Травматические вывихи бедра.

Определение подвижности в суставах — киберпедия

Жалобы

Жалобы могут быть главными и второстепенными, хотя это деление условно. Главными можно считать жалобы на то, что не только беспокоит больного больше всего, но и непосредственно связано с данным повреждением или заболеванием опорно-двигательной системы.

Весьма важно умение врача при беседе с пациентом на основании знания типичных симптомов повреждений выделить главные жалобы, уточнить их характер, связь с движением или нагрузкой, момент появления.

Если основу жалоб составляет боль, необходимо выяснить ее точную локализацию, иррадиацию, интенсивность, продолжительность.

Локализация боли не всегда точно соответствует локализации повреждения.

В некоторых случаях боль может иррадиировать в другие области, и расцениваться пациентом как основное страдание — например, при патологии тазобедренного сустава иногда больные предъявляют жалобы в основном на боль в коленном суставе.

При множественных повреждениях пострадавший может предъявлять жалобы на боль лишь в одной, наиболее беспокоящей его зоне, не акцентируя внимание на других локализациях.

Например, при прыжке с высоты на ноги типичным является сочетание переломов пяточных костей и позвоночника, но пациент часто жалуется лишь на сильные боли в области стоп при попытках ходьбы и не обращает внимания на умеренные боли в поясничной области.

Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, могут предъявлять весьма несущественные жалобы или не предъявлять их вовсе.

Нельзя также упускать из виду стрессовое состояние пострадавших после полученной травмы, в силу чего они не всегда способны адекватно оценивать свое общее состояние и формулировать жалобы. Больные же с хронической патологией опорно-двигательной системы часто находятся «в плену» ранее поставленных им диагнозов, а также собственных представлений о своем заболевании. Это приводит порой к настойчивому акцентированию одних жалоб и умолчанию других (которые больной считает не относящимися к делу).

Подробное выяснение жалоб и их разделение на главные и второстепенные, являясь фактически началом обследования, имеет важнейшее значение, может, как существенно облегчить постановку диагноза, так и дезориентировать врача.

При дальнейшем обследовании необходимо постоянно сопоставлять жалобы пациента с объективными данными, устанавливать их соответствие, а при необходимости — снова уточнять характер жалоб.

Осмотр

Задачей клинического осмотра является, в первую очередь выявление имеющегося у пациента деформации ОДС. Деформация, точнее ее наличие у больного, является первым абсолютным признаком перелома. Возможны следующие виды деформации:

1. Нарушение оси конечности. Следует различать два типа нарушения оси конечности.

Первый тип, выявляемый при осмотре конечности, второй выявляемый только рентгенологическим исследованием.

Нормальная ось верхней конечности проходит через головку плеча, головку лучевой кости в локтевом суставе и головку локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе (рис. 1.5).

Нормальная ось нижней конечности проходит через передне — верхнюю ось, середину надколенника и первый межпальцевой промежуток (рис. 1.1).

Деформации могут быть во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости деформации называются варусной и вальгусной. Если угол деформации открыт кнутри, то такую деформацию называют варусной (рис. 1.2, 1.6). Если кнаружи – вальгусная (рис. 1.3, 1.7). В сагиттальной плоскости различают следующие виды деформации: антеркурвация и рекурвация. Если угол деформации открыт кзади, то деформацию называют антеркурвация, если кпереди – рекурвация (рис. 1.4). Данные деформации при переломах возникают из-за направления травмы, либо из-за сокращения мышц.

2. Второй вид деформации вынужденное положение.

Различают 4 вида положения конечности вообще:

· естественное,

· среднефизиологическое,

· пассивное

· вынужденное.

Естественное положение конечностей – вытянутое вдоль туловища и приведенная конечность.

Среднефизиологическое положение верхней конечности – отведение на 80-900, передняя девиация на 300, наружная ротация на 450 в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе на 900, среднее положение между супинацией и пронацией, предплечья, тыльное разгибание в лучезапястном суставе, пальцы полусогнуты.

Деформации оси нижней и верхней конечностей:

1, 5 — норма; 2, 6 — варусная деформация; 3, 7 — вальгусная деформация; 4 — рекурвация

Среднефизиологическое положение нижних конечностей — сгибание в т/б суставе на 40-450, в коленном до 1400, голеностопном на 900. В среднефизиологическом положении мышцы антагонисты имеют одинаковый тонус. Поэтому репонированные переломы легче удержать от вторичного смещения. Учение о среднефизиологическом положении в 19 веке произвело революцию в травматологии.

Пассивное положение – когда пациент сокращением мышц не может изменить положение. Оно имеет место при параличе мышц, анкилозах и тугоподвижности в суставе в порочном положении.

Вынужденное положение может быть всего туловища либо конечности. Вынужденное положение является абсолютным признаком вывиха. Так при передних и подмышечных вывихах плеча рука находится в отведенном вынужденном положении. При подвздошном и седалищном вывихе бедра нижняя конечность находится в положении сгибания, приведения внутренней ротации. Ни при каких переломах конечность не занимает такого положения. Вынужденное положение конечность занимает при артритах, анкилозах, параличах и врожденных аномалиях конечностей.

3. Третий вид деформации конечности это укорочение.

Различают 3 вида укорочения конечности: истинное, относительное, кажущееся. Укорочение конечности определяется измерением сегмента либо всей конечности. Истинное укорочение выявляется при сегментном измерении, встречается при переломах со смещением. Относительное укорочение выявляется при нарушении взаимоотношения в суставах. При переломе со смещением отломков укорачивается истинная и относительная длина сегмента конечности, при вывихе только относительная длина.

Кажущееся укорочение бывает при контрактуре либо деформации в порочном положении в суставе.

4. Четвертый вид деформации – это ступенчатая деформация. Оно наблюдается при переломе и вывихе ключицы, над и чрезмыщелковом сгибательном либо разгибательном переломе плеча, сгибательном и разгибательном переломе лучевой кости в типичном месте.

5. Пятый вид деформации – это расхождение отломков. Оно бывает при переломе надколенника, локтевого отростка, межмыщелкового возвышения б/б кости, большого и малого бугра плечевой кости, большого и малого вертела бедра, передне-верхней ости подвздошной кости.

Во время осмотра оценивается также состояние кожного покрова конечности – изменение цвета, наличие кровоизлияния в ткани, воспалительных процессов, наличие отека конечности. Величина отека конечности оценивается измерением окружности симметричных участков конечностей сантиметровой лентой (рис. 2). Увеличение длины окружности в ранний посттравматический период (от нескольких часов до нескольких дней) на поврежденном сегменте по отношению к интактной конечности свидетельствует о травматическом отеке. В отдаленный же период обычно окружность поврежденной конечности меньше здоровой, что свидетельствует об атрофии мышц.

Рис. 2. Сравнительное измерение окружности голеней в верхней трети

Во время осмотра оценивается положение костных выступов (костных ориентиров) вблизи суставов, которые косвенно позволяет заподозрить повреждение в этой области. Наибольшее значение имеют следующие ориентиры.

В области локтевого сустава это линия Маркса, линия и треугольник Гюнтера (рис. 3).

Рис. 3. Опознавательные ориентиры в области локтевого сустава.

Если в положении сгибания в локтевом суставе соединить линией оба надмыщелка и отпустить линию по оси диафиза плеча в норме она пройдет перпендикулярно к надмыщелковой линии – линия Маркса (рис. 3.а)

В норме при согнутом под углом предплечья верхушка локтевого отростка и оба надмыщелка плеча образует равнобедренный треугольник – треугольник Гюнтера, в положении разгибания все три выступа располагаются на одной линии – линии Гюнтера (рис. 3.б).

Эти опознавательные фигуры нарушаются при над- чрезмыщелковых переломах плеча, переломе локтевого отростка, вывихе костей предплечья.

Опознавательные ориентиры в тазобедренном суставе – линия Розер-Нелатона и линия Шумахера.

Рис. 4. Опознавательные ориентиры в области тазобедренного сустава.

Линия Розер-Нелатона — соединяет передне верхнюю ость с седалищным бугром. В норме большой вертел располагается на уровне этой линии (рис. 4 .в). При варусном переломе шейки бедра, подвздошном вывихе большой вертел выше этой линии.

Линия Шумахера – линия, соединяющая большой вертел, передне-верхнюю ость и продолженная на живот в норме проходит на уровне пупка или чуть выше (рис. 4.г). При варусном переломе шейки подвздошном вывихе данная линия проходит ниже пупка.

О положении верхушки большого вертела можно судить по линии лонного сочленения и чрезвертельной линии. В норме большой вертел располагается на уровне линии лонного сочленения. Если соединить линией верхушки обеих вертелов и обе передне-верхние ости подвздошных костей. В норме эти линии параллельны. При варусном переломе шейки бедра, вертельном переломе, подвздошном вывихе линии будут непараллельные.

Пальпация

Пальпация — очень важный и информативный метод обследования. Она проводится всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком одного пальца.

Пальпация позволяет выявить локальную гипертермию (при воспалительных процессах) или гипотермию (при нарушениях периферического кровотока), отек, флуктуацию, инфильтрацию, пульсацию крови в сосудах, смещаемость или втяжение кожи. С помощью пальпации в ряде случаев можно определить наличие костных отломков под кожей, характер их смещения, наличие патологической подвижности, проконтролировать эффективность репозиции. Пальпация суставов и параартикулярных тканей позволяет определить наличие в суставе жидкости (гидрартроз), выявить изменение контуров сустава и взаимоотношений анатомических ориентиров.

Большое значение имеет выявление крепитации, характер и интенсивность которой при различных состояниях будут существенно отличаться. Причинами возникновения крепитации могут быть:

• воспалительные и рубцовые изменения сухожильных влагалищ и суставных сумок (тендовагиниты, бурситы);

• деформирующий артроз суставов, наличие внутрисуставных поражений и инородных тел;

• наличие воздуха в подкожной клетчатке — подкожная эмфизема (травма груди с повреждением легкого, газовая гангрена);

• трение костных отломков одного о другой при переломах. Особое внимание следует обращать на наличие болезненности при пальпации. В некоторых случаях именно пальпаторная болезненность позволяет определить локализацию повреждения при клиническом осмотре. Болезненность может быть локальной или разлитой, резко выраженной или незначительной, постоянной или связанной с определенным положением тела или сегмента.

Пальпаторно выявляется второй абсолютный признак переломов, крепитация костных отломков и третий признак – патологическая подвижность.

Аускультация сегментов ОДА важного диагностического значения не имеет.

Измерение конечностей

Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости (рис.6.а), длину плеча – от края акромиального отростка до локтевого отростка (рис.6.б), длину предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис.6.в.).

Рис. 6. Измерение длины конечностей: а — относительной длины верхней конечности; б — абсолютной длины плеча; в — абсолютной длины предплечья; г — относительной длины нижней конечности; д — абсолютной длины бедра; е — абсолютной длины голени

При определении относительной длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки (рис.6.г),

Абсолютная (истинная, анатомическая) длина бедра – расстояние между большим вертелом и наружной суставной щелью коленного сустава (рис.6.д). Ее измерение имеет смысл при повреждении диафиза бедра или дистального его отдела. Относительная длина бедра — расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до наружной щели коленного сустава. Данное измерение имеет смысл при повреждении вертельной области, шейки и вывихе бедра.

Длина голени – расстояние от наружной суставной щели коленного сустава до края наружной лодыжки (рис.6.е).

Следует различать относительное укорочение или удлинение, истинное укорочение или удлинение, кажущееся, суммарное укорочение или удлинение конечности (рис.7). Кажущееся укорочение или удлинение может возникать вследствие патологической установки нижней конечности, наличия контрактуры, ригидности, анкилоза в тазобедренном суставе в порочном положении (сгибание, приведение, отведение).

Истинное укорочение может быть врожденным или является следствием воспалительных изменений (эпифизарный остеомиелит новорожденных, туберкулез и остеомиелит костей и суставов, полиомиелит), дистрофических и диспластических процессов вблизи ростковых зон. Приобретенное укорочение сегмента часто является следствием консолидации перелома с неустраненным смещением фрагментов кости по длине.

Относительное укорочение или удлинение конечности возникает вследствие смещения отдела кости при вывихе и подвывихе.

Рис. 7. Виды укорочения нижней конечности:

а — абсолютное; б — относительное; в — функциональное

Суммарная (клиническая) величина укорочения или удлинения конечности слагается из величин всех видов укорочения – истинного (сегментного), относительного и кажущегося и является их «функциональным итогом». Величину суммарного укорочения нижней конечности можно определить в вертикальном положении больного, подложив деревянные подставки под укороченную конечность до выравнивания таза. Высота подкладок соответствует величине суммарного укорочения конечности.

Жалобы

Жалобы могут быть главными и второстепенными, хотя это деление условно. Главными можно считать жалобы на то, что не только беспокоит больного больше всего, но и непосредственно связано с данным повреждением или заболеванием опорно-двигательной системы.

Весьма важно умение врача при беседе с пациентом на основании знания типичных симптомов повреждений выделить главные жалобы, уточнить их характер, связь с движением или нагрузкой, момент появления.

Если основу жалоб составляет боль, необходимо выяснить ее точную локализацию, иррадиацию, интенсивность, продолжительность.

Локализация боли не всегда точно соответствует локализации повреждения.

В некоторых случаях боль может иррадиировать в другие области, и расцениваться пациентом как основное страдание — например, при патологии тазобедренного сустава иногда больные предъявляют жалобы в основном на боль в коленном суставе.

При множественных повреждениях пострадавший может предъявлять жалобы на боль лишь в одной, наиболее беспокоящей его зоне, не акцентируя внимание на других локализациях.

Например, при прыжке с высоты на ноги типичным является сочетание переломов пяточных костей и позвоночника, но пациент часто жалуется лишь на сильные боли в области стоп при попытках ходьбы и не обращает внимания на умеренные боли в поясничной области.

Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, могут предъявлять весьма несущественные жалобы или не предъявлять их вовсе.

Нельзя также упускать из виду стрессовое состояние пострадавших после полученной травмы, в силу чего они не всегда способны адекватно оценивать свое общее состояние и формулировать жалобы. Больные же с хронической патологией опорно-двигательной системы часто находятся «в плену» ранее поставленных им диагнозов, а также собственных представлений о своем заболевании. Это приводит порой к настойчивому акцентированию одних жалоб и умолчанию других (которые больной считает не относящимися к делу).

Подробное выяснение жалоб и их разделение на главные и второстепенные, являясь фактически началом обследования, имеет важнейшее значение, может, как существенно облегчить постановку диагноза, так и дезориентировать врача.

При дальнейшем обследовании необходимо постоянно сопоставлять жалобы пациента с объективными данными, устанавливать их соответствие, а при необходимости — снова уточнять характер жалоб.

Осмотр

Задачей клинического осмотра является, в первую очередь выявление имеющегося у пациента деформации ОДС. Деформация, точнее ее наличие у больного, является первым абсолютным признаком перелома. Возможны следующие виды деформации:

1. Нарушение оси конечности. Следует различать два типа нарушения оси конечности.

Первый тип, выявляемый при осмотре конечности, второй выявляемый только рентгенологическим исследованием.

Нормальная ось верхней конечности проходит через головку плеча, головку лучевой кости в локтевом суставе и головку локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе (рис. 1.5).

Нормальная ось нижней конечности проходит через передне — верхнюю ось, середину надколенника и первый межпальцевой промежуток (рис. 1.1).

Деформации могут быть во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости деформации называются варусной и вальгусной. Если угол деформации открыт кнутри, то такую деформацию называют варусной (рис. 1.2, 1.6). Если кнаружи – вальгусная (рис. 1.3, 1.7). В сагиттальной плоскости различают следующие виды деформации: антеркурвация и рекурвация. Если угол деформации открыт кзади, то деформацию называют антеркурвация, если кпереди – рекурвация (рис. 1.4). Данные деформации при переломах возникают из-за направления травмы, либо из-за сокращения мышц.

2. Второй вид деформации вынужденное положение.

Различают 4 вида положения конечности вообще:

· естественное,

· среднефизиологическое,

· пассивное

· вынужденное.

Естественное положение конечностей – вытянутое вдоль туловища и приведенная конечность.

Среднефизиологическое положение верхней конечности – отведение на 80-900, передняя девиация на 300, наружная ротация на 450 в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе на 900, среднее положение между супинацией и пронацией, предплечья, тыльное разгибание в лучезапястном суставе, пальцы полусогнуты.

Деформации оси нижней и верхней конечностей:

1, 5 — норма; 2, 6 — варусная деформация; 3, 7 — вальгусная деформация; 4 — рекурвация

Среднефизиологическое положение нижних конечностей — сгибание в т/б суставе на 40-450, в коленном до 1400, голеностопном на 900. В среднефизиологическом положении мышцы антагонисты имеют одинаковый тонус. Поэтому репонированные переломы легче удержать от вторичного смещения. Учение о среднефизиологическом положении в 19 веке произвело революцию в травматологии.

Пассивное положение – когда пациент сокращением мышц не может изменить положение. Оно имеет место при параличе мышц, анкилозах и тугоподвижности в суставе в порочном положении.

Вынужденное положение может быть всего туловища либо конечности. Вынужденное положение является абсолютным признаком вывиха. Так при передних и подмышечных вывихах плеча рука находится в отведенном вынужденном положении. При подвздошном и седалищном вывихе бедра нижняя конечность находится в положении сгибания, приведения внутренней ротации. Ни при каких переломах конечность не занимает такого положения. Вынужденное положение конечность занимает при артритах, анкилозах, параличах и врожденных аномалиях конечностей.

3. Третий вид деформации конечности это укорочение.

Различают 3 вида укорочения конечности: истинное, относительное, кажущееся. Укорочение конечности определяется измерением сегмента либо всей конечности. Истинное укорочение выявляется при сегментном измерении, встречается при переломах со смещением. Относительное укорочение выявляется при нарушении взаимоотношения в суставах. При переломе со смещением отломков укорачивается истинная и относительная длина сегмента конечности, при вывихе только относительная длина.

Кажущееся укорочение бывает при контрактуре либо деформации в порочном положении в суставе.

4. Четвертый вид деформации – это ступенчатая деформация. Оно наблюдается при переломе и вывихе ключицы, над и чрезмыщелковом сгибательном либо разгибательном переломе плеча, сгибательном и разгибательном переломе лучевой кости в типичном месте.

5. Пятый вид деформации – это расхождение отломков. Оно бывает при переломе надколенника, локтевого отростка, межмыщелкового возвышения б/б кости, большого и малого бугра плечевой кости, большого и малого вертела бедра, передне-верхней ости подвздошной кости.

Во время осмотра оценивается также состояние кожного покрова конечности – изменение цвета, наличие кровоизлияния в ткани, воспалительных процессов, наличие отека конечности. Величина отека конечности оценивается измерением окружности симметричных участков конечностей сантиметровой лентой (рис. 2). Увеличение длины окружности в ранний посттравматический период (от нескольких часов до нескольких дней) на поврежденном сегменте по отношению к интактной конечности свидетельствует о травматическом отеке. В отдаленный же период обычно окружность поврежденной конечности меньше здоровой, что свидетельствует об атрофии мышц.

Рис. 2. Сравнительное измерение окружности голеней в верхней трети

Во время осмотра оценивается положение костных выступов (костных ориентиров) вблизи суставов, которые косвенно позволяет заподозрить повреждение в этой области. Наибольшее значение имеют следующие ориентиры.

В области локтевого сустава это линия Маркса, линия и треугольник Гюнтера (рис. 3).

Рис. 3. Опознавательные ориентиры в области локтевого сустава.

Если в положении сгибания в локтевом суставе соединить линией оба надмыщелка и отпустить линию по оси диафиза плеча в норме она пройдет перпендикулярно к надмыщелковой линии – линия Маркса (рис. 3.а)

В норме при согнутом под углом предплечья верхушка локтевого отростка и оба надмыщелка плеча образует равнобедренный треугольник – треугольник Гюнтера, в положении разгибания все три выступа располагаются на одной линии – линии Гюнтера (рис. 3.б).

Эти опознавательные фигуры нарушаются при над- чрезмыщелковых переломах плеча, переломе локтевого отростка, вывихе костей предплечья.

Опознавательные ориентиры в тазобедренном суставе – линия Розер-Нелатона и линия Шумахера.

Рис. 4. Опознавательные ориентиры в области тазобедренного сустава.

Линия Розер-Нелатона — соединяет передне верхнюю ость с седалищным бугром. В норме большой вертел располагается на уровне этой линии (рис. 4 .в). При варусном переломе шейки бедра, подвздошном вывихе большой вертел выше этой линии.

Линия Шумахера – линия, соединяющая большой вертел, передне-верхнюю ость и продолженная на живот в норме проходит на уровне пупка или чуть выше (рис. 4.г). При варусном переломе шейки подвздошном вывихе данная линия проходит ниже пупка.

О положении верхушки большого вертела можно судить по линии лонного сочленения и чрезвертельной линии. В норме большой вертел располагается на уровне линии лонного сочленения. Если соединить линией верхушки обеих вертелов и обе передне-верхние ости подвздошных костей. В норме эти линии параллельны. При варусном переломе шейки бедра, вертельном переломе, подвздошном вывихе линии будут непараллельные.

Пальпация

Пальпация — очень важный и информативный метод обследования. Она проводится всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком одного пальца.

Пальпация позволяет выявить локальную гипертермию (при воспалительных процессах) или гипотермию (при нарушениях периферического кровотока), отек, флуктуацию, инфильтрацию, пульсацию крови в сосудах, смещаемость или втяжение кожи. С помощью пальпации в ряде случаев можно определить наличие костных отломков под кожей, характер их смещения, наличие патологической подвижности, проконтролировать эффективность репозиции. Пальпация суставов и параартикулярных тканей позволяет определить наличие в суставе жидкости (гидрартроз), выявить изменение контуров сустава и взаимоотношений анатомических ориентиров.

Большое значение имеет выявление крепитации, характер и интенсивность которой при различных состояниях будут существенно отличаться. Причинами возникновения крепитации могут быть:

• воспалительные и рубцовые изменения сухожильных влагалищ и суставных сумок (тендовагиниты, бурситы);

• деформирующий артроз суставов, наличие внутрисуставных поражений и инородных тел;

• наличие воздуха в подкожной клетчатке — подкожная эмфизема (травма груди с повреждением легкого, газовая гангрена);

• трение костных отломков одного о другой при переломах. Особое внимание следует обращать на наличие болезненности при пальпации. В некоторых случаях именно пальпаторная болезненность позволяет определить локализацию повреждения при клиническом осмотре. Болезненность может быть локальной или разлитой, резко выраженной или незначительной, постоянной или связанной с определенным положением тела или сегмента.

Пальпаторно выявляется второй абсолютный признак переломов, крепитация костных отломков и третий признак – патологическая подвижность.

Аускультация сегментов ОДА важного диагностического значения не имеет.

Определение подвижности в суставах

Исследование начинается с определения амплитуды активных движений (движения в суставах, производимые самим больным) и лишь, потом осторожно приступают к определению амплитуды пассивных движений.

Основные виды движений в суставах конечностей

Плоскость движения Суставы конечностей Исключения
Голеностопный сустав Лучезапястный сустав
Фронтальная* Отведение (абдукция), приведение (аддукция) Ульнарное и радиарное отведение
Сагиттальная Сгибание (флексия), разгибание (экстензия) Подошвенное сгибание, тыльное сгибание Ладонное сгибание,
тыльное сгибание
Вокруг продольной оси Наружная ротация** Внутренняя ротация

* В подтаранном суставе возможны супинация (поворот подошвы внутрь от горизонтальной плоскости) и пронация (поворот кнаружи). ** Наружную ротацию предплечья называют супинацией, а внутреннюю — пронацией.

При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения ее и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния.

1. Анкилоз, или полная неподвижность в пораженном суставе. Анкилозы бывают костными, фиброзными, внесуставными.

2. Ригидность – сохранение качательных, чуть заметных (не более 50 движения в суставе).

3. Контрактура – ограничение подвижности в суставе. Различают сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные, пронаторные, супинационные контрактуры. По характеру структурных изменений ткани различают: артрогенные (рубцовые изменения капсулы и внутрисуставного связочного аппарата), миогенные (фиброзная дегенерация мышечной ткани), десмогенные (сморщивание фасций и связок),

Рис.5. Измерение амплитуды движений в суставах конечностей, в градусах:

плечевом (а — отведение 180; б — сгибание 180;разгибание 45; внутренняя ротация 90; наружная 90); локтевом (сгибание 150-160, внутренняя ротация 90; наружная 90); лучезапястном (г — ладонное сгибание 80-90, тыльное разгибание 70; д – приведение50-60,отведение 40); тазобедренном (е — сгибание 120 при согнутом, 90 при разогнутом коленном суставе; ж — разгибании 15 в положении на животе; з — отведение 40-45, приведение20-30, внутренняя ротация 90. наружная 90, и — при сгибательной контрактуре); коленном (к-сгибание 130-150,разгибание 0-15); голеностопном ( л- подошвенное сгибание 45, разгибание тыльное 20.)

дерматогенные (рубцовые изменения кожи), психогенные (истерические), неврогенные (церебральные и спинальные; рефлекторные, паралитические).

4. Избыточная подвижность, т.е. расширение границ физиологически возможных движений.

5. Патологическая подвижность – подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава.

Измерение конечностей

Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости (рис.6.а), длину плеча – от края акромиального отростка до локтевого отростка (рис.6.б), длину предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис.6.в.).

Рис. 6. Измерение длины конечностей: а — относительной длины верхней конечности; б — абсолютной длины плеча; в — абсолютной длины предплечья; г — относительной длины нижней конечности; д — абсолютной длины бедра; е — абсолютной длины голени

При определении относительной длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки (рис.6.г),

Абсолютная (истинная, анатомическая) длина бедра – расстояние между большим вертелом и наружной суставной щелью коленного сустава (рис.6.д). Ее измерение имеет смысл при повреждении диафиза бедра или дистального его отдела. Относительная длина бедра — расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до наружной щели коленного сустава. Данное измерение имеет смысл при повреждении вертельной области, шейки и вывихе бедра.

Длина голени – расстояние от наружной суставной щели коленного сустава до края наружной лодыжки (рис.6.е).

Следует различать относительное укорочение или удлинение, истинное укорочение или удлинение, кажущееся, суммарное укорочение или удлинение конечности (рис.7). Кажущееся укорочение или удлинение может возникать вследствие патологической установки нижней конечности, наличия контрактуры, ригидности, анкилоза в тазобедренном суставе в порочном положении (сгибание, приведение, отведение).

Истинное укорочение может быть врожденным или является следствием воспалительных изменений (эпифизарный остеомиелит новорожденных, туберкулез и остеомиелит костей и суставов, полиомиелит), дистрофических и диспластических процессов вблизи ростковых зон. Приобретенное укорочение сегмента часто является следствием консолидации перелома с неустраненным смещением фрагментов кости по длине.

Относительное укорочение или удлинение конечности возникает вследствие смещения отдела кости при вывихе и подвывихе.

Рис. 7. Виды укорочения нижней конечности:

а — абсолютное; б — относительное; в — функциональное

Суммарная (клиническая) величина укорочения или удлинения конечности слагается из величин всех видов укорочения – истинного (сегментного), относительного и кажущегося и является их «функциональным итогом». Величину суммарного укорочения нижней конечности можно определить в вертикальном положении больного, подложив деревянные подставки под укороченную конечность до выравнивания таза. Высота подкладок соответствует величине суммарного укорочения конечности.

§

Клиническое обследование пациента, как правило, позволяет установить лишь предварительный диагноз. Поставить окончательный диагноз, составив полное представление о характере патологии опорно-двигательной системы, определить конкретную лечебную тактику, при необходимости осуществить предоперационное планирование в большинстве случаев возможно лишь после проведения дополнительных исследований, в ряду которых ведущее место занимают методы дополнительной визуализации. В последнее время в связи с существенным расширением возможностей этих методов они заняли одно из ведущих мест в проведении комплексного обследования пациентов ортопедо-травматологического профиля.

Рентгенографиятрадиционно является наиболее распространенным и доступным методом дополнительной визуализации. Это исследование в подавляющем большинстве случаев повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы является обязательным и подчас достаточным для установления окончательного диагноза.

При необходимости используют сравнительную рентгенографию пораженного и здорового сегментов, а также выполняют исследование с нагрузкой, при определенных движениях («функциональные рентгенограммы»), с использованием контрастирования (ангио-, фистуло-, пневмоартро-, миелография).

Ангиография— метод рентгенологического исследования артерий, вен и лимфатических сосудов с помощью специальных контрастных веществ (кардиотраст, майодил, урографин, верографин и др.), вводимых в сосуды с помощью иглы или катетера. Метод дает представление о состоянии кровоснабжения органов, тканей, костей. Визуализация осуществляется с помощью серии рентгенограмм, выполняемых через определенные промежутки времени на специальной ангиографической рентгеновской установке. При этом получают картину всех фаз кровотока в исследуемой области — артериальной, капиллярной (фаза микроциркуляции) и венозной. Чаще всего этот сложный в исполнении и небезразличный для пациента метод применяют в травматологии и ортопедии при повреждениях или заболеваниях сосудов, оценке степени жизнеспособности конечности, диагностике опухолевых образований, планировании онкологических, реконструктивных, органосохраняющих операций. Существенную помощь ангиография может оказать при диагностике и определении тактики лечения пациентов с асептическими остеонекрозами, врожденными аномалиями развития костно-мышечной системы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)не предусматривает использования ионизирующей радиации. Это относительно недорогой метод, позволяющий сравнивать полученные данные с противоположной («здоровой») стороной. Мобильность аппаратуры делает возможным выполнение УЗИ вне специально оборудованных кабинетов. Ультразвук в травматологии и ортопедии применяют при исследовании мышц, сухожилий (в частности ахиллова), диагностике некоторых мягко-тканных опухолей (например, гемангиом). Достаточно информативно УЗИ при обследовании суставов, так как позволяет выявить наличие жидкости в полости сустава и параартикулярной зоне, подколенную кисту, повреждения связок менисков.

Ультразвук часто используют при исследовании детского тазобедренного сустава, для которого УЗИ является, по мнению ряда авторов, методом выбора, позволяя выявить взаимоотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.

Доплерография —методика визуализации «цветного потока», отражающая движение эритроцитов в сосудистом русле. Это исследование в основном используется для диагностики сужения артериального русла или венозного тромбоза, и в ортопедии и травматологии носит вспомогательный характер.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ)позволяет получать рентгеновские изображения с толщиной среза от 0,1 до 11 мм. (рис. 8.) Использование мощных графических станций позволяет при необходимости из перекрывающихся срезов реконструировать трехмерные изображения, которые значительно облегчают пространственное представление о расположении отломков кости, особенно при взрывных и оскольчатых переломах разной локализации (рис.9). Трехмерные реконструкции используются при изучении областей со сложной анатомией (кости лица, таза, позвоночного столба, голеностопного сустава, стопы и кисти).

КТ играет значительную роль при диагностике костных опухолей и внутрикостных полостей (кисты, инфекционные очаги). Ввиду отсутствия суммационного эффекта (наложение теней) использование компьютерной томографии при визуализации опухолей в таких областях, как лопатка, кости таза и крестца имеет несомненное преимущество. При необходимости в пункционной аспирационной биопсии таких образований КТ позволит выполнить ее под визуальным контролем.

Рис.9. Компьютерная томография плечевого сустава с 3D визуализацией.

Большое значение имеет возможность точного количественного анализа состояния и плотности костной ткани. Это в значительной мере способствует выявлению очагов остеопороза и других метаболических нарушений в кости.

КТ позволяет диагностировать и некоторые внутрисуставные повреждения, а также наличие свободных тел в полости сустава, спинномозговом канале.

К несомненным недостаткам компьютерной томографии можно отнести слабую дифференциацию тканей. Наличие металлических имплантатов (эндопротезы, стержни, пластины, спицы, винты) в интересующей области может привести к появлению нежелательных артефактов и существенно снизить информативность исследования. Кроме того, доза радиации, получаемая пациентом, может быть относительно высока, особенно при проведении исследования с перекрывающимися срезами при большой зоне обследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).Метод ядерно-магнитного резонанса основан на реэмиссии поглощенного протонами и (или) нейтронами высокочастотного сигнала, которые находятся в сильном магнитном поле. Магнитно-резонансный томограф состоит из магнита, радиочастотных катушек (излучатель и приемник), градиентных катушек и компьютера с накопителями информации большого объема.

Костно-мышечная система идеально подходит для МРТ вследствие высокой разницы сигналов от тканей. Различие сигналов позволяет дифференцировать компоненты тканей, включая мышцы, связки, сухожилия, сосуды, нервы, гиалиновый хрящ, а также кортикальную и трабекулярную кости. Очень хорошо выявляются и диагностируются на МРТ травматические изменения костей и мягких тканей. Такие поражения, как контузия или микропереломы трабекулярной кости, не определяемые на рентгенограммах и КТ, хорошо выявляются при МРТ-исследовании. При исследовании патологии суставов МРТ — на сегодня самый информативный метод исследования — практически полностью вытеснил обычную рентгеновскую ар-трографию.

При МРТ-исследовании возможно использование внутривенного или внутрисуставного контрастирования с помощью солей гадолиния Gd-DTPA.

В травматологии и ортопедии нашла применение и МР-ангиография — методика, позволяющая визуализировать кровеносные сосуды, получая изображения в любой плоскости, а также создавая трехмерные модели. Используя данную методику, можно оценить состояние кровообращения при травмах

Рис.10. МРТ коленного сустава конечностей и васкуляризацию новообразований.

В диагностике заболеваний и травм позвоночника МРТ — наиболее информативный метод, так как позволяет оценить состояние спинного мозга, спинномозговых корешков, межпозвонковых дисков.

К недостаткам МРТ можно отнести типичные противопоказания к использованию данного метода — наличие у пациентов водителей ритма, клипсов на сосудах и клаустрофобии (для проведения исследования пациента помещают в замкнутую камеру), а также наличие металлических имплантантов. Металлические объекты приводят к полной потере сигнала, «дыры» в изображении с возможным искажением сигнала вокруг такого предмета.

Все перечисленные методы исследования имеют достоинства и недостатки и должны рассматриваться не как самостоятельные, а как дополнительные или вспомогательные методы диагностики при клиническом обследовании больного.

§

Пункция— введение иглы или инструмента через неповрежденные ткани. Пункция может носить как чисто диагностический, так и лечебно-диагностический характер. Различают пункции мягкотканых полостей (гематома, абсцесса, кисты), сустава, кости, полостей тела (плевральной, брюшной), желудочков головного мозга, спинномозговую пункцию и др. Пункция позволяет получить содержимое полости (пунктат), оценить его визуально и подвергнуть лабораторному анализу.

Пункция полости сустава в диагностических целях используется, как правило, при наличии в суставе избыточного количества жидкости (гидрартроз). В большинстве случаев это кровь (гемартроз), синовиальная жидкость (синовит), гной (гнойный артрит), сочетание этих жидкостей. По характеру пунктата даже визуально можно получить много дополнительной информации. Так, при гемартрозе наличие капелек жира в пунк-тате может говорить о внутрисуставном переломе (косвенный признак), наличие примеси синовиальной жидкости говорит о давности травмы. Мутная синовиальная жидкость с хлопьями (в норме синовиальная жидкость прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет) говорит о наличии инфекционно-воспалительных изменений. Посев, лабораторное и цитологическое исследование суставного пунктата дает еще больше информации относительно нагноения, неспецифических процессов (гонорея, туберкулез, хламидиоз), содержания минеральных солей, ферментов и др. Пункция сустава, выполненная с диагностической целью, является также и лечебной, так как удаление из полости сустава избыточного количества жидкости уменьшает растяжение капсулы, снижая болевой синдром и увеличивая объем движений.

Морфологическое исследованиеобъективно подтверждает клинический диагноз. Получить материал для исследования можно с помощью биопсии. Биопсия может быть взята с поверхности кожи, раны, слизистых оболочек, а также после рассечения тканей (интраоперационная биопсия) или пункции (пункционная биопсия). Пункционная биопсия глубоко лежащих тканей выполняется под контролем электронно-оптического преобразователя, помогающего корректировать направление продвижения пункционной иглы в процессе ее введения. Особенно велико диагностическое значение биопсии при опухолях костно-мышечной системы. Морфологическому исследованию подлежат также удаленные в процессе операции ткани при пограничных с опухолями заболеваниях, хронических воспалительных процессах, дегенеративно-дистрофических поражениях суставов.

Артроскопия— эндоскопическое обследование сустава (рис.11). Отсутствие разреза, минимальная травматичность позволяют выполнить в процессе артроскопии весьма широкий спектр манипуляций в полости сустава. Точность артроскопической диагностики при наличии соответствующего оборудования и квалификации врача приближается к 100%. Артроскопическому исследованию доступны практически все истинные суставы (диартрозы), однако наиболее часто выполняют артроскопию коленного и плечевого суставов. При артроскопии визуализируют все отделы сустава (при этом возможны фотографирование или видеозапись исследования), специальными инструментами проверяют целостность, прочность внутрисуставных образований, в случае необходимости под контролем видеокамеры выполняют биопсию. В подавляющем большинстве случаев при артроскопии преследуют не только диагностические, но и лечебные цели — после завершения диагностического этапа выполняют тот или иной вид эндоскопического оперативного вмешательства на внутрисуставных структурах. Поэтому артроскопию можно назвать лечебно-диагностической операцией.

Рис. 11. Артроскопия коленного сустава.

При травме правильно сформулированный диагноз должен характеризовать повреждение и отвечать на следующие вопросы: 1)открытое или закрытое повреждение; 2) его характер; 3) какая ткань повреждена (мышцы, кость и др.); 4) локализация повреждения; 5) имеющиеся расхождения и смещения тканей или кости; 6) сопутствующие повреждения (нерва, сосуда, мочевыводящих путей и др.).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector