Эндоскопия горла — цены в Москве от 200 руб. Найдено 575 адресов

Актуальные аспекты слип-эндоскопии

Во время сна у пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ, остановки дыхания могут достигать нескольких минут, принимая характер жизнеугрожающих. В такой ситуации инициация паттерна инспираторной активности происходит при повышенных значениях СО2 в организме или же при недостатке О2 за счет возбуждения рецепторов сосудистого русла, что обнаруживает измененную чувствительность медуллярных хеморецепторов головного мозга к гиперкапническому стимулу.

Конкретизация нарушений периферических механизмов обструкции воздухоносных путей при помощи слип-эндоскопии, обязательная для оперативного лечения, требует дополнительной информации о степени вовлечения центральных механизмов в развитие апноэ у данного пациента.

Кроме того, для пациентов с СОАГС характерна повышенная и резко индивидуальная чувствительность к седативным препаратам, что в конечном итоге затрудняет выбор адекватной глубины медицинского сна во время проведения эндоскопического обследования ВДП. Известно, что под влиянием гипнотических препаратов происходит рассогласование деятельности нейронов дыхательного центра с различной для каждого пациента с СОАГС степенью выраженности.

Стало быть, с одной стороны, респираторные нейроны не способны реагировать адекватно на прирост углекислого газа в крови во время остановок дыхания, с другой – для них характерна повышенная реакция на гипнотические препараты. Становится очевидной необходимость всесторонней диагностики центральных и периферических механизмов у пациентов с синдромом обструктивного апноэ для разработки научно обоснованных критериев глубины седации.

Определение чувствительности медуллярных хеморецепторов к гиперкапническому стимулу методом «возвратного дыхания» дополняет полисомнографическое исследование и позволяет определить степень вовлечения центральных механизмов в развитие апноэ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

Пациент вдыхает через загубник гипероксическую газовую смесь (95-98% О2) из эластичной емкости объемом около 10 л и осуществляет выдох в эту же емкость (модифицированный мешок Дугласа). В условиях гипероксии блокируется функция сосудистых хеморецепторов, реагирующих преимущественно на снижение кислорода.

Постепенно в замкнутом пространстве накапливается углекислый газ. С помощью комплексного анализа одновременно регистрируемых показателей СО2 (мм рт. ст.) на вдохе и на выдохе, О2 (%), частоты дыхания и дыхательного объема (мл) соответственно каждому дыхательному циклу фиксируются изменения легочной вентиляции в зависимости от уровня углекислого газа во вдыхаемом воздухе, что и отражает функциональное состояние медуллярных хеморецепторов.

Еще одним важным до конца не изученным аспектом слип-эндоскопии является проведение процедуры с одновременной регистрацией электроэнцефалографических данных и последующим изучением диагностических перспектив анализа распределения респираторных событий по стадиям сна во время ночного полисомнографического исследования и во время проведения самой процедуры.

Анестезиологическое обеспечение: многогранность проблемы

Пациенты, страдающие СОАГС, нередко относятся к высокому классу анестезиологического риска и требуют повышенной настороженности.

Значительное число пациентов с СОАГС имеют формальные или скрытые признаки проблемных дыхательных путей, поэтому предоперационная оценка должна в обязательном порядке предусматривать расширенную оценку ВДП на предмет трудной интубации. Публикуемые данные о частоте фактической трудной интубации противоречивы, однако некоторые авторы сообщают о ее высокой частоте (до 21,9% случаев) у пациентов данной категории вне зависимости от степени тяжести СОАГС.

Как указывалось ранее, необходимо иметь в постоянной готовности средства экстренного обеспечения проходимости ВДП. Персонал, участвующий в проведении данной процедуры, должен быть обучен действиям при возникновении ситуации, когда контроль над ВДП потерян.

Амбулаторный характер процедуры должен учитывать риск декомпенсации сопутствующих заболеваний. Частыми патологическими состояниями, ассоциированными с СОАГС, являются артериальная гипертензия, нарушение ритма и проводимости сердца, сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром и синдром Пиквика.

Особенностью сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СОАГС является их циркадность – наиболее высокие показатели артериального давления и наибольшая частота нарушений ритма приходятся на ночное время, что приводит к повышенному риску сердечно-сосудистой смертности во сне.

Задачей анестезиологического пособия при проведении слип-эндоскопии является достижение адекватного уровня седации путем выбора гипнотических препаратов, дозирования и способа их введения, при которых на фоне спонтанного дыхания будет наблюдаться эндоскопическая картина обструкции ВДП при сохранении реакции дыхательного центра на гиперкапнический стимул.

Наиболее часто для седации используют пропофол, мидазолам или их комбинацию, что обусловлено их фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. Общие принципы и рекомендации по анестезиологическому обеспечению слип-эндоскопии описаны в работе A. de Vito.

Самой простой является техника болюсного внутривенного введения: пропофол 1 мг/кг с последующим введением 20 мг каждые 2 мин или пропофол 30-50 мг с последующим введением 10 мг каждые 2 мин; мидазолам 0,03 мг/кг и наблюдением 3-5 мин, при недостаточном уровне седации дополнительно вводят 0,03 мг/кг.

Альтернативным методом является непрерывное введение 1% пропофола с помощью инфузионного насоса в дозе 50-100 мл/ч. В обоих случаях неспецифический подход к выбору доз не позволяет добиться управляемой динамической седации.

Более управляемым способом седации является инфузия пропофола по целевой концентрации с использованием автоматических систем расчета скорости введения препарата. В основе лежит принцип фармакокинетической модели. Стартовая доза для пропофола – 1,5-2,5 мкг/мл с последующим увеличением концентрации на 0,2-0,5 мкг/мл при необходимости.

В качестве альтернативы предлагается начальное болюсное введение мидазолама в дозе 0,05 мг/кг с последующим введением через 2 мин пропофола в дозе 1,5-2,5 мкг/мл. Являясь более точным с точки зрения дозирования, данный способ введения препарата предполагает наличие специального программно-аппаратного комплекса, не всегда доступного в лечебном учреждении.

Более сложное решение представляет собой интеллектуальный инфузионный насос, оснащенный специальным программным обеспечением. Используется специально разработанная математическая PK/PD-модель. Необходимо внести данные о массе тела и возрасте пациента.

Стартовая доза и скорость введения препарата рассчитываются автоматически, после чего вводится гибкий фиброскоп и фиксируется на уровне мягкого неба до появления эпизодов обструкции. Концентрация препарата в крови при появлении признаков СОАГС является целевой и будет поддерживаться до конца процедуры.

Контроль уровня седации выполняется по общепринятой методике, рекомендованный интервал BIS-индекса – от 50 до 70%.

В нашем Центре слип-эндоскопия выполняется в два этапа в условиях седации пропофолом под контролем значений BIS. Другие седативные препараты не применяются. На первом этапе начальная доза вводимого внутривенно пропофола 0,5 мг/кг, далее доза препарата составляет 0,1 мг/кг и повторяется каждые 30 с до достижения значений BIS-индекса 70-75% или до появления храпа.

В течение всей процедуры у избранных пациентов с научной целью регистрируется энцефалограмма с поверхностных биполярных отведений (СЗ/А2, С4/А1, 02/А1 и 01/А2) с последующим автоматизированным построением гипнограммы. В дальнейшем выполняется анализ данных гипнограммы, значений BIS в момент фармакологически вызванных респираторных событий (храп, апноэ) и соответствующих доз пропофола.

Дополнительная вакцинация.

Дополнительная вакцинация детей проводится при наличии индивидуальных и эпидемиологических показаний; защищает детей от гемофильных инфекций, ветряной оспы, гепатита А, гриппа, клещевого энцефалита, менингококковой инфекции, вируса папилломы человека и т. Д. ;

Вакцинация против гемофильной инфекции типа b является обязательной только для детей из группы риска, которые подвергаются большему риску заражения Hib В эту категорию входят дети с иммунодефицитом, онкогематологическими заболеваниями, инфицированные ВИЧ, дети, проживающие в детских домах, интернатах и ​​туберкулезных санаториях. Для всех остальных детей вакцинация против гемофильной инфекции рекомендуется, но не обязательна.

Вакцинация детей против ветряной оспы включена в некоторые региональные графики вакцинации, например, в Москве. Вакцинация против ветряной оспы рекомендуется всем детям и взрослым, у которых ранее не было этой инфекции, а также лицам высокого риска (пациентам с хроническими заболеваниями, больным лейкемией, получающим лучевую терапию и иммунодепрессанты, пациентам, ожидающим трансплантации органов).

Вакцинация против гепатита А показана детям, живущим в районах с высоким уровнем заболеваемости, которые контактировали с пациентами с гепатитом А, страдающими хроническим заболеванием печени. В некоторых случаях одновременная вакцинация детей против гепатита А и В проводится с помощью комбинированной вакцины Twirx.

Вакцинация против гриппа предназначена для защиты детей от сезонных штаммов вирусов А и В. Вакцинация проводится ежегодно и рекомендуется в первую очередь для детей, посещающих дошкольники, учащихся средних профессиональных учебных заведений и высших учебных заведений. Которые часто имеют детей. Вакцины с российскими вакцинами Гриппол и Гриппол плюс предоставляются бесплатно по месту жительства или учебы; Иммунизация импортными вакцинами проводится на коммерческой основе.

Вакцинация против клещевого энцефалита в первую очередь необходима детям, живущим или посещающим районы, неблагоприятные для клещевого энцефалита. Детей вакцинируют инактивированными вакцинами с 1 года.

Вакцинация против менингококковой инфекции рекомендуется детям и подросткам, находящимся в очагах инфекции в эндемичных районах, а также при менингококковой эпидемии менингококковой инфекции серогруппы А или С, которая может иметь форму менингококковой инфекции. Острый ринофарингит, менингококковый менингит и менингококковый менингит. ,артрит, пневмония, иридоциклит. Из-за высокого риска и распространенности менингококковых инфекций обсуждается возможность включения детской иммунизации в обязательный список.

Вакцинация против папилломавирусной инфекции человека предназначена для защиты девочек-подростков и молодых женщин с ВПЧ типов 16 и 18, ответственных за генитальные бородавки и большинство случаев рака шейки матки. На территории Российской Федерации были зарегистрированы 2 инактивированные вакцины для профилактики инфекции ВПЧ — Гардасил и Церварикс.

Дополнительные факты

Вакцинация детей является важнейшим компонентом профилактического направления в педиатрии. Целью профилактики вакцин является создание индивидуального и коллективного иммунитета против тяжелых инфекций у детей с раннего возраста, снижение риска осложнений у часто болеющих детей и предотвращение эпидемических вспышек вирусных заболеваний.

С помощью вакцинации у детей возникает естественный, но чрезвычайно слабый инфекционный процесс с благоприятным исходом, который сопровождается формированием у ребенка специфического иммунитета к конкретной инфекции. Дети, вакцинированные против коклюша, дифтерии, столбняка, кори, полиомиелита, поствакцинального иммунитета длится 5-10 лет; для тех, кто был привит от гриппа в течение нескольких месяцев, но во всех случаях своевременная ревакцинация позволяет избежать столкновения с серьезными заболеваниями и их последствиями.

Педиатры настаивают на том, что риск побочных реакций на вакцину несравнимо ниже, чем риск самой инфекции. В то же время нельзя недооценивать неоднозначное отношение родителей и врачей к вакцинации детей. Отказ от вакцинации детей по инициативе родителей в основном объясняется религиозными причинами и опасением осложнений после вакцинации.

В последнее время призыв к переосмыслению ответственности за кампанию универсальных вакцин становится все более актуальным. Основные положения этой позиции — вакцинация детей должна применяться строго индивидуально и рационально; Профилактические прививки возможны только после полного иммунологического обследования ребенка.

В противном случае состояние после вытирания без вытирания, при котором ребенка выписывают из роддома, неизбежно приведет к развитию аутоиммунных процессов (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), аллергических реакций (астматический бронхит, астма) у значительной части детей. Бронхиальная) и детский рак, в том числе — детский лейкоз.

Решите сложный вопрос о том, делать прививку ребенку или нет, ведь родители должны. Это должно быть сделано осторожно и компетентно, со всеми плюсами и минусами вакцинации детей в руках, и все тревожные моменты должны быть обсуждены с детским специалистом, мнению которого вы доверяете.

Исследование верхних дыхательных путей во время медикаментозного сна

СОАС — синдром обструктивного апноэ сна

ВДП — верхние дыхательные пути

ПСГ — полисомнография

ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ

НХ — неосложненный храп

СРАР — режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением

BIS — биспектральный индекс

ИМТ — индекс массы тела

Общепринятым стандартом диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является полисомнография (ПСГ) [1—5]. Впервые она была описана в 1965 г. А. Gastaut и соавт. для определения диагноза и оценки степени тяжести СОАС [6]. Метод ПСГ включает в себя одномоментную регистрацию электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, электроокулограммы, электромиограммы, артериального давления, двигательной активности, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, носоротового потока воздуха, уровня сатурации, представленности храпа. На основании показателей датчиков строится сомнограмма, с помощью которой оценивается динамика стадий и фаз сна [7]. Кроме того, ПСГ дает возможность определить степень тяжести СОАС в зависимости от величины индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ). В норме он составляет до 5 эпизодов в 1 ч, при легкой степени СОАС колеблется от 6 до 15, при средней — от 16 до 30, при тяжелой достигает более 30 эпизодов в 1 ч [8]. Несмотря на высокую информативность, ПСГ не позволяет определить уровни обструкции и структуры верхних дыхательных путей (ВДП), за счет которых развивается СОАС, в то время как это является основой для определения показаний к хирургическому лечению и выбора тактики ведения пациента с данным синдромом [4].

Для решения вышеперечисленных задач проводят исследование ВДП во время медикаментозного сна, которое на сегодняшний день дает наиболее четкую, относительно объективную (оценка проводится исследователем) информацию об уровнях, степени и форме сужения ВДП во сне. Данный метод достаточно продолжительно и широко используется за рубежом в соответствии с европейским консенсусным документом «European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE)» [4]. Однако дискуссии о показаниях, анестезиологическом пособии, интерпретации данных на основе различных классификаций слип-эндоскопии продолжаются [4]. В литературе обсуждаются вопросы о достоверности слип-эндоскопии, в частности о степени соответствия состояния ВДП во время физиологического сна с таковым при слип-эндоскопии [4]. Одним из важнейших на стадии внедрения слип-эндоскопии был вопрос о целесообразности применения данного метода при наличии более простой и менее затратной пробы Мюллера, которая позволяет выявить коллапс на уровне мягкого неба. Под контролем гибкой оптики пациент в положении лежа или сидя после форсированного выдоха производит вдох при закрытом носе и рте [9]. Ранее эта проба широко использовалась при увулопалатофарингопластике и являлась одним из критериев прогноза ее эффективности [10]. Проведенные зарубежными коллегами исследования позволяют сделать заключение о существенно более высокой информативности слип-эндоскопии по сравнению с пробой Мюллера, в связи с чем последняя теряет свою значимость в детальной диагностике СОАС [11, 12]. По некоторым данным, после слип-эндоскопии хирургическая тактика меняется в 62% случаев, что подчеркивает клинико-диагностическое значение и перспективы использования данного метода у пациентов с СОАС [13].

Впервые слип-эндоскопия была выполнена в 1978 г. B. Borowiecki и соавт. во время физиологического сна [14], а в 1991 г. C. Croft и M. Pringle провели оценку ВДП при СОАС под седацией [15]. Это позволило превратить процедуру в рутинное исследование и увеличить комплаентность пациентов. Показаниями к слип-эндоскопии являются неосложненный храп (НХ), СОАС легкой и средней степени тяжести, неудовлетворительные послеоперационные результаты, контроль эффективности хирургического лечения или режима искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР), титрование СРАР [4]. К противопоказаниям относят СОАС тяжелой степени. Однако если пациент отказывается от использования CPAP-аппарата или CPAP-терапия неэффективна, то проведение слип-эндоскопии становится обоснованным для определения причины низкой эффективности CPAP-терапии и идентификации структур ВДП, хирургическая коррекция которых может уменьшить ИАГ [16]. В таком случае нужно учитывать возможное возникновение необходимости в экстренной интубации [4]. Стандартные противопоказания к проведению слип-эндоскопии — это беременность и непереносимость препаратов, используемых для седации (пропофол, мидазолам, дормикум и севоран) [4].

Для седации при слип-эндоскопии лучше использовать пропофол: он обладает коротким периодом полувыведения и не влияет на дыхательный центр и тонус мускулатуры [17]. Исследование проводится в операционной или эндоскопическом кабинете в условиях, приближенных к обычному сну. Премедикация, анемизация, локальная анестезия при слипэндоскопии не осуществляются во избежание изменения состояния слизистой оболочки и искажения данных. Внутривенно с помощью инфузомата вводится в среднем 30—50 мг пропофола. Глубина седации поддерживается на таком уровне, чтобы пациент мог реагировать на вербальные стимулы, как при физиологическом сне [4]. Для контроля глубины седации используется BIS (биспектральный индекс)-мониторирование. BIS — это параметр, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга. Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой электроэнцефалограммы [18]. При значениях BIS на уровне 60—70 с помощью гибкого эндоскопа проводится осмотр носо-, рото-, гортаноглотки. Описаны специальные маневры: стабилизация мягкого неба фиброскопом, позволяющая прогнозировать эффективность операций по укреплению мягкого неба, jaw-lift (выдвижение нижней челюсти) и chin-lift (запрокидывание подбородка) для определения показаний к применению внутриротовых устройств и ортогнатических операций, CPAP-маневр (при СОАС тяжелой степени) для оценки эффективности СРАР-терапии у конкретного обследуемого [3]. Ротация головы используется для определения позиционной зависимости. Показано, что поворот головы ведет к уменьшению коллапса ВДП у пациентов с позиционно-зависимой формой СОАС. При этом достоверной разницы в результатах, полученных при слип-эндоскопии в положении пациента на боку и только при повороте головы в сторону, нет [19].

К осложнениям слип-эндоскопии относят носовые кровотечения, аллергические реакции, ларингоспазм, дыхательные расстройства, влекущие за собой экстренную интубацию или трахеостомию [4].

По данным слип-эндоскопии оценивают уровень, степень обструкции ВДП; форму сужения стенок глотки; форму надгортанника; область вибрации анатомических структур; положение корня языка, мягкого неба и язычка по отношению к стенкам глотки [4]. Все эти параметры регистрируются в протоколе исследования на основании классификации, используемой исследователем.

Попытки систематизировать полученные при слип-эндоскопии данные и разработать единую систему их оценки предпринимаются более 20 лет. Однако на сегодняшний день существует более 10 классификаций для оценки слип-эндоскопии, каждая из которых, на наш взгляд, имеет свои достоинства и недостатки. Наиболее распространенными системами оценки считаются NOHL (Nose — Oropharynx — Hypopharynx — Larynx), которая учитывает носовой, орофарингеальный, гипофарингеальный, ларингеальный уровни обструкции, и VOTE (Velum — Oropharynx — Tongue base — Epiglottis), в соответствии с которой оцениваются сужения в области мягкого неба, ротоглотки, корня языка и надгортанника. Именно эти системы преимущественно лежат в основе европейского согласительного документа по слип-эндоскопии [4].

Система VOTE включает 3 степени тяжести (1-я — отсутствие обструкции, 2-я — частичная и 3-я — тотальная обструкция ВДП), а также 3 формы сужения (переднезаднее, латеральное и концентрическое) [4]. Выделяют 4 уровня обструкции: нос, ротоглотку, корень языка и надгортанник. Эта классификация более простая и удобная, ее активно используют в Нидерландах и Германии [4].

В системе NOHL, которая получила широкое распространение в Испании и Италии, выделяют аналогичные формы сужения — носовой, орофарингеальный, гипофарингеальный и гортанный уровни. Корень языка в этой системе относят к гипофарингеальному уровню. Степень обструкции оценивается в процентах: 0—25, 25—50, 50—75, 75—100% [4]. Противники настоящей методики считают, что при слип-эндоскопии в исследовании носового уровня необходимости нет, поскольку на сегодняшний день устранение обструкции на носовом уровне существенно не снижает ИАГ и значимо не уменьшает храп [20—25]. Коррекция носового дыхания у пациента может и должна проводиться безотносительно к наличию храпа и СОАС [22, 24, 25].

Представляет большой интерес изучение корреляции между данными, полученными при исследовании ВДП во время медикаментозного сна, и данными ПСГ у пациентов с СОАС. Несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы между степенью обструкции на различных уровнях ВДП и ИАГ, было установлено, что обструкция на уровне корня языка чаще встречается при средней степени СОАС, чем при легкой [26]. Кроме того, была выявлена корреляция между сужением на каждом из уровней и степенью тяжести апноэ. При этом степень тяжести СОАС оказалась выше при боковом типе сужения, нежели при переднезаднем, вне зависимости от его уровня [27]. Как правило, для СОАС тяжелой степени характерна обструкция на уровне корня языка, которая составляет 65,9% [28]. Гипертрофия корня языка может быть вызвана гипертрофией мышц и (или) лимфоидной ткани. В классификации K. Moore и С. Phillips не учитывается степень гипертрофии того или иного компонента корня языка [29]. Классификация N. Friedman и соавт. для оценки обструкции на уровне корня языка в основном применяется в детской практике. Исследователи выделяют 4 степени обструкции (1-я — обструкции нет или она минимальна, 2-я (легкая) — валлекулы заполнены лимфоидной тканью язычной миндалины более чем на 50%, 3-я (средняя) — валлекулы заполнены менее чем на 50%, 4-я (тяжелая) — надгортанник не визуализируется) [30]. Одним из этапов осмотра ВДП при слип-эндоскопии является оценка состояния надгортанника, которая позволяет выявить редкие и труднодиагностируемые причины обструкции дыхательных путей. В норме задняя поверхность надгортанника слегка вогнутая, но существуют варианты строения, способные вызывать симптоматику СОАС [26]. Предпосылки для этого существуют при глубоковогнутой и О-образной форме надгортанника. В последнем случае у пациентов с СОАС отмечался более высокий ИАГ [26]. В связи с этим представляют интерес данные, согласно которым отмечена значительная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и степенью вогнутости задней поверхности надгортанника. Так, у больных с нормальным ИМТ задняя поверхность надгортанника была минимально вогнутой. На основании полученных данных был сделан следующий вывод: степень тяжести СОАС, как и аномальная форма надгортанника, коррелирует с ИМТ [31].

Цель исследования — изучить корреляцию между клиническими проявлениями храпа и СОАС и функциональными характеристиками ВДП.

В течение 2021—2021 гг. нами проведена слип-эндоскопия (назофаринголарингофиброскоп Richard Wolf, Германия) 113 пациентам с НХ и СОАС на базе ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации. Из них мужчин было 65 (57,5%), женщин — 48 (42,5%). Средний возраст больных составил 47,4 года (от 21 года до 64 лет). Основными жалобами были храп и остановка дыхания во сне. Всем пациентам перед проведением исследования ВДП была выполнена ПСГ (полисомнограф SomnoStar Pro, Германия). Данные слип-эндоскопии оценивались по системам NOHL, VOTE и по собственной системе МРКН (Мягкое небо — Ротоглотка — Корень языка — Надгортанник), разработанной в целях детализации информации и оптимизации анализа полученных данных с учетом вспомогательных проб, а также адаптированной для использования русскоязычными исследователями.

По данным ПСГ были выявлены НХ (n=24) и СОАС различной степени тяжести (n=89). Легкая степень СОАС регистрировалась в 33 случаях, средняя — в 30, тяжелая — в 26. У всех пациентов с НХ при слип-эндоскопии отмечалась флотация мягкого неба и язычка, обструкции не обнаружено.

В процессе работы был выявлен ряд недостатков системы оценки NOHL. Так, с одной стороны, данные, полученные при исследовании полости носа, носоглотки и гортани во время медикаментозного сна, существенно не отличались от таковых при стандартном эндоскопическом осмотре. С другой стороны, отсутствовала детализация основных структур глотки, таких как мягкое небо, язычок, язычная и небные миндалины, каждая из которых играет важную роль в формировании храпа и СОАС и может быть точкой приложения конкретного хирургического вмешательства. Учитывая вышеперечисленное, мы не использовали систему NOHL при анализе результатов исследования.

По системе VOTE обструкция на уровне мягкого неба отмечалась у 88 пациентов, причем у 25 больных она была тотальной. На уровне мягкого неба было выявлено переднезаднее (n=60), концентрическое (n=25) и боковое (n=3) сужение (по форме). На уровне ротоглотки, который включает в себя небные миндалины и латеральные стенки глотки, у 68 пациентов сужения не отмечалось. На уровне корня языка (включая язычную миндалину) у 56 больных обструкция отсутствовала, у 8 наблюдалась тотальная обструкция, у 25 — частичная. У 79 обследуемых уровень надгортанника оставался интактным, у 6 отмечалась тотальная обструкция, у 4 — частичная (табл. 1).

Таблица 1. Результаты слип-эндоскопии по системе VOTE

У всех пациентов с СОАС легкой и средней степени регистрировалась обструкция на уровне мягкого неба, причем у всех больных с легкой степенью и у 27 со средней было выявлено переднезаднее сужение. У 22 обследуемых с тяжелой степенью СОАС имело место концентрическое сужение на уровне мягкого неба, а у 3 — боковое. У 25 пациентов со средней степенью СОАС отмечался 2-й уровень сужения — корень языка. Этот же уровень наблюдался у 8 обследуемых с СОАС тяжелой степени, причем обструкция была тотальной. Кроме того, у пациентов с тяжелой степенью отмечалась обструкция за счет надгортанника как изолированно, так и в сочетании с другими изменениями. Сужение на уровне ротоглотки встречалось у 5 больных со средней степенью и у 16 с тяжелой.

С помощью предложенной нами системы МРКН на гипофарингеальном уровне оценивалось состояние корня языка и язычной миндалины. В связи с низкой информативностью не проводилась оценка носового уровня. На уровне корня языка были выделены подуровни (гипертрофия мышц корня языка, гипертрофия язычной миндалины) для определения объема хирургического вмешательства.

В нашей классификации мы выделяем следующие уровни обструкции (табл. 2):

Таблица 2. Классификация МРКН для оценки данных, получаемых при слип-эндоскопии

1-й — мягкое небо (М): п (переднезаднее сужение), б (боковое), к (концентрическое); 2-й — ротоглотка (Р); 3-й — корень языка (К) за счет гипертрофии мышц (м) или язычной миндалины (ям); 4-й — надгортанник (Н).

Нами также внесены в систему вспомогательные пробы:

1. Стабилизация мягкого неба фиброскопом.

Мягкое небо неподвижно — проба положительная ( ), операция по укреплению мягкого неба прогностически эффективна. Мягкое небо продолжает вибрировать — проба отрицательная (–), эффективность операции сомнительна.

2. Выдвижение нижней челюсти.

Обструкция уменьшается — проба положительная ( ), обструкция не изменяется — проба отрицательная (–).

3. Поворот головы в сторону.

Обструкция уменьшается — проба положительная ( ), обструкция не изменяется — проба отрицательная (–).

Оценка степени сужения:

0 степень — нет обструкции;

1-я степень — незначимая обструкция;

2-я степень — значимая обструкция.

По нашей классификации обструкция на уровне мягкого неба отмечалась также у 88 пациентов, причем у 80 больных она была значимой. На уровне мягкого неба было выявлено переднезаднее (n=60), концентрическое (n=25) и боковое (n=3) сужение (по форме). На уровне ротоглотки, который включает в себя небные миндалины и латеральные стенки глотки, у 68 пациентов сужения не отмечалось, у 15 больных обструкция была значимой, у 6 — незначимой. На уровне корня языка у 56 обследуемых обструкция отсутствовала, у 10 — наблюдалась незначимая, у 23 — значимая (из числа последних у 15 обструкция возникла за счет гипертрофии язычной миндалины, у 8 — за счет гипертрофии мышц языка). У 79 пациентов уровень надгортанника оставался интактным, у 8 — отмечалась значимая обструкция, у 2 — незначимая. Проба с выдвижением нижней челюсти была положительной у 35 больных. Стабилизация мягкого неба фиброскопом положительна у 88 пациентов. При повороте головы в сторону положительная динамика в отношении уменьшения обструкции и храпа регистрировалась у 43 обследуемых. Ранее по данным ПСГ у них была выявлена позиционная зависимость (табл. 3).

Таблица 3. Результаты слип-эндоскопии по системе МРКН

Таким образом, отмечена корреляция степени тяжести СОАС с уровнем и формой сужения. Для СОАС легкой степени наиболее характерно изолированное переднезаднее сужение на уровне мягкого неба. При СОАС средней степени чаще всего встречается комбинация переднезадней обструкции на уровне мягкого неба и частичной на уровне корня языка. Концентрическое сужение на уровне мягкого неба и тотальное на уровне корня языка характерны для СОАС тяжелой степени. Интерес представляет тот факт, что лишь у 1 пациента с СОАС не было выявлено той или иной степени обструкции на уровне мягкого неба.

Всем пациентам со значимой обструкцией и НХ было подобрано лечение: при переднезадней обструкции на уровне мягкого неба, гипертрофии язычной и небных миндалин — соответствующее хирургическое вмешательство, при положительном маневре выдвижения нижней челюсти — подбор внутриротового устройства либо ортогнатическая операция, остальным пациентам — CPAP-терапия.

В основе слип-эндоскопии лежит прямая визуализация анатомических особенностей ВДП в состоянии, близком к физиологическому сну, оценка которых определяет дальнейшую тактику лечения пациента (как хирургического, так и консервативного) в виде позиционной и СРАР-терапии, а также применения внутриротовых устройств. Проведенное нами исследование позволило подтвердить клинико-диагностическое значение использования данного метода в комплексном обследовании больных с храпом и СОАС. Разработанная собственная методика оценки слип-эндоскопии дает возможность оптимизировать анализ полученной информации, не перегружая ее незначимыми данными, такими как носовой уровень обструкции и полная оценка структур гортани, за исключением надгортанника, а также процентной шкалой степени сужения ВДП. Вместе с тем учитываются не только анатомические причины (гипертрофия корня языка), но и изменения просвета ВДП при проведении специальных маневров, которые принципиально влияют на выбор метода лечения СОАС. Система оценки данных адаптирована к использованию в России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Д., В.А., Ю.Р., Е.Л.

Сбор и обработка материала: М.Д.

Статистическая обработка данных: А.К., М.Д.

Написание текста: М.Д., В.А.

Редактирование: Ю.Р., Е.Л., В.А.

Сведения об авторах

Джафарова Марьям Зауровна, врач-оториноларинголог [Maryam Z. Dzhafarova, MD]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 [address: 30 Volokolamskoe sh., corp. 2, 123182 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-5895-5764; e-mail: mariasha_22@mail.ru

Авербух Владимир Михайлович, к.м.н. [Vladimir M. Averbukh, MD, PhD]

Кузнецов Александр Олегович, к.м.н. [Alexander O. Kuznetsov, MD, PhD]

Русецкий Юрий Юрьевич, д.м.н., профессор [Yuriy Y. Rusetskiy, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 119991, Москва, Ломоносовский пр., 2 [address: 2 Lomonosovsky Ave., 119991 Moscow, Russia]

Латышева Елена Николаевна, к.м.н. [Elena N. Latysheva, MD, PhD]

Обязательная вакцинация.

Ребенок первого года жизни обладает так называемым трансплацентарным иммунитетом. Начиная с 16-й недели внутриутробного развития иммуноглобулины (IgG) начинают проникать через плаценту в плод, однако, в основном, передача материнского иммунитета происходит в последнем триместре беременности. Вот почему концентрация IgG в крови недоношенных детей ниже, чем у детей, родившихся вовремя. Пассивно полученные ребенком, антитела начинают разрушаться с 2 месяцев жизни и, наконец, исчезают к 6-12 месяцам. Сроки исчезновения пассивно переносимых антител были приняты во внимание при разработке схемы вакцинации детей, указанной в Национальном графике прививок.

Новорожденные получают первую прививку от гепатита В в течение первых 24 часов после родов в роддоме. Полный курс вакцинации детей от гепатита В включает 3 прививки: через 0, 1 и 6 месяцев. Новорожденные, находящиеся под угрозой исчезновения (рожденные от матерей HBsAg, наркоманы, перенесшие гепатит В в третьем триместре беременности, дети, получающие кровь, гемодиализ), вакцинируются 4 раза: через 0, 1, 2 и 12 месяцев.

Через 3-7 дней жизни новорожденных вакцинируют против туберкулеза. Повторная вакцинация БЦЖ относится к детям, которые не инфицированы Mycobacterium tuberculosis (т. Е. С отрицательной реакцией Манту) в возрасте 7 лет. Третья ревакцинация против туберкулеза в возрасте 14 лет необходима для детей без туберкулеза, которые не были вакцинированы в возрасте 7 лет.

В возрасте 3 месяцев детям впервые делают прививку от дифтерии, коклюша, столбняка; через 4,5 месяца вводится вторая прививка АКДС, а через 6 месяцев — третья. Первую ревакцинацию против дифтерии, коклюша, столбняка дети получают в 18 месяцев. В 6–7 и 14 лет проводится вторая и третья ревакцинация детей только против дифтерии, столбняка с вакциной ADS-M.

Одновременно с АКДС, на первом году жизни (3, 4,5 и 6 месяцев) детей вакцинируют от полиомиелита. Далее проводятся три ревакцинации: в 18 и 20 месяцев, а также в 14 лет. Для вакцинации детей от полиомиелита используется комбинированная схема с инактивированными и живыми вакцинами (IPV и OPV), которая позволяет сформировать иммунитет против всех 3 форм вируса. Детей, перенесших полиомиелит, также необходимо вакцинировать инактивированной полиовакциной, поскольку после заболевания формируется иммунитет только к одному типу вируса.

«Самая младшая» обязательная вакцинация в национальном календаре предназначена для защиты детей от пневмококковой инфекции, которая вызывает тяжелую бактериальную пневмонию, отит и менингит. Вакцинация детей от пневмококковой инфекции проводится дважды, в возрасте 7 и 9 месяцев; ревакцинация проводится один раз на второй год жизни.

В возрасте 1 года планируется вакцинация детей от кори, краснухи и эпидемического паротита; Ревакцинация против этих трех инфекций проводится в возрасте 6 лет.

Если есть индивидуальные показания, дети могут получить полную прививку, комбинирующую несколько вакцин, что позволяет иммунизировать ребенка от нескольких инфекций одновременно.

Подготовка

Ранее пациент должен был быть осмотрен отоларингологом. Во время консультации оценивается состояние видимых отделов дыхательных путей, небного языка, надгортанника, дуг. Количество жировых отложений на боковой стенке глотки, уровень увеличенных миндалин определяются.

Пациент проходит собеседование, что помогает выявить характерные жалобы: чувство сонливости, слабость по утрам, храп. Кроме того, скользящая эндоскопия требует следующих подготовительных мер:  • Эндоскопия ВДП. Это осуществляется путем введения в носоглотку зонда, снабженного оптическим устройством.

Это позволяет идентифицировать органическую патологию, но не показывает полную картину деятельности VDP.  • Полисомнографическое наблюдение. Во время полисомнографии оценивается синхронность движений грудного отдела брюшной полости, дыхание носа, пульсоксиметрия и другие параметры.

Цель процедуры — выявить клинически значимые эпизоды апноэ или гипопноэ, определить их продолжительность и характер.  • Общее клиническое обследование. Включает в себя регистрацию и интерпретацию ЭКГ. Чтобы избежать противопоказаний, необходимы общие и биохимические анализы крови, кислотно-щелочной анализ, концентрация электролита, контактные инфекции крови и общий анализ мочи.

Терапевт и анестезиолог могут проконсультировать других специалистов с результатами обследования пациента.  • Подготовка к анестезии. Еда запрещена в день обучения. Предварительная обработка проводится за 30 минут до начала эндоскопии.

Проблемы детской отоларингологии.

Патологии ЛОР занимают важные позиции в структуре детской заболеваемости. Почти все дети в возрасте до 1,5 лет по крайней мере один раз имели острое заболевание уха, горла или носа. Характерной особенностью детской отоларингологии является атипичное течение большинства заболеваний, которое более характерно для детей в возрасте до одного года. При неадекватном лечении осложнения возникают в 12-25% случаев.

В неонатальном периоде врачи обнаруживают врожденные пороки развития дыхательных путей и органа слуха. Наиболее распространенными являются атрезия хоан, расщелина мягкого и твердого неба, атрезия наружного слухового канала, недоразвитие среднего уха. У недоношенных детей на первый план выходит патология слуха в виде потери слуха или глухоты. В компетенцию детского отоларинголога входит предварительная идентификация и адаптация таких пациентов.

У детей старшего возраста, более 50% ЛОР заболеваний занимают заболевания носа и околоносовых пазух. Острый диффузный катализ и гнойный ринит, риносинусит. В 3-8 лет процент аденоидной растительности увеличивается: гипертрофия миндалин различной степени выявляется у 40-60% часто болеющих пациентов. Различают затяжной и рецидивирующий риносинусит, который переходит в хронические формы. Синусит развивается в основном через 5 лет.

Согласно наблюдениям в области детской оториноларингологии, острый гнойный средний отит (до 33% всей патологии слухового анализатора) выходит на первый план из заболеваний ушей. Экссудативный и острый катаральный средний отит также распространены. Фарингит, ларингит, тонзиллит и хронический тонзиллит являются одними из поражений глотки и гортани в детском возрасте. У школьников растет число случаев вазомоторного и гипертрофического ринита.

Патологии часто возникают на фоне детских инфекций (скарлатина, корь, инфекционный мононуклеоз). Диагностика и лечение этих состояний требуют совместных усилий отоларинголога и специалиста по инфекционным заболеваниям. Течение воспалительных процессов ухудшается при добавлении аллергического компонента, в частности при стенозном ларинготрахеите. В этом случае пациент осматривает ЛОР-врач и специалист по детской аллергии-иммунологии.

Противопоказания

Общими противопоказаниями для любого типа детской вакцинации являются наличие сильной реакции или поствакцинальных осложнений при введении предыдущей дозы вакцины. Сильные реакции могут включать повышенную температуру тела выше 40 ° C, гиперемию и отек в месте инъекции диаметром более 8 Поствакцинальными осложнениями прививки являются: появление анафилактического шока, ангионевротический отек и т. Д.

Генерализованные аллергические реакции; отключение поражений ЦНС (энцефалопатия, энцефалит, менингит, неврит, полиневрит, судорожный синдром); полиомиелит, связанный с вакциной; генерализованная инфекция БЦЖ; хронический артрит из-за вакцинации против краснухи у детей.

Вакцинация живыми вакцинами противопоказана детям с первичным иммунодефицитом, иммунодепрессивной терапией и злокачественными новообразованиями. В этом случае детей вакцинируют инактивированными вакцинами. Вакцинация детей вакциной против ЖКВ, ЖПВ, ЖКВВ, краснухи не может проводиться при наличии сильных аллергических реакций на аминогликозиды, анафилактической реакции на яичный белок.

Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ являются недоношенность (вес менее 2000 г): этим детям позже делают прививку после набора веса и стабилизации жизненно важных функций. Ревакцинация против туберкулеза не проводится у детей с тенденцией к генерализованному лимфадениту и образованию келоидных рубцов после первой вакцинации БЦЖ.

Компонент коклюша вакцины АКДС не используется у детей с судорогами — в этом случае применяется ADS. Вакцинация против вирусного гепатита В противопоказана детям с повышенной чувствительностью к дрожжам. Считается, что абсолютные медицинские противопоказания встречаются менее чем у 1% детей;

Все остальные противопоказания являются временными (относительными). Причиной временной отсрочки вакцинации могут быть острые и обострения хронических заболеваний у детей, недавние операции, тяжелая анемия, декомпенсированные пороки сердца и т. Д. ;

В этом случае вакцина откладывается до достижения максимальной или максимальной ремиссии (в среднем через 2-4 недели после выздоровления). Для определения абсолютных или временных противопоказаний для вакцинации педиатр проводит предвакцинальное и поствакцинальное обследование детей; при необходимости проконсультируйтесь с другими специалистами по педиатрии, в первую очередь аллергологом-иммунологом для детей и детским неврологом. С предложениями поликлиник, лекарствами и ценами на вакцинацию детей в Москве можно ознакомиться в этом разделе.

Слип-эндоскопия


endoskopicheskoe_issledovanie_lor.pngПроблема храпа — это серьезная проблема, не только мешающая близким людям спокойно спать, но и опасная для самого храпящего человека остановками дыхания во сне. 
Эффективное лечение апноэ и храпа невозможно без точной современной диагностики. 

Самая точная диагностика на сегодняшний день — СЛИП-эндоскопия (sleep эндоскопия). 

В чем суть метода?


При проведении данного исследования используется видео эндоскоп минимального диаметра. При исследовании вы будете находится в состоянии медикаментозного сна.

Когда необходимо проведение СЛИП-эндоскопии


Исследование назначается для установления причины храпа и остановки дыхания во сне (апноэ)

Как проводится исследование?


Исследование проводится под легким внутривенным наркозом. Этого бояться совершенно не стоит. Вы просто хорошо выспитесь, в процессе исследования ничего чувствовать не будете и проснетесь отдохнувшим. После того, как вы заснете, врач-эндоскопист вводит через нос видео эндоскоп с маленькой камерой на конце.

В процессе исследования камера будет записывать все, что происходит во время сна в верхних дыхательных путях. Само исследование длится в среднем 15 минут. После исследования вы отдохнете в палате дневного стационара. 

Еще раз напомним, синдром обструктивного апноэ сна проявляется остановками дыхания во время сна. Это грозит не только вашему здоровью, но и внезапной смертью во сне. 

После проведенного обследования, вы сразу получаете заключение с описанием причин храпа. В соответствии с этим заключением вам будет назначено дальнейшее лечение.


Будьте внимательны! Перед проведением исследования под внутривенным наркозом необходимо предварительное обследование, которое вы можете пройти  в ТС клинике или любом другом медицинском учреждении:

Специальные маневры

Классическая техника проведения слип-эндоскопии подразумевает введение гибкого эндоскопа через нос и последовательное его продвижение через ВДП. Применение специальных маневров во время процедуры позволяет получить больше информации о течении заболевания.

Выдвижение нижней челюсти во время слип-эндоскопии не более чем на 0,5 см (прием Эсмарха) может устранять обструкцию на уровне корня языка и является прогностически благоприятным признаком для назначения ортодонтической накладки (ОН) для выдвижения челюсти.

В последнее время наибольший интерес вызывает позиционная слип-эндоскопия (более 50% эпизодов обструкции происходят в положении на спине). По данным некоторых исследований, позиционно зависимая форма может составлять до 56% от всей популяции больных СОАГС.

В случае позиционно зависимой формы СОАГС оценку ВДП при проведении слип-эндоскопии целесообразно начинать в положении на боку, затем пациента аккуратно перекладывают на спину и повторяют процедуру заново. Чаще всего при положении пациента на боку картина обструкции может меняться на уровне корня языка и надгортанника.

Техника проведения

Для улучшения условий визуализации носовой полости и уменьшения риска травматизации слизистой при продвижении фиброскопа описано применение сосудосуживающих средств интраназально. Однако известно, что использование топических альфа-миметиков снижает афферентную импульсацию от механорецепторов носовой полости в головной мозг и приводит к уменьшению тонуса глоточной мускулатуры, что увеличивает тенденцию к обструкции.

Назначение растворов местных анестетиков с целью орошения задней стенки ротоглотки для уменьшения рвотного рефлекса во время процедуры приводит к блокированию рецепторов в области надгортанника и стенки глотки, реагирующих на отрицательное давление в начале вдоха и посылающих информацию в центр глотания, запускающих механизм рефлекторного увеличения тонуса глоточной мускулатуры, противодействующей нестабильности ВДП во время сна у пациентов с СОАГС.

Назначение антихолинергических препаратов в премедикацию перед выполнением процедуры больше не рекомендовано в связи с их комплексным воздействием на центральные и периферические м-холинорецепторы, что может искажать эндоскопическую картину ВДП.

Фармакологическая седация при выполнении слип-эндоскопии осуществляется анестезиологической бригадой в условиях, соответствующих современным стандартам безопасности. После индукции в медикаментозный сон хирург с помощью гибкого фиброскопа с минимальным диаметром рабочей части идентифицирует уровни обструкции. Помимо стандартного анестезиологического мониторинга, рекомендован контроль уровня глубины седации.

Цены в клиниках


Клиника Цена Телефон
Чудо Доктор на Школьной 49
г. Москва , ул. Школьная, д. 49
м. Римская
7(495) 967..показать 7(495) 967-19-78

7(495) 109-70-70


7(495) 638-70-70

Чудо Доктор на Школьной 11
г. Москва , ул. Школьная, д. 11
м. Площадь Ильича
7(495) 967..показать 7(495) 967-19-78


7(495) 109-70-70


7(495) 638-70-70

Европейский МЦ на Щепкина
г. Москва , ул. Щепкина, д. 35
м. Проспект Мира
7(495) 969..показать 7(495) 969-24-37


7(495) 933-66-55

Европейский МЦ в Орловском переулке
г. Москва , Орловский пер., д. 7
м. Проспект Мира
7(495) 969..показать 7(495) 969-24-37


7(495) 933-66-55

Детская клиника ЕМЦ на Трифоновской
г. Москва , ул. Трифоновская, д. 26
м. Марьина Роща
7(495) 969..показать 7(495) 969-24-37


7(495) 933-66-55

Европейский МЦ в Спиридоньевском переулке
г. Москва , Спиридоньевский пер, д. 5
м. Баррикадная
7(495) 969..показать 7(495) 969-24-37


7(495) 933-66-55

MAJOR CLINIC на Большой Серпуховской
г. Москва , ул. Б. Серпуховская, д. 16/15, стр. 1, 2, 5
м. Серпуховская
7(495) 172..показать 7(495) 172-44-51
НИИ педиатрии на Ломоносовском проспекте
г. Москва , Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1
м. Университет
7(495) 967..показать 7(495) 967-14-20


7(499) 134-03-45


7(499) 134-08-39

Семейный Медицинский Центр на Богданова
г. Москва , ул. Богданова, д. 52
м. Румянцево
7(499) 969..показать 7(499) 969-25-61


7(495) 644-44-66

ФНКЦ оториноларингологии на Волоколамском шоссе
г. Москва , Волоколамское шоссе, д. 30, корп. 2
м. Стрешнево
7(499) 968..показать 7(499) 968-69-12
GMS Clinic в 1-м Николощеповском переулке
г. Москва , 1-й Николощеповский пер., д. 6, стр. 1
м. Смоленская
7(495) 781..показать 7(495) 781-55-77


7(800) 302-55-77

GMS Clinic на 2-й Ямской
г. Москва , ул. 2-я Ямская, д. 9
м. Марьина Роща
7(495) 781..показать 7(495) 781-55-77


7(800) 302-55-77

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector