Удаление камней из желчного пузыря: лапароскопия, полостная операция

Организация и техника выполнения основных этапов лапароскопической холецистэктомии

Перечень основных приборов, используемых для выполнения лапароскопической холецистэктомии, включает:

  • монитор с цветным изображением;
  • источник освещения с автоматической и ручной регулировкой интенсивности светового потока;
  • автоматический инсуффлятор;
  • электрохирургический блок;
  • устройство для аспирации и нагнетания жидкости.

Для выполнения операции обычно используют следующие инструменты:

  • троакары (обычно четыре);
  • лапароскопические зажимы («мягкие», «жесткие»);
  • ножницы;
  • электрохирургические крючок и лопаточка;
  • аппликатор для наложения клипс.

Операционная бригада — три хирурга (оператор и два ассистента), операционная сестра. Желательно присутствие операционной сестры для управления источником света, электроблоком, инсуффлятором, промывочной системой.

Основные этапы операции выполняются при поднятом на 20-25° головном конце стола с наклоном его влево на 15-20“. Если больной лежит на спине со сведенными вместе ногами, хирург и камера находятся слева от него Если больной лежит на спине с разведенными ногами, хирург располагается со стороны промежности.

Большинство операторов используют четыре основные точки введения троакаров в брюшную полость:

  1. «умбиликальную» непосредственно выше или ниже пупка;
  2. «эпигастральную» на 2-3 см ниже мечевидного отростка по средней линии;
  3. по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги;
  4. по среднеключичной линии на 2- 4 см ниже правой реберной дуги.

Основные этапы лапароскопической холецистэктомии:

  • создание пневмоперитонеума;
  • введение первого и манипуляционных троакаров;
  • выделение пузырной артерии и пузырного протока;
  • клипирование и пересечение пузырного протока и артерии;
  • отделение ЖП от печени;
  • удаление ЖП из брюшной полости;
  • контроль гемо- и желчестаза, дренирование брюшной полости.

Видеолапароскопическая операция позволяет осуществить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию. В условиях высококвалифицированного и хорошо оснащенного хирургического стационара при наличии показаний можно реализовать программу интраоперационвого обследования и санации в непеченочных желчных путей:

  • осуществить осмотр и измерение наружного диаметра супрадуоденального отдела ОЖП;
  • выполнить ИОХГ;
  • провести ИОУЗИ;
  • осуществить интраоперапионную ревизию внепеченочных желчных путей и фиброхоледохоскопию через пузырный проток, удаление камней;
  • выполнить холедохотомию, исследование ОЖП и печеночного протоков специальными билиарными баллонными катетерами и корзинками, фиброхоледохоскопию, удаление камней;
  • произвести антеградную транспротоковую сфинктеротомию, ампулярную баллонную дилатацию.

Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом протока, наружным дренированием или наложением холедоходуоденоанастомоза. Следует подчеркнуть, что лапароскопические операции на ОЖП выполнимы, но далеко не просты в исполнении и не могут расцениваться как общедоступные. Их следует выполнять только в специализированных отделениях.

Лапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей, при этом число операций в некоторых хирургических коллективах превышает несколько тысяч. Вместе с тем весьма показательным является тот факт, что практически на всех последних международных и российских хирургических форумах одним из вопросов повестки дня являлись осложнения лапароскопической холецистэктомии.

Видеолапаросколическая холецистэктомия

Принципиально показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии не должны отличаться от показаний к традиционной холецистэктомии, ибо задача этих операций одна; удаление желчного пузыря. Однако применение лапароскопической холецистэктомии имеет ряд некоторых ограничений.

Показания:

  • хронический калькулезный холецистит;
  • холестероз ЖП, полипоз ЖП;
  • асимптоматический холецистолитиаз;
  • острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания);
  • хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

  • выраженные сердечно-легочные нарушения;
  • некорригируемые нарушения свертывания крови;
  • диффузный перитонит;
  • воспалительные изменения передней брюшной стенки;
  • поздние сроки беременности (II-III триместр);
  • ожирение IV степени;
  • острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;
  • выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчною пузыря и печеночно-дуоденальной связки;
  • механическая желтуха;
  • острый панкреатит;
  • билио-дигестивные и билио-биллиарные свищи;
  • рак желчного пузыря;
  • перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Следует сказать, что перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением лапароскопической холецистэктомии при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет достаточно безопасно оперировать при выраженных рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах.

Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают перечень возможных противопоказаний. Очень важным является субъективный фактор: хирург сам должен принять решение, ответив на вопрос, по силам ли ему и насколько оправдано применение в данной конкретной клинической ситуации лапароскопической холецистэктомии или безопаснее другие варианты оперирования?

В ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии может возникнуть необходимость в переходе к традиционной операции (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждение общего печеночного протока и ОЖП и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции.

Представляются чрезвычайно полезными прогностические факторы в плане возможной конверсии лапароскопической холецистэктомии в традиционную. Полагают, что наиболее достоверными факторами риска являются острый деструктивный холецистит, значительное утолщение стенок ЖП по данным УЗИ, выраженный лейкоцитоз и повышение уровня щелочной фосфатазы.

Если у пациента нет ни одного из четырех перечисленных критериев (факторов) риска, то вероятность возможного перехода к традиционной операции равна 1,5%, однако она увеличивается до 25% и более, если имеются все вышеперечисленные прогностически неблагоприятные факторы.

Вместе с тем тщательное дооперационное обследование, правильное определение показаний к операции, внимательный учет возможных противопоказаний в каждом конкретном случае, а также высокая квалификация хирургов, выполняющих лапароскопические вмешательства, приводят к существенному снижению доли инвертированных операций.

Обезболивание является чрезвычайно важным моментом при лапароскопической холецистэктомии. Используют общее обезболивание с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. Анестезиолог должен понимать, что на протяжении всего вмешательства требуется хорошая мышечная релаксация и должный уровень анестезии.

Снижение глубины нейромышечного блока и уровня анестезии, появление самостоятельных движений диафрагмы, восстановление перистальтики и т.д. не только затрудняет визуальный контроль в зоне оперирования, но и может явиться причиной развития тяжелых повреждений органов брюшной полости. Является обязательным введение зонда в желудок после интубации трахеи.

Диета 5 после холецистэктомии

Любая диета – в том числе и диета 5 после холецистэктомии – предполагает исключение определенных продуктов из ежедневного рациона, а также дробное питание, то есть прием пищи меньшими порциями, но чаще – 5-6 раз в течение дня. При этом вся пища должна быть максимально измельченной, не слишком горячей или холодной.

Возникает закономерный вопрос, чего нельзя есть после холецистэктомии? Соблюдение диеты №5 полностью исключает употребление:

  • жирного (жирного мяса и рыбы, наваристых бульонов, сала, молочных продуктов с высоким процентом жирности и т.д.);
  • жареного (все блюда нужно варить, готовить на пару или запекать, иногда — тушить);
  • копченого и консервированного;
  • маринадов и солений (в том числе домашней консервации);
  • острых приправ и соусов (горчицы, хрена, кетчупа, майонеза и др.);
  • субпродуктов (печени, почек, мозгов);
  • грибов, грибных бульонов и соусов;
  • овощей в сыром виде (в том числе репчатого и зеленого лука) и бобовых;
  • ржаного и свежего белого хлеба;
  • сдобных мучных изделий, пирожков и блинов, тортов и пирожных с кремом;
  • шоколада, какао и черного кофе;
  • алкогольных напитков (в том числе сухого вина и пива).

А теперь ответим на вопрос, что можно есть после холецистэктомии?

Согласно диете 5 после холецистэктомии, разрешается включать в рацион:

  • нежирное мясо (говядину, телятину, крольчатину) и птицу (курятину, индюшатину) – в отварном или запеченном виде;
  • нежирную рыбу (вареную или приготовленную на пару);
  • каши и вегетарианские супы с овощами и крупами (а также с различными макаронными изделиями);
  • овощи — приготовленные на пару или тушеные;
  • обезжиренные молочные продукты (кефир, простоквашу, творог, сыр), но сметану — только в качестве приправы;
  • некислые фрукты и ягоды (свежие, в виде киселей, компотов, муссов или желе);
  • вчерашний или специально подсушенный белый хлеб;
  • мед, варенье, джемы.

Также диета 5 после холецистэктомии вводит ограничение на сливочное масло (в день не больше 45-50 г) и растительное масло (в день не больше 60-70 г). Дневная норма хлеба составляет 200 г, сахара – 25-30 г. И настоятельный совет диетологов — выпивать на ночь стакан нежирного кефира.

Кроме того, пить можно некрепкий чай, разбавленный водой некислый сок, кофе с молоком, компоты и настой шиповника. Кстати, о питьевом режиме после холецистэктомии. Одни диетологи рекомендуют пить до 2,5 литров жидкости в день; другие – не более 2 литров; третьи утверждают, что лимит употребляемой жидкости составляет 1,5 литра (с целью предупреждения чрезмерного выделения желчи)…

Со временем в лечебное питание постепенно включаются мясо и рыба в не протертом виде, а также сырые овощи. В принципе, диета 5 после холецистэктомии соблюдается около двух лет.

trusted-source6], [7], [8], [9], [10]

Образование пигментных камней

Черные пигментные камни, как правило, образуются в желчном пузыре больных с циррозом печени (до 30% наблюдений), хроническим гемолизе, хроническим панкреатитом. В состав конкрементов в первую очередь входят билирубинат кальция, а также карбонат кальция, фосфат кальция, муцин-гликопротеин (до 20% массы) и др.

Как известно, билирубин является гидрофобным (нерастворимым в воде) и потенциально токсичным веществом, которое циркулирует в плазме в тесно связанном с альбумином соединении и не может быть выделено с мочой. Возможности организма по выведению билирубина связаны с удалением его из плазмы крови печеночной клеткой путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой и последующего пыделения в желчь уже водорастворимого соединения — связанного или прямого билирубина (билирубина диглюкуронида, билирубина моноглюкуронида).

https://www.youtube.com/watch?v=qg_PnjdMJ0o

Объединяющим фактором, предрасполагающим к образованию первых пигментных камней, является повышенная секреция соединений билирубина (особенно билирубина моноглюку ронида) в желчь. Например, при гемолизе выделение соединений билирубина в желчь может увеличиваться в 10-кратном размере.

В результате нарушения ацидофикации в желчном пузыре (например, при его воспалении) возникает пересыщение желчи карбонатом и фосфатом кальция, чего не происходит в кислой среде и что в свою очередь облегчает процесс осаждения соединений билирубина и последующее камнеобразование. Важно отметить, что у пациентов с черными желчными камнями не выявлено нарушений моторной функции желчного пузыря.

Полагают, что образование коричневых пигментных камней является результатом анаэробной инфекции, при этом в конкрементах обнаруживают бактериальные цитоскелетоны. Наличие желчного стаза может облегчать бактериальное инфицирование, накопление слизи и бактериальных цитоскелетонов в протоках.

Анионные продукты описанного ферментативного процесса могут связываться с кальцием, образуя нерастворимые кальциевые соли и приводя к формированию желчных камней.

trusted-source39], [40], [41], [42], [43], [44]

Открытая лапароскопическая холецистэктомия

В 1901 г. российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помошью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения Уже к 1907 г. им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики.

Именно этот принцип — малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию — заложен в основу методики мини-лапаротомии с «элементами “открытой” лапароскопии» по М.И. Прудкову.

Основу разработанного комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширигель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы.

Предусмотрен специальный канал для выведения оптической информации на монитор (открытая телелапароскопия). Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Авторы посвятили значительное число публикаций этому варианту оперирования, но все-таки считаем целесообразным привести подробное описание техники холецистэктомии.

Долгие размышления о названии методики оперирования по М.И. Прудкову с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» привели к разработке термина МАС — холецистэктомия.

Разрез передней брюшной стенки выполняют с отступом на 2 поперечных пальца вправо от средней пинии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Следует избегать очень маленьких разрезов, так как при этом производится слишком сильная тракция зеркалами, что увеличивает число раневых осложнений в послеоперационном периоде.

Кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы рассекают, а саму мышцу расслаивают вдоль оси доступа на одинаковую длину. Важен тщательный гемостаз. Брюшину, как правило, рассекают вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков- зеркал и системы освещения («открытая» лапароскопия). Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе происходит от недостаточного внимания именно к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя, адекватного визуального контроля и освещения подпеченочного пространства, манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект, инструменты, что нередко заканчивается переходом на традиционную лапаротомию в лучшем случае.

Первыми устанавливают два небольших крючка в направлении, перпендикулярном оси раны. Назовем их «правый» и «левый» по отношению к оператору. Основная задача этих крючков — растянуть рану в поперечном направлении и зафиксировать кольцевидный ранорасширитель.

Угол наклона правого крючка должен быть избран таким образом, чтобы не мешать последующему выведению в рану ЖП. Левый крючок обычно устанавливают под углом, близким к прямому В подпеченочное пространство вводят большую салфетку. Более длинный третий крючок вводят в нижний угол раны в нефиксированном состоянии, а затем вместе с салфеткой устанавливают в нужном положении и фиксируют.

Между крючками устанавливают хирургические салфетки с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Салфетки вводят в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами как при ТХЭ: влево — под левую долю печени, влево и вниз — для отведения желудка и большого сальника, вправо и вниз — для фиксации печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки.

Чаше всего трех зеркал и салфеток между ними бывает достаточно для создания адекватной зоны операции, практически полностью отграниченной от остальной брюшной полости. Зеркало со световодом устанавливают в верхнем углу раны; оно одновременно выполняет роль печеночного крючка. В случае большой «нависающей» правой доли печени требуется дополнительное зеркало для ее отведения.

После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, ЖП, при его отведении за карман Хартмана — печеночно-двенадцатиперстную связку и двенадцатиперстную кишку. Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холецистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью «дистанционного» оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является угловое смещение их рабочей части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.

Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к привычной ТХЭ, чем к ЛХЭ, что существенно облегчает процесс обучения хирургов.

Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии:

  • при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку общего печеночного протока и ОЖП;
  • выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;
  • если в течение 30 мин от начала выделения ЖП из воспалительного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, целесообразен переход на традиционную холецистэктомию.

Последнее правило, выработанное авторами на основе изучения причин осложнений и конверсии, является весьма важным. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультации опытного хирурга и решить вопрос о продолжении операции или необходимости конверсии совместно.

https://www.youtube.com/watch?v=dKPiQbtWFHY

После выделения пузырного протока последний дистально перевязывают, и в этот момент может быть выполнена интраоперационна холангиография через пузырный проток, для чего в наборе имеется специальная канюля.

Далее пузырный проток пересекают, а культю его перевязывают двумя лигатурами Завязывание узла происходит с помощью палочки Виноградова: узел формируют вне брюшной полости и с помощью вилки низводят и затягивают. Прием, равно как и сам инструмент, не являются новыми для опытного хирурга, поскольку они используются в традиционной хирургии в трудных ситуациях.

Следующим этапом производят выделение, пересечение и перевязку пузырной артерии. Для обработки культи пузырной артерии и пузырного протока возможно применение клипирования.

Этап отделения ЖП от ложа следует выполнять максимально прецизионно. Как и в классической хирургии, главное условие: «попасть в слой» и, двигаясь от дна или от шейки (после того как пузырный проток и артерия пересечены, это не принципиально), поэтапно отделить ЖП от ложа.

Извлечение удаленного ЖП при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Операцию заканчивают подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу ЖП через контрапертуру. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Показания к открытой лапароскопической холецистэктомии:

  • хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холецистолитиаз, полипоз, холестероз ЖП;
  • острый калькулезный холецистит;
  • холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;
  • технические трудности при ЛХЭ.

Противопоказания к открытой лапароскопической холецистэктомии:

  • необходимость ревизии органов брюшной полости;
  • диффузный перитонит;
  • не корригируемые нарушения свертывания крови;
  • цирроз печени;
  • рак ЖП. 

Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением ИВЛ.

Преимущества открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа:

  • минимальная травма передней брюшной стенки;
  • адекватный доступ к ЖП, общему печеночному протоку и ОЖП;
  • возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости;
  • возможность выполнения операции во втором и третьем триместре беременности;
  • малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума;
  • значительное снижение числа ранних и поздних раневых осложнений;
  • отсутствие нарушений функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигательной активности, быстрое восстановление трудоспособности;
  • короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной;
  • сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клинических формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

  • осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;
  • траисиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;
  • ИОХГ через пузырный проток;
  • ИОУЗИ;
  • ИОХГ через пузырный проток.

При наличии показаний возможна инграоперационная холедохотомия, удаление конкрементов.

При необходимости возможно выполнение холедохоскопии, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, проведение ревизии протоков катетером с раздувной манжеткой,

При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или большого дуоденального сосочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастомоза.

Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и т.д. Иными словами, при проведении ОЛХЭ из мини-доступа может быть реализовано адекватное восстановление оттока желчи в подавляющем большинстве клинических ситуаций.

https://www.youtube.com/watch?v=kD7QKcFrhYs

Накопление опыта оперирования по вышеописанной методике позволило авторам производить повторные и реконструктивные операции на желчных протоках.

Более 60% операций из мини-лапаротомного доступа выполнены по поводу осложненных форм ЖКБ — острого деструктивного обструктивного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, билио-дигестивных и билио-билиарных свищей.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией и последующими вариантами завершения холедохотомии (от первичного шва ОЖП до наложения супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза) выполнена у 17% оперированных больных.

Повторные операции после ранее перенесенных холецистэктомий (ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки ЖП с конкрементами, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, выполнены 74 больным. Реконструктивные операции по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха проведены у 20 больных.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет говорить о сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных в отдаленном периоде. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга:

Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невозможность осмотра всей брюшной полости при открытой лапароскопической холецистэктомии, близкие показания и противопоказания, позволяют рекомендовать общий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов.

Растворение желчных камней урсодезоксихолевой кислотой

На сегодняшний день разработаны четкие показания и критерии отбора пациентов для проведения литолитической терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК, УРСОСАН), соблюдение которых повышает ее эффективность до 80-100 %. Необходимо отметить, что этим критериям удовлетворяет не более 20% всех больных желчнокаменной болезнью. Основные условия для успешного проведения растворения желчных камней:

  • холестериновые (рентгеннегативные камни);
  • размер камней не более 10 мм;
  • проходимость внепеченочных желчных путей и сохраненная или малоизмененная функция желчного пузыри (концентрационная и сократительная);
  • желчный пузырь заполнен конкрементами не более 25% своего объема натощак.

Эти условия требуют обязательного уточнения с помощью УЗИ:

  • Гомогенная, низкоэхогенная структура конкремента (при наличии акустической тени от передней поверхности камня или выше его середины литолитическая терапия не показана).
  • Округлая или овальная форма конкремента (больные с пирамидальной или плоской конфигурацией камней исключаются).
  • Поверхность камня близкая к ровной или в виде «тутовой ягоды».
  • Неинтенсивная, плохо заметная акустическая тень позади конкремента,
  • Медленное падение камня после изменения положения тела больного
  • Размеры конкремента не более 10 мм.

trusted-source12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Растворение желчных камней урсосаном

Одним из наиболее эффективных современных препаратов для литолитической терапии является УРСОСАН (УДХК). Приводим схему его применения: Средняя дозировка препарата для растворения желчных камней — 10 мг/кг массы тела. Обычно суточная доза препарата принимается однократно вечером, что связано с суточным ритмом синтеза холестерина, пик приходится на ночное время, а также с периодом максимального функционального покоя желчного пузыря.

Полагают, что отсутствие уменьшения размеров камней в течение 6 мес, равно как и полного их растворения в течение 2 лет, является основанием для прекращения литолитической терапии.

При успешно проведенном и завершенном лечении не должно возникать успокоенности врача и больного, так как у 10% больных в течение первого года сохраняется вероятность рецидива, поэтому для профилактики рецидивов такие больные должны дважды в год проходить УЗИ.

Между тем хорошо известно, что уменьшение размеров и количества конкрементов, считающихся показателем эффективности, зависят не только от растворяющего эффекта препаратов, но и от опыта специалиста по УЗИ, оценивающего эффективность терапии, типа аппарата, положения больного в момент исследования и т.д.

trusted-source24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector