Операции по удалению геморроя: как проходят, виды, сколько длятся, при каких случаях делают и показания к оперативному лечению

Анализ кала на скрытую кровь

При выраженном кровотечении из кишечника или заднего прохода пациент сам наблюдает кровь в кале, но иногда кровотечение бывает незначительным и не оставляет видимых следов на кале. Даже «малое» кровотечение, которое повторяется часто, может приводить к серьезной анемии.

Сдача анализа на скрытую кровь требует следующей подготовки:

• за трое суток до сдачи нужно исключить из рациона мясо, яйца, рыбу, икру, печень, помидоры, яблоки, все зеленые овощи, гречневую крупу и гранаты (эти продукты могут стать причиной ложноположительной реакции на скрытую кровь);
• следует отменить прием препаратов железа, висмута, аспирина, аскорбиновой кислоты, не ставить ректальных свечей;
• перед сдачей анализа нельзя проводить рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта, колоноскопию и ректороманоскопию;
• в качестве материала для сбора не подходит кал, полученный после применения клизмы или слабительных;
• во время менструации не рекомендуется сдавать анализ кала на скрытую кровь. 

Кал собирают в стерильную баночку после самостоятельного опорожнения кишечника. Материал следует брать из трех разных участков свежевыделенного кала. Собирать кал желательно утром, чтобы как можно скорее доставить его в лабораторию.

Для определения скрытой крови в кале используют следующие способы:

• Реакция Грегерсена – кал тонким слоем наносится на предметное стекло, после чего туда добавляют 2 – 3 капли раствора бензидина и перекиси водорода. При наличии крови происходит окрашивание в сине-зеленый цвет.
• Гемокульт-тест – это стандартный бумажный тест, который используют в качестве метода скрининга (массового профилактического осмотра). Тест проводится в два этап. Сначала пациент в домашних условиях наносит небольшое количество кала на фильтрованную бумагу, которая заключена в специальном конверте, после чего этот конверт в запечатанном виде отправляется в диагностическую лабораторию. В лаборатории на ту же фильтрованную бумагу через «окошко» на противоположной стороне конверта врач-лаборант наносит две капли реактива. Если в кале присутствует кровь, то через 30 секунд бумага окрашивается в сине-фиолетовый цвет. 

Гемокульт-тест ежегодно должен проводиться у больных со следующими патологиями:

• одиночные и множественные полипы;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона;
• после операции по поводу рака толстой кишки.

Анальная дисплазия – предраковое заболевание, вызванное папилломавирусом

Папилломавирус является причиной разных типов рака, например, он вызывает рак шейки матки и ротовой полости. Однако этот микроорганизм проникает и в анальный канал – конечный участок прямой кишки.

Папилломавирус влияет на клетки переходного и плоскоклеточного эпителия, покрывающего эту часть кишечника. Воздействие вируса приводит к появлению в тканях атипичных клеточных структур, очень похожих на злокачественные. Такое состояние считается предраковым, то есть предшествующим онкопатологиям анального канала прямой кишки.

В анализе тканей, взятых из такого очага, обнаруживаются деформированные клетки, имеющие неправильно развитые клеточные ядра, слишком большой или маленький размер. В образцах тканей обнаруживаются патологические митозы – неправильно делящиеся клетки. Все эти признаки указывают на риск онкологии.

Предрак часто сопровождает наличие возле заднего прохода и половых органов кондилом – генитальных бородавок также вызванных папилломавирусом. У женщин заболевание может сочетаться с дисплазией шейки матки – предраковым поражением, возникшим в половых путях.

Симптомы анальной дисплазии напоминают другие поражения прямой кишки. У больных возникают:

Такие жалобы, особенно сопровождающие кондиломы в области половых органов или дисплазию шейки матки, требуют обязательного визита к проктологу и проведения аноскопии – осмотра анального канала.

Чтобы лучше выявить патологический участок, пораженную область анального канала или перианальной области, расположенной рядом с задним проходом, обрабатывают слабым раствором уксуса или йода. При предраке участки, поражённые папилломавирусом, приобретают светлую окраску.

При подозрении на дисплазию анального канала врач берёт мазки на скрининг – исследование клеток. При дисплазии в образцах обнаруживаются большое количество клеток с различными изменениями. Существует два типа таких поражений, различающихся по степени изменения структуры, размера и формы клеток:

• LSIL – легкая дисплазия, при которой клеточные изменения незначительны. На этой стадии заболевание можно вылечить с помощью противовирусных препаратов, общеукрепляющих и иммуностимулирующих средств. Больные должны находиться под контролем проктолога, чтобы не пропустить переход заболевания в более тяжелую стадию или в рак.
• HSIL – тяжелая степень дисплазии, при которой клеточные изменения достаточно сильно выражены и напоминают злокачественные. Ткань прямой кишки поражается на большую глубину. 

Патологические очаги убирают с помощью лазера, радиоволнового лечения, электрокоагуляции других методик. Лечение заболевания обязательно сопровождается удалением кондилом –  очагов папилломавирусной инфекции.

Удалённые ткани передают на гистологический анализ, поскольку в них зачастую имеются злокачественные клетки. При их обнаружении больного направляют к онкологу для проведения более обширной операции.

При отсутствии лечения предраковые поражения анальной области распространяются внутрь тканей, потом выходит за пределы наружного слоя эпителия, и у больного развивается железистый или плоскоклеточный рак. К сожалению, заболевшие часто обращаются к врачу довольно поздно, когда в организме уже образовалась злокачественная опухоль. В этом случае приходится проводить серьезную операцию.

Поэтому при обнаружении дисплазии шейки матки у женщин, а также кондилом – генитальных бородавок у всех пациентов, обязательно нужно осматривать анальный канал. При обнаружении предраковых патологии проводится консервативное (медикаментозное) или хирургическое лечение.

Аноректальный свищ. симптомы

Основные симптомы аноректальной фистулы – раздражение кожи, боль и выделения. 

Пациенты часто жалуются на раздражение кожи в области анального отверстия. Боль, присущая этому состоянию, характеризуется онемением. Оно постоянно, но усиливается при сидении, движении, дефекации, кашле. Также для дефекации характерны кровянистые или гнойные выделения.

Если аноректальный свищ вызван абсцессом, человек может дополнительно страдать от лихорадки, утомляемости и общей слабости.

Если развитие свища вызвано воспалительным заболеванием кишечника, например болезнью Крона, могут возникнуть дополнительные симптомы, такие как боль в животе, диарея, потеря аппетита, тошнота, рвота.

Боль не является ведущим симптомом при анальной фистуле, если только наружное отверстие свища не закупоривается, гнойное содержимое не выходит наружу и не образуется анальный абсцесс,

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови позволяет оценить состояние внутренних органов и обменных процессов, которые в них происходят. Кроме того, анализ может выявить недостаток некоторых

Кровь для биохимического анализа крови берут из вен в области локтевого сгиба. Для биохимического анализа не подходит капиллярная кровь из пальца. Венозная кровь необходима для биохимического анализа, потому что, во-первых, в венозной крови концентрация веществ больше, чем в капиллярной, а во-вторых, количества крови, которую берут из пальца недостаточно для анализа нескольких показателей (

для каждого показателя нужно «свое» количество кровиВрач-проктолог назначает биохимический анализ крови для определения следующих веществ:

• Общий белок крови – это общее количество всех белков сыворотки крови (в том числе альбуминов и гамма-глобулинов). В норме количество белка составляет 65 – 85 г/л. Количество белка уменьшается при кишечных кровотечениях, воспалении кишечника, новообразованиях, после хирургического удаления части кишечника, а также при длительном приеме кортикостероидов.
• C реактивный белок (СРБ) – это индикатор всех острых воспалительных процессов в организме. В норме его количество не превышает 0,5 мг/л. Повышение количества СРБ в крови является признаком воспаления, злокачественной опухоли, повреждения органа.
• Глюкоза – определение содержания сахара в крови является обязательным пунктом в диагностике любых заболеваний. Во-первых, если пациент ранее не обследовался, то он может не знать о наличие у него сахарного диабета, а во-вторых, прием кортикостероидных препаратов, применяемых при некоторых болезнях толстой кишки, может стать причиной повышения сахара в крови.
• Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) – их количество определяют до начала лечения и периодически во время приема некоторых препаратов, которые могут оказывать негативное действие на печень. Содержание АЛТ в норме составляет 15 – 18 Ед/л, а АСТ – 17 – 22 Ед/л.
• Желчные пигменты – определение количества общего, прямого и непрямого билирубина необходимо для исключения причин запоров и поносов, связанных с нарушением функции желчевыводящих путей.
• Ферменты поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин) – определяются для исключения причин поносов, связанных с нарушением функции поджелудочной железы;
• Калий, кальций, железо – низкое содержание микроэлементов может наблюдаться при поносах и кишечных кровотечениях. В норме содержание в сыворотке крови калия составляет 3,5 – 5,1 ммоль/л, кальция – 1,17 – 1,29 ммоль/л, железа – 9 – 30,4 ммоль/л.
• Фолиевая кислота (витамин B9) – необходимо для контроля побочных эффектов, вызванных цитостатиками и лучевой терапией опухолей.
• Тиреотропный гормон (ТТГ) – уровень гормона необходимо определить для исключения состояния гипотиреоза (пониженная функция щитовидной железы), при которой может наблюдаться расширение кишечника (мегаколон).

Болезнь боуэна

Болезнь Боуэна – первая стадия плоскоклеточного рака (carcinoma in situ). На этой стадии в области заднего прохода образуются язвы с размытыми краями, постепенно увеличивающиеся в глубину.

Еще недавно болезнь Боуэна считалось прерогативой немолодых людей, а ее очаги в основном встречались на руках и ногах. Сейчас болезнь значительно помолодела и достаточно часто встречается в анальной области. Предполагается, что заболевание провоцируется снижением иммунитета, курением, приемом препаратов, снижающих активность иммунной системы.

Раньше такое заболевание лечили иссечением большого объёма ткани на приличную глубину, но сейчас от этого отказались связи с распространением лазера, радионожа и других менее травматичных методов. Однако к ним прибегают только в случае, если болезнь обнаружена на ранней стадии.

Поэтому в этом случае большую роль играет ранняя диагностика болезни – чем раньше выявлено заболевание, тем проще и легче его лечить

Болезнь педжета

Болезнь Педжета – это начальная стадия другого вида рака анальной области – аденокарциномы in situ. У больных в области ануса появляются шелушащиеся пятна, покрытые чешуйками, которые постепенно превращаются в язвы. Проявления болезни часто принимают за экзему и другие кожные патологии, поэтому не спешат лечить. Этим обусловлено большое количество поздних обращений.

При болезни Педжета в образцах тканей и мазках с поверхности язв обнаруживается большое количество атипичных клеток, имеющих неправильное строение, форму и размер. Во многих случаях в них имеются проявления кератоза – ороговения, за счет присутствия рогового вещества – кератина.

Пациенты с этим заболеванием часто имеют другие онкологические поражения толстой кишки, поэтому им в обязательном порядке проводится колоноскопия.

Лечение болезни – хирургическое. Врачи-онкопроктологи удаляют очаг болезни с помощью традиционной хирургии, лазера или радионожа. Больные с болезнью Педжета должны тщательно обследоваться на предмет рецидива, который снова нужно будет удалять.

Прогноз хороший в случае если поражение не прогрессирует до инвазивного рака. Но для этого нужно выявить заболевание на ранней стадии и своевременно вылечить.

Диагностика

Пациента с подозрением на анальную фистулу должен обследовать хирург-проктолог. Диагностика аноректального свища включает осмотр пациента, физикальное обследование, а также дополнительные лабораторные или визуализирующие исследования.

Сначала врач подробно опрашивает пациента о его жалобах, общем анамнезе. Врач задает пациенту следующие вопросы:

• когда пациент заметил гнойные выделения вокруг ануса;
• есть ли у пациента уже рассеченные абсцессы в анальной области;
• перенес ли он уже проктологические операции;
• есть ли симптомы недержания кала или газа;
• есть ли другие заболевания (в том числе болезнь Крона).

При проктологическом обследовании врач осматривает область заднего прохода: наружные отверстия свища, рубцы после операций. Свищ обычно выглядит как красный воспалительный участок, от которого может исходить гной. Иногда врачу удается нащупать проток свища, который на ощупь похож на жесткую трубку, проходящую через кожу. 

При пальцевом осмотре через задний проход, врач ищет болезненное место, инфекция которого может быть отправной точкой свища, и оценивает напряжение анальных сфинктеров. Пациенту следует пройти аноскопию (осмотр прямой кишки в коротком зеркале) и ректоскопию (для исключения других заболеваний).

Дополнительные исследования:

Диагноз свищей не исключает других заболеваний заднего прохода и толстой кишки.

Если есть подозрение, что свищ множественный, могут быть выполнены дополнительные тесты: 

• ядерно-магнитно-резонансная томография;
• компьютерная томография.

Врач должен исключить:

Какие болезни лечит проктолог?

Проктолог или колопроктолог лечит болезни, которые поражают толстую кишку, прямую кишку, задний проход и область заднего прохода. Для лечения всех этих болезней могут быть использованы лекарственные препараты или хирургические методы. Некоторые болезни можно вылечить только хирургическим путем.

Методы лечения болезней, которые лечит проктолог

Заболевание	Основные методы лечения	Примерная длительность лечения	Прогноз
Геморрой	немедикаментозное лечение – соблюдение правил гигиены, диета (употребление растительной клетчатки и отрубей), физическая активность (плавание, гимнастика); медикаментозное лечение – венотоники для приема внутрь (детралекс), противовоспалительные препараты (индометацин), обезболивающие (анальгин); местное лечение – обезболивающие, противовоспалительные и кровоостанавливающие свечи, гели и мази (натальсид, проктозан, релиф, ультрапрокт), топические венотоники (троксевазин); инструментальные методы удаления узлов – склерозирование, лигирование, криотерапия, фотокоагуляция, дезартеризация узлов; хирургическое лечение – закрытое или открытое удаление узлов, степлерный метод, удаление с помощью аппаратов LigaSure и UltraCision.	— при инвазивном (инструментальном) удалении узлов пациент находится под наблюдением врача в течение 1 – 3 дней; — обезболивающие препараты после удаления назначают в течение 1 – 3 недель; — при открытой операции больной остается в стационаре как минимум 5 дней.	использование медикаментов часто бывает недостаточным и лишь на время снимает симптомы; болезнь протекает с частыми обострениями и может прогрессировать; использование инструментальных (инвазивных) методов удаления геморроидальных узлов эффективно у 98 – 100% пациентов.
Трещина заднего прохода	немедикаментозное лечение – соблюдение личной гигиены, диета с употреблением растительной клетчатки (овощи и фрукты) и отрубей; местное лечение – теплые сидячие ванночки, обезболивающие и ранозаживляющие свечи (с метилурацилом, новокаином), противовоспалительные мази (лоринден), средства, расслабляющие сфинктер (нитроглицериновая мазь, крем дилтиазем), медикаментозная терапия – мягкие слабительные (лактулоза); хирургическое лечение – иссечение трещины, сфинктеротомия (рассечение сфинктера).	— при своевременном лечении трещины заднего прохода заживают в течение 3 – 6 недель.	медикаментозное лечение оказывается эффективным у 50 – 60% больных; хирургическое лечение позволяет добиться устойчивого выздоровления в 94 – 99% случаев.
Эпителиальный копчиковый ход	профилактика воспаления – соблюдение правил гигиены, бритье; инструментальное лечение – разрушение копчикового хода с помощью криотерапии или диатермокоагуляции; хирургическое лечение – вскрытие гнойника, удаление его содержимого и дренирование, иссечение копчикового хода.	— после проведения операции больной должен находиться под присмотром врача в стационаре в течение 1 – 2 недель.	прогноз благоприятный, после радикального удаления копчикового хода наступает полное выздоровление.
Парапроктит	хирургическое лечение – вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация свищей.	— послеоперационный период может составлять от 5 до 25 дней, в зависимости от тяжести и осложнений парапроктита.	при своевременно выполненной операции прогноз благоприятный; возможные осложнения после операции – повторное возникновение свища и недостаточность сфинктера заднего прохода.
Ректовагинальные свищи	хирургическое лечение – иссечение или ликвидация свища.	— послеоперационный период длится до 2 недель.	операция эффективна в 75 – 100% случаев; осложнения после операции включают повторные свищи и недостаточность сфинктера заднего прохода.
Выпадение прямой кишки		— курс терапии биологической обратной связи составляет 15 – 30 сеансов; — больного выписывают из больницы через 14 – 16 дней после операции.	медикаментозная терапия эффективна у детей; терапия биологической обратной связи эффективна у 70% больных с нарушением функции мышц тазового дна; хирургическое лечение может стать причиной запоров у 50% больных; высока вероятность повторного выпадения кишки после операции (до 30%).
Полипы	эндоскопическое удаление – разрушение или иссечение полипов при колоноскопии; хирургическое удаление – открытая или промежностная операция.	— при эндоскопическом удалении полипов больного выписывают через 1 – 3 дня; — после операции требуются ухода за раневой поверхностью и еженедельные осмотры у проктолога до полного заживления раны; — при открытой операции пациент выписывается после первого самостоятельного стула.	при ложных полипах прогноз благоприятный; истинные полипы могут перерасти в злокачественное образование, но при своевременном удалении прогноз в целом благоприятный; после удаления полипы могут образоваться вновь.
Кондиломы	медикаментозное лечение – противовирусные свечи и мази (генферон, панавир); химическая деструкция – разрушение бородавок с помощью прижигающих мазей или растворов (кондилин, солкодерм); физическая деструкция – использование высоких или низких температур, лазера.	— химическое разрушение бородавок требует длительного применения мазей (в среднем 5 недель); — после физического разрушения бородавок необходим период реабилитации (обычно несколько недель); — противовирусные препараты принимают в течение 2 недель.	противовирусные препараты уменьшают риск повторного возникновения бородавок; после химического разрушения возможно повторное появление бородавок (в 30 – 70% случаев); частота повторного появления бородавок при применении только хирургических методов составляет 40 – 70%.
Дивертикулез толстой кишки	диета – при отсутствии воспаления пища состоять из растительной клетчатки, отрубей, а при воспалении переходят на кисломолочную диету; медикаментозное лечение – антибиотики (метронидазол, рифаксимин, месалазин), спазмолитики (но-шпа), нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак), слабительные (лактулоза), лечение дисбактериоза (пробиотики); хирургическое лечение – лапароскопия или открытая операция.	— курс антибиотиков назначается ежемесячно в течение 1 недели; — другие препараты используются при необходимости.	прогноз благоприятный, воспаление дивертикулов наблюдается у 10 – 25% больных дивертикулезом; медикаментозную терапию проводят только в качестве профилактики распространения воспалительного процесса; хирургическое лечение дивертикулеза часто вызывает осложнения и требует повторной или многоэтапной операции.
Болезнь Крона		— длительность терапии кортикостероидами составляет не более 12 недель; — иммунодепрессанты назначает как минимум на 3 месяца.	полного выздоровления не наблюдается; болезнь имеет прогрессирующее течение; у половины пациентов возникает необходимость хирургического лечения; возможно развитие малигнизации (злокачественного перерождения).
Язвенный колит	местное лечение – свечи с антибиотиком (месалазин) и кортикостероидами (преднизолон); общее лечение – прием антибиотиков (сульфасалазин), кортикостероидов (преднизолон), иммунодепрессантов (инфликсимаб, циклоспорин А) и цитостатиков (азатиоприн) внутрь; хирургическое лечение – тотальное удаление толстой кишки.	— сульфасалазин и месалазин используют как минимум 2 недели; — длительность терапии кортикостероидами составляет не более 12 недель; — курс иммунодепрессантов составляет 7 дней; — вне обострения проводится длительная поддерживающая терапия.	болезнь протекает с частыми обострениями (атаками); риск тяжелой атаки составляет 15%; при правильной терапии удается предупредить развитие атак у половины больных; при тяжелом течении заболевания у 50% больных возникает необходимость хирургического лечения.
Синдром раздраженного кишечника	диета – ограничить молоко, шоколад, спиртные напитки, есть больше овощей фруктов, круп (овсяной и гречневой), пить много жидкостей; медикаментозное лечение – биологически активные добавки (псиллиум, форлакс), нормализация стула (слабительные или противодиарейные препараты), спазмолитики (но-шпа), лечение дисбактериоза (антибиотики, пробиотики); биологическая обратная связь – вид обучения, который позволяет регулировать функцию кишечника.	— длительность терапии пищевыми волокнами (псиллиум) составляет как минимум 2 – 4 недели; — симптоматическое лечение проводится в период выраженных симптомов; — курс биологической обратной связи составляет 15 – 30 сеансов.	прогноз благоприятный, хотя достичь полного выздоровления удается не всегда (на прогноз оказывает влияние психоэмоциональное состояние больного).
Болезнь Гиршпрунга	хирургическое лечение – удаление расширенного участка кишки.	— операция проводится в несколько этапов и требует длительного пребывания больного в стационаре.	прогноз у взрослых пациентов, которые перенесли операцию, благоприятный.
Долихоколон	немедикаментозное лечение – диета, богатая растительной клетчаткой, обильное питье, лечебная физкультура; физиотерапия – электростимуляция толстой кишки, иглорефлексотерапия; медикаментозная терапия – слабительные препараты (целлюлоза, лактулоза, магния сульфат, фортранс), лечение дисбактериоза (антибиотики, пробиотики); хирургическое лечение – полное или почти полное удаление толстой кишки.	— симптоматическое лечение применяется при появлении запоров; — диету следует поддерживать постоянно; — количество процедур физиотерапии устанавливается индивидуально.	хирургическое лечение имеет неоднозначные результаты; симптоматическое лечение приводит к улучшению, но полного выздоровления не наступает.
Мегаколон	немедикаментозное лечение – диета с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, отруби), обильное питье, физическая активность; медикаментозное лечение – биологически активные добавки (псиллиум, целлюлоза), спазмолитики (дюспаталин, дицетел), средства от вздутия живота (эспумизан), слабительные (форлакс, фортранс, сенаде, бисакодил), клизмы; физиотерапия – электростимуляция кишечника, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, биологическая обратная связь (БОС-терапия); хирургическое лечение – удаление расширенной части или всего толстого кишечника.	— при эффективности медикаментозного лечения его следует продолжать для сохранения эффекта; — нормализация стула при приеме псиллиума и целлюлозы происходит через 3 – 4 недели; — клизмы назначаются от 2 – 3 раз в неделю до 1 – 2 раза в месяц, в зависимости от выраженности запоров; — количество сеансов физиотерапии зависит от выраженности запоров.	прогноз в целом благоприятный, болезнь не всегда прогрессирует; диета и лекарственные препараты часто приводят к восстановлению функции кишечника; при хирургическом лечении благоприятный исход отмечается в 50 – 90% случаев (зависит от объема операции).
Ангиодисплазия кишечника	устранение анемии – назначение препаратов железа, белковая диета, переливание крови, эритроцитарной массы; гормональные препараты – используются для остановки кровотечения (вазопрессин, соматостатин, эстроген, прогестерон); инструментальное лечение – остановка кровотечения при колоноскопии, эмболизация (перекрытие просвета) кровоточащего сосуда специальными веществами при ангиографии; хирургическое лечение – удаление кровоточащей части толстой кишки.	— при тяжелой анемии требуется длительное лечение; — после инструментальных методов лечения пациент остается в стационаре под наблюдением врачей несколько дней; — срок пребывания в больнице при хирургическом лечении зависит от объема операции.	если кровотечение легко поддается контролю, то прогноз благоприятный; высока вероятность повторных кровотечений даже после хирургического лечения.
Недостаточность сфинктера заднего прохода	немедикаментозное лечение – диета с ограничением продуктов, которые вызывают понос, очистительные клизмы, лечебная физкультура, применение герметизирующего анального тампона; медикаментозное лечение – противодиарейные препараты (имодиум); биологическая обратная связь – восстановление саморегуляции функции сфинктера и мышц промежности, контроля над функцией «держания» кишечного содержимого; физиотерапия – электростимуляция сфинктера, тибиальная нейромодуляция (электростимуляция заднего большеберцового нерва); хирургическое лечение – введение силиконового биоматериала в область сфинктера, пластика сфинктера.	— анальный тампон применяется как временная мера перед операцией; — курс биологической обратной связи составляет 10 – 15 сеансов; — курс электростимуляции сфинктера составляет 14 дней; — тибиальная нейромодуляция требует проведения 12 сеансов.	диета и лечебная физкультура эффективны при легких формах болезни; эффективность терапии биологической обратной связи составляет 50 – 85%; физиотерапия эффективна в 65 – 85% случаев.
Доброкачественные опухоли толстой кишки	эндоскопическое удаление опухоли; открытая операция и удаление всей толстой кишки или ее части.	— пациента выписывают через 1 – 2 недели после операции.	при диффузном полипозе прогноз неблагоприятный, так как в течение 10 – 15 лет один или несколько полипов обязательно перерождаются в рак; при остальных опухолях прогноз благоприятный.
Рак толстой и прямой кишки		— количество курсов и схема химиотерапии и облучения устанавливается индивидуально.	прогноз неблагоприятный, так как чаще болезнь обнаруживается на поздних стадиях.
Кишечные паразиты (гельминты)		— лечение длится 1 – 3 дня, курс нужно повторить через 2 – 3 недели.	прогноз благоприятный, лечение эффективно в 70 – 80% случаев; возможно повторное самозаражение (сохранение яиц гельминтов в подногтевых областях).

Какие исследования проводит проктолог?

Первым делом врач-проктолог проводит расспрос жалоб пациента, собирает необходимую информацию о других имеющихся болезнях или инфекциях, которые человек перенес ранее. Некоторое заболевания толстого кишечника могут иметь семейный характер, поэтому проктолог может расспросить больного и о болезнях его близких родственников.

Методы исследования, которые проводит проктолог

Исследование	Какие заболевания выявляет?	Как проводится?
Осмотр заднего прохода	геморрой трещина заднего прохода; эпителиальный копчиковый ход; парапроктиты; ректовагинальные свищи; выпадение прямой кишки; полипы; кондиломы; язвенный колит; мегаколон; недостаточность сфинктера заднего прохода; доброкачественные опухоли толстой кишки; доброкачественные опухоли толстой кишки; диффузный полипоз толстой кишки; кишечная непроходимость.	Пациента осматривают на гинекологическом кресле в положении на спине, при этом ноги должны быть максимально приведены к животу. При тяжелом состоянии больного исследование можно проводить в положении на боку. Для осмотра заднего прохода врач большими пальцами разводит ягодицы, при этом анальный сфинктер расслабляется.
Пальцевое исследование прямой кишки	геморрой трещина заднего прохода; парапроктиты; ректовагинальные свищи; выпадение прямой кишки; полипы; кондиломы; язвенный колит; мегаколон; недостаточность сфинктера заднего прохода; доброкачественные опухоли прямой кишки; диффузный полипоз толстой кишки; рак прямой кишки; кишечная непроходимость.	Проводят в положении больного на левом боку, на спине, в коленно-локтевом положении или сидя на корточках.
Оценка анального рефлекса	трещина заднего прохода; парапроктиты; мегаколон; недостаточность сфинктера заднего прохода.	Врач выполняет штриховое раздражение кожи вокруг заднего прохода, чтобы вызвать сокращение сфинктера.
Аноскопия	геморрой; трещина заднего прохода; парапроктиты; ректовагинальные свищи; полипы; кондиломы; недостаточность сфинктера заднего прохода; опухоли прямой кишки; кишечная непроходимость.	Пациент принимает коленно-локтевое положение. Аноскоп (расширитель заднего прохода с подсветкой) вводят в задний канал, благодаря чему проход расширяется, и врач исследует его слизистую оболочку в пределах 12см.
Ректороманоскопия	геморрой; парапроктиты; ректовагинальные свищи; выпадение прямой кишки; полипы; кондиломы; язвенный колит; болезнь Гиршпрунга; мегаколон; недостаточность сфинктера заднего прохода; доброкачественные опухоли толстой кишки; диффузный полипоз толстой кишки; рак толстой и прямой кишки; рак прямой кишки; кишечная непроходимость.	Исследование проводят в коленно-локтевом положении. Ректоскоп (стальная или пластиковая трубка с системой освещения) вводят в задний проход, после чего с помощью груши нагнетают воздух, чтобы расправить кишку. Метод позволяет исследовать прямую и сигмовидную кишку на глубине до 25 см, а также осуществлять биопсию (прижизненный забор тканей) слизистой оболочки и опухолевых образований толстой кишки.
Колоноскопия	полипы; дивертикулы толстой кишки; болезнь Крона; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; болезнь Гиршпрунга; долихоколон; мегаколон; ангиодисплазия кишечника; доброкачественные опухоли толстой кишки; диффузный полипоз толстой кишки; рак толстой и прямой кишки; кишечная непроходимость.	Проводят под местной анестезией с помощью фиброскопов, оснащенных оптикой или видеоколоноскопов (эндоскопов с камерой). Для лучшего расправления кишечника через катетер в кишечник вводят воздух. При колоноскопии возможно также проведение биопсии (прижизненный забор кусочков слизистой оболочки толстой кишки) для гистологического исследования.
Капсульная эндоскопия		Пациент проглатывает эндокапсулу (автономный мини видеоэндоскоп), которая в процессе продвижения по кишечнику, посылает на экран монитора системы регистрации видеозапись и/или изображения.
Ирригоскопия	выпадение прямой кишки; полипы; дивертикулы толстой кишки; язвенный колит; болезнь Крона; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; болезнь Гиршпрунга; долихоколон; мегаколон; ангиодисплазия кишечника; недостаточность сфинктера заднего прохода; доброкачественные опухоли толстой кишки; диффузный полипоз толстой кишки; рак толстой и прямой кишки; кишечная непроходимость.	С помощью клизмы в прямую кишку вводят взвесь сульфата бария (контрастное вещество, которое видно на рентгене) и воздух, после чего производят рентгеноскопическое исследование толстого кишечника.
Обзорная рентгеноскопия живота	мегаколон; кишечная непроходимость; ангиодисплазия кишечника.	Исследование проводится без применения контрастного вещества всем пациентам в положении лежа и стоя.
Фистулография	свищи заднего прохода; свищи прямой кишки; ректовагинальные свищи.	В наружное отверстие свищевого хода вводят контрастное вещество (уротраст, взвесь бария), после чего делают серию рентгеновских снимков, чтобы выявить ответвления свищевого хода и затеки.
Мезентериальная ангиография	ангиодисплазия кишечника; рак толстой кишки.	Проводят прокол бедренной артерии, вводят в нее катетер, продвигают его до брыжеечной артерии и начинают вводить контрастное вещество, которое заполняет сосуды брыжейки и толстой кишки. После чего делают серию рентгеновских снимков.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, крестцово-копчиковой области	эпителиальный копчиковый ход; парапроктиты; дивертикулы толстой кишки; язвенный колит; болезнь Гиршпрунга; долихоколон; мегаколон; ангиодисплазия кишечника; доброкачественные опухоли толстой кишки; диффузный полипоз толстой кишки; рак толстой кишки; кишечная непроходимость.	Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Ультразвуковой датчик устанавливают над исследуемой областью. Датчик одновременно посылает ультразвуковые волны и регистрирует их отражение от различных структур, в результате на экране монитора получается изображение тканей разной плотности.
Эндоскопическая ультрасонография	рак толстой кишки; дивертикулы толстой кишки; доброкачественные опухоли толстой кишки; диффузный полипоз толстой кишки; кишечная непроходимость.	Пациент принимает коленно-локтевое положение или ложится на бок. В задний проход на глубину 8 – 10 см вводят специальный миниатюрный ультразвуковой зонд.
Эндоректальное ультразвуковое исследование	парапроктиты; рак толстой кишки; ректовагинальные свищи; недостаточность анального сфинктера; полипы заднего прохода; дивертикулы толстой кишки; мегаколон; ангиодисплазия кишечника; недостаточность сфинктера заднего прохода; доброкачественные опухоли толстой кишки; диффузный полипоз толстой кишки; рак прямой кишки; кишечная непроходимость.	Исследование проводят с помощью специального ректального (прямокишечного) ультразвукового датчика, который вводят в прямую кишку.
Сфинктерометрия	выпадение прямой кишки; дивертикулы толстой кишки; недостаточность сфинктера заднего прохода.	Исследование можно проводить в положении лежа на боку или стоя. С помощью сфинктерометра, который состоит из датчика и регистрирующего аппарата. Метод позволяет исследовать запирательную функцию прямой кишки
Профилометрия	трещина заднего прохода; парапроктит; ректовагинальные свищи; выпадение прямой кишки; дивертикулы толстой кишки; недостаточность сфинктера заднего прохода.	Исследование проводится в положении больного на боку. В прямую кишку вводят специальный водно-перфузионный катетер с несколькими каналами. С помощью компьютерной программы создается график давления в заднем проходе и прямой кишке в покое и при натуживании. Метод позволяет оценить состояние запирательного аппарата прямой кишки.
Аноректальная манометрия и электромиография	ректовагинальные свищи; выпадение прямой кишки; дивертикулы толстой кишки; синдром раздраженного кишечника; болезнь Гиршпрунга; мегаколон; недостаточность сфинктера заднего прохода.	С задний проход вводят специальный катетер, на конце которого имеется баллончик. Другой конец катетера присоединяют к аппарату, который регистрирует давление и электрическую активность сфинктера заднего прохода в покое и при натуживании.
Магнито-резонансная томография	парапроктиты; ректовагинальные свищи; язвенный колит; болезнь Крона; долихоколон; мегаколон; ангиодисплазия кишечника; доброкачественные опухоли толстой кишки; диффузный полипоз толстой кишки; рак толстой и прямой кишки; кишечная непроходимость.	Исследование проводят в положении больного лежа на специальном движущемся столе, который продвигается внутрь сканера.
Компьютерная томография (виртуальная с)	парапроктиты; дивертикулы толстой кишки; язвенный колит; болезнь Крона; болезнь Гиршпрунга; мегаколон; долихоколон; ангиодисплазия кишечника; доброкачественные опухоли толстой кишки; рак толстой и прямой кишки; диффузный полипоз толстой кишки; кишечная непроходимость.	Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Делают серию снимков срезов малого таза в разных плоскостях. Исследование дополняют введением контрастного вещества.
Лапароскопия	дивертикулы толстой кишки; доброкачественные опухоли толстой кишки; рак толстой и прямой кишки; кишечная непроходимость.	Исследование проводится обычно под общей анестезией. Брюшную стенку прокалывают специальной иглой, через которую вводят воздух или закись азота, после чего в брюшной стенке делают еще отверстие для проведения эндоскопа.

Лапароскопия. нефруретероэктомия слева. аппендэктомия. разделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с использованием техники «shaving» на задней стенке влагалища и прямой кишке. нервсберегающая резекция сигмовидной кишки с наложе

Что выполнено пациентке — Лапароскопия. Нефруретероэктомия слева. Аппендэктомия. Разделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с использованием техники «shaving» на задней стенке влагалища и прямой кишке. Нервсберегающая резекция сигмовидной кишки с наложением аппаратного анастомоза «бок-в-бок».

Энуклеация кист правого яичника. Иссечение эндометриоидных инфильтратов пузырно-маточной складки и очагов эндометриоза брюшины. Иссечение очагов эндометриоза апоневроза и подкожно-жировой клетчатки наружного пахового кольца справа. Длительность операции 3 ч 40 мин.Оперирует профессор Пучков К. В. (2020)

С помощью аппарата Thunderbeat выполнено иссечение очага эндометриоза, удаленная ткань извлечена из брюшной полости, направлена на гистологическое исследование. Произведена частичная мобилизация селезеночного угла ободочной кишки и ее нисходящего отдела.

Кишка отведена медиально, обнажена передняя поверхность фасции Герота. С помощью аппарата Thunderbeat почка выделена из окружающих тканей. Обнажены сосуды почечной ножки. Левый мочеточник расширен, диаметром 20 мм, мобилизован до области стеноза в 4 см от места впадения в мочевой пузырь, пересечен аппаратом Thunderbeat.

При обзорной лапароскопии нижнего этажа брюшной полости: Петля слепой кишки фиксирована к боковой стенке таза тонкими плоскостными спайками. На брюшине правой подвздошной области определяется очаг эндометриоза размерами 15х10 мм с инфильтрацией подлежащих тканей.

Тонкая кишка, ободочная кишка без видимых изменений. Аппендикс длиной 8 см, обычной окраски, верхушка его булавовидно расширена, с очагом эндометриоза, интимно спаяна с правым яичником. В малом тазу определяется выраженный спаечный процесс: Брыжейка сигмовидной кишки интимно фиксирована к боковой стенке таза в области левой воронко-тазовой связки.

Сигмовидная кишка с эндометриоидным инфильтратом извита с формированием петли, интимно фиксирована к боковой стенке таза, к задней поверхности матки, правому яичнику, левый яичник не визуализируется. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, шаровидной формы, поверхность ее гладкая, блестящая, мраморной окраски.

Правый яичник в спаечном конгломерате с задней стенкой матки, сигмовидной кишкой, аппендиксом, размерами 70х60 мм, содержит многокамерное жидкостное образование, заполненное темным «шоколадным» содержимым, на поверхности яичника определяются 2 желтых тела диаметром 20 мм и 15 мм.

Позадиматочное пространство не доступно визуализации за счет эндометриоидного инфильтрата сигмовидной кишки, спаянного с задней стенкой матки. На брюшине пузырно-маточной складки с обеих сторон от мочевого пузыря определяются дефекты брюшины, в глубине которых определяются эндометриоидные инфильтраты размерами 20х15 мм и 20х10 мм с инфильтрацией подлежащих тканей. На брюшине пузырно-маточной складки по центру также определяется эндометриоидный инфильтрат размерами 15х10 мм.

Выполнено: При помощи аппарата Tnunderbeat выполнено отделение брыжейки сигмовидной кишки от боковой стенки таза, выделена воронко-тазовая связка слева, левый яичник выделен из брыжейки сигмовидной кишки – яичник размерами 30х20 мм, обычной структуры.

Тупым и острым путем с помощью аппарата Thunderbeat и монополярного крючка в режиме ForceTriad Сигмовидная кишка с инфильтратом отделена от задней поверхности матки и правого яичника, продолжена ревизия позадиматочного пространства: в ретроцервикальном пространстве определяется эндометриоидный инфильтрат размерами 30х20 мм, вовлекающий в себя заднюю стенку влагалища, переднюю стенку прямой кишки, к ретроцервикальному инфильтрату также фиксирован инфильтрат сигмовидной кишки.

Тупым и острым способом выполнено разделение сращений в малом тазу – восстановлено нормальное анатомическое взаимоотношение органов, при разделении сращений обращает на себя внимание выраженный фиброз тканей, вскрытие множественных жидкостных структур и «шоколадным» содержимым.

С использованием аппарата Thunderbeat произведено пересечение брыжейки аппендикса. Основание аппендикса пересечено сшивающим эндоскопическим линейным аппаратом Соvidien, 1 белая кассета 30 мм. Аппендикс помещен в пластиковый контейнер, извлечен из брюшной полости, направлен на гистологическое исследование.

Прослежен ход правого мочеточника на всем протяжении – вовлечения в ретроцервикальный эндометриоидный инфильтрат нет. С помощью коагуляции в режиме ForceTriad выполнено разделение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата. Выделена задняя стенка влагалища с эндометриоидным поражением до мышечного слоя – выполнен «shaving».

При ревизии прямой кишки на расстоянии 12 см от ануса определяется эндометриоидное поражение передней стенки размерами 30х20 мм, распространяющееся до подслизистого слоя. Эндометриоидное поражение стенки кишки иссечено с использованием техники «shaving» тонким монополярным электродом (Hook Covidien).

Место иссечения эндометриоидного инфильтрата ушито однорядным ручным швом нитью Polysorb 3-0 на атравматической игле в поперечном направлении с интракорпоральным завязыванием узлов. Выполнена мобилизация сигмовидной кишки на протяжении 20 см с помощью аппарата Thunderbeat.

Сигмовидная кишка с эндометриоидным поражением выведена из брюшной полости через надлобковый разрез длиной 40 мм, пересечена на 0,5 см проксимальнее и дистальнее поражения, резецированный участок направлен на гистологическое исследоование. Сформирован ручной двурядный анастомоз «бок-в-бок».

Кишка погружена в брюшную полость. Пластиковый контейнер с левой почкой и мочеточником извлечен из брюшной полости, материал направлен на гистологическое исследование. С помощью коагуляции в режиме ForceTriad выполнено иссечение эндометриоидных инфильтратов пузырно-маточной складки, очага эндометриоза брюшины правой подвздошной области.

Лечение аноректального свища

Сам по себе аноректальный свищ почти никогда не заживает. Поэтому приходится прибегать к хирургическому лечению. В зависимости от высоты и типа развившейся фистулы выбирается одно из нескольких возможных хирургических вмешательств.

Операции по поводу анального свища чаще всего выполняются под эпидуральной анестезией. Лечение не заканчивается сразу после операции, так как раны заживают долго. Контрольные анализы проводит оперировавший пациента врач. Наблюдение длится как минимум 6-8 недель после операции. 

В последние годы стали применяться процедуры закупоривания свищей заднего прохода адгезивами, например, на основе природного фибрина, и так называемыми пробками из биологического материала.

Важно помнить, что все операции сопряжены с определенным риском осложнений. Может развиться инфекция, недержание кала или рецидив аноректальной фистулы.

Риски и осложнения, связанные болезнью:

• рецидивирующие абсцессы в анальной области;
• хроническая кожная инфекция в области заднего прохода;
• ухудшение удержания газов и стула.

Риски и осложнения, связанные с хирургическим лечением:

• рецидив свища;
• газы и недержание стула;
• кровотечение после операции (редко);
• инфекция (редко).

В отделениях, специализирующихся на проктологических операциях, таких осложнений гораздо меньше.

Часто задаваемые вопросы

Болит ли анальный свищ?

Свищ не болит. Основная жалоба больного – отхождение гнойного содержимого из отверстия возле анального отверстия и зуд кожи, раздраженной гноем. Если канал свища заблокирован, образуется абсцесс, а затем появляется боль.

Что вызывает анальный свищ и можно ли его предотвратить?

Большинство врачей считают анальный абсцесс и свищ острой и хронической фазой одного и того же заболевания. Основная причина свищей – воспаление анальных желез. К другим, менее частым причинам свищей относятся некоторые воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона), свищи, вызванные перинатальными осложнениями (аноректовагинальные и ректовагинальные свищи).

Свищи могут возникнуть в результате лучевой терапии у больных раком репродуктивного органа. Другой причиной анальных свищей являются инородные тела, которые могут быть результатом случайного проглатывания, например, острая небольшая кость птицы или рыбья кость.

Профилактика свищей заключается в оперативном лечении любых инфекций в анальной области. Однако не существует определенных методов, которые могли бы предотвратить развитие анального свища у пациента.

Как лечится анальный свищ?

Самостоятельное заживление свища бывает редко, а медикаментозное лечение малоэффективно. Поэтому рекомендуется хирургическое вмешательство.

Является ли операция серьезной? Сколько времени она занимает? Под каким наркозом оперируют пациента?

Хирургия свищей – это специализированная операция, и предсказать точное время операции сложно. Она может длиться от нескольких минут до нескольких часов и, следовательно, требует эпидуральной анестезии.

Сколько времени нужно, чтобы оправиться от операции по поводу фистулы?

Заживление после процедуры занимает несколько недель и требует частого осмотра хирургической раны и тесного контакта врача и пациента. Некоторых пациентов оперируют в два этапа. Это пациенты, у которых расположение свища по отношению к мышцам сфинктера не позволяет проводить одномоментную операцию, поскольку это может привести к недержанию кала. Лечение пациента после операции занимает несколько недель.

У кого чаще всего встречается анальный свищ?

Мужчины болеют свищами чаще, чем женщины (2: 1). Свищ чаще всего поражает людей среднего возраста, профессионально активных. Дети редко страдают анальными свищами, чаще всего они врожденные.

Свищи повторяются? Через какое время после операции можно сказать, что пациент вылечился?

Большинство рецидивов возникает в первый год после операции. Однако полной уверенности в том, что свищ не повторится нет даже через год. Иногда рецидивирующий свищ может появиться даже через несколько лет. Но, такое бывает редко.

Если у пациента появляются симптомы анального свища через несколько лет после операции, всегда ли это рецидивирующий свищ?

Не всегда. Бывает так, что образуется совершенно новый канал свища, причиной которого является инфицирование другой анальной железы.