Мигрень без ауры

Начало приступа

Главный феномен мигрени — ее приступ может начаться в любое время суток. Нередко он начинается ночью («ночная» мигрень) или утром после просыпания.

У части больных имеет место мигрень определенных дней недели: мигрень понедельника («день тяжелый» в том числе и из-за мигрени), мигрень конца недели — уикэнд-мигрень. У женщин приступы иногда имеют жесткую связь с менструальным циклом, чаще в фазу предменструального напряжения или в определенные сутки месячных (менструальная или катамениальная мигрень).

Обсуждение: что это такое

Аура мигрени без самой головной боли — состояние, для которого используются термины «обезглавленная мигрень», «ацефалгическая мигрень» или «эквивалент мигрени» [4].

Распространенность ацефалгической формы у пациентов с мигренью составляет 3 % у женщин и около 1 % — у мужчин. Такое состояние может возникнуть у людей в любом возрасте, в том числе у людей без мигреней в анамнезе. Тем не менее, заболеваемость выше у пожилых людей — особенно у тех, кто испытывал мигренозную ауру в молодости.

Возраст пациентов с ацефалгической мигренью имеет двухфазное распределение — пики приходятся на группы от 20 до 39 лет и от 60 до 69 лет [5]. В эти периоды наиболее вероятно возникновение ауры мигрени без сопутствующей головной боли. Эквивалент мигрени можно диагностировать только после исключения транзиторной ишемической атаки (ТИА), эпилепсии и воспалительного цереброваскулярного заболевания.

При обзоре литературы было найдено мало сообщений о повторяющейся визуальной ауре без последующей головной боли, которая бы длилась более 30 лет, как в описанном случае.

Наиболее распространенные визуальные симптомы мигренозной ауры носят «положительный» характер — это вспышки света, святящиеся геометрические иллюзии (зигзаги, звездочки) и визуальные искажения. Также могут иметь место и «отрицательные» симптомы, такие как: темные пятна, помутнение зрения и гомонимная гемианопсия (двухсторонняя слепота в половине поле зрения).

Типичные визуальные ауры обычно яркие, мерцающие и динамичные, а также могут образовывать геометрические формы с зубчатыми краями [4]. Упомянутый пациент имел медицинское образование, поэтому мог подробно рассказать о своей истории болезни и объективно изобразить визуальные атаки.

Однако он сделал это только через 30 лет после первой ауры, потому что всех врачей до этого момента вполне удовлетворяла простая формулировка «помутнение зрения». На самом же деле это были положительные симптомы ацефалгической мигрени с разными визуальными эффектами.

Болевой приступ

Собственно болевая фаза мигрени без ауры в типичных случаях весьма колоритна. Быстро — в течение 10-30 минут — нарастает интенсивная головная боль, рисунок которой имеет следующие характерные признаки:

  • Боль односторонняя, причем чаще охватывает правую половину головы. Такая особенность боли дала основание для одного из ранее употребляемых синонимов заболевания — гемикрания. Односторонность боли до настоящего времени не получила объяснения. Как в шутку сказал один западноевропейский невролог, природа щадит человека: двусторонней такой жестокой боли больной бы просто не выдержал. Вместе с тем односторонность боли не абсолютная, у части больных имеет место миграция ее во время приступа и на другую сторону. Боль в таких случаях приобретает диффузный, глобальный характер. Обычно у каждого больного определяется излюбленная сторона гемикрании. Очень важным моментом является установление хотя бы одного типичного для мигрени приступа на другой стороне головы, поскольку только левосторонняя или только правосторонняя локализация боли должна служить сигналом для исключения органической внутричерепной патологии, протекающей с мигренозоподобным синдромом, в первую очередь — артериальной аневризмы. Подозрение на аневризму становится особенно обоснованным в случаях с поздним появлением односторонней цефалгии.
  • Боль может начинаться в затылочно-теменной области, но с ее нарастанием распространяется на лобно-височную область, захватывает орбитальную зону, глазное яблоко. Больные характеризуют боль в глазу как его выдавливание, и высказывают опасение, что глазное яблоко может лопнуть.
  • Характерным симптомом мигренозной головной боли является пульсирующий ее тип, синхронный с ритмом сердца. Пульсирующий характер боли обусловлен, как полагают, обратным кровотоком из-за перераспределения крови в артериовенозных шунтах.
  • Головная боль при мигрени носит довольно интенсивный характер. Как писал М.А.Булгаков, даже железный прокуратор Иудеи от сильной боли малодушно помышлял о смерти, приговаривая: «Яду мне, яду!».
  • Боль существенно усиливается при физическом напряжении. Поэтому типичным поведением для больного во время приступа является неподвижное положение в постели. Любое движение усиливает боль, больной лежит тихо, «как мышка». Глаза его закрыты, так как свет, равно как и звуки, шумы также делают боль более интенсивной. Внимательные родственники затемняют комнату, стараются до минимума уменьшить любые шумовые раздражители. Из описания М.А.Булгаковым Понтий Пилат во время приступа располагался на ложе, велел затемнять покои, требовал холодной воды (очевидно, для того, чтобы сделать компресс).

Как заканчивается приступ мигрени

Приступ заканчивается постепенным ослаблением и полным исчезновением боли (если у больного нет других видов головной боли).

Многие больные засыпают, после чего чувствуют себя хорошо. В этом случае продолжительность приступа считается равной продолжительности сна.

Иногда еще сутки и даже более они ощущают упадок сил, плохое настроение, боли в мышцах. У некоторых может наблюдаться эйфория, ажиотированное состояние, склонность к немотивированным поступкам. Далее наступает светлый промежуток, во время которого больные мигренью чувствуют себя практически здоровыми.

Критерии диагностики мигрени

Для утверждения диагноза необходимо:

1)     чтобы у больного было более 5 атак (приступов) цефалгии. Большинство людей хотя бы раз в жизни испытывали головную боль с мигренозной характеристикой. Но, как сказано в одной песне: «Одна снежинка еще не снег, одна дождинка еще не дождь»;

2)     продолжительность приступа (без лечения или при неэффективном лечении) ограничивается 4-72 часами;

3)     головная боль имеет по крайней мере две из следующих характеристик:

а)      односторонность,

б)     пульсирующий характер (характер боли меняется с биением сердца),

в)     среднюю или высокую интенсивность,

г)      усиливается при физической нагрузке (предлагается тест — подъем по лестнице);

4)     головная боль сопровождается хотя бы одним из следующих симптомов:

а)     тошнота и/или рвота,

б)     светобоязнь и звукобоязнь.

Обследование и лечение

При неврологическом и офтальмологическом обследованиях не было выявлено никаких отклонений. Трехмерная оптическая когерентная томография показала нормальную толщину диска зрительного нерва, жёлтого пятна и слоя нервных волокон сетчатки.

Результаты анализов:

Обычные лабораторные анализы (полный анализ крови, скорость оседания эритроцитов, тромбоциты, креатинин, азот мочевины крови, глюкоза, липиды и трансаминазы) — в норме.

Значения гормона щитовидной железы, уровень антител к тиреопероксидазе (ТПО), уровень антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), клеточные и гуморальные иммунные показатели — в норме.

Серологический тест на ВИЧ и сифилис — отрицательно.

Результаты рентгенографии грудной клетки, электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и эхокардиограммы — норма.

Магнитно-резонансная томография мозга (МРТ), КТ-ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) — норма.

Ультразвуковое исследование сонной артерии показало отсутствие бляшек, толщина внутренних слоёв общей сонной артерии равнялась 0,7 мм (норма).

После госпитализации пациент принимал сосудорасширяющее средство флунаризин по 5 мг в день. Результат — отсутствие рецидивов в виде подобных визуальных симптомов в течение шестимесячного периода наблюдения.

Патогенез

Патогенез ауры до сих пор плохо изучен. Механизмы развития ауры при отсутствии головной боли во время приступа мигрени неизвестны. Кортикальная депрессия (КД) давно считается физиологическим субстратом визуальной ауры мигрени. Под депрессией понимают вовсе не психическое расстройство, а волну нейрональной и глиальной деполяризации, за которой следует длительное подавление нейронной активности.

Нейровизуализирующие исследования подтверждают, что КД появляется непосредственно перед аурой [7]. Волна КД прогрессивно распространяется от затылочной коры по поверхности к лобной доле со скоростью 3–5 мм в минуту, что совпадает с прогрессирующими визуальными симптомами типичной мигренозной ауры [12].

Время распространения составляет не более 60 минут. Конечно, другие неврологические симптомы могут проявляться, если кортикальная депрессия возникает за пределами затылочной коры. Нередко пациенты с мигренью имеют различные симптомы во время каждой ауры.

Аура мигрени имеет неопасный характер, в отличие от ТИА и эпилепсии, которые можно с ней спутать. Поскольку нет инструментальных исследований для подтверждения диагноза мигрени, для дифференциальной диагностики принципиально важен тщательный сбор анамнеза.

Впрочем, даже имея медицинское образование, пациент описывал визуальную ауру просто как «помутнение зрения», поэтому диагноз транзиторных ишемических атак не вызывал сомнений в течение многих лет. Если бы лечащий врач не детализировал описания пациента в этот раз, возможно, диагноз ТИА сохранялся бы и дальше.

Как отличить «безобидную» ацефалгическую мигрень от более опасных ТИА?

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ацефалгической мигрени и транзиторных ишемических атак

Мигрень Транзиторная ишемическая атака

История болезни

Могут наблюдаться приступы мигрени в молодости Обычно есть факторы риска цереброваскулярных заболеваний: гипертония, диабет и положительный семейный анамнез

Визуальные симптомы

Визуальная аура вызвана КД, поэтому визуальная картина не статична, а разворачивается во времени. Типичная визуальная аура обычно яркая, вспыхивающая и мерцающая, и может образовывать геометрические формы. Несмотря на то, что темные пятна могут наблюдаться, край, тем не менее, яркий и мерцающий В основном гомонимная гемианопсия с относительно стабильным характером

Продолжительность

Обычно 15–30 минут и менее 60 минут 5–10 минут

Нейровизуализация (КТ или МРТ)

Обычно норма Обычно есть признаки ишемического цереброваскулярного заболевания

Исследование сосудов головы и шеи

Обычно норма Признаки атеросклероза сонной артерии или стеноза внутричерепной артерии

Стоит добавить, что типичная визуальная аура у молодых людей может быть с легкостью ошибочно диагностирована как эпилепсия, и антиконвульсивная терапия не будет иметь эффекта, а побочные эффекты могут быть значительными. Точно разграничить эпилепсию и мигрень поможет ЭЭГ-исследование.

Поведение больного во время приступа мигрени

Во время приступа больной, как правило, бледен, иногда осунувшееся лицо приобретает серо-землистый цвет. Он может испытывать тошноту, нередко бывает неоднократная рвота.

Большинство людей, испытывающих приступ мигрени, пытается уменьшить интенсивность боли своеобразными приемами:

  • Чаще всего облегчает боль тугая повязка на голову.
  • Некоторые больные находят пульсирующую, обычно набухшую и очень болезненную поверхностную височную артерию и сильно прижимают ее. Точка этой артерии находится над скуловой дугой, впереди козелка ушной раковины на 2-2,5 см. Кстати, одним из методов лечения мигрени является перерезка этой артерии. Положительный опыт такого оперативного лечения заболевания накоплен в нескольких нейрохирургических клиниках России. В этой связи интерес представляет факт описанный профессором Д.Г.Шефером, согласно которому впервые операцию на поверхностной височной артерии проделал страдавший мигренью пастух в Армении: чтобы прекратить приступы, он перевязал себе этот сосуд.
  • Другие больные пытаются облегчить боль холодным компрессом, или подставляют голову под холодную струю водопроводного крана. Кстати, Понтий Пилат, который сидел во время приступа мигрени как каменный, боясь качнуть пылающей адской болью головой, тоже хотелось подставить висок под струю и замереть. Описан клинический случай, когда мужчина, во время приступа помещал голову в жаркую духовую камеру газовой бытовой печи.

В романе М.А.Булгакова дано почти классическое, хрестоматийное описание приступа мигрени. Конечно, не во всех случаях мигренозный приступ протекает со всеми его атрибутами. Существует проверенное практикой выражение: «Каждый больной страдает мигренью на свой манер».

Таким образом, мигрень без ауры — это, прежде всего, пароксизмально возникающий приступ головной боли преимущественно односторонней локализации, захватывающий передние отделы головы (периорбитальная область, область глазных яблок и виска), боль имеет пульсирующий характер, чувствительна к свету и звукам и в большинстве случаев сопровождается тошнотой и рвотой.

Предшествующие симптомы

Болевой мигренозный приступ редко начинается внезапно. Его предваряют так называемые предшествующие симптомы, т.е. предвестники. Эти симптомы весьма разнообразны, но, как правило, однотипны у каждого больного. Чаще всего они проявляются в изменении настроения в виде повышенной раздражительности, необъяснимой тревоги или депрессии, общей слабости, сниженной работоспособности, приступов зевоты, сонливости, анорексии и др.

Яркий симптом, предшествующий мигренозному болевому приступу, описан М.А.Булгаковым в знаменитом романе «Мастер и Маргарита». Жестокий пятый прокуратор Иудеи Понтий Пилат страдал мигренью. Перед ее приступом, с рассвета, прокуратора начинал преследовать запах розового масла, который предвещал нехороший день, т.е. день с приступом цефалгии.

Симптомы, предшествующие болевому приступу, могут беспокоить больного сутки и более (ранние симптомы) или около часа до его начала (непосредственные симптомы).

Факторы, провоцирующие приступ мигрени

Среди таких факторов наиболее частыми выступают:

  • психоэмоциональный стресс,
  • недосыпание,
  • длительные перерывы в приеме пищи,
  • гипоксия в душных помещениях,
  • жаркие бани,
  • погодные условия,
  • алкоголь,
  • некоторые пищевые продукты (сыр, цитрусовые, шоколад).

Впрочем, провоцирующие мигренозный приступ раздражители так разнообразны и столь индивидуальны для больных, что перечислить их всех нет возможности. Описан случай, когда у женщины, страдающей мигренью, приступ каждый раз развивался в насыщенном озоном и смолистыми эфирами сосновом бору.

Длительно болеющие обычно знают о провоцирующих приступ мигрени факторах и стараются их избегать. Такая поведенческая профилактика приступов облегчает тяжесть заболевания, и врач обязан просветить в этом вопросе тех больных, которые еще не усвоили эти истины.

Более того, опытный врач обязан дать своевременный совет больному мигренью в отношении профессиональной ориентации, при выборе профессии. Например, некоторые врачи вынуждены менять свою врачебную специальность на другую, менее стрессогенную, и даже вовсе уходить из медицины из-за того, что бессонные ночные дежурства с высоким уровнем стрессовых (смерть больных) и физических (продолжительные операции) нагрузок делают их жизнь невыносимой вследствие частоты и тяжести мигренозных приступов.

Такая же ситуация может возникнуть в профессии повара, при работе в горячих и шумных цехах, на конвейерах с нервно-напряженным характером труда в условиях дефицита времени и других сферах промышленного производства. Следовательно, есть профессии, к овладению которыми больных мигренью можно условно считать малопригодными.

Частота приступов

Частота приступов колеблется в широком диапазоне и во многом определяет тяжесть заболевания. Важно помнить, что если приступы развиваются ежедневно, то это не мигрень, а другие виды головной боли.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector