Эмболия и тромбоз аорты и артерий > Клинические протоколы МЗ РК — 2015 > MedElement

Безопасность терапии антикоагулянтами

Все антикоагулянты могут вызвать кровотечение, особенно в начале курса лечения (например, при проявлении ранее скрытых симптомов).
Обширные кровотечения связаны с ростом уровня антагонистов витамина К, увеличивающихся с возрастом. Клиническая оценка – к примеру, шкалы HEMORR2HAGES69 или RIETE70 (Табл. 4) в перспективе могут быть использованы (не в случае венозной тромбоэмболии для HEMORR2HAGES) для оценки риска кровотечений.

Лечение антагонистами витамина К может быть более безопасным при наблюдении за пациентом, избегании применения препаратов с конкурирующим эффектом, ограничением употребления алкоголя и, в некоторых случаях, самонаблюдения и самоконтроля71 (этот вопрос остается открытым).

Кроме того, следует избегать применения больших доз из-за риска развития парадоксальных претромботических состояний в результате истощения белка С (Витамин К-зависимый ингибитор коагуляции с коротким периодом полураспада). Для коррекции дозировки варфарина следует использовать генетические тесты для быстрого определения белка С.

68
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения – грозное осложнение лечения препаратами гепарина и низкомолекулярного гепарина. Несмотря на то, что это осложнение встречается редко (при применении фондапаринукса – крайне редко), оно может спровоцировать венозную и артериальную тромбоэмболию с серьезными последствиями.

Однако несмотря на это, мониторинг количества тромбоцитов является спорной методикой из-за гипердиагностики на основе позитивного гепарин-PF4-теста. Мониторинг функциональных показателей тромбоцитов не следует проводить регулярно после 14 дней и он должен сочетаться с клинической оценкой риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Таблица 4. Клинические шкалы для предотвращения кровотечений при антикоагулянтной терапиии

Шкала оценки риска кровотечений HEMORR2HAGES*
Болезнь почек или печени 1
Алкогольная зависимость 1
Злокачественная опухоль 1
Возраст >75 лет 1
Неконтролируемая гипертензия 1
Анемия 1
Частые падения 1
Инсульт 1
Нарушения функции тромбоцитов или снижение их количества 1
Предшествовавшие кровотечения 2
Шкала оценки риска кровотечений RIETE
Перенесенное недавно крупное кровотечение 2
Креатининемия >1,2 мг/дл 1,5
Гемоглобин <13 г/дл (муж.) или 12 мг/дл (жен.) 1,5
Злокачественная опухоль 1
Выраженная ТЭЛА 1
Возраст >75 лет 1
RIETE=Registry of Patients with Venous Thromboembolism (Регистр пациентов с венозной тромбоэмболией)ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии*0 баллов – риск крупного кровотечения – 1,9; 1 балл – 2,5; 2 балла – 5,3; 3 балла – 8,4;4 балла – 10,4; 5 и более баллов – 12,3 (на 1000 пациентов в год)†0 баллов – 0,3; 1-3 балла – 2,6; 4 и более баллов – 7,3 (на 1000 пациентов в год)

Вторичные и спровоцированные

  • Иммобилизация
  • Послеоперационный период
  • Травмы
  • Оральные контрацептивы (родовая, постменструальная перестройка гормонов)
  • Рак
  • Острые заболевания (например, пневмония, сердечный приступ)

Системы шкал имеют клиническое применение и является нужными методами обучения клиницистов и студентов-медиков, пытающихся диагностировать или исключить венозный тромбоз. При подозрении на легочную эмболию широко используются две шкалы: шкала Велла и пересмотренная шкала Женевы (таблица 1).

Шкала Велла может быть использована для диагностики при подозрении на тромбоз глубоких вен. В последнее время, при легочной эмболии в основном используется шкала Велла с четырьмя сокращенными пунктами. Это позволяет однозначно определить вероятна или нет легочная эмболия.

Согласно мета-анализу эффективности всех доступных клинических методов прогнозирования, все методы имеют схожую, но не совсем одинаковую. Выбор среди различных методов прогнозирования и схем классификации должен руководствоваться распространенностью легочной эмболии, типом оцениваемых пациентов (амбулаторных или стационарных) и типом анализируемого D-димера.

Например, пересмотренная шкала Женевы должна применяться на популяциях с распространенностью легочной эмболии больше 20%, в то время как шкала Велла единственная утвержденная шкала для пациентов, обратившихся в больницу. Результаты насыщенности кислородом артериальной крови, ЭКГ и лучевое обследование груди имеют низкую чувствительность для диагностики легочной эмболии и не включены ни в шкалу Велла, ни в пересмотренную шкалу Женевы.

Рисунок 1. Диагностический алгоритм для клинически-ожидаемой легочной эмболии и тромбоза глубоких вен. В данном случае используется КУС* для диагностики тромбоза глубоких вен, а МКТА** — для легочной эмболии. КУС= компрессионная ультрасонография; МКТА= мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография.

Таблица 1:

Шкала Велла для тромбоза глубоких вен*

Рак 1
Постельный режим> 3 дней или операция < четыре недель назад 1
Боль при пальпации глубоких вен 1
Паралич или недавняя иммобилизация гипсом 1
Отечность ноги полностью 1
Диаметр пораженной голени больше на 3см 1
Расширенные поверхностные вены (только пораженная сторона) 1
Пастозность (только пораженная сторона) 1
Иные заболевания, вероятны в той же мере, что и ТГВ -2

Шкала Велла для легочной эмболии

Предшествующие случаи ЛЭ или ТГВ 1*5
ЧСС > 100 уд/в минуту 1*5
Недавние операцие или иммобилизации 1*5
Клинические проявления ТГВ 3
Кровохаркание 1
Рак 1
Другие заболевания менее вероятны, чем ЛЭ 3

Пересмотренная таблица Женевы для ЛЭ ‡

Возраст > 65 лет 1
Предшествующие случаи ТГВ или ЛЭ 3
Операции (под общим наркозом) или переломы нижних конечностей за последний меяц 2
Односторонняя боль в ноге 3
Кровохаркание 2
ЧСС 75-94 уд/мин 3
ЧСС > 95 уд/мин 5
Боль при пальпации глубоких вен ноги и односторонний отек 4
Опухоли (как солидные, так и системы крови, как активные, так и считающиеся вылеченными за последний год) 2

ТГВ – тромбоз глубоких вен, ЛЭ – легочная эмболия.
* Пациенты, набравшие 0 очков относятся к группе низкого риска, 1-2 очка – к группе умеренного риска, >3 – к группе повышенного риска.

† Как правило, пациенты, набравшие от 0 до 1 очка – пациенты с низким риском, 2-6 со средним риском, а набравшие >7 – относятся к группе повышенного риска. С другой стороны, пациенты могут как иметь, так и не иметь ЛЭ, если наберут >4 или <4 баллов соответственно.

‡ Пациенты, набравшие <2 – низкого риска, 2-6 – умеренного риска, а >6 — высокого риска.

Диагностика

 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;·               физикальное обследование.

 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ·               УЗАС аорты и артерий конечностей.Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровнепри экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:·               общий анализ крови;·               общий анализ мочи;·               коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);·               биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГД, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);·               исследование крови на ВИЧреакция Вассермана;·               группа крови и резус фактор;·               ЭКГ;·               УЗАС аорты и артерий конечностей.·               флюорография (R – графия);·               ЭхоКГ для оценки функционального и структурного состояние сердца.

 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:·               ангиография аорты и артерий;·               КТА (МСКТА) аорты и артерий;·               УЗИ органов брюшной полости для исключение патологи внутренних органов;·               ФГДС для исключения патологии верхних отделов ЖКТ, при назначении антикоагулянтов и антиагрегантов;·               определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;·               определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;

 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;·               физикальное обследование;·               ЭКГ.Диагностические критерии [7,8,9]Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома): Жалобы: ·               сильная боль в нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу, промежность;·               сильная боль в конечностях;·               похолодание конечностей;·               онемение конечностей;·               резкая слабость пораженной конечности;·               бледность кожных покровов конечностей;·               снижение чувствительности конечности;·               нарушение функций конечности.

Анамнез: ·               сведения о ранее перенесенном ИМ;·               нарушение ритма сердца;·               врожденные и приобретенные пороки сердца;·               аневризма сердца, аорты и периферических артерий;·               эндокардит;·               пересененные операции на сердце;·               тромбофилия;·               атеросклероз аорты и артерий конечностей;·               травмы сосудов.

Физикальное обследование (напр.: резкая боль в эпигастральной области):общий осмотр:·               коллапс;·               бледность кожных покровов (цианоз, мраморность);·               спавшиеся подкожные вены;·               контрактура конечности;·               ложные позывы на мочеиспускание и дефекацию;·               субфасциальный отек конечности (на поздних стадиях заболевания).пальпация: ·               конечность на ощупь холодная;·               отсутствие пульса на уровне и ниже пораженного тромбозом (эмболией) сегмента;·               усиление пульсации выше места тромбоза (эмболии);·               исчезновение или снижение болевой (тактильной, температурной) чувствительности пораженного участка;·               снижение или отсутствие рефлексов с конечности.аускультация: ·               систолический шум проксимальнее места тромбоза (эмболии);

Лабораторные исследованиякоагулограмма:·               повышение свертываемости крови.Инструментальные исследования.УЗАС аорты и артерий:·               увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз (выше уровня тромбоза);·               отсутствие кровотока в аорте или артерии на уровне тромбоза (эмболии);·               кровоток отсутствует или коллатеральный ниже уровня тромбоза (эмболии);·               утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек.

Рентгенконтрастная ангиография:·               при эмболии – перерыв контрастирования с ровными гладкими контурами аорты и артерии, коллатерали очень слабо выражены;·               при тромбозе – неровность, изъеденность, четкообразность контуров сосудов, коллатеральная сеть выражена в разной степени (слабо, хорошо).

Уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками. Может наблюдается феномен постепенного исчезновения контрастного вещества. КТА (или МСКТА):·               при эмболии – перерыв контрастирования с ровными гладкими контурами аорты и артерии, коллатерали очень слабо выражены;·               при тромбозе – неровность, изъеденность, четкообразность контуров сосудов, коллатеральная сеть выражена в разной степени (слабо, хорошо).

Уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками. Показания для консультации узких специалистов: ·               консультация кардиолога при нарушении сердечного ритма, высокое АД, боли в области сердца при наличии сопутствующих заболеваний;·               консультация терапевта при наличии заболеваний терапевтического профиля при наличии сопутствующих заболеваний;·               консультация эндокринолога при наличии заболеваний со стороны эндокринной системы при наличии сопутствующих заболеваний;·               консультация нефролога при наличии сопутствующих заболеваний мочевыводящей системы;·               консультация хирурга при наличии хирургического заболевания;·               консультация уролога при наличии урологического заболевания·               консультация кардиохирурга при наличии пороков или сосудистых поражений сердца;·               консультация аритмолога с целью уточнения дальнейшей тактики ведения при наличии аритмии. 

Другие диагностические методы визуализации при подозрении на глубокий тромбоз вен и тромбоэмболию легочной артерии

Для диагностики легочной эмболии может применяться магнитно-резонансная легочная ангиография (МРА) с усилением гадолиниумом. В этом методе не применяется рентгеновское излучение. Точность этого метода исследования в сочетании с магнитно-резонансной венографией (МРВ) была изучена в проспективном многоцентровом изучении точности PIOPED, III исследование (52).

Доля технически некорректно выполненных изображений варьировалась от 11% до 52% среди семи участвующих центров. Правильно выполненная МРА имеет чувствительность 78% и специфичность 99%, в то время как сочетание МРА и МРВ имеют чувствительность 92% и специфичность 96%.

Однако, 194 (52%) из 370 пациентов имели технически неверно полученные результаты, что существенно ограничивает клиническое применение этого метода.
Общепринятые легочная ангиография и венография остаются золотым стандартом диагностики ТЭЛА и тромбозов глубоких вен соответственно.

Поскольку эти методы инвазивны, они должны применяться преимущественно для тех пациентов, у которых клинически вероятный диагноз не может быть подтвержден с помощью других средств, а также тем, для кого рассматривается эндоваскулярное лечение ТЭЛА. Таблица 2 обобщает практические свойства некоторых исследований или алгоритмов для определения или исключения ТЭЛА на основании систематического обзора (53).

Таблица 2. Выполнение некоторых тестов или диагностических алгоритмов, чтобы исключить или подтвердить ТЭЛА (46).

                           Определение ТЭЛА Коэффицент вероятности (95% ДИ)
“Высокая вероятность” на вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких 18.3 (10.3-32.5)
Положительный результат на КТ-ангиографии 24.1 (12.4-46.7)
Положительный результат УЗИ с компрессией на проксимальной вене нижней конечности 16.2 ( 5.6-46.7
Исключение ТЭЛА
Нормальный или почти нормальный результат на вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких 0.05 (0.03-0.10)
Отрицательный результат на КТ-ангиографии 0.11 (0.06-0.19)
Отрицательный результат на КТ-ангиографии и УЗИ с компрессией на проксимальной вене нижней конечности 0.04 (0.03-0.06)
Отрицательный результат УЗИ с компрессией на проксимальной вене нижней конечности 0.67 (0.50-0.89)
Количественный ИФА D-димера в крови менее 500 мкг / л 0.08 (0.04-0.18)
Коэффиценты вероятности определения ТЭЛА положительны, а исключения ТЭЛА — отрицательны.
Коэффиценты вероятности — это вероятность того, что данный тест результат можно ожидать у пациента с целевым расстройством по сравнению с вероятностью того, что тот же результат можно ожидать у пациента без целевого расстройства. Например, положительное отношение 20 означает, что с данным результатом теста у пациента шанс иметь ТЭЛА в 20 раз выше, чем не иметь. С другой стороны, с отрицательным отношением 0.10, с результатом данного теста у пациента в 10 раз меньше шанс иметь ТЭЛА, чем не иметь.

Лечебные мероприятия

При отсутствии нарушений чувствительности, сохранности движений в пораженной конечности, стабильной гемодинамике:

  1. Горизонтальное положение;
  2. Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
  3. Папаверин 2% – 2.0 мл в/м или
  • Дротаверин (Но-шпа) – 40 мг в/м;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  1. В зависимости от выраженности болевого синдрома, показателей гемодинамики:
  • Анальгин 50% – 2 мл Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в болюсом медленно) или, и
  • НПВС – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Трамал (Трамадол) – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Наркотические анальгетики – в/в болюсом медленно или, и

для врачей анестезиологов-реаниматологов:

  • Кетамин – 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин – 0,5-1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
  1. Иммобилизация пораженной конечности;
  2. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

При наличии двигательных и чувствительных нарушений в пораженной конечности, нестабильной гемодинамике:

  1. Горизонтальное положение тела, при нестабильной гемодинамике: с возвышенным положением непораженной конечности;
  2. Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких; на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Фентанил – 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно при необходимости и отсутствии противопоказаний:
  • НПВС – в/в (внутрикостно) капельно или, и

для врачей анестезиологов-реаниматологов:

  • Кетамин – 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин – 0,5-1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
  1. Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в (внутрикостно) болюсом (максимально 5000 ЕД);
  2. Иммобилизация пораженной конечности;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии САД < 90 мм рт.ст.):
  • Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  • Коллоиды – в/в со скоростью до 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии САД < 90 мм рт.ст.):
  • Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общепринятое лечение тромбоза глубоких вен и тэла

Лечение немассивного тромбоза вен проходит в три этапа: начальный этап, этап ранней поддержки и этап долгосрочной вторичной профилактики (Рисунок 3). Низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс являются краеугольными камнями начальной терапии у пациентов с глубоким тромбозом и ТЭЛА.

Гепарин действует через связывание с натуральным антикоагулянтом антитромбином, таким образом через антитромбин он значительно усиливает инактивацию тромбина и других факторов свертывания, включая активированный фактор свертывания Х (Ха). Нефракционированный гепарин обычно назначается стартовым болюсом, с последующей непрерывной внутривенной инфузией.

Так как в связывании гепарина с белками плазмы наблюдаются большие индивидуальные различия, дозы должны оцениваться по результатам таких анализов крови, как АЧТВ или анти-Ха активности гепарина.
Главное преимущество низкомолекулярных гепаринов в том, что они могут назначаться подкожно в фиксированных массо-зависимых дозах без мониторинга в большинстве случаев.

Механизм действия этих гепаринов близок к механизму нефракционированного гепарина, но с более ярко выраженным эффектом действия на Ха в сравнеии с тромбином. Клиническая равнозначность низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина в лечении тромбоза глубоких вен была подтверждена метаанализом.

Рисунок 3.

Три этапа болезни в соответствии с общепринятым лечением.

А и В изображают потенциально новые схемы лечения, основанные на режиме прием, изучавшемся в RECOVER с дабигатрана этексилатом (А) (60) или в EINSTEIN DVТ с ривароксабаном (В) (61).

Нефрк.гепр = нефракционированный гепарин

НМГепр = низкомолекулярный гепарин

АнтВитК = антагонист витамина К

МНО = международное нормализованное отношение.

Одно исследование подтвердило это утверждение для ТЭЛА. Фондапаринукс практически идентичен к мельчайшему природному компоненту гепарина, который, связываясь с антитромбином, селективно ингибирует Ха.

В отличие от нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов, полученных из кишечника свиньи, фондапаринукс является синтетическим соединением. Этот препарат не уступает низкомолекулярным гепаринам и нефракционированному гепарину у больных с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА.

Низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс выводятся преимущественно почками. Особая осторожность рекомендована, когда расчетный клиренс креатинина составляет менее, чем 30 мл / мин. В таких случаях, варианты антикоагуляционной терапии включают в себя снижение дозы, увеличение интервала между инъекциями, мониторинг Xa активности, или использование нефракционированного гепарина.

Назначение гепаринов или фондапаринукса должно перекрываться хотя бы в течение 5 дней назначением антаготистов витамина К. Внутривенное вливание препаратов может быть прекращено, когда концентрация ангикоагулянтов, индуцированных антагонистами витамина К, достигнет уровня 2,0 в международном нормализованном отношении (МНО).

Пациентам, больным раком, рекомендовано лечиться по меньшей мере 3 месяца с использованием низкомолекулярных гепаринов вместо антагонистов витамина К. Эти анагонисты блокируют биосинтез четырех плазменных факторов свертывания (тромбина, или фактора II, и факторов VII, IX и X) в печени.

Из-за различий времени полураспада циркулирующих факторов, устойчивая антикоагуляция не может быть достигнута ранее 4-7 дней. По этой причине, а также из-за генетически опосредованной метаболической вариабельности (67, 68), переменного содержания витамина К в пище, узкого терапевтического индекса, и некоторыми взаимодействиями с другими препаратами, при лечении антагонистами витамина К необходим строгий контроль МНО; целевой терапевтический уровень 2,5 (диапазон 2,0-3,0).

Хотя тромболизис, вне зависимости от способа, не превосходит стандартное лечение, он может быть использован для отдельных пациентов (особенно с тромбозом подвздошной или илеофеморальной вен и с массивной ТЭЛА), если опыт и ресурсы позволяют это сделать.

Прогностическое разделение пациентов с тэла

Пациенты с ТЭЛА могут быть распределены по группам в соответствии с прогнозом (54). Индекс тяжести ТЭЛА (55) и его упрощенная версия (56) позволяют провести такое разделение на клинической основе (таблица 3). Существует несколько терапевтических вариантов для пациентов с ТЭЛА:
1) пациенты с высоким риском (которые составляют около 5% всех пациентов с симптоматикой, с примерно 15% смертностью в краткосрочной перспективе) должны получать интенсивное лечение, включающее тромболитическую терапию, или хирургическое лечение, или катетерную эмболэктомию (57);
2) для пациентов с низким риском (основная часть пациентов) со смертностью примерно 1% в краткосрочной перспективе, предпочительной является ранняя выписка или даже амбулаторное лечение (58);
3) пациенты со средним риском (составляющие около 30% от всех пациентов с симптоматикой) должны быть помещены в больницу и получать тромболитическое лечение, в ожидании результатов текущих клинических исследований и анализов.

Категории с низким и средним риском относят к пациентам с немассивной легочной эмболией. Эхокардиография или измерение биологических маркеров, таких как тропонина или мозгового натрийуретического пептида, могут уточнить прогноз (59), но еще предстоит выяснить, является ли выгодным добавление этих исследований в алгоритм определения рисков.

Таблица 3. Прогностическое разделение ТЭЛА

Индекс тяжести ТЭЛА* Баллы
Возраст > 80 лет Возраст в годах
Мужской пол 10
Рак в анамнезе 30
Сердечная недостаточность в анамнезе 10
ХОБЛ в анамнезе 10
ЧСС > 110 уд/мин 20
Систолическое АД < 100 мм.рт.ст 30
ЧДД ≥ 30/мин 20
Температура < 36°C 20
Изменение психического состояния 60
Сатурация < 90% 20
Упрощенный индекс тяжести ТЭЛА в соответствии с RIETE†
Возраст > 80 лет 1
Рак в анамнезе 1
Сердечная недостаточность или ХОБЛ в анамнезе 1
ЧСС > 110 уд/мин 1
Систолическое АД < 100 мм.рт.ст 1
Сатурация < 90% 1
В Индексе тяжести ТЭЛА классы 1-2 считаются низким уровнем риска, а классы 3-5 – высоким уровнем. RIETE=Registry of Patients with Venous Thromboembolism.
*Класс 1 =≤ 65, класс 2 =66-85, класс 3=86-105, класс 4=106-125, класс5=>125.†Пациенты с баллом 0 являются группой низкого риска; с баллами 1 и более – группой высокого риска.

Продолжительность лечения после тгв и тэла

Продолжительность лечения антикоагулянтами должна быть продиктована необходимостью балансирования между риском повторной венозной тромбоэмболии с/без лечения и риском вызванных лечением кровотечений. В шкале RIETE75 вероятность повторных кровотечений у пациентов, получавших лечение антикоагулянтами, находилась на уровне 7,0%.

В литературе даны рекомендации по продолжительности лечения указаны в руководстве АССР (АККФ) 8-го пересмотра (Таблица 5), Kearon с коллегами41 говорят о том, что трехмесячный курс лечения антикоагулянтами был столь же эффективен, как и курс продолжительностью 6-12 месяцев, и что венозная тромбоэмболия связана с переходными (обратимыми) факторами риска (такими, как операции, травма и.т.д), риск повторения которых мал.

Решение об оптимальной продолжительности терапии антикоагулянтами может быть принято в индивидуальном порядке на основе клинических показателей, концентрации D-димера после прекращения приема антикоагулянтов либо наличия остаточных тромбов в венах нижних конечностей.

Эти методы не получили должного внимания. В настоящее время все пациенты с ТГВ или ТЭЛА должны находиться на лечении не менее 3 месяцев. В случае же переходных или обратимых факторов риска антикоагулянтная терапия может быть остановлена. Пациенты, у которых пусковой фактор выявить невозможно (идиопатическая или неспровоцированная), должны получать лечения в течение такого времени, когда баланс между риском и пользой остаётся положительным, в то время как пациенты с онкологическими заболеваниями и венозной тромбоэмболией получают лечение до тех пор, пока опухоль не будет вылечена или взята под контроль.

Таблица 5. Рекомендованная продолжительность терапии антикоагулянтами при венозных тромбоэмболиях.

Рекомендованная продолжительность лечения Уровень рекомендаций
Первый случай ТЭЛА или ТГВ с обратимой причиной 3 месяца
Первый случай ТЭЛА или ТГВ с невыясненной этиологией Не менее 3 месяцев
  • В конце 3-х месячного периода
Оценка для долгосрочного лечения
  • При отсутствии противопоказаний
Длительное лечение
Периодическая оценка рисков
Повторный ТГВ или ТЭЛА или выраженная тромбофилия Длительное лечение
Вторичный ТГВ/ТЭЛА при злокачественных опухолях Длительное лечение с использованием низкомолекулярного гепарина в течение первых 3-6 месяцев, после этого антикоагулянтная терапия до ликвидации опухоли. 1А1С
Согласно восьмому пересмотру рекомендация Американской ассоциации специалистов по заболеваниям органов грудной полости (CHEST).Уровень 1 относится к ситуациям, когда желательные эффекты перевешивают нежелательные. А и С – качество метода получения доказательств. А=доказано в нескольких рандомизированных исследованиях. С=доказано в испытания по крайней мере с одним клиническим исходом, либо в нескольких испытаниях с недостатками.ТГВ – тромбоз глубоких вен. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

Профилактика

Клинические испытания показали эффективность и безопасность фармакорлогической профилактики с использованием низких доз антикоагулянтов (Вставка 2).

Вставка 2. Фармакологическая профилактика венозных тромбоэмболий.

  • Нефракционированный гепарин в низких дозах 2-3 раза в день.
  • Низкомолекулярный гепарин.
  • Фондапаринукс 2,5 мг/день в случае ортопедических или обширных хирургических операций, в некоторых странах – в случае острых заболеваний (также часто используется в случае гепарин-индуцированных тромбоцитопений)

Только в ортопедии и травматологии:

  • Дабигатран
  • Ривароксабан
  • Апиксабан
  • Варфарин
  • Аспирин
  • Десирудин

Для пациентов, перенесших ортопедические операции (например, на бедре или коленном суставе), было одобрено применение пероральных антикоагулянтов (вместо варфарина, гепарина, фондапаринукса). Меры по механической профилактике, включая компрессионные чулки и пневматические компрессионные устройства, должны рассматриваться для применения в группе людей, которые не являются кандидатами на фармакологическую профилактику.

Фильтры в нижней полой вене могут быть использованы для профилактики ТЭЛА, но они не могут остановить процессы тромбообразования. В США, судя по всему, возросло использование этих фильтров для профилактики венозной тромбоэмболии.
Хотя профилактика тромбоэмболий является обязательной для всех пациентов в группах со средним и высоким риском, решение о продолжении профилактики после выписки все еще остается сложным.

Риск развития тромбоэмболий редко уменьшается в период перед выпиской или в квалифицированных учреждениях для ухода за больными. Быстрый перевод пациента в реабилитационный центр или учреждение для ухода, а также уход на дому позволяет сократить время его пребывания в стационаре.

В период нахождения в стационаре врачи и медсестры поощряют пациента больше двигаться. После выписки же нередко пациент двигается меньше, что ведет к парадоксальному росту риска развития тромбоэмболии. Ранняя выписка сокращает длину пребывания в стационаре, но размывает традиционное понятие о стационарной и амбулаторной помощи.

К примеру, для женщин риск венозной тромбоэмболии остается высоким в течение 12 недель после операции.
Современный подход к профилактике венозной тромбоэмболии основывается на преемственности помощи. Таким образом, расширенная профилактика (до 5 недель) рекомендуется после полной артропластики бедра.

Исследование MAGELLAN, в котором обследовались пациенты, поступившие в больницу (представлена в 2021 году на научной сессии Американского общества кардиологов) показало, что при приеме эноксапарина в течение 6-14 дней для профилактики сердечной и дыхательной недостаточности или пневмонии, а смертность, связанная с тромбоэмболией в течение 5 недель, была на уровне 1,0%, большинство случаев происходило после выписки из стационара.

В результатах исследования 1897 пациентов в Уорчестере, штат Массачусетс показано, что 74% пациентов страдали ТГВ или ТЭЛА не в условиях стационара, 37% пациентов с венозной тромбоэмболией были госпитализированы незадолго до заболевания, а 23% перенесли крупную операцию за три месяца до возникновения острой тромбоэмболии.

Из всех случаев венозной тромбоэмболии, произошедших в течение 3 месяцев после предыдущей госпитализации, 67% произошли в первый месяц после выписки. Средняя длительность пребывания составила 4 дня.

В исследовании EXCLAIM, в котором исследовалась продолжительность профилактики венозной тромбоэмболии после выписки из стационара пациентов из группы высокого риска с сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, инфекционными заболеваниями с ограниченной подвижностью.

Заболеваемость венозной тромбоэмболией была снижена у пациентов, получавших после выписки эноксопарин по 40 мг в день. Тем не менее, в условиях была методологическая проблема, исправленная в середине исследования: критерии включения в эксперимент были более строгими, чем в начале исследования и требовали низкой подвижности пациентов для участия в испытании.

В целом, увеличенная продолжительность приема эноксопарина уменьшает риск развития на 28 дней с 4,0% в группе плацебо до 2,5% в группе, принимавшей эноксопарин (разница абсолютного риска –1,53, 95% CI –2,54 до –0,52). Крупные кровотечения в течение 30 дней встречались чаще в группе, принимавшей эноксопарин.

В реестре IMPROVE из 15156 пациентов, которые были госпитализированы, у 45% из 184 венозная тромбоэмболия развилась после выписки или же в больнице.
Независимые факторы риска венозной тромбоэмболии, такие, как перенесенная венозная тромбоэмболия, выявленная тромбофилия, рак, возраст старше 60 лет, паралич нижних конечностей, иммобилизация не менее чем на 1 неделю или нахождение в палате интенсивной терапии.

Самая большая трудность в профилактике венозной тромбоэмболии в условия стационара – недостаточное использование имеющихся антикоагулянтов. В медицинских картах почти 200000 госпитализированных американцев со средним или высоким риском развития венозных тромбоэмболий, надлежащая профилактика была назначена только в 34% случаев90.

В исследовании различных групп пациентов с ТГВ из 183 лечебных учреждений США из 2609 госпитализированных сопутствующая ТЭЛА встречалась реже, чем среди 1953 не госпитализированных (22% и 16% соответственно). Как это ни парадоксально, профилактика госпитализированных пациентов проводится гораздо реже, чем не госпитализированных (25 и 54% соответственно).

Таким образом, они сталкиваются в так называемой «двойной проблемой», поскольку они чаще не получают необходимой профилактики, у них чаще развивается ТЭЛА и ТГВ.

Проблемы с предотвращением венозной тромбоэмболии происходят во всем мире. В исследовании ENDORSE, проведенном среди 68183 пациентов в 32 странах на шести континентах, 52% находились в группах среднего и высокого риска развития тромбоэмболий.

При общем низком показателе профилактики данного состояния пациенты хирургического профиля получали его чаще, чем остальные (58% и 40% соответственно). Из 9257 пациентов в 81 больнице Соединенных Штатов, которые принимали участие в этом исследовании, эти показатели варьировали в широких пределах (от 40% в квартили с самыми низкими показателями до 74% в лучшей квартили).

По сравнению с квартилью с низкими показателями, больше больниц с лучшими показателями имело программы по ординатуре (5% и 43% соответственно), большее количество коек (140 против 277) и имели внутрибольничные протоколы по профилактике венозных тромбоэмболий (40% и 76% соответственно).

В Швейцарии должная профилактика не была назначена 40% из 257 пациентов с онкологическими заболеваниями, которые были госпитализированы до начала острой венозной тромбоэмболии.

Независимо от выбранной стратегии профилактики венозной тромбоэмболии, профессиональная культура, похоже, меняется.

Отказы в назначении профилактики венозных тромбоэмболий теперь не допускаются. Во Вставке 3 перечислены катализаторы для улучшения профилактики венозной тромбоэмболии. Однако даже если профилактика назначена пациенту, она выполняется не обязательно.

В одном исследовании отказ пациентов был одной из наиболее частых причин несоблюдения режима приема инъекционных антикоагулянтов.

Для улучшения эффективности профилактики венозных тромбоэмболий у госпитализированных больных доступны разнообразные подходы.

Компьютеризированная система принятия решений с оповещениями может помочь врачу при назначении профилактики. В одном из рандомизированных исследований подобная система снизила частоту развития симптомов венозной тромбоэмболии более чем на 40%. Мультискрин-системы оповещения проявили себя эффективнее.

Подобные электронные системы эффективны в течение долгого времени. Больницы, которые не имею ресурсов для создания и обслуживания подобных систем, персонал может наблюдать за пациентами в группе риска, не получавшими профилактики, и оповещать лечащего врача по телефону.

Вставка 3. Катализаторы для повышения эффективности профилактики венозных тромбоэмболий.

  • Доказательства с клинических испытаний
  • Образовательные программы для врачей и пациентов
  • Инициативы по улучшению качества услуг (в т.ч. внедрение индивидуализированных протоколов)
  • Электронные системы оповещения для лечащих врачей пациентов, которые находятся в группе высокого риска, но не получают профилактики.
  • Контроль со стороны коллег.
  • Контроль администрации больницы.
  • Проверки со стороны общественности и вышестоящих органов.
  • Запросы со стороны пациента и его родственников.
  • Пропаганда некоммерческих организаций.
  • Денежные штрафы или удержание страховых или иных выплат.
  • Судебные преследования.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector