

В) резекция поперечно-ободочной кишки

Г) резекция сигмовидной кишки.

317. Основной гистол. ф-ой рака тол.к-ки явл-ся:

Б) аденокарцинома.

318. Пожилая женщина госпитализирована с жалобами на слабость, ане­мию, ↓ массы тела. При пальпации в б/п обнару­жено н/о. Б-ая обследована, диаг-на карцино­ма толстой кишки. Выберите наиболее вероятную лок-ю опухоли:

Д) слепая кишка.

319. Картину обтурациоиной КН чаще дает рак ободочной к-ки с лок-ей в одном из отд.:

В) левая половина ободочной кишки.

320. Токсико-анемический синдром возникает чаще всего при поражении раком одного из отделов толстого кишечника, указанного ниже:

Д) слепая кишка.

321. Из морфологических форм рака в ободочной кишке чаще встречается одна из нижеперечисленных форм:

Д) аденокарцинома.

322. Для рака ободочной кишки характерно:

А) медленный рост

Б) позднее метастазирование

В) прорастание в окружающие ткани.

323. Рак левой половины ободочной кишки хар-ся всеми указанными признаками кроме одного:

Г) быстро прогрессирующая интоксикация.

324. Рак лев. половины обод. к-ки осложняется:

Г) острой клинической непроходимостью.

325. Одна из причин, предраспол-их к развитию рака обод. кишки, указана неправильно:

Г) горячая пища.

326. В клинику поступил больной 70л. с клинич. картиной ОКН, обусловленной опухолью лев. половины ободоч. кишки. Болен 6сут. Консерв. терапия в домашних условиях (клизмы, прием слабительных) без эффекта. Среди леч. мер-й, к-ые необходимо проводить в стационаре, одно указано неправильно:

Г) инъекция убретита.

327. У больного, 68 лет, страдающего раком сигмовидной кишки IV стадии по местному статусу, развилась клиническая картина острой кишечной непроходимости. Консервативная терапия в стационаре эффекта не дала. Б-ой оперирован. Чем следует закончить операцию?

Г) наложением двуствольной трансверзостомы.

328. Из специальных методов исследований, позволяющих уточнить стадию заб-я раком ободочной кишки, одно указано неправильно:

Д) холангиография.

329. У б-ой 43л. рак слеп. кишки Т3N1М0 стадии. После предоперационной подготовки операция в плановом порядке. Какой объем оперативного вмешательства следует выбрать при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии и Hb 112 г/л:

В) правосторонняя гемиколэктемия с илеотансверзоанастомозом.

330. У б-го 56 лет рак обод. К-ки в нисходящем отделе Т3 N1 М0 стадии. Оперируется в плановом порядке. Оптим. объем опер.вмеш-ва:

Г) левосторонняя гемиколэктомия, трансверзосигмоанастомоз.

331. У б-го опухоль сигмов. К-ки, прорастающая серозный покров и прилежащую брюшину с метастазами в регионарные л/у (одиночный узел). О какой стадии заболевания идет речь?

В) IIIа стадия – Т3 N1 М0.

332. У б-го 92л. опухоль – рак селезеночного угла обод. кишки Т4N1М0 стадии оперирован на фоне ОКН. Каков объем опер. вмешательства:

В) наложение двуствольной трансверзостомы.

333. У больного 57 лет рак сигмовидной кишки Т4 N1 М0 стадии с перфорацией опухоли и местным каловым перитонитом. Выберите оптимальный объем операт. вмешательства:

Г) двуствольная трансверзостома, отгранич. тампоны к месту перфорации.

334. Б-ой 42л. поступил с ОКН, обусловленной опухолью сигмов. кишки. Правил.лечеб.тактику:

В) консервативное лечение (сифонная клизма, коррекция водно-электролитных расстройств, прием вазелинового масла) под Rg контролем пассажа бария по киш-ку, экстр. колоноскопия

Г) экстр. хирургическая операция, выполненная после консерв.мер-й (при их неэффективности).

335. Какой из перечисленных с-мов указывает на низкую толстокишечную непроходимость:

Д) симптом Обуховской больницы.

336. Какой из перечисленных симптомов не характерен для острой кишеччной непроходимости, обусловленной опухолью сигмовидиой кишки:

Г) доскообразный живот.

337. Саркома чаще локализуется в одном из нижеуказанных отделах кишечника.

Г) тонкий кишечник.

338. В каких случаях доброкачественные опухоли ободочной кишки могут явиться показанием к срочному оперативному лечению?

А) острая кишечная непроходимость

Б) профузное кровотечение.

339. Какая инфекция чаще приводит к возникновению ложной опухоли обод. кишки:

А) кишечная палочка, стрепто-стафилококк.

340. Рак обод.кишки чаще встр-ся в возрасте:

А) 45-60 лет.

441. Почему при локализации опухоли в левой половине ободочной киш­ки развивается картина нарастающих запоров, ОКН:

Б) эндофитный рост опухоли

В) диаметр кишки

Г) физиологические особенности кишки

Д) характер кишечного содержимого.

342. Какое из ниже приведенных исследований позволит наиболее точно отдифференцировать рак слеп.к-ки от аппендикулярн. инфильт­рата:

Г) колоноскопия с биопсией.

343. Что нехарактерно для рака правой половины ободочной кишки:

Д) острая кишечная непроходимость.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

344. Для мол.железы регионар. л/у не явл-ся:

Г) контрлатеральные подмышечные межреберные.

345. Основной путь лимфооттока от мол.жел.:

Б) подмышечный.

346. Лимфогенного метастазирования при раке молочной железы не бы­вает в:

В) печень.

347. Среди онкологических заболеваний у женщин в России первое место занимает:

В) рак молочной железы.

348. Какие железы внутренней секреции принимают активное участие в регуляции жизнедеятельности молочной железы:

А) гипофиз

Б) надпочечник

В) яичник

Г) щитовидная железа

Д) все перечисленные.

349. Среди причин развития рака молочной железы выделите главную:

В) нарушения детродной функции женщины.

350. Основа патогенеза рака мол.железы:

А) повышение содержания эстрогенов в крови.

351. Среди клинико-патогенетических форм рака мол. железы одна указана неправильно:

Б) гипофизарная.

352. При различных формах мастопатии не применяется:

В) лучевая терапия.

353. При фиброаденоме мол.железы показана:

А) секторальная резекция.

354. Кровянист. выделения из соска хар-ны для:

Г) внутрипротоковой папилломы.

355. К истинным предракам мол.железы не относится:

Б) внугрипротоковые иммунные пролифераты.

356. Рак мол.железы с размерами опухоли 2×3 см без увеличения п/мыш. л/у относят к стадии:

Б) IIА.

357. Рак мол.железы с размерами опухоли 4×5,5 см с увеличенными п/мыш. л/у относят к стадии:

Д) III Б.

358. Диффузно-инфильтративные формы рака мол. железы без ↑ п/мыш. л/у относят к стадии:

Г) IVA.

359. Среди диффузно-инфильтративных форм рака мол. железы одна указана неправильно:

Д) Педжета.

360. Где чаще всего локализуется узел при узловой форме рака молочной железы:

А) в верхне-наружном квадранте.

361. Среди гистологической кл-ции рака мол. железы одна из форм указана неправильно:

Г) медуллярный рак.

362. Гематогенно рак молочной железы редко метастазирует в:

Д) в мозг.

363. Исчезновение опухоли молочной железы в положении лежа носит название симптома:

Б) Кернига.

364. Втяжение соска называют симптом:

А) Краузе.

365. Смещение опухоли при потягивании за сосок называют симптомом:

Д) Прибрама.

366. Какой метод исследования является методом выбора при подозрении на опухоль молочной железы у больной 50 лет:

Б) маммография.

367. К методам абластики при операциях по поводу рака молочной железы не относится:

Г) промывание раны раствором антибиотика.

368. Секторальная резекция молочной железы не применяется при:

Д) диффузной мастопатии.

369. Удаление молочной железы без грудных мышц и удаление подмышечной клетчатки называется:

Б) мастэктомией по Мадену.

370. Удаление молочной железы с малой грудной мышцей и удаление подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки называется:

В) радикальной мастэктомией по Пейти.

371. Удаление молочной железы с обеими грудными мышцами и клетчаткой подмышечной, подключичной, подлопаточной областей называется:

Б) радикальной мастэктомией по Холстеду.

372. Удаление квадранта молочной железы с опухолью, а также удаление подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчатки называется:

Д) радикальной резекцией молочной железы.

373. Какая операция показана при раке молочной железы IIА стадии у женщины 60 лет с локализацией опухоли в верхнее-наружном квадранте молочной железы:

Г) радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

374. Что является противопоказанием для выполнения радикальной резекции у больных раком молочной железы:

Г) наличие увеличенного подмышечного лимфоузла.

475. Назовите виды лучевой терапии, применяемые при раке молочной железы:

А) предоперационная

Б) послеоперационная

В) паллиативная

Г) радикальная

Д) все перечисленные.

376. Какие препараты используется для проведения химиотерапии при раке мол. жел.:

А) циклофосфан

Б) 5-фторурацил

В) винкристин

Г) метотрексат

Д) все перечисленные.

377. Какой л/п явл-ся препаратом 1 линии при проведении гормон.леч. б-х раком мол. железы:

А) тамоксифен.

378. Предоперационная луч. терапия при раке молочной железы не проводится при стадии:

А) IIА.

379. Какая тактика лечения показана при раке мол. железы II Б стадии у больной 45 лет:

Д) преоперационная лучевая терапия, операция с последующей химиотерапией.

380. Какая тактика лечения показана при раке молочной железы III Б стадии у больной 75 лет:

В) предоперационная лучевая терапия, операция с последующей гормонотерапией.center>

Date: 2021-08-31; view: 222; Нарушение авторских прав

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector