Рентген поясничного отдела позвоночника: подготовка, что показывает | Компетентно о здоровье на iLive

Рентген поясничного отдела позвоночника: подготовка, что показывает | компетентно о здоровье на ilive

Альтернативным лучевым методом диагностики является компьютерная томография (КТ). В отличие от рентгеновского снимка врач получает более четкое трехмерное изображение, которое можно скопировать на лазерный диск или флешку, передать по электронной почте. Компьютерную томографию можно делать пациентам с имплантантами. Однако этот вид исследования дает самую значительную лучевую нагрузку. Доза облучения при компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника составляет 5,4мЗв.

Магниторезонансная томография (МРТ) достаточно информативна, считается безопасной. Ее также можно применять для диагностики повреждений и заболеваний позвоночника. Однако, кроме высокой стоимости исследования, лучевые методы (рентген и компьютерная томография) считаются более информативными при исследовании костных структур позвоночника. На МРТ лучше визуализируются мягкие ткани, сосуды и нервы, а также – новообразования в них.

При обследовании пациента могут использоваться различные методы, выбор зависит от жалоб пациента и предварительного диагноза, но рентген поясничного отдела позвоночника достаточно универсален и информативен, а также, что немаловажно, доступен. В некоторых случаях он может дать полную картину. При необходимости его можно дополнить МРТ.

trusted-source[31], [32], [33], [34]

§

Бедренный нерв (n. femoralis) образуется из волокон дорсальных ветвей переднего первичного деления LII -LIV спинномозговых нервов, иногда и LI. Начинаясь на уровне LI, он вначале располагается позади большой поясничной мышцы, затем выходит из-под ее наружного края. Далее нерв находится в борозде (желобе) между подвздошной и большой поясничной мышцами. Здесь он покрыт сверху подвздошной фасцией. Фасциальные листки, расположенные над бедренным нервом, делятся на четыре пластинки: подвздошную, предподвздошную, поперечную и брюшинную. Между этими пластинками может существовать до трех сумок, содержащих малое количество соединительной и жировой ткани. Так как бедренный нерв расположен в тесном и фиксированном промежутке между костями таза и подвздошной фасцией, в этом месте он легко может сдавливаться при кровоизлиянии с образованием гематомы. Полость таза нерв покидает, проходя через костно-фиброзный туннель, образованный паховой связкой (спереди), ветвями лонной кости и подвздошной костью. Под связкой нерв проходит через мышечную лакуну. По выходе на бедро нерв располагается под листками широкой фасции бедра, покрывающими подвздошную и гребешковую мышцы. Здесь он находится в бедренном треугольнике, ограниченном наверху паховой связкой, снаружи — портняжной и внутри — длинной приводящей мышцами. С латеральной стороны бедренного треугольника глубокий листок широкой фасции бедра переходит в подвздошную фасцию, покрывающую m. iliopsoas. Медиальнее нерва находится бедренная артерия. На этом уровне бедренный нерв также может сдавливаться гематомой.

Выше паховой связки от бедренного нерва отходят ветви к подвздошной, большой и малой поясничным мышцам. Эти мышцы сгибают бедро в тазобедренном суставе, ротируя его кнаружи; при фиксированном бедре сгибают поясничную часть позвоночного столба, наклоняя туловище вперед.

Тесты для определения силы этих мышц:

  1. в положении лежа на спине обследуемый поднимает выпрямленную нижнюю конечность вверх; обследующий оказывает сопротивление этому движению, упираясь своей ладонью в середину области бедра;
  2. в положении сидя на ступе обследуемый сгибает нижнюю конечность в тазобедренном суставе; обследующий препятствует этому движению, оказывая сопротивление на уровне нижней трети бедра;
  3. из положения, лежа на спине (на жесткой поверхности) обследуемому предлагают сесть без помощи верхних конечностей при фиксированных к постели нижних конечностях.

Под паховой связкой или дистальнее бедренный нерв делится на двигательные и чувствительные ветви. Из них первые снабжают гребенчатую, портняжную и четырехглавую мышцы, вторые — кожу, подкожную клетчатку и фасции в области нижних двух третей передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени, иногда и внутреннего края стопы у медиальной лодыжки.

Гребенчатая мышца (m. pectineus) сгибает, приводит и вращает бедро кнаружи.

Портняжная мышца (m. sartorius) сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах, вращая бедро кнаружи.

Тест для определения силы портняжной мышцы: обследуемому в положении лежа на спине предлагают умеренно согнуть нижнюю конечность в коленном и тазобедренном суставах и вращать бедро кнаружи; исследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу. Аналогичный тест можно исследовать и в положении обследуемого сидя на стуле.

Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) сгибает бедро в тазобедренном суставе и разгибает голень в коленном суставе.

Тест для определения силы четырехглавой мышцы:

  1. в положении лежа на шине нижняя конечность сгибается в тазобедренном и коленном суставах, обследуемому предлагают разогнугь нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и осматривает сокращенную мышцу;
  2. сидя на стуле, обследуемый разгибает свою нижнюю конечность в колейном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Наличие гипотрофии этой мышцы можно определить при измерении окружности бедра на строго симметричных уровнях (обычно на 20 см выше верхнего края надколенника.

Бедренный нерв поражается при травме (включая травматическую и спонтанную гематомы по его ходу, например, при гемофилии, лечении антикоагулянтами и т. п.), паховом лимфадените, аппендикулярном абсцессе и др.

Клиническая картина поражения бедренного нерва в области борозды между подвздошной и поясничной мышцами или в бедренном треугольнике почти идентична. Вначале возникает боль в паховой области. Эта боль иррадиирует в поясничную область и на бедро. Довольно быстро нарастает интенсивность боли до сильной и постоянной.

Тазобедренный сустав обычно удерживается в положении флексии и наружной ротации. Больные принимают характерное положение в постели. Они часто лежат на пораженной стороне, с согнутым в поясничном отделе позвоночником, тазобедренными и коленными суставами — сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Разгибание в тазобедренном суставе усиливает боли, но другие движения возможны, если нижняя конечность остается в согнутом положении.

При кровоизлиянии на уровне подвздошной мышцы возникает паралич мышц, снабжаемых бедренным нервом, однако это бывает не всегда. При образовании гематомы обычно поражается только бедренный нерв. В очень редких случаях дополнительно может вовлекаться латеральный кожный нерв бедра. Поражение бедренного нерва, как правило, проявляется выраженным парезом сгибателей бедра и разгибателей голени, выпадением коленного рефлекса. Затрудняются стояние, ходьба, бег и особенно подъем по лестнице. Компенсировать выпадение функции четырехглавой мышцы больные стараются за счет сокращения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Ходьба по ровной поверхности возможна, но походка становится своеобразной; нижняя конечность чрезмерно разгибается в коленном суставе, вследствие чего голень избыточно выбрасывается вперед и стопа становится на пол всей подошвой. Больные избегают сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, так как разогнуть ее не могут. Надколенник не фиксирован, его можно пассивно сдвигать в разные стороны.

Для невралгического варианта поражения бедренного нерва характерным является симптом Вассермана: больной лежит на животе; обследующий поднимает выпрямленную конечность вверх, при этом появляется боль по передней поверхности бедра и в паховой области. То же будет и при сгибании в коленном суставе (симптом Мацкевича). Боль усиливается также в положении стоя при наклоне туловища назад. Нарушения чувствительности локализуются в нижних двух третях передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени, внутреннем крае стопы. Могут присоединяться вазомоторные и трофические расстройства.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6]

§

Поясничное сплетение (pl. lumbalis) формируется из передних ветвей трех верхних поясничных, а также части волокон TVII и LIV спинномозговых нервов. Оно располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков, на передней поверхности квадратной мышцы поясницы и в толще большой поясничной мышцы. От этого сплетения отходят последовательно следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный. При помощи двух-трех соединительных ветвей поясничное сплетение анастомозируст с пояагичной частью симпатического ствола. Двигательные волокна, которые входят в состав поясничного сплетения, иннервируют мышцы брюшной стенки и тазового пояса. Эти мышцы сгибаются и наклоняют позвоночник, сгибают и разгибают в тазобедренном суставе нижнюю конечность, отводят, приводят и ротируют нижнюю конечность, разгибают се в коленном суставе. Чувствительные волокна этого сплетения иннервируют кожу нижних отделов живота, передней, медиальной и наружной поверхности бедра, мошонки и верхненаружных отделов ягодицы.

Из-за большой протяженности поясничное сплетение полностью поражается сравнительно редко. Иногда это наблюдается при мышечных травмах острым предметом, костными отломками (при переломах позвоночника и костей таза) или при сдавлении гематомой, опухолями окружающих тканей, беременной маткой, при воспалительных процессах в забрюшинном пространстве (миозит поясничных мышц, флегмона, абсцесс) и при инфильтрате вследствие воспалительных процессов в яичниках, червеобразном отростке и др. Чаще встречается одностороннее поражение сплетения, или части его.

Симптомы поясничного плексита характеризуются болью в зоне иннервации нижней части живота, поясничной области, костях таза (невралгическая форма плексита). Снижаются все виды чувствительности (гипестезих или анестезия кожи тазового пояса и бедер.

Выявляется болезненность при глубокой пальпации через переднюю брюшную стенку боковых отделов позвоночника и сзади в зоне четырехугольного пространства между нижним ребром и подвздошным гребнем, где расположена и прикрепляется квадратная мышца поясницы. Усиление боли возникает при поднятии выпрямленной нижней конечности вверх (в положении обследуемого лежа на спине) и при наклонах поясничного отдела позвоночника в стороны. При паралитической форме поясничного плексита развиваются слабость, гипотония и гипотрофия мышц тазового пояса и бедер. Снижается или утрачивается коленный рефлекс. Нарушаются движения в поясничном отделе позвоночника, в тазобедренном и коленном суставах.

Топический дифференциальный диагноз приходится проводить с множественным поражением формирующих его спинномозговых нервов (в начальной фазе инфекционно-аллергического полирадикулоневрита типа Гийена-Барре-Штроля, при эпидурите) и при сдавлении верхних отделов конского хвоста.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricuras) формируется волокнами ТХII и LI спинномозговых корешков. Из поясничного сплетения он выходит из-под латерального края m. psoas major и направляется по передней поверхности квадратной поясничной мышцы (позади нижнего полюса почки) косо вниз и латерально. Над подвздошным гребнем нерв прободает поперечную мышцу живота и располагается между ней и внутренней косой мышцей живота вдоль н выше cristae iliacae.

Достигая паховой (пупартовой) связки, подвздошно-подчревный нерв проходит через толщу внутренней косой мышцы живота и располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, вдоль и выше паховой связки, затем подходит к латеральному краю прямой мышцы живота и разветвляется в коже подчревной области. По пути этот нерв анастомозирует с подвздошно-паховым нервом, а затем от него отходят три ветви: двигательные (направляются к нижним отделам мышц брюшной стенки) и две чувствительные — латеральная и передняя кожная ветви. Латеральная и кожная ветвь отходит над серединой подвздошного гребня и, прободая косые мышцы, направляется к коже над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Передняя кожная ветвь является конечной и проникает через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота над наружным кольцом пахового канала, где и заканчивается в коже выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала.

Обычно этот нерв поражается во время операции па органах живота и малого таза или при грыжесечении. В послеоперационном периоде появляется постоянная боль, усиливающаяся при ходьбе и наклонах туловища вперед. Боль локализуется в нижней части живота над паховой связкой, иногда и в зоне большого вертела бедра. Усиление боли и парестезии отмечается при пальпации верхнего края наружного кольца пахового канала и на уровне большого вертела бедра. Гипестезия локализуется над средней ягодичной мышцей и в паховой области.

Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) образуется из передней ветви LI (иногда — LII) спинномозгового корешка и располагается ниже, параллельно подвздошно-подчревному нерву. В интраабдоминальном участке нерв проходит под большой поясничной мышцей, затем пронизывает или огибает ее наружную часть и далее идет по передней поверхности квадратной мышцы пояснице под фасцией. Кнутри от передневерхней подвздошной ости находится место возможной компрессии нерва, поскольку на этом уровне он пронизывает сначала поперечную мышцу живота или ее апоневроз, затем под углом около 90° прободает внутреннюю косую мьшшу живота и вновь почти под прямым углом меняет свой ход, направляясь в щель между внутренней и наружной косыми мышцами живота. От подвздошно-пахового нерва отходят двигательные ветви к самым нижним отделам поперечной и внутренней косых мышц живота. Конечная чувствительная ветвь пронизывает наружную косую мьшшу живота или ее апоневроз сразу вентро-каудальнее от верхней передней подвздошной ости и идет далее внутри пахового канала. Ее разветвления снабжают кожу над лобком, а также у мужчин — над корнем полового члена и проксимальной части мошонки, у женщин — верхней части больших половых губ. Чувствительные ветви снабжают и небольшую зону в верхнем отделе передневнутренней поверхности бедра, но этот участок может перекрываться бедренно-половым нервом. Имеется еще и чувствительная возвратная ветвь, которая снабжает узкую полоску кожи над паховой связкой вплоть до подвздошного гребня.

Нетравматическое поражение подвздошно-пахового нерва обычно происходит вблизи верхней передней подвздошной ости, где нерв проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и зигзагообразно изменяет свое направление на уровне соприкасающихся краев этих мышц. Здесь нерв может подвергаться механическому раздражению мышечными или фиброзными тяжами, когда их края, уплотняясь, давят на нерв при постоянном или периодическом мышечном напряжении, например при ходьбе. Развивается компрессионно-ишемическая нейропатия по типу туннельного синдрома. Кроме того, нередко подвздошно-паховый нерв поражается во время оперативных вмешательств, чаще после грыжесечения, аппендэктомии, нефрэктомии. Невралгия подвздошно-пахового нерва после грыжесечения возможна при затягивании нерва шелковым швом в области внутренней косой мышцы живота. Также на нерв может оказывать давление апоневроз после операции, проведенной по способу Бассини, либо нерв может сдавливаться через многие месяцы и даже годы после операции рубцовой тканью, которая образовывается между внутренней и наружной косыми мышцами живота.

Клинические проявление подвздошно-паховой нейропатии разделяются на две группы — симптомы поражения чувствительных и двигательных волокон. Наибольшую диагностическую ценность имеет поражение чувствительных волокон. У больных возникают боли и парестезии в паховой области, иногда болезненные ощущения распространяются в верхние отделы передневнутренней поверхности бедра и в поясничную область.

Характерна пальпаторная болезненность в типичном месте компрессии нерва — в точке, расположенной чуть выше и на 1-1,5 см кнутри от верхней передней подвздошной ости. Пальцевое сдавление в этой точке при поражении подвздошно-пахового нерва, как правило, вызывает или усиливает болезненные ощущения. Болезненна пальпация в области наружного отверстия пахового канала. Однако этот симптом не является патогномоничным. Пальпаторная болезненность в этой точке отмечается и при поражении бедренно-полового нерва. Кроме того, при компрессионных синдромах весь дистальный отрезок нервного ствола, начиная от уровня сдавления, обладает повышенной возбудимостью на механическое раздражение.

Поэтому при пальцевом сдавлении или покопачивакии в области проекции нерва только верхний уровень провокации болезненных ощущений соответствует месту компрессии. Зона чувствительных нарушений включает участок вдоль паховой связки, половину лобковой области, верхние две трети мошонки или большой половой губы, верхний отдел передневнутренней поверхности бедра. Иногда возникает характерная анталгическая поза при ходьбе — с наклоном туловища вперед, небольшим сгибанием и внутренней ротацией бедра на стороне поражения. Подобная анталгическая фиксация бедра отмечается и в положении больного лежа на спине. Некоторые больные принимают вынужденную позу на боку с приведенными к животу нижними конечностями. У больных с такой мононейропатией бывает ограничение разгибания, внутренней ротации и отведения бедра. Отмечается усиление боли по ходу нерва при попытке сесть из положения лежа на спине с одновременной ротацией туловища. Возможно понижение или повышение тонуса нижних брюшных мышц на стороне поражения. Поскольку подвздошно-паховый нерв иннервирует только часть внутренней косой и поперечной мышц живота, их слабость при указанной нейропатии трудно определить при клинических методах исследования; это удается обнаружить при электромиографии. В покое на стороне поражения отмечаются потенциалы фибрилляций и даже фасцикуляций. При максимальном напряжении (втягивание живота) амплитуда осцилляции на интерференционной электромиограмме значительно снижается по сравнению с нормой. Кроме того, амплитуда потенциалов на пораженной стороне бывает в 1,5-2 раза ниже, чем на здоровой. Иногда оказывается сниженным кремастерный рефлекс.

Поражение подвздошно-пахового нерва нелегко разграничить с патологией бедренно-полового нерва, поскольку они оба иннервируют мошонку или большие половые губы. В первом случае верхний уровень провокации болезненных ощущений при пальцевом сдавлении находится вблизи верхней передней подвздошной ости, во втором — у внутреннего отверстия пахового канала. Отличаются и зоны чувствительных выпадений. При поражении генитофеморального нерва отсутствует участок гипестезии кожи вдоль паховой связки.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) образуется из волокон LI и LIII спинномозговых нервов. Он проходит косо через толщу большой поясничной мышцы, прободает ее внутренний край и далее следует по передней поверхности этой мышцы. На этом уровне нерв располагается кзади от мочеточника и направляется к паховой области. Бедренно-половой нерв может состоять из одного, двух или трех стволов, но чаще всего он делится на поверхности большой поясничной мышцы (изредка в ее толще) на уровне проекции тела LIII на две ветви — бедренную и половую.

Бедренная ветвь нерва располагается кнаружи и кзади от наружных подвздошных сосудов. Она по своему ходу расположена сначала позадиподвздошной фасции, затем впереди нее и далее проходит через сосудистое пространство под паховой связкой, где располагается кнаружи и кпереди от бедренной артерии. Затем она пронзает широкую фасцию бедра в области подкожного отверстия решетчатой пластинки и снабжает кожу этого участка. Другие ее ответвления иннервируют кожу верхней части бедренного треугольника. Эти веточки могут соединяться с передними кожными ветвями бедренного нерва и с ветвями подвздошно-пахового нерва.

Половая ветвь нерва располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы кнутри от бедренной ветви. Сначала она располагается кнаружи от подвздошных сосудов, затем пересекает нижний конец наружной подвздошной артерии и проникает в паховый канал через глубокое паховое кольцо. В канале вместе с половой ветвью у мужчин находится семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Выходя из канала через поверхностное кольцо, половая ветвь у мужчин направляется далее к мышце, поднимающей мошонку, и к коже верхней части мошонки, оболочке яичка и к коже внутренней поверхности бедра. У женщин эта ветвь снабжает круглую связку матки, кожу области поверхностного кольца пахового канала и больших половых губ. Этот нерв может поражаться на различных уровнях. Кроме сдавления спайками основного ствола нерва или обеих его ветвей на уровне большой поясничной мышцы, иногда бедренная и половая ветви могут повреждаться избирательно. Сдавление бедренной ветви бывает при ее прохождении через сосудистое пространство под паховой связкой, а половой ветви — при прохождении через паховый канал.

Наиболее частым симптомом нейропатии бедренно-полового нерва является боль в паховой области. Она обычно иррадиирует в верхний отдел внутренней поверхности бедра, изредка — и в нижние отделы живота. Боли постоянные, ощущаются больными ив положении лежа, однако усиливаются при стоянии и ходьбе. В начальной стадии поражения бедренно-полового нерва могут отмечаться только парестезии, боли присоединяются позже.

При диагностике нейропатии бедренно-полового нерва учитываются локализация боли и парестезии, болезненность при пальпации внутреннего пахового кольца; боли при этом иррадиируют в верхнюю часть внутренней поверхности бедра. Характерно усиление или возникновение болей при переразгибании конечности в тазобедренном суставе. Гипестезия соответствует зоне иннервации этого нерва.

Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) наиболее часто образуется из спинномозговых корешков LII и LIII, но возможны варианты, при которых он образуется из корешков LI и LII. Начинается он от поясничного сплетения, которое расположено под большой поясничной мышцей, затем прободает ее наружный край и продолжается косо вниз и кнаружи, проходит через подвздошную ямку к верхней передней подвздошной оста. На этом уровне он располагается за паховой связкой или в канале, образованном двумя листками наружной части этой связки. В подвздошной ямке нерв располагается забрюшинно. Здесь он пересекает подвздошную мышцу под покрывающей ее фасцией и подвздошную ветвь подвздошно-поясничной артерии. Ретроперитонеально спереди от нерва располагаются слепая кишка, аппендикс и восходящая ободочная кишка, слева — сигмовидная кишка. После прохождения паховой связки нерв чаще всего располагается на поверхности портняжной мышцы, где он делится на две ветви (приблизительно на 5 см ниже верхней передней подвздошной ости). Передняя ветвь продолжается вниз и проходит в канале широкой фасции бедра. Приблизительно на 10 см ниже верхней передней подвздошной ости она прободает фасцию и вновь делится на наружную и внутреннюю ветви для передненаружной и наружной поверхностей бедра соответственно. Задняя ветвь латерального кожного нерва бедра поворачивает кзади, располагается подкожно и делится на ветви, которые достигают и иннервируют кожу над большим вертелом по наружной поверхности верхней половины бедра.

Поражения этого нерва встречаются сравнительно часто. Еще в 1895 г. были предложены две основные теории, объясняющие его поражение: инфекционно-токсическая (Bernhardt) и компрессионная (В. К. Рот). Выяснены некоторые анатомические особенности в месте прохождения нерва, которые могут повышать риск его повреждений вследствие сдавления и натяжения.

  1. Нерв при выходе из полости таза под паховую связку делает резкий изгиб под углом и прободает подвздошную фасцию. В этом месте он может сдавливаться и подвергаться трению об острый край фасции нижней конечности в тазобедренном суставе при наклоне туловища вперед.
  2. Сдавление и трение нерва могут возникать в месте его прохождения и изгиба под углом на участке между верхней передней подвздошной остью и местом прикрепления паховой связки.
  3. Наружная часть паховой связки нередко раздваивается, образуя канал для нерва, который может сдавливаться на этом уровне.
  4. Нерв может проходить рядом с неровной костной поверхностью области верхней подвздошной ости вблизи сухожилия портняжной мышцы.
  5. Нерв может проходить и сдавливаться между волокнами портняжной мышцы там, где она еще состоит преимущественно из сухожильной ткани.
  6. Нерв иногда пересекает подвздошный гребень непосредственно за верхней передней подвздошной остью. Здесь он может сдавливаться краем кости и подвергаться трению при движениях в тазобедренном суставе или наклоне туловища вперед.
  7. Нерв может сдавливаться в туннеле, образованном широкой фасцией бедра, и подвергаться трению о край фасции в месте выхода из этого туннеля.

Сдавление нерва на уровне паховой связки является наиболее частой причиной его поражения. Реже нерв может сдавливаться на уровне поясничной или подвздошной мышц при забрюшинной гематоме, опухоли, беременности, при воспалительных заболеваниях и операциях в брюшной полости и т. п.

У беременных компрессия нерва происходит не на абдоминальном его отрезке, а на уровне паховой связки. При беременности увеличиваются поясничный лордоз, угол наклона таза и разгибание в тазобедренном суставе. Это приводит к натяжению паховой связки и сдавлению нерва в том случае, если он проходит через дупликатуру в этой связке.

Этот нерв может поражаться при сахарном диабете, брюшном тифе, малярии, опоясывающем лишае, при авитаминозе. Способствовать развитию этой нейропатии может ношение тугого пояса, корсета или тесного нижнего белья.

В клинической картине при поражении латерального кожного нерва бедра наиболее часто встречаются ощущение онемения, парестезии типа ползания мурашек и покалывания, ощущение жжения, холода по передненаружной поверхности бедра. Реже возникает ощущение зуда и нестерпимой боли, которые иногда носят каузалгический характер. Заболевание называется парестетической мералгией (болезнь Рота-Бернгардта). Кожная гипестезия или анестезия встречаются в 68 % случаев.

При парестетической мералгии степень выраженности нарушения тактильной чувствительности больше, чем болевой и температурной. Встречается и полное выпадение всех видов чувствительности: исчезает пиломоторный рефлекс, могут развиваться трофические расстройства в виде истончения кожи, гипергидроза.

Болезнь может возникать в любом возрасте, по чаще всего заболевают лица среднего возраста. Мужчины заболевают в три раза чаще, чем женщины. Встречаются семейные случаи этого заболевания.

Типичные приступы парестезии и болей по передненаружной поверхности бедра, которые возникают при стоянии или длительной ходьбе и при вынужденном лежании на спине с выпрямленными ногами, позволяют предположить это заболевание. Диагноз подтверждается возникновением парестезии и болей в нижней конечности при пальцевом сдавлении наружной части паховой связки вблизи верхней передней подвздошной ости. При введении местного анестетика (5-10 мл 0,5 % раствора новокаина) на уровне сдавления нерва болезненные ощущения проходят, что также подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с поражением спинномозговых корешков LII — LIII, что обычно сопровождается и двигательными выпадениями. При коксартрозе могут возникать боли неопределенной локализации в верхних отделах наружной поверхности бедра, но при этом нет типичных болевых ощущений и нет гипестезии.

Запирательный нерв (n.obturatorius) является производным преимущественно передних ветвей LII -LIV (иногда LI — LV) спинномозговых нервов и располагается позади или внутри большой поясничной мышцы. Далее он выходит из-под внутреннего края этой мьшщы, прободает подвздошную фасцию и проходит вниз на уровне крестцово-подвздошного сочленения, затем спускается по боковой стенке таз а и входит в запиратепьный канал вместе с запирательными сосудами. Это — костно-фиброзный тунель, крышей которого служит запирательный желоб лобковой кости, дно образовано запирательными мышцами, отделенными от нерва запирательной мембраной. Фиброзный неэластичный край запирательной мембраны представляет собой наиболее уязвимое место по ходу нерва. Через запирательный канал из полости таза нерв переходит на бедро. Выше канала от запирательного нерва отделяется мышечная ветвь. Она также проходит через канал и затем разветвляется в наружной запирательной мышце, которая ротирует нижнюю конечность. На уровне запирательного канала или ниже нерв делится на переднюю и заднюю ветви.

Передняя ветвь снабжает длинную и короткую приводящие мьшщы, тонкую и непостоянно — гребенчатую мышцу. Эти длинная и короткая приводящие мышцы приводят, сгибают и вращают бедро кнаружи. Для определения их силы применяют следующие тесты:

  1. обследуемому, который лежит на спинс выпрямленными нижними конечностями, предлагают их сдвинуть; обследующий пытается их развести;
  2. обследуемому, который лежит на боку, предлагают поднять находящуюся сверху нижнюю конечность и привести к ней другую нижнюю конечность. Обследующий поддерживает поднятую нижнюю конечность, а движению другой нижней конечности, которая приводится, оказывает сопротивление.

Тонкая мышца (m. gracilis) приводит бедро и сгибает в коленном суставе голень, ротируя ее внутрь.

Тест для определения действия топкой шпицы: обследуемому, который лежит на спине, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе, поворачивая ее внутрь и приводя бедро; обследующий пальпирует сокращенную мышцу.

После отхождения мышечных ветвей передняя ветвь в верхней трети бедра становится только чувствительной и снабжает кожу внутренней поверхности бедра.

Задняя ветвь иннервирует большую приводящую мышцу бедра, суставную сумку тазобедренного сустава и надкостницу задней поверхности бедренной кости.

Большая приводящая мышца приводит бедро.

Тест для определения силы большой приводящей мышцы: обследуемый лежит на спине, выпрямленная нижняя конечность отведена в сторону; ему предлагают привести отведенную нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу. Следует отметить индивидуальную вариабельность зоны чувствительной иннервации кожи внутренней поверхности бедра от верхней трети бедра до середины внутренней поверхности голени. Это связано с тем, что чувствительные волокна из состава запирательного нерва объединяются с такими же волокнами бедренного нерва, иногда формируют новый самостоятельный ствол — добавочный запирательный нерв.

Поражения запирательного нерва возможны на нескольких уровнях; в начале отхождения — под поясничной мышцей или внутри ее (при забрюшинной гематоме), на уровне крестцово-подвздошного сочленения (при сакроилеите), в боковой стенке таза (сдавление маткой при беременности, при опухоли шейки матки, яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае тазового расположения аппендикса и др.), на уровне запирательного канала (при грыже запирательного отверстия, лонном остите с отеком тканей, формирующих стенки канала), на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении рубцовой тканью, при длительном резком сгибании бедра под наркозом во время оперативные вмешательств и т. д.).

Клиническая картина характеризуется чувствительными и двигательными расстройствами. Боль распространяется из паховой области на внутреннюю часть бедра и бывает особенно интенсивной при сдавлении нерва в запирательном канале. Отмечаются также парестезии и ощущение онемения в области бедра. В случаях сдавления нерва грыжей запирательного отверстия боли усиливаются при повышении давления в брюшной полости, например при кашле, а также при разгибании, отведении и внутренней ротации бедра.

Чувствительные выпадения чаще всего локализуются в средней и нижней третях внутренней поверхности бедра, иногда гипестезия может выявляться и на внутренней поверхности голени, вплоть до ее середины. Из-за перекрытия кожной зоны иннервации запирательного нерва соседними нервами нарушения чувствительности редко доходят до степени анестезии.

При поражении запирательного нерва развивается гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра. Она достаточно выражена, несмотря на то, что большая приводящая мышца частично иннервируется и седалищным нервом. Из снабжаемых запирательным нервом мышц наружная запирательная мышца вращает бедро кнаружи, приводящие мышцы участвуют в ротации и сгибании бедра в тазобедренном суставе, а тонкая мышца — в сгибании голени в коленном суставе. Когда выпадает функция всех этих мышц, заметно нарушается только приведение бедра. Сгибание и наружная ротация бедра, а также движения в коленном суставе в достаточной степени выполняются мышцами, иннервируемыми другими нервами. При выключении запирательного нерва развивается выраженная слабость приведения бедра, но полностью это движение не выпадает. Раздражение нерва может вызвать заметный вторичный спазм приводящих мышц, а также рефлекторную сгибательную контрактуру в коленном и тазобедренном суставах. Поскольку при раздражении запирательного нерва некоторые движения бедра могут усиливать боль, у больных появляется щадящая походка, движения в тазобедренном суставе ограничены. Из-за выпадения функции приводящих мышц бедра нарушается устойчивость при стоянии и ходьбе. Переднезаднее направление движения нижних конечностей при ходьбе замещается направленным кнаружи отведением конечности. В этом случае соприкасающаяся с опорой стопа и вся нижняя конечность находятся в неустойчивом положении, и при ходьбе отмечается циркумдукция. На пораженной стороне отмечается также выпадение или снижение рефлекса приводящих мышц бедра. Возникают затруднения при укладывании больной ноги на здоровую (в положении лежа на спине, сидя).

Вегетативные нарушения при поражении запирательного нерва проявляются в виде ангидроза в зоне гипестезии на внутренней поверхности бедра.

Диагноз поражения запирательного нерва определяется по наличию характерных болей, чувствительных и двигательных нарушений. Чтобы выявить парез приводящих мышц бедра, применяют вышеизложенные приемы.

Рефлекс с приводящих мышц бедра вызывается резким ударом перкуссионного молотка по I пальцу врача, наложенному на кожу над приводящими мышцами под прямым углом к их длинной оси, приблизительно на 5 см выше внутреннего надмыщелка бедра. При этом ощущается сокращение приводящих мышц и выявляется асимметрия рефлекса на здоровой и пораженной сторонах.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

§

Большеберцовый нерв (n. tibialis) образуется волокнами LIV -SIII спинномозговых корешков. В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени. Он проходит между двумя головками икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию в средней трети задней поверхности голени. На границе задней и нижней трети голени к этому нерву присоединяется латеральная кожная ветвь общего малоберцового нерва, и с этого уровня он называется икроножным нервом (n. suralis).

Далее нерв проходит вдоль ахиллова сухожилия, отдавая ветвь к задненаружной поверхности нижней трети голени. На уровне голеностопного сустава он располагается сзади сухожилий малоберцовых мышц и отдает здесь наружные пяточные ветви к голеностопному суставу и пятке. На стопе икроножный нерв располагается поверхностно. Он отдает ветви к голеностопному и тарзальным суставам и снабжает кожу наружного края стопы и V пальца до уровня конечного межфалангового сочленения. На стопе икроножный нерв также сообщается с поверхностным малоберцовым нервом. От диаметра этого анастомоза зависит область иннервации икроножного церва. В нее может войти значительная часть тыла стопы и даже смежные поверхности III и IV межпальцевых промежутков.

Симптомы поражения икроножного нерва проявляются в виде болей, парестезии и ощущения онемения и гипестезии или анестезии в области наружного края стопы и V пальца. Имеется соответствующая месту сдавления нерва болезненность при пальпации (сзади и ниже наружной лодыжки или на наружной части пятки, у наружного края стопы). Пальцевое сдавление на этом уровне вызывает или усиливает болезненные ощущения в области наружного края стопы.

Начальные отделы большеберцового нерва снабжают следующие мышцы: трехглавую мышцу голени, длинный сгибатель пальцев, подошвенную, подколенную, заднюю большеберцовую длинный сгибатель большого пальца и др.

Трехглавую мышцу голени образуют икроножная и камбаловидная мышцы. Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах.

Тесты для определения силы икроножной мышцы:

  1. обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу;
  2. обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе под углом 15°; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе.

Тест для определения силы камбаловидной мышцы: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе с согнутой под углом 90 ° в коленном суставе нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и сухожилие.

Подошвенная мышца своим сухожилием вплетается в медиальную часть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе.

Подколенная мышца участвует в сгибании в колейном суставе и ротации голени внутрь.

Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супинирует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе.

Тест для определения силы задней большеберцовой мышцы: обследуемый находится в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, сгибает ее в голеностопном суставе и одновременно приводит и приподнимает внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие.

Длинный сгибатель пальцев сгибает ногтевые фаланги II — V пальцев стопы.

Тест для определения силы длинного сгибателя пальцев: обследуемому в положении лежа на спине предлагают согнуть в суставе дистальные фаланги II — V пальцев стопы; исследующий препятствует этому движению и удерживает другой рукой проксимальные фаланги разогнутыми. Длинный сгибатель большого пальца сгибает I палец стопы; его функция проверяется аналогично.

От большеберцового нерва несколько выше внутренней лодыжки отходят внутренние пяточные кожные ветви, которые иннервируют кожу заднего отдела пяточной области и задней час-пи подошвы. На уровне голеностопного сустава основной ствол большеберцового нерва проходит в жестком остеофиброзном туннеле — тарзальном канале. Этот канал идет косо вниз и вперед, сообщая область голеностопного сустава с подошвой, и делится на 2 этажа: верхний — залодыжковый и нижний — подлодыжковый. Верхний этаж ограничивается снаружи костно-суставной стенкой. Изнутри верхний этаж ограничен внутренней кольцеобразной связкой, образующейся с поверхностного и глубокого апоневроза голени. Нижний этаж ограничивается снаружи внутренней поверхностью пяточной кости, изнутри — приводящей мышцей большого пальца, заключенной в дупликатуру внутренней кольцеобразной связки. Тарзальный канал имеет два отверстия: верхнее и нижнее. Через канал проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, а также задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Он находится в фиброзном футляре и включает в себя большеберцовый нерв и заднюю большеберцовую артерию с венами-спутниками. В верхнем этаже тарзального канала сосудисто-нервный пучок проходит между сухожилиями длинного сгибателя большого пальца. Нерв располагается снаружи и сзади артерии и проецируется па равном расстоянии от пяточного сухожилия до заднего края внутренней лодыжки. В нижнем этаже канала сосудисто-нервный пучок прилежит к задненаружной поверхности сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Здесь большеберцовый нерв делится на конечные ветви — внутренний и наружный подошвенные нервы. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I — III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев, которые сгибают средние фаланги II — V пальцев, короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I и II червеобразные мышцы. Наружный подошвенный нерв снабжает кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, подошвенной поверхности всех фаланг пальцев и тыльной поверхности концевых фаланг V и наружной половины IV пальца. Двигательные волокна иннервируют квадратную мышцу подошвы; сгибанию способствуют I -IV межкостные и II — IV червеобразные мышцы, мышца, отводящая мизинец стопы, и, отчасти, короткий сгибатель мизинца стопы. Кожа области пятки иннервируется внутренним пяточным нервом, отходящим от общего ствола большеберцового нерва немного выше тарзалыюго канала.

При поражении общего ствола большеберцового нерва в подколенной ямке развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания нижней конечности в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы, средних фаланг II — V пальцев и проксимальной фаланги I пальца стопы. Из-за антагонистического сокращения разгибателей стопы и пальцев, иннервируемых малоберцовым нервом, стопа находится в положении разгибания (тыльной флексии); развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus). При ходьбе больной опирается на пятку, подьем на носок невозможен. Атрофия межкостных и червеобразных мышц приводит к когтевидному положению пальцев стопы (основные фаланги разогнуты в суставах, а средние и концевые — согнуты). Отведение и приведение пальцев невозможны.

При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются только мелкие мышцы подошвенной части стопы.

Для топической диагностики уровня поражения этого нерва имеет значение зона нарушения чувствительности. Чувствительные ветви последовательно отходят для иннервации кожи на задней поверхности голени (медиальный кожный нерв икры — в подколенной ямке), наружной поверхности пятки (медиальная и латеральная пяточные ветви — в нижней трети голени и на уровне голеностопного сустава), на наружном крае стопы (латеральный тыльный кожный нерв), на подошвенной поверхности стопы и пальцев (I — V общие подошвенные пальцевые нервы).

При поражении большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава и ниже чувствительные расстройства локализуются только на подошве.

В случае частичного поражения большеберцового нерва и его ветвей нередко возникает каузалгический синдром. Мучительные боли распространяются от задней поверхности голени до середины подошвы. Крайне болезненно прикосновение в подошвенной стороне стопы, что мешает при ходьбе. Больной опирается только на наружный край стопы и на пальцы, прихрамывая при ходьбе. Боли могут иррадиировать по всей нижней конечности и резко усиливаться при легком прикосновении к любому участку кожи на этой конечности. Больные не могут ходить, даже опираясь на костыли.

Часто боли сочетаются с вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Развивается атрофия мышц задней части голени и межкостных мышц, вследствие этого на тыле стопы отчетливо выступают метатарзальные кости. Снижаются или исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

При поражении концевых ветвей большеберцового нерва иногда наблюдается рефлекторная контрактур а пораженной конечности с отеком, гиперестезией кожи и остеопорозом костей стопы.

Наиболее часто большеберцовый нерв поражается в зоне тарзалыюго канала по механизму туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома.

При синдроме тарзального канала на первый план выступают боли. Чаще всего они ощущаются в задних отделах голени, нередко — в подошвенной части стопы и пальцев, реже иррадиируют в бедро. Наблюдаются парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев. Здесь же часто возникает ощущение онемения и выявляется снижение чувствительности в пределах зоны иннервации наружного и/или внутреннего подошвенного нерва, а иногда и на участке, снабжаемом пяточным нервом. Реже чувствительных нарушений встречаются двигательные — парез мелких мышц стопы. При этом затруднены сгибание и разведение пальцев, а в далеко зашедших случаях из-за атрофии мышц стопа приобретает вид когтистой лапы. Кожа становится сухой и истончается. При синдроме тарзального канала легкая перкуссия или пальцевое сдавление в области между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием вызывает парестезии и боли в подошвенной области стопы, последние могут ощущаться в задних отделах голени. Провоцируются болезненные ощущения и при пронации и одновременно сформированной экстензии стопы, а также при форсированном подошвенном сгибании I пальца против действия силы сопротивления.

При указанном туннельном синдроме чувствительные расстройства в пяточной области возникают редко. Слабость сгибания голени и стопы, а также гипестезия по задней наружной поверхности голени — признаки поражения большеберцового нерва выше уровня тарзального канала

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6]

§

Подкожный нерв (n. saphenus) является конечной и самой длинной ветвью бедренного нерва, производным LII — LIV спинномозговых корешков. После отхождения от бедренного нерва на уровне паховой связки или выше ее он располагается латеральнее бедренной артерии в задневнутренней части бедренного треугольника. Далее он входит вместе с бедренной веной и артерией в приводящий канал (субсарториальный, или Гюнтеров канал), который имеет в поперечном сечении треугольную форму. Две стороны треугольника образуют мышцы, а крышу канала образует плотный межмышечный листок фасции, который натягивается между медиальной широкой мышцей бедра и длинной приводящей мышцей в верхнем отделе канала. В нижней части канала этот фасциальный листок прикрепляется к большой приводящей мышце (его называют подпортняжной фасцией). Портняжная мышца прилежит сверху к крыше канала и движется относительно нее. Она изменяет степень своего натяжения и величину просвета для нерва в зависимости от сокращения медиальной широкой и приводящих мышц бедра. Обычно перед выходом из канала подкожный нерв делится на две ветви — поднадколенниковую и нисходящую. Последняя сопровождает длинную скрытую вену и направляется вниз на голень. Нервы могут проникать через подпортняжную фасцию вместе или через отдельные отверстия. Далее оба нерва располагаются на фасции под портняжной мышцей и затем выходят под кожу, винтообразно огибая сухожилие этой мышцы, а иногда прободая его. Более резко меняет направление поднадколенниковая ветвь, чем нисходящая. Она расположена вдоль длинной оси бедра, но в нижней трети бедра может изменить свое направление на 100° и направиться почти перпендикулярно к оси конечности. Этот нерв снабжает не только кожу медиальной поверхности коленного сустава, но и его внутреннюю капсулу. От нисходящей ветви отходят ответвления к коже внутренней поверхности голени и внутреннего края стопы. Представляет практический интерес маленькая веточка, которая проходит между поверхностной и глубокой частью большеберцовой (внутренней) коллатеральной связки. Она может травмироваться (сдавливаться) выпавшим мениском, гипертрофированными костными шпорами по краям сустава, при хирургических вмешательствах,

Поражение подкожного нерва встречается у лиц старше 40 лет без предшествующей травмы. При этом у них выявляются значительные жировые отложения на бедрах и некоторая степень О-образной конфигурации нижних конечностей (genu varum). С синдромом поражения этого нерва часто сочетается внутренняя торсия (поворот вокруг оси) большеберцовой кости. Нередки интраартикуляриые и периартикулярные изменения в области коленного сустава. Поэтому часто объясняют зти симптомы только поражением сустава, не предполагая возможного нейрогенного характера боли. Прямая травма бедра при этой нейропатии встречается редко (только у футболистов). У некоторых больных в анамнезе имеется повреждение коленного сустава, обычно вызванное не прямой его травмой, а передачей на сустав сочетания угловых и торсионных воздействий. Этот тип травм может вызвать отрыв внутреннего мениска в месте его прикрепления или разрыв хряща. Обычно при костномышечных нарушениях или гипермобильности сустава, которые препятствуют движениям, не предполагается нейрогенная основа постоянных болей и нарушения функции. Однако подобные изменения могут явиться анатомической причиной хронической травматизации подкожного нерва.

Клиническая картина поражения подкожного нерва зависит от совместного или изолированного поражения его ветвей. Когда поражается поднадколенниковая ветвь, боль и возможные нарушения чувствительности будут в большинстве случаев ограничиваться областью внутренней части коленного сустава. При поражении нисходящей ветви подобные симптомы будут относиться к внутренней поверхности голени и стопы. При нейропатии характерно усиление боли при разгибании конечности в коленном суставе. Очень важен для диагностики симптом пальцевого сдавления, если при его выполнении верхний уровень провокации парестезии или болей в зоне снабжения подкожного нерва соответствует точке выхода нерва из приводящего канала. Эта точка находится приблизительно на 10 см выше внутреннего мыщелка бедра. Поиск этой точки производится следующим образом. Кончики пальцев накладываются на этом уровне на передне-внутреннюю часть медиальной широкой мышцы бедра и затем скользят кзади до соприкосновения с краем портняжной мышцы. Отверстие выхода подкожного нерва находится в этой точке.

При дифференциальном диагнозе следует учитывать область распространения болезненных ощущений. Если боли (парестезии) ощущаются по внутренней поверхности нижней конечности от коленного сустава вниз до I пальца, следует дифференцировать высокий уровень поражения бедренного нерва от нейропатии его конечной ветви — подкожного нерва. В первом случае боли распространяются еще и на переднюю поверхность бедра, а также возможно снижение или выпадение коленного рефлекса. Во втором случае ощущение боли обычно локализуется не выше коленного сустава, отсутствуют выпадение коленного рефлекса и чувствительные нарушения на передней поверхности бедра, а точка провокации болей при пальцевом сдавлении соответствует месту выхода подкожного нерва из канала. Если болезненные ощущения ограничиваются внутренней частью коленного сустава, следует различать нейропатию подкожного нерва от такого, например, положения коленного сустава, как воспаление большеберцовой коллатеральной связки или острое повреждение мениска. Наличие этих нарушений и расстройства функции сустава легко предположить исходя из интенсивной боли, болезненности внутренней поверхности коленного сустава и резкой болезненности при движениях в нем. Окончательному диагнозу нейропатии поднадколенниковой ветви подкожного нерва способствует выявление верхнего уровня провокации болезненных ощущений при пальцевом сдавлении. Этот уровень соответствует месту сдавления нерва. Диагностическое значение имеет хотя бы временное ослабление болей после инъекции гидрокортизона в этой точке, а также выявление чувствительных расстройств в кожной зоне внутренней поверхности коленного сустава.

Для препателлярной невралгии характерны: наличие в анамнезе прямой травмы надколенника, обычно при падении на колени; немедленное или отсроченное на несколько недель от момента травмы возникновение невралгической боли под надколенником; выявление при пальпации болезненной точки только на уровне середины внутреннего края надколенника; невозможность из-за усиления болей стоять на коленях, длительно сгибать нижние конечности в коленных суставах, подниматься вверх по лестнице и, в части случаев, вообще ходить; полное прекращение болей после оперативного удаления нейрососудистого пучка, снабжающего преднадколенниковые сумки. Все эти симптомы не характерны для поражения подкожного нерва.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

§

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) состоит из волокон LIV — LV и SI — SII спинномозговых нервов и проходит через подколенную ямку по направлению к шейке малоберцовой кости. Здесь он делится на поверхностную, глубокую и возвратную ветви. Над этими прилежащими непосредственно к кости ветвями в месте их деления располагается в виде арки фиброзная лента длинной малоберцовой мышцы. Она может придавливать к кости эти нервные ветви, когда мышца натягивается при перерастяжении связок голеностопного сустава с форсированным подниманием ее внутреннего края. При этом натягиваются и нервы. Такой механизм имеется при травме голеностопного сустава с подворачиванием стопы кнутри и одновременным подошвенным сгибанием.

Наружный кожный нерв икроножной мышцы, снабжающий латеральную и заднюю поверхность голени, отходит от ствола общего малоберцового нерва в подколенной ямке, выше места его деления. На уровне нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени (ветвь большеберцового нерва) и вместе они образуют икроножный нерв (n. suralis).

Поверхностный малоберцовый нерв направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдавая ветви к длинной и короткой малоберцовым мышцам. Эти мышцы отводят и поднимают наружный край стопы (выполняют пронацию, одновременно осуществляя ее сгибание.

Тест для определения силы длинной и короткой малоберцовых мышц: обследуемому в положении лежа на спине предлагают отвести и поднять наружный край стопы, одновременно осуществляя сгибание стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

На уровне средней трети голени поверхностный малоберцовый нерв, прободая фасцию короткой малоберцовой мышцы, выходит под кожу и делится на свои конечные ветви — медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.

Медиальный тыльный кожный нерв снабжает внутренний край и часть тыла стопы, I палец и обращенные друг к другу поверхности II — III пальцев стопы.

Промежуточный тыльный кожный нерв отдает веточки к коже нижней трети голени и тыла стопы, к тыльной поверхности между III и IV, IV и V пальцами.

Глубокий малоберцовый нерв, прободая толщу длинной малоберцовой мышцы и переднюю межмышечную перегородку, проникает в переднюю область голени, где он может подвергаться компрессии при ишемическом некрозе мышц. В верхних отделах голени нерв проходит между длинным разгибателем пальцев и передней большеберцовой мышцей, в нижних отделах голени — между последней и длинным разгибателем большого пальца, отдавая ветви к этим мышцам.

Передняя большеберцовая мышца (иннервируется сегментом LIV — SI) разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимает внутренний ее край (супинация).

Тест для определения силы передней большеберцовой мышцы: больному в положении лежа на спине предлагают разогнуть конечность в голеностопном суставе, привести и поднять внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Длинный разгибатель пальцев разгибает II — V пальцы и стопу в голеностопном суставе, отводит и пронирует стопу (иннервируется сегментом LIV — SI).

Тест для определения ее силы: обследуемому в положении лежа на спине предлагают разогнуть проксимальные фаланги II — V пальцев; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышцы.

Длинный разгибатель большого пальца разгибает I палец стопы и стопу в голеностопном суставе, супинируя ее (иннервируется сегментом LIV — SI).

Тест для определения ее силы; обследуемому предлагают разогнуть I палец стопы; обследующий препятствует этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышцы.

При переходе на тыл стопы глубокий малоберцовый нерв располагается сначала под верхней, а затем под нижней связкой разгибателей н сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь возможна компрессия этого нерва. При выходе на стопу глубокий малоберцовый нерв делится на две ветви. Наружная ветвь направляется к коротким разгибателям пальцев, а внутренняя достигает I межкостного промежутка, где, проходя под сухожилием короткого разгибателя I пальца, делится на концевые ветви, разветвляющиеся в коже смежных поверхностей — медиальной поверхности I и латеральной поверхности II пальца.

Короткий разгибатель пальцев разгибает II — IV пальцы с незначительным отведением их кнаружи (иннервируется сегментом LIV — SI); короткий разгибатель большого пальца разгибает I палеи стопы и несколько отводит его в сторону.

Примерно у 1/4 лиц наружная часть короткого разгибателя пальцев (к IV-V пальцам) иннервируется добавочным глубоким малоберцовым нервом, ветвью поверхностного малоберцового нерва.

При поражении общего малоберцового нерва утрачиваются возможность разгибания стопы в голеностопном суставе и пальцев, отведение стопы и пронация ее наружного края. Стопа вяло отвисает и ротирована кнутри. Пальцы согнуты в проксимальных фалангах. При длительном поражении этого нерва из-за действия мышц-антагонистов (икроножные и межкостные мышцы) может образоваться контрактура, приводящая к стойкой подошвенной флексии стопы и основных фаланг пальцев. Стопа принимает вид «лошадиной стопы» (pes equinovarus). Характерная походка таких больных: чтобы избежать касания пола тыльной поверхностью стопы, больной высоко поднимает бедро, при опускании ее — свисающая стопа сначала опирается на пальцы, а затем опускается на пол всей подошвой. Эта походка похожа на шаг лошади или петуха («лошадиная» или «петушиная» походка — степпаж). Атрофируются мышцы передненаружной поверхности голени. Зона расстройства чувствительности распространяется на передненаружнуго поверхность голени (латеральный кожный нерв голени) и на тыл стопы, включая первый межпальцевой промежуток.

Ахиллов рефлекс сохраняется, однако исчезает или снижается рефлекс с сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы.

Вазомоторные или трофические расстройства выражены гораздо слабее при поражении малоберцового нерва, чем большеберцового, так как в составе мапоберцового нерва содержится мало вегетативных волокон.

Поражение глубокого малоберцового нерва приводит к парезу разгибания и поднимания внутреннего края стопы (парез передней большеберцовой мышцы). Стопа отвисает и несколько отведена кнаружи, наружный край стопы не опушен из-за сохранности функций длинной и короткой малоберцовых мышц (pes equinus). Основные фаланги пальцев стопы согнуты (антагонистическое действие межкостных и червеобразных мышц при параличе общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца). Нарушения чувствительности ограничиваются областью первого межпальцевого промежутка.

Поражение поверхностного малоберцового нерва ведет к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы (длинная и короткая малоберцовые мышцы). Стопа несколько отведена кнутри, наружный ее край опущен (pes varus), но разгибание стопы и пальцев возможно. Чувствительность нарушается в области тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка и наружного края стопы.

Наиболее часто малоберцовый нерв поражается при травме по механизму туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома. Можно выделить основные два варианта локализации такого поражения — верхняя и нижняя компрессионно-ишемическая нейропатия малоберцового нерва.

Верхний туннельный синдром малоберцового нерва развивается при поражении его на уровне шейки малоберцовой кости. Клиническая картина при этом характеризуется параличом разгибания стопы, глубоким парезом разгибателей пальцев ноги, отведение стопы кнаружи с приподниманием ее наружного края; болью и парестезиями в передненаружных отделах голени, на тьле стопы и пальцев, анестезией в этой зоне. Нередко такой синдром развивается при длительном пребывании в однообразной позе «на корточках», сидя с закинутой одна на другую ногой или у лиц некоторых профессий (сельскохозяйственные рабочие, укладчики труб и асфальта, манекенщицы, швеи и др.) и обозначается в литературе как «профессиональный паралич перонеального нерва», или синдром Гийена-де Сеза-Блондена-Вальтера. В позе «на корточках» нерв сдавливается из-за напряжения двуглавой мышцы бедра и сближения ее с головкой малоберцовой кости, а в позе «нога на ногу» нерв сдавливается между бедренной костью и головкой малоберцовой кости. Следует отметить высокую чувствительность именно малоберцового нерва, по сравнению с другими нервами нижней конечности, к воздействию многочисленных факторов (травма, ишемия, инфекции, интоксикации). В составе этого нерва много толстых миелиновых и мало безмякотных волокон. Известно, что при воздействии ишемии в первую очередь повреждаются толстые миелинизированные волокна.

Нижний туннельный синдром малоберцового нерва развивается при поражении глубокого малоберцового нерва на тыле голеностопного сустава под нижней связкой разгибателей, а также на тыле стопы в области основания I кости плюсны. Компрессионно-ишемическое поражение глубокого малоберцового нерва под нижней связкой разгибателей обозначают как передний тарзальный туннельный синдром, а такое же поражение заднего большеберцового нерва — как медиальный тарзальный туннельный синдром.

Клиническая картина зависит оттого, нарушаются ли обе ветви глубокого малоберцового нерва или же наружная и внутренняя порознь. При изолированном поражении наружной ветви раздражаются волокна — проводники глубокой чувствительности и возникает плохо локализованная боль на тыле стопы. Могут развиваться парез и атрофия мелких мышц стопы. Нарушения кожной чувствительности отсутствуют.

Если сдавливается только внутренняя ветвь, доминируют признаки поражения волокон-проводников поверхностной чувствительности. Боли и парестезии могут ощущаться только в I и II пальцах стопы, если нет ретроградного распространения болезненных ощущений. Нарушения чувствительности соответствуют зоне иннервации кожи I межпальцевого промежутка и смежных поверхностей I и II пальцев, двигательных выпадений нет.

Под нижней связкой разгибателей сдавливается чаще общий ствол глубокого малоберцового нерва или обе его ветви. В этом случае клиническая картина будет проявляться суммой симптомов поражения наружной и внутренней ветвей. Резкое раздражение чувствительных волокон нерва вследствие травмы тыла стопы может вызвать местный остеопороз.

Верхний уровень провокации болезненных ощущений на тыле голеностопного сустава в сочетании с парезом короткого разгибателя пальцев и гипестезией в кожной зоне указывает на поражение обеих ветвей нерва под связкой разгибателей. Если в этом месте будет сдавливаться только наружная ветвь, выявлению пареза короткого разгибателя пальцев поможет следующий прием. Больного просят с максимальной силой разогнуть пальцы против направления действия силы сопротивления и одновременно форсированно выполнить тыльное сгибание стопы.

Диагностическую ценность имеет исследование дистального моторного периода глубокого малоберцового нерва: величина латентного периода колеблется от 7 до 16,1 мс [средняя величина у здоровых лиц 4,02 (± 0,7) мс, с колебаниями от 2,8 до 5,4 мс]. Скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам нерва на участке от уровня головки малоберцовой кости до нижней связки сгибателей остается нормальной. На электромиограмме короткого разгибателя пальцев появляется патологическая спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляции и высокочастотных волн. Через 2-4 недели появляются признаки хронической денервации мышцы.

Для установления места поражения нерва применяется местное введение новокаина. Вначале вводится 3-5 мл 0,5-1 % раствора новокаина подфасциально в области проксимального отдела I межплюсневого промежутка. При поражении внутренней ветви нерва на этом уровне наступает прекращение болей после анестезин. Если боли не проходят, такое же количество раствора вводится на тыле голеностопного сустава под заднюю таранно-малоберцовую связку разгибателей. Исчезновение болей подтверждает диагноз переднего тарзального тунельного синдрома. Естественно, что при более высоком уровне поражения (ствол глубокого или общего малоберцового нерва, седалищный нерв или корешки LV — SI) блокада в области связки разгибателей не снимет центростремительную болевую афферентацию и не прекратит боль.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5]

Когда назначается обследование рентгеном?

Перед процедурой важно узнать, что показывает рентген шейного отдела позвоночника. Этот метод исследования позволит определить наличие опухолевых процессов, выявить травмы позвоночника, аномалии развития и многое другое. Таким образом, показаниями являются:

  • подозрение на травматическое повреждение шеи;
  • наличие деформаций, искривления, ограничение подвижности шеи;
  • болевой синдром в шее;
  • признаки, указывающие на то, что шейный отдел позвоночника был поражен вследствие перенесенных инфекционных болезней, к примеру туберкулеза и пр.;
  • головокружения, головные боли, которые усиливаются при наклонах головы или поворотах;
  • боли в руках, причина которых выявлена не была (проблема может быть в развитии остеохондроза шеи).

Профессионалы отмечают, что в некоторых случаях процедуру можно провести даже самым маленьким детям. В процессе данного медицинского обследования предоставляется возможность определить следующие патологии в процессе развития малыша или особые приобретенные в процессе развития патологии. К ним можно отнести:

  • Разные патологии и сбои ортопедического плана;
  • Беспричинный несимметричный тонус мышечного шейного корсета;
  • Сильные или чуть выраженные подвывихи;
  • Заметное смещение позвонков;
  • Определенная нестабильность на определенном участке шеи.

    Рентген шейного отдела позвоночника что показывает

    Из-за вредности рентгеновских лучей, обследование нельзя часто проводить.

Методика профессионального проведения рентгенологической процедуры у маленьких детей не отличается от рентгена взрослых людей. Здесь также требуется полная неподвижность тела, нужно принять положение лежа. Рентгеновские информационные снимки производятся в двух разных проекциях.

Многие родители опасаются излучений, которые исходят из рентгеновского аппарата, считая, что это может навредить развитию малыша. Профессионалы относят данное утверждение к устаревшим, так как рентген шейного отдела проводится на самом современном оборудовании.

Рентген шейного отдела позвоночника что показывает
Исследование детей как правило проводится в положении лежа.

Перед тем как записаться на процедуру, стоит поинтересоваться маркой и моделью установленного оборудования, можно узнать степень его надежности и уровень оптимальной защиты. Родители могут попросить специалиста сделать письменную отметку в карте ребенка относительно дозировки полученного при обследовании облучения.

Рентгенографию шейных позвонков с функциональными пробами могут назначить при наличии некоторых симптомов, а именно:

  1. Дискомфорт при движении шеи;
  2. Головные боли, мигрени и головокружение;
  3. Возможные дегенеративные изменения в костной ткани;
  4. Патологии и инфекции шейного отдела;
  5. Боли в шеи;
  6. Проблемы со сном;
  7. Слабая боль в руках.

Сделать рентгенограмму шейного отдела удается почти каждому пациенту, потому что противопоказаний не существует, помимо беременности. Но и тогда можно пройти тест без вреда для плода.

Часто диагностика является единственной возможность отсеять другие схожие патологии. Поэтому отвечая на вопрос, может ли показать грыжу или ревматизм, скажем, что да, безусловно. А значит, и лечение будет отличаться.

Так выглядит грыжа

Обычно приходится делать фото в нескольких позах, потому что полностью позвоночный столб виден только сбоку, а первые три позвонка всегда закрыты челюстью при прямой проекции.

Говоря о функциональных пробах, то они часто видоизменяются, чтобы оценить подвижность основных частей, состояние позвонков и их размер. Иногда подобная диагностика помогает определить скрытое смещение, защемление позвонков.

Поэтому пациентам рекомендуют максимально наклонить голову в сторону, сгибать шею при боковой проекции. А вот косая проекция необходима редко, только для исследования межпозвоночных отверстий.

Для проведения рентгенографии шеи и позвонков больному не приходится никак готовиться.

Перед тем, как делать снимок просят лишь снять металлические предметы и одежду с верхней части. Иначе результаты будут неверными и неполными. Иногда пациентам выдают специальные халаты.

Важно, чтобы пациентки при беременности были минимально облучены, и приняты все меры по предотвращению появления патологий плода.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector