Выпадение прямой кишки: причины, симптомы, диагностика и лечение

Приложение г.

Для объективизации степени нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки нами разработана шкала бальной оценки, включающая девять параметров (основных симптомов) с несколькими вариантами ответов, имеющими коды в балах.

Шкала бальной оценки степени нарушений эвакуаторной функции толстой кишки.

Максимальная оценка по шкале составляет 22 бала и свидетельствует о наиболее выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Данная шкала позволяет объективизировать степень нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, определить алгоритм консервативной терапии и прогнозировать результаты лечения.

Для оценки качества жизни пациенток с синдромом опущения промежности применяется вопросник PFDI-20 (PELVIC FLOOR DISORDERS DISTRESS INVENTORY):

Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6)

  1. Вы обычно испытываете чувство давления в нижних отделах живота?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Вы обычно испытываете тяжесть в области таза?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. У Вас выпадает что-то из влагалища, что Вы можете почувствовать или увидеть?

?Нет 0; ?Да

https://www.youtube.com/watch?v=y2DbnqWrdvw

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Необходимо ли Вам вправить влагалище или часть прямой кишки для полного опорожнения

кишечника?

?Нет 0; ?Да

Если да, то как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Вы обычно испытываете чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Вам когда-нибудь требовалось вправлять влагалище для начала мочеиспускания или полного

опорожнения мочевого пузыря?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

Colorectal-Anal Distress Inventory 9 (CRAD-8)

  1. Вы чувствуете необходимость сильного натуживания для опорожнения кишечника?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. У Вас бывает чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. У Вас бывают эпизоды недержания кала при хорошо оформленном стуле?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

106

  1. У Вас бывают эпизоды недержания кала при жидком стуле?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. У Вас бывают эпизоды недержания газов?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Испытываете ли Вы боль при дефекации?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Испытываете ли Вы нестерпимо сильные позывы к дефекации?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Выпадала ли когда-нибудь у Вас часть прямой кишки через анальное отверстие?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

Urinary Distress Inventiry 6 (UDI-6)

  1. Бывают ли у Вас учащенное мочеиспускание?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Бывает ли у Вас недержание мочи вследствие сильного позыва к мочеиспусканию?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Бывает ли у Вас недержание мочи при кашле, чихании, или смехе?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Теряете ли вы мочу в незначительных количествах (по каплям)?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Испытываете ли Вы затруднение опорожнения мочевого пузыря?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

  1. Испытываете ли Вы боль или дискомфорт в нижних отделах живота или области половых органов

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

При подсчете баллов вычисляется среднее арифметическое в каждой группе вопросов (разброс от 0 до 4), значение умножается на 25, при этом разброс показателей составляет 0-100 баллов. Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника.

Для подсчета вопросника PFDI-20 необходимо сложить 3 шкалы вместе (разброс показателей составляет 0-300 баллов).

Причины ректального пролапса

Прежде чем начинать лечение выпадения прямой кишки, следует разобраться в том, что послужило первопричиной развития данной патологии. Причины ректального пролапса бывают производящими и предрасполагающими.

  1. К производящим относятся именно те факторы, которые провоцируют заболевание. Как правило, к этому приводит сильное физическое напряжение. Причем пролапс может быть вызван не только однократным поднятием тяжести, но и регулярной тяжелой работой. Помимо этого, выпадение прямой кишки может быть последствием травм, вследствие которых наблюдалось повреждение спинного мозга или сильный удар по крестцу или ягодицами.
  2. Предрасполагающими причинами считаются нарушение формы и длины сигмовидной и прямой кишки, патологические изменения в мышцах таза, нарушение анатомического строения тазовых костей. Также развитию патологии может способствовать ослабление мышц анального сфинктера.

Достаточно часто причиной выпадения прямой кишки у детей являются заболевания дыхательной системы, которые сопровождаются сильным кашлем: коклюш, пневмония, бронхит.

Также к этому состоянию могут привести опухоли прямой кишки, фимоз, мочекаменная болезнь и пр.

У женщин ректоцеле может возникнуть после тяжелых или продолжительных родов, из-за дистрофии ректовагинальной перегородки, увлечения анальной мастурбацией или анальным сексом.

Симптоматика болезни может развиваться последовательно или внезапно.

Если процесс начался внезапно, значит, причиной его развития послужило резкое повышение внутрибрюшного давления, например, чихание, кашель, физическая нагрузка. При этом больной будет ощущать очень сильную резкую боль в животе. В некоторых случаях болевые ощущения могут быть настолько сильными, что вызовут состояние коллапса.

Наиболее часто диагностируется постепенное развитие патологии. Изначально кишка выпадает только во время дефекации при натуживании и легко восстанавливается сама.

Однако со временем происходит прогрессирование болезни, и больному исправлять ситуацию уже приходится после каждого стула рукой.

Если не предпринять меры, то в дальнейшем кишка выпадает при чихании или кашле или просто из-за нахождения в вертикальном положении.

Процесс, как правило, сопровождается невозможностью удержания кала и газов, ощущением инородного тела в анальном отверстии, ложными позывами к испражнению. При нагрузке, дефекации, ходьбе боль в районе живота усиливается, тогда как вправление выпавшей кишки полностью исчезает или значительно снижается.

Лечение выпадения прямой кишки должно проходить под контролем проктолога. В противном случае неправильные или несвоевременные действия могут привести к ущемлению выпавшей кишки. Вследствие чего нарушается кровообращение и нарастает отек, что может привести к некрозу выпавшего отрезка. Особо опасным считается ущемление петли тонкого кишечника.

Это может стать причиной перитонита или острой кишечной непроходимости.

Для лечения патологии рекомендуется пить настой корневищ аира болотного. Чтобы его приготовить, необходимо чайную ложку измельченных корней растения залить 200 мл холодной воды и настоять 12 часов в закрытой емкости. Перед употреблением требуется процедить и слегка подогреть. Употреблять средство следует по 2 глотка после каждого приема пищи.

Тем же действием обладает настой травы манжетки. Для приготовления этого средства чайную ложку измельченной травы заваривают 500 мл кипятка и настаивают 15 минут. После процеживают и выпивают за несколько приемов в течение дня.

При выпадении прямой кишки проктологи рекомендуют обмывать анальное отверстие настоем травы пастушьей сумки. Для приготовления лекарства траву тщательно промывают в холодной воде и измельчают.

Выкладывают массу в полулитровую емкость, она должна занять 3/4 объема банки, после чего до верха заливают ее водкой. Настаивают состав 14-17 дней в темном месте, время от времени встряхивая.

Когда состав будет готов, его процеживают и используют несколько раз в день.

Забыть о заболевании поможет горец перечный. Хорошую щепотку травы залить стаканом воды, вскипятить и настаивать под крышкой до охлаждения. Готовое средство процедить. Жидкость использовать для теплых ванночек, длительность которых составляет 15-20 минут. Через пару-тройку процедур, если, конечно, лечение начато своевременно, о заболевании можно будет забыть.

Сидячие паровые ванны рекомендуется делать из ромашки. Для приготовления состава на стакан горячей воды берут чайную ложку сухой массы. Больной садится над парующим настоем, укрывается одеялом до поясницы и сидит так пока ощущается тепло, приблизительно минут 15.

При выпадении прямой кишки хорошей эффективностью обладает настой полевого хвоща и спорыша, взятых в равных частях. 3 ст. л. смеси заваривают 0,5 л кипятка.

Полученный состав доводят до кипения и проваривают на медленном огне 3 минуты, после чего настаивают в тепле еще 3 часа. Пьют вместо чая в течение дня, для улучшения вкуса разрешается подслащивать медом.

https://www.youtube.com/watch?v=bvCJBgj7LaY

Заметное улучшение состояния наступает примерно через 5-7 дней после начала терапии.

Таблица 9.4. показатели электромиографии в норме

Показатель

Норма
Фоновая электрическая активность, мкВ 15,2±2,1
Произвольная электрическая активность, мкВ 74,3±13,7
Рефлекторные реакции на пробы с повышением внутрибрюшного
давления
(кашель, напряжение мышц передней брюшной стенки)

При электромиографии в покое оценивают тонус наружного
сфинктера. При волевом усилии — сократительную способность наружного сфинктера.
При натуживании возможно обнаружение диссинергии мышц таза, проявляющееся не в
снижении, а в повышении их биоэлектрической активности, что может служить
причиной обструктивной дефекации.

ЛечениеКонсервативное лечение

Основной метод лечения выпадения прямой кишки —
хирургический. Однако при выявлении признаков хронического толстокишечного
стаза и обструктивной дефекации начинать лечение необходимо с консервативных
мероприятий, направленных на нормализацию стула и координирование моторики
прямой кишки и мышц тазового дна, и лишь на этом фоне выполнять оперативное
вмешательство.

Первый шаг, направленный на нормализацию стула у пациентов с
дисфункцией толстой кишки, — прием растительных волокон (клетчатки). Ежедневное
употребление 25 г волокон позволяет увеличить частоту стула у пациентов с
хроническим запором (УД 1b, СР В [49]).

При неэффективности мероприятий по коррекции режима питания
следует применять слабительные средства. Для усиления эффекта можно
использовать комбинацию препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого
(макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд) (УД 1b, СР B [52,
53]).

Макрогол является осмотическим слабительным, увеличивающим
содержание жидкости в химусе и стимулирующим механорецепторы, ускоряя, таким
образом, перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г макрогола
в течение 2 нед (УД 1b, СР B [52]).

Прукалоприд является селективным, высокоаффинным агонистом
5-HT4-серотониновых рецепторов. Прием препарата ведет к стимуляции рецепторов в стенке кишки и активации моторики
кишечника. Его назначают по 2 мг 1 раз в сутки. По данным многочисленных
плацебо-контролируемых исследований, это позволяет увеличить частоту
опорожнения толстой кишки по сравнению с контрольной группой (УД 1a, СР A
[54]).

Препараты на основе семян подорожника или лактулозы
достоверно улучшают функцию кишки при синдроме обструктивной дефекации и
хроническом толстокишечном стазе (УД 1а, СР A [53]). Мукофальк назначают по 1
саше 2–6 раз в сутки, лактулозу по 10–25 мл 1 раз в сутки.

В результате проспективного рандомизированного исследования
по сравнению эффективности препаратов семян подорожника и лактулозы
установлено, что первые обладают более выраженным эффектом. Препараты семян
подорожника обеспечивают лучшую консистенцию стула и дают меньше побочных
реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными (УД 1b, СР B [55]).

Для консервативного лечения функциональных нарушений толстой
кишки возможно применение таких слабительных, как магния гидроксид, бисакодил,
препараты сенны. Однако их эффективность сомнительна. Так, при проведении
метаанализа 11 рандомизированных контролируемых исследований выявлено, что
учащение стула и увеличение объема каловых масс после 4 нед приема указанных
слабительных препаратов полностью соответствует эффекту плацебо (УД 1a, СР A
[56]).

Метод биологической обратной связиПри выявлении признаков диссинергии мышц тазового дна,
внутреннего выпадения прямой кишки, солитарной язвы возможно применение метода
биологической обратной связи (БОС-терапии) (УД 3b, СР C [57, 58]).

Цель терапии
— моделирование режима работы мышц тазового дна, необходимого для осуществления
эффективного акта дефекации. Метод основан на принципе обратной связи, который
заключается в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и
изменении некоторых собственных физиологических процессов.

На практике это
реализуется в виде установки датчиков в анальный канал, на кожу промежности или
брюшного пресса и выведения с них данных о состоянии мышц на экран, находящийся
перед глазами пациента. В зависимости от полученных сигналов пациент может
изменять мышечные сокращения с помощью волевых усилий и улучшать функцию мышц
тазового дна. Упражнения выполняются 15–30 раз. Курс 10–15 сеансов [59].

По данным рандомизированных контролируемых исследований, у
70% пациентов с диссинергией мышц тазового дна БОС-терапия оказывается
эффективной (УД 1a, СР A [60]), а у 50% этот эффект сохраняется в отдаленном
периоде (УД 1b, СР B [61]). По сравнению с приемом слабительных для лечения
тазовой диссинергии БОС-терапия является
более эффективной (УД 1b, СР В [62]).

Ее действие не зависит
от выраженности синдрома опущения промежности (наличия сопутствующих внутренней
инвагинации ректоцеле, сигмоцеле) (УД 4, СР С [63]). Однако значительные
анатомические дефекты, тяжелые психические или неврологические заболевания,
недостаточный контакт между пациентом и врачом, а также плохое следование
врачебным рекомендациям отрицательно сказываются на результатах лечения методом
БОС (УД 3b, СР С [62, 64]).

Хирургическое лечение

Хирургический метод — основной для лечения выпадения прямой
кишки. В литературе описано большое количество методик, применяемых при
ректальном пролапсе. В зависимости от доступа их подразделяют на промежностные
и трансабдоминальные вмешательства. Выбор вмешательства зависит от возраста
пациента, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной
функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта (УД 1a, СР A [5]).

Несмотря на множество предложенных методов, лишь немногие из
них используются в настоящее время, а большинство представляют лишь
исторический интерес.

Трансабдоминальные операцииТрансабдоминальные вмешательства имеют лучшие функциональные
результаты и меньшую частоту рецидивов по сравнению с трансперинеальными, что
делает их операциями выбора при лечении ректального пролапса (УД 1a, СР A [5,
65, 66]).

Однако, несмотря на указанные преимущества, частота послеоперационных
осложнений после них несколько выше, чем при промежностных методиках. В связи с
этим данный доступ чаще применяется у молодых пациентов и у больных, не имеющих
тяжелых сопутствующих заболеваний (УД 2b, СР B [66]).

Шовная ректопексия (операция Зеренина–Кюммеля в модификации
НИИ проктологии МЗ РСФСР)

Показания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки.

Методика. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца
вскрывают тазовую брюшину. Разрез продлевают вниз до дна дугласова кармана,
огибая кишку спереди. Производят мобилизацию прямой кишки по задней и правой
боковой полуокружностям до леваторов.

Затем, начиная от мыса крестца, в
дистальном направлении накладывают 3–4 шва нерассасывающимся материалом
(полиамид), захватывая продольную связку крестца. Этими же швами, начиная с
нижнего, прошивают переднюю стенку прямой кишки. При завязывании швов
происходит ротация кишки на 180° с ее фиксацией к крестцу. Тазовую брюшину
ушивают
над кишкой с созданием дубликатуры для того, чтобы
ликвидировать глубокий дугласов карман.

По данным литературы, частота рецидивов после шовной
ректопексии составляет от 3 до 9% (УД 1b, СР B [70, 71]). Эта методика может
вызвать возникновение запора или усиление уже существующих нарушений транзита в
отдаленные сроки после операции у 50% оперированных больных (УД 2a, СР B [72]).

Ректо (кольпо) сакропексияПоказания. Наружный или внутренний пролапс, сочетание
выпадения кишки с ректоцеле и сигмоцеле.

Методика. После рассечения тазовой брюшины справа от прямой
кишки производят ее мобилизацию по передней и правой боковой полуокружностям до
латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишку мобилизуют до
границы средне- и нижнеампулярного отделов.

У женщин при сопутствующем
ректоцеле операция выполняется с расщеплением ректовагинальной перегородки и
мобилизацией передней стенки кишки до анального сфинктера. Синтетический
имплантат (полипропиленовая сетка размером 10×3 см) подшивают тремя-четырьмя
нерассасывающимися швами (полиамид) ко всей поверхности мобилизованной передней
стенки прямой кишки.

У женщин двумя дополнительными швами к сетке фиксируют задний
свод влагалища. Затем свободный конец сетки крепится к надкостнице I
крестцового позвонка двумя нерассасывающимися швами (полиамид), операцию
завершают ушиванием тазовой брюшины над сеткой.

Систематический обзор 12 нерандомизированных серий из 728
пациентов установил, что частота рецидивов после ректо (кольпо) сакропексии
составляет 3,4%, а средняя частота послеоперационных осложнений — 23%. Однако
возникновение запора в послеоперационном периоде было отмечено лишь у 14,4%
пациентов (УД 1a, СР A [73]).

Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса)Показания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки.

Методика. Рассекают тазовую брюшину с обеих сторон от прямой
кишки, обнажая мыс крестца. Кишку мобилизуют по задней и боковым
полуокружностям до уровня леваторов. К крестцу двумя швами с использованием
нерассасывающегося материала (полиамид) подшивают в поперечном к оси крестца
направлении сетчатый имплантат (полипропиленовая сетка) размером 8×3 см.

Мобилизованную кишку без избыточного натяжения помещают на аллотрансплантат, и
свободные края сетки фиксируют нерассасывающимся материалом (полиамид) к
боковым стенкам кишки (2 шва с каждой стороны). Тазовую брюшину ушивают над
сеткой.

Частота рецидивов после заднепетлевой ректопексии составляет
3–6%, а улучшение держания в послеоперационном периоде происходит у 3–40%
пациентов (УД 1b, СР B [72, 74–77]). Вероятность запора составляет 19% (УД 1a,
СР A [5]).

Ректопексия с резекцией толстой кишкиПоказания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки в
сочетании с хроническим толстокишечным стазом (время транзита более 96 ч за
счет задержки в левых отделах).

Методика. Выполняют стандартную резекцию левых отделов
ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец. Затем прямую кишку
фиксируют к крестцу с помощью одного из описанных выше методов таким образом,
что сигмо-сигмоидный анастомоз находится на 2–3 см выше мыса крестца.

Процент рецидивов после использования данного метода
колеблется от 2 до 5%, а частота осложнений достигает 20% (УД 1a, СР A [5, 6]).
По данным некоторых авторов, у пациентов с нарушением транзита по толстой кишке
после выполнения резекции кишки с ректопексией происходит нормализация стула
(УД 1a, СР A [5, 44, 78]).

Другие авторы утверждают, что удаление левых отделов
является неадекватным объемом резекции, и у пациентов с хроническим
толстокишечным стазом должна выполняться ректопексия с субтотальной
колэктомией. Отмечено, что выполнение резекции кишки в сочетании с ректопексией
у пациентов с признаками анальной инконтиненции снижает вероятность улучшения
анального держания в послеоперационном периоде по сравнению с изолированной
ректопексией (УД 1a, СР A [5]).

В литературе появляется все больше
доказательств того, что резекцию левых отделов ободочной кишки можно выполнять
только в случаях нарушения транзита по левым отделам ободочной кишки, а при
преобладании симптомов недержания выполнение данного оперативного вмешательства
противопоказано (УД 2b, СР B [79, 80]).

Передняя резекция прямой кишки

Показания. Внутреннее выпадение прямой кишки, осложненное
солитарной язвой с рубцовой деформацией стенки кишки, нарушающей кишечную
проходимость.

Методика. Производят разрез брюшины в области корня брыжейки
сигмовидной кишки. Затем разрез продлевают на тазовую брюшину, огибая прямую
кишку в виде лиры. Выполняют мобилизацию сигмовидной и прямой кишки до
нижнеампулярного отдела. Граница резекции прямой кишки проходит ниже края
солитарной язвы, сигмовидную кишку резецируют на уровне дистальной трети.
Анастомоз накладывают конец в конец с использованием циркулярного сшивающего
аппарата.

По результатам ретроспективных исследований установлено, что
частота рецидивов выпадения прямой кишки после передней резекции растет с
течением времени и через 2, 5 и 10 лет после операции составляет до 3, 6 и 12%
соответственно (УД 2b, СР B [81]).

Промежностные операцииВыполнение хирургических вмешательств промежностным доступом
менее травматично для пациента. Однако высокая частота рецидивов и плохие
функциональные результаты определяют их применение лишь у пожилых пациентов или
у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (УД 2b, СР B [23, 65, 66]).

Операция ДелормаПоказания. Наружное выпадение прямой кишки у пожилых
пациентов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, повышающих риск
трансабдоминальных вмешательств.

Методика. Трансанально, отступив 2 см от зубчатой линии,
циркулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последнюю
отпрепаровывают от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекают. На мышечную
стенку прямой кишки накладывают 4–5 вертикальных швов для создания мышечного
валика, затем восстанавливают целостность слизистой оболочки.

Положительная сторона данного вмешательства — это малая
травматичность. Кроме того, есть данные, что давление покоя и волевого
сокращения анального сфинктера достоверно возрастают после операции Делорма, в
результате чего улучшается держание кишечного содержимого (УД 3b, СР С [83]).

Однако вероятность развития рецидива пролапса после этого метода выше, чем при
трансабдоминальных операциях, и составляет 10–15% (УД 2b, СР B [83–86]).
Воспалительные осложнения, задержка мочеиспускания, кровотечение и запор
встречаются в послеоперационном периоде в 4–12% случаев (УД 2b, СР B [84, 86]).

Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмеера)

Показания. Наружное выпадение прямой кишки у пациентов,
страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Методика. На 2 см выше зубчатой линии производят циркулярный
разрез всей толщи кишечной стенки. Трансанально мобилизуют прямую кишку и
дистальный отдел сигмовидной кишки с перевязкой кровеносных сосудов в
максимальной близости от кишечной стенки до уровня, когда дальнейший пролапс
кишки невозможен.

Преимущество данной операции заключается в низкой частоте
осложнений (до 10%), которые включают кровотечение из линии швов, тазовые
абсцессы и несостоятельность анастомоза. Частота рецидивов колеблется от 16 до
30% (УД 3b, СР C [65, 87–90]). Ряд хирургов дополнительно к ректосигмоидэктомии
выполняют леваторопластику.

В литературе есть сообщения, что применение
леваторопластики уменьшает частоту рецидивов до 7% (УД 3b, СР С [91, 92]).
Опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования по
сравнению с промежностной ректосигмодэктомии с трансабдоминальными операциями.

Трансанальная проктопластика по Лонго

Показания. Внутреннее выпадение прямой кишки, не осложненное
солитарной язвой.

Методика. При выполнении данной операции используются два
циркулярных сшивающих аппарата (PPH-01, PPH-03). В анальный канал вводят
окончатый аноскоп, идентифицируют инвагинированную стенку прямой кишки. Затем
накладываются два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность
прямой кишки (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат.

Расстояние между швами
1–2 см в зависимости от выраженности пролапса. После введения в прямую кишку
головки аппарата на ней завязывают наложенные швы и производят резекцию
избыточных тканей с помощью циркулярного степлера. Аналогичным образом
поступают и с задней стенкой.

Частота осложнений после данной операции варьирует от 15 до
47% (УД 1a, СР A [93–96]). Чаще всего встречается императивный позыв на
дефекацию (40%), однако спустя год он сохраняется лишь у 10% пациентов (УД 2b,
СР B [97]). Преимуществом данной методики является достижение улучшения
эвакуаторной функции прямой кишки в послеоперационном периоде, что подтверждено
многочисленными исследованиями (УД 1b, СР B [94, 98–100]).

ПрогнозПри хирургическом лечении выпадения прямой кишки вероятность
развития рецидивов, независимо от способа вмешательства, достигает 30%, и
наиболее часто они возникают после выполнения промежностных операций (УД 1a,
СР A [5, 66]).

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в
таблице 9.5. Для оценки качества медицинской помощи используют временные,
процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют
своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи.

Выполнение
пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных
исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи,
оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на
предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector