Хирург — кто это и что лечит? Когда обращаться к врачу-хирургу?

Какие лабораторные анализы перед пластической операцией необходимо сдать?

Хирург — кто это и что лечит? Когда обращаться к врачу-хирургу?Анализы могут поведать врачу о состоянии обмена веществ и приблизительно сориентировать в вопросе выбора того или иного метода, а также сроков проведения операции. Если лабораторные анализы выявляют выраженные изменения, то операцию откладывают до устранения болезненного состояния. Большинство анализов «актуальны» в течение 3 недель после их сдачи, некоторые – до 3 месяцев.

Перед пластической операцией сдаются следующие анализы:

  • общий анализ крови – кровь берется из пальца;
  • общий анализ мочи – сдается утренняя моча, в течение 2 часов с момента сбора;
  • биохимический анализ крови – для анализа необходимо взять кровь из вены;
  • коагулограмма (анализ свертывающей системы крови) – берется кровь из вены;
  • анализ на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис) – берется кровь из вены, у детей возможно взятие крови из пальца;
  • определение группы крови и резус фактора – необходима венозная кровь.

Лабораторные анализы, необходимые перед операцией

Анализ

Норма

Какие изменения анализа могут быть противопоказанием для пластической операции?

Общий анализ крови

Эритроциты

3,3 – 5,5 x 1012

Гемоглобин

120 – 160 г/л

Лейкоциты

4 – 9 x 109

  • значительное повышение уровня — это всегда признак патологии (воспалительный, инфекционный или злокачественный процесс, травма);
  • уменьшение количества лейкоцитов – это настораживающий фактор в отношении злокачественных болезней костного мозга, а также может наблюдаться при приеме некоторых лекарственных препаратов.

Эозинофилы

0 – 5% всех лейкоцитов

  • увеличение уровня эозинофилов может свидетельствовать об аллергическом, аутоиммунном или злокачественном процессе, паразитарных болезнях.

Нейтрофилы

48 – 78% всех лейкоцитов

  • повышение уровня нейтрофилов – признак тяжелого воспалительного (гнойного) процесса в организме, поражения внутренних органов.

Моноциты

2 – 9% всех лейкоцитов

  • повышение уровня моноцитов – может свидетельствовать об инфекции, аутоиммунной болезни, злокачественной опухоли.

Лимфоциты

19 – 37% всех лейкоцитов

Тромбоциты

180 – 320 x 109

  • и повышение, и понижение показателя является противопоказанием к операции.

Скорость оседания эритроцитов

(СОЭ)

1 – 15 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общий белок

60 – 80 г/л

Общий билирубин

менее 21 мкмоль/л

Аланинтрансфераза

(АЛТ)

менее 47 Ед/л

  • повышение уровня – признак поражения печени или повреждения сердечной мышцы.

Креатинин

53 – 115 мкмоль/л

  • высокий уровень – является признаком тяжелой патологии внутренних органов (почек, сердца, печени, эндокринных и других болезней);
  • резкое снижение – также является неблагоприятным признаком голодания организма (мало белка в организме), иногда отмечается при беременности.

Мочевина

2,5 – 8,3 ммоль/л

Кальций

2 – 2,8 ммоль/л

  • повышение и снижение уровня – является опасным состоянием, так как нарушает обмен веществ и передачу нервного импульса.

Калий

3,4 – 5 ммоль/л

Натрий

132 – 146 ммоль/л

  • повышение и снижение уровня – признак нарушенного водно-солевого баланса в организме.

Глюкоза

3,3 – 5,5 ммоль/л

С-реактивный белок

(СРБ)

реакция отрицательная

  • положительная реакция – свидетельствует об остром воспалительном процессе в организме.

Коагулограмма

Время свертывания крови

менее 7 минут

  • любое значительное отклонение от нормы является признаком повышенной кровоточивости или склонности к тромбообразованию и требует отмены операции и анализа состояния свертывающей системы крови.

Активированное частичное тромбоцитарное время

(АЧТВ)

21 – 35 секунд

Международное нормированное отношение

(МНО)

0,7 – 1,3

Фибриноген

2 – 4 г/л

Протромбиновый индекс

95 – 105%

Антитромбин III

75 – 125%

D-димер

250 – 500 нг/мл

Общий анализ мочи

Количество

1,5 – 2 литра в сутки

  • увеличение количества мочи – частый признак сахарного диабета (обильное питье);
  • уменьшение количества мочи – наблюдается при недостаточности сердца и почек или обезвоживании.

Прозрачность

моча в норме должна быть прозрачной, без осадка

  • любое выраженное помутнение мочи – признак наличия в ней большого количества примесей и требует выяснения причины.

Цвет

соломенный или темно-желтый

Плотность

(удельный вес)

1,010 – 1,025 г/л

  • увеличение веса (концентрированная моча) – признак сахарного диабета, почечных болезней, тяжелой инфекции и обезвоживания;
  • уменьшение веса (разбавленная моча) – почечная недостаточность.

Кислотность

4,5 – 8

  • любое изменение кислотности мочи выше или ниже нормы требует отмены операции и расследования причин (колебание в пределах нормы не является нарушением).

Белок

0,033 г/л (белок отсутствует или имеются следы белка)

  • появление белка моче (более 0,033 г/л) – признак патологии почек, сердечной недостаточности.

Глюкоза

отсутствует (менее 1,0 ммоль/л)

Кетоновые тела

отсутствуют

Уробилиноген

отсутствует

Билирубин

отсутствует

  • появление билирубина – требует исключить болезни печени и желчевыводящих путей.

Соли мочевой кислоты

отсутствуют

  • появление солей мочевой кислоты – признак патологии почек, нарушения обмена веществ или обезвоживания.

Лейкоциты

менее 6 в поле зрения

  • много лейкоцитов в моче – признак воспаления и инфекции мочевыводящих путей.

Эритроциты

отсутствуют (допустимо до 3 в поле зрения)

  • эритроциты в моче – это, по сути, кровотечение, которое является признаком патологии мочевыделительной системы.

Цилиндры

отсутствуют

  • появление цилиндров – признак патологии почек.

Бактерии и грибки

отсутствуют

  • обнаружение бактерий и грибков – требует лечения инфекции мочевыводящих путей.

Фейслифтинг (подтяжка лица)

Фейслифтинг – это название операции по подтяжке лица на английском (фейс – лицо, лифтинг – подтяжка). Данная операция также известна под названием ритидэктомия (ритид – морщины, эктомия – вырезание). Подтяжка лица позволяет вернуть лицу его молодость, скорректировать мягкие ткани (кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы), которые подверглись возрастным изменениям.

Оптимальным возрастом для подтяжки лица пластические хирурги считают 40 – 45 лет. Фейслифтинг позволяет подтянуть верхнюю, среднюю или нижнюю части лица. Это разделение довольно условно, так как, в большинстве случаев возрастные изменения затрагивают все лицо.

Лицо и шея меняются с возрастом под воздействием следующих причин:

  • дистрофические изменения кожи – нарушаются питание и структура кожи, что приводит к появлению морщин, пигментаций и потере эластичности;
  • гравитационные возрастные изменения – мягкие ткани лица и шеи смещаются под воздействием гравитации;
  • изменение объема мягких тканей лица – связаны с ухудшением питания и общими инволютивными процессами (процессы обратного развития) в организме;
  • челюстно-зубные изменения – с возрастом происходит потеря зубов, уменьшение плотности костей, что приводит к изменению прикуса и формы лица (ткани могут западать).

Выделяют следующие 3 типа старения кожи лица:

  • Морщинистый тип старения – возникает вследствие разволокнения кожи и нарушения кровообращения. На лице появляется много мелких морщинок на фоне сухой и обезвоженной кожи. Характерными признаками такого типа старения являются «гусиные лапки» (морщинки у наружного края глаза), «гофре» (складки) над верхней губой и в области подбородка, морщинки на веке.
  • Дистрофический тип старения – наблюдается у людей с жирной кожей вследствие понижения эластичности кожи. Общий вид лица можно описать как «усталый». Для данного типа характерны отечное лицо, опущение уголков губ, бровей, обвисание щек и кожи по обеим сторонам подбородка («брыли» или «бульдожьи щеки»), выраженная носогубная складка, второй подбородок.
  • Смешанный тип старения – наличие признаков морщинистого и дистрофического типа старения.

В ходе омолаживающей операции на лице выполняются следующие этапы:

  • диссекция и мобилизация – это рассечение и отделение тканей;
  • репозиция и элевация – это изменение положения обвисших тканей, то есть их подтягивание;
  • фиксация – закрепление тканей швами или другими материалами.

Подтяжка лица может быть выполненная двумя способами:

  • Открытая подтяжка лица – классический вид, при котором хирург осуществляет разрезы и обнажает подкожные слои.
  • Эндоскопическая подтяжка лица – подтяжка с использованием эндоскопической техники. Эндоскоп – это инструмент с камерой для передачи изображения оперируемых тканей на монитор. Эндоскоп и инструменты вводятся через разрезы на лбу или висках (на границе волос).

Методики подтяжки лица

Название операции

Описание

Показания

Круговая подтяжка кожи лица

(ритидэктомия)

Омолаживающая операция, которая представляет собой сочетание подтяжки кожи и удаления избытка кожи, который возник вследствие возрастных изменений этих областей. При данной операции глубокие морщины становятся менее выраженными, но мимические морщины, а также морщины вокруг рта и глаз («гусиные лапки») не исчезают. Кроме того, подтяжка только кожи может несколько изменять форму глаз и рта (не всегда это выглядит естественно).

  • морщины;
  • возрастные гравитационные изменения;
  • выраженные носогубные складки;
  • «второй подбородок».

Фронто-темпоральный лифтинг

Подтяжка лба и височных областей (верхней части лица), которая выполняется через разрезы на границе с волосяной частью головы.

  • морщины на лбу;
  • «гусиные лапки» у наружного края глаза;
  • птоз (опущение) бровей.

SMAS-лифтинг

(глубокая подтяжка лица)

SMAS – это аббревиатура английского названия системы (слоя), с которым работает пластический хирург (superficial muscular aponeurotic system). СМАС представляет собой широкое сухожилие, которое соединяет несколько групп мышц (головы, лица и шеи) с кожей и жировой клетчаткой посредством тонких перемычек. В ходе операции SMAS приподнимают и фиксируют к глубоким слоям височной области и надкостнице скуловой дуги, благодаря чему обвисшие мышцы подтягиваются, а овал лица восстанавливается. Вариантом СМАС-лифтинга является S-лифтинг или короткорубцовая подтяжка лица. Ее особенность – особый разрез в области козелка уха, который оставляет после операции очень короткий и мелкий рубец.

  • глубокие морщины лица;
  • «брыли» (опущение щек);
  • выраженная носогубная складка;
  • «второй подбородок»;
  • опущение уголков рта.

Чик-лифтинг

«Cheek» (чик) в переводе с английского означает «щека», а сама операция, по сути, это подтяжка щек или средней части лица. Разрез при чик-лифтинге делают под нижним веком или в области виска, в зависимости от типа операции (открытая, закрытая). В ходе операции используются такие инструменты как эндотины – пластины с зубчиками, которые фиксируют мягкие ткани к костям (они могут использоваться и при подтяжке других частей лица). В течение года они рассасываются. Одновременно с чик-лифтингом проводится пластика нижнего века.

Нитевой лифтинг

Подтяжка лица (в основном средней части) осуществляется с помощью тонких нитей, имеющих различные маленькие фиксирующие крючки или конусы. Через маленький разрез в височной области вводятся нити и закрепляются в подкожном слое средней и нижней части лица. Нитевой лифтинг не совсем пластическая операция. Он занимает промежуточное положение между косметической процедурой и подтяжкой лица, не требует общего наркоза, поэтому некоторые виды нитевого лифтинга могут быть предложены квалифицированными косметологами.

  • гравитационные возрастные изменения;
  • выраженная носогубная складка;
  • второй подбородок;
  • изменение контура лица.

Хирургия органов желудочно-кишечного тракта

В комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает применяться проксимальная селективная ваготомия. Ряд хирургов, в частности М. И. Кузин, А. А. Шалимов, считают эту операцию физиологически обоснованной и дающей хорошие результаты, поэтому уточняют показания к ней и разрабатывают различные модификации ее техники.

Другие расценивают селективную ваготомию как органосохраняющую, но нарушающую иннервацию, в связи с чем сомневаются в пригодности ее для массового использования. Эта операция связана со сравнительно меньшим риском, чем резекция желудка: осложнения при ней составляют от 0,3% , по данным Мюллера (С. Miil-ler)

, до 0,5 —1,5%, но данным Брукса и Ситенко (J. R. Brooks, V. М. Sitenko). Однако при расширении показаний к использованию селективной проксимальной ваготомии и нарушении методики процент осложнений, по данным П. М. Постолова, А. А. Русанова, Финца (H. Vinz), Ихаса (М. Ihasz), возрастает до 10%.

Это свидетельствует о необходимости осторожного отношения к массовому применению этой операции и строгого соблюдения всех правил и технических приемов во время ее выполнения. Современные терапевтические методы лечения язвенной болезни, и особенно медикаментозные, а также развитие лечебной эндоскопии и гипербарической оксигенации улучшают эффективность консервативного лечения данного заболевания.

Что касается лечения осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и прежде всего кровотечений, то учитывая, что среди больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями превалируют лица пожилого и старческого возраста, предпочтение все больше отдается щадящим методам — эндоскопической электрокоагуляции сосуда или фотокоагуляции лучом лазера, внедренным в клиническую практику Ю. М.

Панцыревым, О. К. Скобелкиньш, Фрюморгеном (P. Frumorgen), Силверстайном (F. E. Silverstein) и др. Достаточно эффективна и эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда или его системы, разрабатываемая Л. С. Зингерманом, И. X. Рабкиным, Решем (J. Bosch), Адлером (О. Adler), Гольдом (R. Е. Gold). При необходимости в отсроченном порядке у этих больных выполняют радикальную операцию.

Последние десятилетия характеризуются быстрым развитием хирургии органов гепатопанкреобилиарной зоны, что связано с увеличением числа больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, а также с усовершенствованием методов диагностики и хирургического лечения этих заболеваний.

Среди диагностических методов часто применяют ретроградную и интраоперационную холангиоскопию, холангиографию и панкреатографию, трансумбиликальную портографию, спленопортографию, холедохоскопию, лапароскопию и др. Хирурги, занимающиеся патологией печени, поджелудочной железы и вне-печеночных путей, приняли на вооружение сканирование печени, ультразвуковую эхолокацию, пункционную чрескожную холангиографию, целиакографию, пункционную биопсию печени и поджелудочной железы с использованием компьютерной томографии и сонографии.

При оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчных протоках используют различные по диаметру атравматические иглы с рассасывающимися и нерассасывающимися синтетическими нитями, микрохирургические инструменты, а также увеличительную, ультразвуковую и лазерную технику.

В настоящее время разработаны и широко внедрены в практику такие виды операций, как наложение билио-дигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика и сочетание этих вмешательств по типу двойного внутреннего дренирования общего желчного протока, инициаторами и пропагандистами к-рых в нашей стране являются В. В.

Виноградов, Э. И. Гальперин, А. В. Гуляев, Б. А. Королев, Н. И. Краковский, А. И. Нечай, П. Н. Напалков, В. С. Маят, О. Б. Милонов, Д. Л. Пиковский, Е. В. Смирнов, А. А. Шалимов и др. В хирургическом лечении высоких рубцовых стриктур желчных протоков широко применяется наложение билиодигестивных анастомозов в сочетании с управляемым наружным чреспеченочным каркасным дренированием желчных путей, для проведения к-рого Э. И.

Имеется положительный опыт оперативного лечения некрых форм хронического гепатита. Интраоперационная диагностика этих форм основана на данных биопсии печени. Таким больным производят артериолиз и десимиатизацию печеночной артерии и ее ветвей. Контроль за эффективностью вмешательства осуществляется с помощью флоуметра.

Значительно расширились возможности оперативного лечения объемных паразитарных заболеваний печени — эхинококкоза и альвеококкоза, усовершенствованные Б. И. Альперовичем, Р. П. Аскерхановым, О. Б. Милоновым, П. Г. Дееничиным, Бером (R. Bahr), Бурлуй (D. Burlui) и Роской (U. Roska).

Широкое распространение получило многоэтапное оперативное лечение распространенных форм эхинококкоза печени, к-рые рядом хирургов ранее рассматривались как неоперабельные. В этих случаях сначала производят удаление эхинококковых кист из печени как первичного очага и источника обсеменения брюшной полости.

Разработано и успешно используется специальное вакуумное устройство для удаления паразитарных кист, позволяющее осуществить эхинококкэктомию без опасности обсеменения окружающих органов и тканей. Достижением в оперативном лечении альвеококкоза, особенно его распространенных форм, является методика криодеструкции той части ткани паразита, к-рую невозможно удалить оперативным путем (цветн. рис. 2).

В результате криодеструкции достигается полное разрушение паразита. Расширение объема операций на печени непременно влечет за собой разработку новых способов гемостаза и остановки желчеистечения. С этой целью используют расфокусированный луч углекислотного лазера, биактивные электронож и электрокоагулятор МТ-1, клеевую пломбировку кровоточащего сосуда.

В последние годы отмечается увеличение числа случаев острого панкреатита, что привело к появлению весьма значительного контингента больных, страдающих различными видами хронического панкреатита и холецистопанкреатита. Исследованиями как советских, так и зарубежных хирургов, проведенными в последние годы, установлено, что первопричинами хронического панкреатита в большинстве случаев являются алиментарный фактор и желчнокаменная болезнь.

В значительном числе случаев развитию хронического панкреатита способствуют гипотонические состояния двенадцатиперстной кишки, дуоденальные стазы, стриктуры фатерова соска и его недостаточность. Разработка новых методов диагностики заболеваний панкреатодуоденальной зоны (дуоденогра-фии в состоянии гипотонии, дуоденокинезиграфии, панкреатографии, компьютерной томографии и компьютеризированной ультразвуковой томографии) способствовала внедрению более совершенных типов операций при этом заболевании — резекции поджелудочной железы, папиллопластики, созданию панкреатодигестивных анастомозов, наложение к-рых может сочетаться с коррекцией патологии желчных путей.

Хорошие результаты обеспечивает внедренная в практику Д. Ф. Блатвидовым, Литтлом (J. Little) с соавт., Трегером (J. Traeger) и др. пломбировка вирсунгова протока силиконовым эластомером с целью выключения экскреторной функции поджелудочной железы при болевых формах панкреатита или при наличии определенных типов панкреатических свищей.

Развитие хирургии гепатопанкреатобилиарной области влечет за собой необходимость создания специализированных хирургических отделений, оснащенных необходимой современной аппаратурой и располагающих квалифицированными хирургами — специалистами в этой области.

За последние годы такими исследователями, как М. Д. Пациора, В. В. Вахидов, Ф. Г. Углов, К. Н. Цацаниди, Блейкмор (Н. В. Blake more), Леже (L. Leger), Оттингер (L. Ottinger) и др., накоплен значительный опыт операций по поводу синдрома портальной гипертензии, в т. ч. при циррозе печени.

Основным показанием к операции в данных случаях считают наличие варикозных вен пищевода и желудка и кровотечения из них, борьба с к-рыми по сути дела и представляет собой главное направление в хирургии синдрома портальной гипертензии. Второе не менее важное направление — это оперативные вмешательства по поводу хронического асцита, резистентного к консервативной терапии.

При острых кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка применяют специальный зонд-обтуратор с двумя пневмобаллонами, позволяющий остановить кровотечения у 85% больных. Этот зонд усовершенствован во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР за счет увеличения объема пневматических баллонов и придания им гофрированной формы, что позволило добиваться остановки кровотечения у всех больных (цветн. рис. 4).

Увеличение объема желудочного баллона позволяет равномерно подвергать компрессии большую зону кардиальной части желудка с варикозными венами и препятствует перемещению баллона вместе с зондом из кардиальной зоны в пищевод. У нек-рых больных с субкомпенсирован-яым и декомпенсированным циррозом печени после временной остановки кровотечения с помощью зонда-обтуратора применяют метод эндоскопической инъекционной склерозирующей терапии кровоточащих варикозных вен.

При компенсированном циррозе печени операцией выбора в настоящее время является наложение дистального спленоренального анастомоза, при к-ром достигается декомпрессия желудочно-ободочного бассейна и сохраняется перфузия мезентериальной крови через печень.

При невыполнимости этой операции оперативное вмешательство ограничивают гастротомией и лигированием варикозных вен пищевода и кардиальной части желудка. У больных с выраженными клиническими проявлениями гиперспленизма лигирование варикозных вен дополняется спленэктомией.

При хроническом асците, резистентном к медикаментозной терапии, у больных с циррозом печени и болезнью Киари во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР применен перитонеовенозный шунт с клапанным механизмом отечественного производства. Развитие методов рентгеноэндоваскулярной хирургии позволило выполнять этим больным селективную окклюзию печеночной артерии через бедренную артерию по Сельдингеру.

При внепеченочной портальной гипертензии может быть применен любой вид спленоренального анастомоза, однако эти операции оказываются выполнимыми только у 5—6% больных, что обусловлено непригодностью селезеночной вены для шунтирования. При соответствующих анатомических условиях предпочтение отдают мезентерико-кавальному Н-образному анастомозу со вставкой из внутренней яремной вены.

В тех случаях, когда сосудистые анастомозы у ранее не оперированных больных наложить невозможно, объем оперативного вмешательства сводится к чрезбрюшинной гастротомии и лигированию варикозно-расширенных вен желудка и абдоминального отдела пищевода. Спленэктомию у этих больных производят только в случае резко выраженного гиперспленизма.

В остальных случаях спленэктомия как самостоятельная операция считается необоснованной. У ранее оперированных больных с внепочечной портальной гипертензией при локализации варикозных вен в средней и верхней трети пищевода операцией выбора является чресплевральная эзофаготомия, позволяющая лигировать вены кардиальной части желудка, нижней и средней трети пищевода.

Хирургия пищевода — одна из наиболее сложных проблем современной хирургии. Отечественные ученые внесли значительный вклад в решение этой проблемы, предложив целый ряд оригинальных методов диагностики и оперативного лечения самых разнообразных, в т. ч. тяжелых, видов патологии пищевода, особенно рака, что позволило расширить показания к операциям и значительно повысить их эффективность.

Операция при раке грудного отдела пищевода чаще проводится в два этапа. На первом этапе выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову — Тореку, на втором — пластику пищевода. Эта тактика целесообразна в связи с травматичностью вмешательства у ослабленных больных и невозможностью прогнозировать рецидив опухоли и появление метастазов.

В последние годы Б. Е. Петерсон, А. Ф. Черноусов, О. К. Скобелкин, Акияма (Akiyma) с соавт., Хеннесси и О’Коннелл (Т. Hennessy, R. O’Connell), Нейдхард (A. Nardhard) с соавт., Шилдс (Т. Shields) с соавт. стали шире применять одномоментные операции, не отказываясь, однако, полностью и от двухэтапных вмешательств.

Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР выполняют операцию, заключающуюся в одномоментной резекции и пластике пищевода, причем в качестве трансплантата используют изоперистальтическую трубку, выкраиваемую из большой кривизны желудка. Мобилизацию желудка осуществляют таким образом, что питание трансплантата обеспечивается правой желудочно-сальниковой артерией.

При выкраивании трансплантата применяют оригинальный сшивающий аппарат, позволяющий пользоваться лазерным скальпелем (цветн. рис. 13). Суть метода состоит в том, что желудок прошивают двумя рядами скрепок, между к-рыми его рассекают лучом лазера. Лазерно-механический шов практически бескровен, надскрепочный валик получается небольшим, причем достигается его стерильность, что дает возможность провести операцию в более «чистых» условиях и избежать грубого шва.

Аппарат для рассечения трубчатых органов и лазерный скальпель применяют также при проксимальных и дистальных резекциях желудка и пластике пищевода и желудка в случаях их ожоговых стриктур. При доброкачественных опухолях пищевода осуществляют энуклеацию лейомио-мы пищевода путем поэтапного прошивания ее и выведения за пределы стенки органа. Более обширные операции — частичная резекция и экстирпация пищевода — допускаются лишь при гигантских лейомиомах.

Наиболее эффективным консервативным методом лечения ожоговых стриктур пищевода, как и прежде, остается бужирование с помощью пластмассовых бужей, проводимых по струне-проводнику под рентгенотелевизионным контролем. Эта методика позволила резко снизить опасность перфорации пищевода во время лечения.

Около 40% больных, поступающих в стационар в поздние сроки после ожога пищевода, нуждаются в оперативном лечении. Показаниями к операции являются: полная рубцовая непроходимость пищевода, быстрое рецидивирование стриктуры после повторных курсов бужирования, бесперспективность бужирования из-за укорочения пищевода, возникновения недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.

Выбор трансплантата и вид пластики (загрудинная, внутриплевральная, сегментарная, местная и др.) обусловлены локализацией и протяженностью стриктуры, архитектоникой питающих сосудов. В ряде случаев для пластики пищевода можно лспользовать желудок, в остальных — следует отдать предпочтение толстокишечной эзофагопластике, разработанной С. С. Юдиным, Б. А. Петровым, В. И. Поповым, А. А. Шалимовым, Хеннесси и О’Коннеллом, Шилдсом и др.

В последние годы появился новый метод борьбы с тканевой гипоксией — гипербарическая оксигенация. Экспериментальные исследования, проведенные с помощью полярографии, показали, что при создании кишечного трансплантата на сосудистой ножке (путем пересечения 3—4 пар кишечных сосудов) напряжение кислорода в тканях трансплантата составляет ок.

40% от исходного, после проведения первого сеанса гипербарической оксигенации оно поднимается до 80%, а после второго — до 90%. Проведены исследования по применению гипербарической оксигенации для улучшения заживления пищеводных анастомозов. В эксперименте установлено, что при ее использовании некроз в слизистой оболочке бывает выражен значительно меньше.

В последние годы во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР с целью профилактики некроза трансплантата во время операции осуществляют орошение последнего микроэмульсией кислорода. После эзофагопластики гипербарическую оксигенацию применяют с целью профилактики некроза трансплантата, особенно если нет уверенности в полноценном кровоснабжении трансплантата.

Банзе (P. Banzet) с соавт., Жерменом (М. Germain) с соавт., Вейром (P. Vayre) разработана методика перемещения на шею свободного трансплантата (отрезка тонкой или толстой кишки) с использованием микрохирургической техники, к-рая позволит улучшить результаты операции на пищеводе.

В настоящее время следует считать доказанным существование двух патогенетически различных форм функциональной непроходимости кардии, кардиоспазма и ахалазии кардии. В лечении функциональной непроходимости кардии советскими и зарубежными специалистами предпочтение отдается кардиодилатации, к-рую осуществляют с помощью эластического пневмокардиодилататора.

Проведение повторных курсов дилатации позволяет добиться стойкого восстановления проходимости кардии более чем у 80% больных. Оперативное лечение считают обоснованным при неэффективности трех последовательных курсов кардиодилатации, при возникновении рецидива дисфагии через короткий промежуток времени после дилатации, в случаях, когда не удается провести дилататор.

В качестве пластической операции применяют предложенную Б. В. Петровским диафрагмопластику, а при сочетании кардиоспазма или ахалазии кардии с осложненными дуоденальными язвами выполняют антирефлюксную эзофагогастрокардиопластику с неполной фундопликацией и селективной проксимальной ваготомией, разработанную Э. Н. Ванцяном, Белеи (R. Belsey).

Отмечается значительный прогресс и в хирургии диафрагмы, уточнены показания и противопоказания к ее пластике. Предложены оригинальные методы укрепления диафрагмы при ее релаксации, когда пластический материал помещают между листками диафрагмы; используют новые виды оперативных вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнениях: тоннелизацию пищевода с созданием манжеты из лоскута диафрагмы, методы абдоминализации кардии и клапанную гастропликацию при коротком пищеводе, резекцию пептической стриктуры пищевода с наложением клапанного эзофагофундоанастомоза и др.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector