Признаки рака щитовидной железы на УЗИ: как выглядит при сканировании

Возможные заболевания щитовидки без изменения нормы гормонов

При возникновении проблем с работой ЩЖ происходит перерождение клеток тканей, сопровождающееся появлением узловых образований. Уровень гормонов изменяется не всегда. Эндокринологи проводят уточняющие обследования больного, выявляют отклонения для постановки точного диагноза. Они проводят исследования, даже если уровень соответствует норме, не характеризует клиническую картину недуга.

Врачи понимают, что узлы могут перейти в онкологическое течение.

  1. Узловой или диффузный зоб. Узловые уплотнения могут быть единичными и множественными. Они увеличивают определенные участки тканей железы. Поверхность становится неровной, местами расширенной в объемах. Узловые поражения подтверждают наличие в организме заболеваний. Это могут быть онкологические патологии, аденома, другие тяжелые формы болезней щитовидки.
  2. Диффузный зоб токсического течения. Аутоиммунные патологии имеют наследственную причину. Чаще болезнь поражает женщин в возрасте до 50 лет. Токсические узлы провоцируются дефицитом йода, лекарственными препаратами, протеканием вирусных и бактериальных инфекций.

Увеличение и разрастание узлов по тканям щитовидки необязательно сопровождается повышением или снижением уровня гормонов.

Когда анализы остаются в норме, внешних признаков патологии нет, врач проверяет наличие других симптомов:

  • ощущение сдавливания горла;
  • трудности при глотании;
  • сухость и першение в области горла;
  • мешающий и раздражающий кашель;
  • бронхит хронической формы.

Узлы портят внешний вид пациента. Жалоб у больного нет, гормоны неизменены, но болезнь развивается, причем часто очень активно. Обследование проводят всестороннее, изучают признаки.

Диагностика начинается с беседы, с расспроса характеристики изменений в организме, ощущений пациента.

На онкологический характер укажут специфические симптомы:

  • сросшиеся в единое целое лимфоузлы;
  • паралич складки слизистой оболочки гортани (голосовых связок);
  • боли в зонах проявления узлов.

Эндокринолог с большим вниманием относится к проблемам, если у больных наблюдаются особенности:

  1. Пациент – ребенок.
  2. Проведена пересадка костного мозга, проводившаяся под облучением.
  3. Узловые образования растут с повышенной скоростью.
  4. У родственников была онкология данной формы.
  5. Жизнь и работа в радиоактивной опасной территории.

Методы диагностики

Обычно, если врач во время осмотра обнаружил в щитовидной железе узлы, обследование начинают с ультразвукового исследования. Оно помогает оценить размеры, количество, расположение новообразований, изучить их внутреннюю структуру, выяснить, является ли новообразование плотным узлом или кистой.

Обнаружить раковые клетки и установить точный диагноз помогает биопсия щитовидной железы. Она может быть проведена, если узел имеет размеры не менее 1 см. Чаще всего ткань железы получают с помощью тонкой иглы, которую вводят под контролем УЗИ.

Для точной диагностики нужно получить несколько образцов. Их отправляют в лабораторию для гистологического, цитологического и молекулярно-генетического анализа.

По статистике, на 20 тонкоигольных биопсий диагностируют один случай рака щитовидной железы.

Иногда точный диагноз установить не удается, лаборатория описывает результат как «подозрительный» или «неопределенный». В таких случаях врач может принять следующие решения:

  • Повторить тонкоигольную биопсию.
  • Провести биопсию другими, более инвазивными, методами. Например, использовать более толстую иглу или удалить часть щитовидной железы.
  • Провести генетические анализы, чтобы обнаружить аномальные гены, которые могли бы свидетельствовать в пользу онкологического заболевания.

Обнаруживать раковые клетки помогает радиоизотопное исследование. Его применяют для диагностики первичной опухоли и поиска метастазов. Перед процедурой в организм пациента вводят безопасный радиоактивный йод-131, внутривенно, либо дают принять в виде таблеток.

По показаниям проводят рентгенографию грудной клетки, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Это помогает лучше изучить первичную опухоль и найти метастазы.

Так как щитовидная железа — эндокринный орган, в диагностике ее злокачественных опухолей важное значение зачастую имеют анализы крови на некоторые гормоны:

  • Тиреотропный гормон вырабатывается гипофизом и стимулирует продукцию гормонов клетками щитовидной железы. Если его уровень в крови повышен, это может говорить о том, что щитовидная железа работает недостаточно активно.
  • Тироксин и трийодтиронин. При раке щитовидной железы их уровни в крови чаще всего остаются нормальными.
  • Тиреоглобулин — белок, который помогает судить об эффективности лечения. После тиреоидэктомии и радиойодтерапии уровень тиреоглобулина в крови должен оставаться низким. Если он растет, это может свидетельствовать о рецидиве.
  • Кальцитонин вырабатывается C-клетками и участвует в регуляции обмена кальция. Определение его уровня имеет диагностическое значение при подозрении на медуллярный рак.

При медуллярном раке может быть назначен анализ на онкомаркер — раковоэмбриональный антиген.

Симптомы

Помимо узлов в щитовидной железе, нужно обращать внимание на такие симптомы, как:

  • припухлость и боль в шее;
  • хриплый голос более трёх недель;
  • кашель и боль в горле;
  • затруднение во время глотания;
  • увеличение лимфоузла на шее;
  • >расстройство со стороны кишечника, покраснение лица (при медуллярном раке).

На ранних стадиях рак щитовидной железы часто не имеет симптомов. Вовремя его диагностировать помогают регулярные осмотры врача-эндокринолога, ультразвуковое исследование.

Нередко злокачественная опухоль развивается на фоне других патологических процессов в щитовидной железе, таких как узловой зоб, аденома, аутоиммунный тиреоидит. Уже существующие узлы постепенно увеличиваются в размерах, появляются новые, нарастает их плотность.

Часто первым симптомом заболевания становится увеличение пораженного лимфоузла. Опухоль в щитовидной железе обнаруживают только по результатам биопсии после ее удаления. Такой рак щитовидной железы называется скрытым.

На поздних стадиях, когда опухоль прорастает в пищевод, трахею, сдавливает возвратный гортанный нерв, возникает охриплость голоса, затруднение дыхания, кашель, во время которого выделяется мокрота с кровью. В таких случаях прогноз ухудшается.

Рак щитовидной железы в фактах и цифрах:

  • В целом заболевание встречается довольно редко: диагностируется не более 10–20 случаев на 100 000 населения в год, хотя, в разных странах показатели могут сильно различаться.
  • Рак щитовидной железы составляет примерно 0,5–3% от всех онкологических заболеваний.
  • Женщины болеют примерно в 2–3 раза чаще, чем мужчины. Но у мужчин обычно хуже прогноз.
  • В отличие от многих других типов рака, опухоли щитовидной железы часто встречаются в молодом возрасте. Например, это самый распространенный тип рака среди женщин 20–35 лет. Каждый пятидесятый больной — ребенок или подросток.
  • По данным американских экспертов, в последние годы распространенность заболевания растет примерно на 5% в год. Считается, что это во многом связано с улучшением диагностики. Врачи стали чаще обнаруживать заболевание.
  • Рак щитовидной железы относительно хорошо поддается лечению. В среднем пятилетняя выживаемость составляет 98%. На поздних стадиях и при отсутствии адекватного лечения прогноз сильно ухудшается.

Стадии рака щитовидной железы

Стадию рака щитовидной железы определяют, опираясь на общепринятую международную классификацию TNM. Буква T обозначает размеры и другие характеристики первичной опухоли в щитовидной железе:.

  • Tx – оценить характеристики первичной опухоли не удается.
  • T0 – первичная опухоль во время обследования не выявлена.
  • T1 – наибольший диаметр опухоли составляет 1 см и менее (T1a) или 1–2 см (T1b), и она не распространяется за пределы щитовидной железы.
  • T2 – наибольший диаметр опухоли составляет от 2 до 4 см, и она не распространяется за пределы щитовидной железы.
  • T3 – наибольший диаметр опухоли составляет более 4 см, либо она распространяется за пределы щитовидной железы.
  • T4 – опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные за пределами щитовидной железы. В зависимости от того, как далеко она проросла, выделяют подстадии T4a и T4b.

При анапластическом раке классификация несколько отличается. Все такие опухоли автоматически относят к четвертой стадии. При этом подстадия T4a означает, что рак находится в пределах щитовидной железы, T4b – распространился на соседние структуры.

Буква N характеризует наличие опухолевых очагов в регионарных, то есть близлежащих по отношению к щитовидной железе, лимфоузлах:

  • Nx – не получается проверить, поражены ли лимфатические узлы.
  • N0 – метастазы в лимфоузлах не обнаружены.
  • N1 – имеются метастазы в регионарных лимфоузлах. В зависимости от того, какие группы лимфатических узлов поражены, выделяют подстадии N1a и N1b.

Буква M обозначает отдаленные метастазы:

  • M0 – отдаленные метастазы не обнаружены.
  • M1 – отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от сочетания значений T, N и M, при разных типах рака щитовидной железы выделяют следующие стадии:

Фолликулярный и папиллярный рак
Стадия I T1N0M0
Стадия II T2N0M0
Стадия III T3N0M0 или T1–3N1aM0
Стадия IVA T1–3N1bMo или T4aN0–1M0
Стадия IVB T4bN(любая)M0
Стадия IVC T(любая)N(любая)M1
Медуллярный рак
Стадия I T1N0M0
Стадия II T2–3N0M0
Стадия III T1–3N1aM0
Стадия IVA T1–3N1bM0 или T4aN0–1M0
Стадия IVB T4bN(любая)M0
Стадия IVC T(любая)N(любая)M1
Анапластический (недифференцированный) рак
Стадия IVA T4aN(любая)M0
Стадия IVB T4bN(любая)M0
Стадия IVC T(любая)N(любая)M1

Классификация папиллярного и фолликулярного рака у людей младше 45 лет несколько отличается. Если нет метастазов, всегда диагностируют стадию I, а если есть – стадию II.

Узловые изменения в щитовидной железе по классификации ti-rads. лекция для врачей

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ) в сочетании с тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией (ТАБ) являются единственно достоверными методами диагностики узловых образований (УО) щитовидной железы. Использование этих методов диагностики позволяет не только констатировать наличие очаговой патологии ЩЖ, но и, в большинстве случаев, определить дальнейшую тактику наблюдения или лечения, выставить показания к хирургическому вмешательству, планировать объем предстоящей операции.

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дифференцированный РЩЖ не имеет специфической клинической картины и, как правило, проявляет себя как узловой зоб. Анапластический РЩЖ проявляет себя быстро растущим опухолевидным образованием на передней поверхности шеи. На более поздних стадиях присоединяются нарушения дыхания и глотания, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния: на дооперационном этапе — результаты цитологического исследования пунктатов ЩЖ, на послеоперационном этапе — плановое патологоанатомическое исследование операционного материала (при необходимости — с иммуногистохимическим типированием).

Жалобы и анамнез

Введение: Подавляющее большинство случаев дифференцированного РЩЖ выявляют при обследовании пациентов по поводу узлового зоба. Меньшая часть случаев диагностируется в связи с отягощенным личным или семейным анамнезом, изменением голоса, обнаружением увеличенных шейных лимфатических узлов или отдаленных метастазов.

В качестве методов первичной диагностики узлового зоба рекомендуется пальпация ЩЖ и регионарных лимфатических узлов, предварительная оценка голосовой функции, сбор анамнеза для исключения факторов риска принадлежности к группе риска развития агрессивных форм РЩЖ.

  • При сборе жалоб и анамнеза среди пациентов, обратившихся на первичный прием по поводу узлового зоба, рекомендуется обращать внимание на следующие факторы с целью не пропустить РЩЖ высокого риска:
  • Физикальное обследование

  • Рекомендуется при физикальном обследовании обращать внимание на изменение контуров шеи, наличие узлового образования в ЩЖ и увеличение регионарных лимфатических узлов, изменение голоса.
  • Лабораторные диагностические исследования

  • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня кальцитонина в крови с целью исключения или подтверждения медуллярного рака щитовидной железы..
  • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормонального статуса.
  • Комментарии: Оценка базальной концентрации кальцитонина в крови значительно превосходит тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) в диагностике медуллярного РЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.

  • Уровень (концентрацию) кальцитонина в крови рекомендуется оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений с целью адекватной интерпретации результатов.
  • Комментарий: Повышение уровня базального кальцитонина >100 пг/мл крайне подозрительно в отношении медуллярного РЩЖ.

  • Дооперационное исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) в крови у первичных пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ не рекомендовано, так как на этом этапе показатель не является маркером РЩЖ.
  • Инструментальные диагностические исследования

    Ультразвуковое исследование

    Введение: Несмотря на высокую разрешающую способность, ультразвуковое исследование (УЗИ) не следует использовать в популяции в качестве метода скрининга РЩЖ в связи с низкой эффективностью как с клинической, так и с финансовой позиции: метод выявляет большое число случаев узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет клинического значения и не требует какого- либо лечения.

    Раннее выявление папиллярных микрокарцином (опухоли размером <1 см) не оказывает влияния на прогноз общей и безрецидивной выживаемости больных.

    Основная роль УЗИ при РЩЖ — уточнение показаний к ТАБ, навигация при ее выполнении, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфатических узлов для определения оптимального объема оперативного вмешательства.

  • УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения:
  • Комментарии: Протокол УЗИ ЩЖ включает определение размеров, локализации, ультразвуковых характеристик опухоли. Подозрительными признаками являются (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов) : гипоэхогенная солидная структура; неровный, нечеткий или полициклический контур; точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты); преобладание переднезаднего размера узла над шириной («выше/чем/шире»).

  • Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему TI-RADS (EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) – стандартизированная система описания протокола ультразвукового исследования щитовидной железы, которая отвечает следующим требованиям:
    • базируется на эхоморфологических критериях
    • понятна клиницистам (эндокринологам и хирургам)
    • четко регламентировала показания к проведению ТАБ УО ЩЖ
  • Классификация TIRADS

    • TI-RADS 1– отсутствие узлов в ЩЖ при УЗИ
    • TI-RADS 2 – доброкачественное образование. Риск злокачественности – 0 %. Включает 2 категории узлов: анэхогенные (кисты) и губчатые узлы. Если в кистозных узлах есть пристеночный солидный компонент, они переквалифицируются в категорию низкого риска. ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) не показана, но может быть выполнена в лечебных целях
    • TI-RADS 3 – образование низкого риска злокачественности. Риск злокачественности – 2–4 %. Образования изо- и гиперхогенные, округлой и овальной формы, с четкими контурами, при отсутствии любых подозрительных признаков. ТАБ показана при узлах размером ≥1 см
    • TI-RADS 4 – образование среднего риска злокачественности. Риск злокачественности – 6–17 %. Образования умеренно гипоэхогенные, округлой и овальной формы, с четкими контурами, при отсутствии любых подозрительных признаков. Основное различие между низким и средним риском заключается в эхогенности солидных участков узла. В случае гетерогенности узла наличие любого гипоэхогенного участка будет относить узел к группе среднего риска. ТАБ показана при узлах размером ≥1 см
    • TI-RADS 5 – образование высокого риска злокачественности. Риск злокачественности – 26–87 %. Образование хотя бы с 1 признаком злокачественности: гипоэхогенный узел, неправильная форма, нечеткие контуры, микрокальцинаты (точечные гиперэхогенные включения), переднезадний размер узла больше его ширины («выше, чем шире»). ТАБ тонкоигольная аспирационная биопсия) показана при узлах размером ≥1 см. При первичном доброкачественном результате ТАБ необходимо повторить в ближайшее время для исключения ложноотрицательного результата. Если узел размером <1 см и нет изменений со стороны регионарных лимфатических узлов, рекомендуется динамическое наблюдение с регулярными УЗИ каждые 6 мес.
    • Схема системы визуализации, отчетности и данных щитовидной железы TI-RADS

    Схема системы визуализации, отчетности и данных щитовидной железы TI-RADS

    TI-RADS 2 — Данные изменения выделяют в группу с 0% риском малигнизации

    • неваскуляризированный анэхогенный узел с эхогенными включениями (колоидный узел 1 типа).
    • васкуляризированные гетероэхогенные не-растяжимые (NON-expansile) некапсулированные узлы с периферическим гало (коллоидный узел 2 типа).
    • изоэхогенные или гетероэхогенные, некапсулированные, растяжимые (expansile), васкуляризированные узлы (коллоидный узел 3 типа).

    TIRADS 2 - Данные изменения выделяют в группу с 0% риском малигнизации

    TI-RADS 3

    • Гиперэхогенный, изоэхогенный, гипоэхогенный узел, частично инкапсулированный, с периферической васкуляризацией, чаще визуализирующийся на фоне тиреоидита Хашимото (псевдоузел Хашимото).
    • В модифицированной классификации TI-RADS 3 относится к вероятно доброкачественным изменениям щитовидной железы с риском малигнизации менее 5%

    TIRADS 3

    Дифференциация изменений в TR4 и TR5 категориях основывается на пяти сонографических признаках, характерных для злокачественных процессов.

    • Солидный компонент
    • Выраженный гипоэхогенный узел
    • Микродольчатые и неровные контуры
    • Микрокальцинаты
    • Длина меньше ширины (округлые и стоячие).

    Слева представлен узел в щитовидной железе, классифицируемый, как TIRADS 2, а слева — TIRADS 5

    Слева представлен узел в щитовидной железы, классифицируемый, как TIRADS 2, а слева - TIRADS 5

    Субклассификация TR4 TR5

    Группа и количество признаков.

    • TI-RADS 4a – 1 признак.
    • TI-RADS 4b – 2 признака.
    • TI-RADS 4c – 3 или 4 признака
    • TI-RADS 5 – 5 признаков.

    Группа и риск малигнизации.

    • TI-RADS 4a – риск малигнизации 5-10% .
    • TI-RADS 4b и 4c – риск малигнизации 10-80%.
    • TI-RADS 5 – риск малигнизации более 80%

    Субклассификация TR4 TR5

    Основные ультразвуковые критерии TI-RADS

    Шкала TI-RADS

    Шкала складывается из суммы баллов при оценке 5 разных ультразвуковых характеристик. Соответственно, чем выше сумма баллов, тем выше риск малигнизации.

    Диагносту рекомендуется выбрать по одной характеристики из четырёх нижеперечисленных характеристик при оценке каждого узла.

    • Строение
    • Эхогенность
    • Форма
    • Контуры
    • После того, как выполнено сложение признаков, предлагается выбрать один или более признаков из группы эхогенных фокусов.

    Строение: кистозный — 0 баллов

    Строение: кистозный - 0 баллов

    Строение: спонгиозный (губчатый) 0 баллов

    Строение: преимущественно солидный или полностью солидный — 2 балла

    Строение: смешанный (кистозно-солидный) -1 балл

    Эхогенность: выбрать один признак

    • анэхогенный — 0 баллов
    • гипер- или изоэхогенный — 1 балл
    • гипоэхогенный — 2 балла
    • выраженно гипоэхогенный — 3 балла

    Эхогенность: анэхогенный — 0 баллов

    Эхогенность: анэхогенный - 0 баллов

    Эхогенность: гиперэхогенный — 1 балл

    Эхогенность: гиперэхогенный - 1 балл

    Эхогенность: изоэхогенный -1 балл

    Эхогенность: изоэхогенный -1 балл

    Эхогенность: гипоэхогенный — 2 балла

    Эхогенность: гипоэхогенный - 2 балла

    Эхогенность: выраженный гипоэхогенный — 3 балла

    Эхогенность: выраженный гипоэхогенный - 3 балла

    Форма — выбрать один признак

    • Ширина больше, чем высота (горизонтальная ориентация) — 0 баллов
    • Высота больше, чем ширина (вертикальная) — 3 балла

    Форма: ширина больше, чем высота (горизонтальная) — 0 баллов

    Форма: ширина больше, чем высота (горизонтальная) - 0 баллов

    Форма: высота больше, чем ширина (вертикальная) — 3 балла

    Форма: высота больше, чем ширина (вертикальная) - 3 балла

    Контуры: выбрать один признак

    • ровные — 0 баллов
    • нечеткие — 0 баллов
    • дольчатые/неровные — 2 балла
    • экстра-тиреоидальное распространение — 3 балла

    Контуры: ровные — 0 баллов

    Контуры: ровные - 0 баллов

    Контуры: нечеткие — 0 баллов

    Контуры: дольчатые — 2 балла

    Контуры: дольчатые - 2 балла

    Контуры: неровные — 2 балла

    Контуры: неровные - 2 балла

    Контуры: экстра-тиреоидапьное распространение — 3 балла


    Эхогенные фокусы — выбрать один или более признаков

    После того, как выполнено сложение 4 вышеперечисленных признаков, предлагается выбрать один или более признаков из группы эхогенные фокусы.

    • нет — 0 баллов
    • артефакт хвоста кометы — 0 баллов
    • макрокальцинаты — 1 балл
    • периферические/краевые кальцинаты — 2 балла
    • точечное эхогенное включение (микрокальцинат) — 3 балла.

    Эхогенный фокус: хвост кометы — 0 баллов

    Эхогенный фокус: хвост кометы - 0 баллов

    Эхогенный фокус: макрокалыцинат — 0 баллов

    Эхогенный фокус: макрокалыцинат - 0 баллов

    Эхогенный фокус: периферические кальцинаты — 2 балла

    Эхогенный фокус: периферические кальцинаты - 2 балла

    Эхогенный фокус: точечное эхогенное включение (микрокальцинат) — 3 балла

    Дополнительная информация

  • Если ободковые кальцинаты затрудняют полную визуализацию узла, то расцениваете узел, как солидный, изоэхогенный.
    • Если контуры достоверно не определяются — расцениваете изменения, как изменения с нечеткими контурами.
    • Если эхогенность достоверно не определяются — расцениваете изменения, как изоэхогенные.
    • Если структура достоверно не определяются — расцениваете изменения, как солидные.

    Система баллов и классификация

    • TI-RADS 1: 0 баллов — доброкачественные изменения щитовидной железы.
    • TI-RADS 2: 2 балла — вероятно доброкачественные изменения щитовидной железы.
    • TI-RADS 3: 3 балла — вероятно доброкачественные изменения щитовидной железы
    • TI-RADS 4: 4-6 балла — подозрительные на злокачественные изменения щитовидной железы
    • TI-RADS 5: 7 баллов и более — вероятнее злокачественные изменения щитовидной железы
  • Протокол УЗИ регионарных лимфатических узлов должен включать оценку следующих параметров: размер необходимо оценивать диаметр или переднезадний размер, а не длину. Для всех шейных лимфатических узлов, кроме II уровня фасциально-клетчаточного пространства шеи (поднижнечелюстная зона), наибольший размер составляет не более 0,6 см, для II уровня — не более 0,8 см); соотношение длинной и короткой осей; наличие/отсутствие ворот; кистозные изменения; точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты); характер васкуляризации (ворота или весь лимфатический узел); повышение эхогенности лимфатического узла (сходство с нормальной тканью ЩЖ).

    Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфатического узла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфатического узла с тканью ЩЖ, менее специфичными — увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.

  • При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в узловом образовании ЩЖ рекомендуется ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок с целью исключения инвазии опухоли в гортань и/или пареза голосовой складки вследствие вовлечения в процесс возвратного гортанного нерва (зависит от анатомического строения гортани).
  • При РЩЖ или подозрении на него независимо от субъективной оценки голосовой функции всем пациентам на дооперационном этапе рекомендуется проведение видеоларингоскопии с целью объективной оценки подвижности голосовых связок.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия рекомендуется всем пациентам с подозрением на РЩЖ в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов.
  • Тонкоигольную аспирационную биопсию рекомендуется проводить под ультразвуковым контролем с целью повышения диагностической точности исследования.
  • Комментарии: ТАБ может выполнять врач любой специальности, владеющий методикой ее проведения (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики).

    Показания к проведению ТАБ: узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре; узловые образования размером <1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, при наличии следующих факторов:

    • концентрация базального или стимулированного кальцитонина >100 пг/мл;
    • наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов;
    • облучение головы и шеи в анамнезе;
    • семейный анамнез РЩЖ;
    • паралич голосовой складки;
    • узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии;
    • пациенты моложе 20 лет;
    • изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ в процессе динамического наблюдения.

    При образованиях размером <1 см, если пациент не относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, проведение ТАБ нецелесообразно независимо от ультразвуковых характеристик новообразования.

  • При получении доброкачественного цитологического заключения из узла с явными подозрительными ультразвуковыми признаками ТАБ рекомендуется повторить в ближайшее время с целью своевременной постановки диагноза злокачественного новообразования.
  • При обнаружении измененных регионарных лимфатических узлов всем пациентам с РЩЖ рекомендована их прицельная ТАБ с целью морфологической верификации с проведением цитологического исследования биопсийного материала.
  • Комментарий: Диагностическая точность ТАБ из лимфатических узлов повышается при исследовании смыва из иглы на ТГ или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы РЩЖ

    Цитологическое исследование

  • Рекомендуется использование 6 стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2020) при изучении пунктатов из узловых образований ЩЖ с целью повышения диагностической точности исследования.
  • Комментарии: Международная цитологическая классификация пунктатов из узловых образований ЩЖ включает в себя 6 категорий:

    • I категория — неинформативная пункция;
    • II категория — доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
    • III категория — атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение);
    • IV категория — фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию;
    • V категория — подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, медуллярный рак, метастатическую карциному, лимфому);
    • VI категория — злокачественная опухоль (папиллярный, низкодифференцированный, медуллярный, анапластический рак).

    Заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза неинформативны. В этих ситуациях необходимо проконсультировать готовые цитологические препараты у опытного морфолога или повторить ТАБ в специализированном лечебном учреждении

    Компьютерная томография

  • Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки с контрастированием рекомендована при неподвижной опухоли, симптомах экстратиреоидного распространения, размере опухоли T3-4, подозрении на экстратиреоидное распространение или наличие изменненых регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ с целью уточнения распространенности опухоли:
  • Комментарии: Магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию применяют для диагностики метастазов по индивидуальным показаниям. При шейно-грудной локализации метастатического процесса эти методы значительно уступают диагностическому комплексу УЗИ ТАБ КТ.

    Иные диагностические исследования

    Молекулярно-генетическое исследование

  • Для дифференциальной диагностики опухолей ЩЖ в рамках цитологического заключения III, IV и V групп по Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2020 рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF и иных мутаций (RAS, RET/PTC, PAX8/PPAR-y, TERT и т. д.).
  • Тактика

    TI-RADS 1 (0 баллов) – ТАБ не показана

    TI-RADS 2 (2 балла) – ТАБ не показана

    Биопсия рекомендована пациентам из групп TIRADS 3-5 в зависимости от размера узла. Если имеется множество узлов, то для оценки выбираются два узла с наиболее высокими признаками злокачественности по TI-RADS.

    TI-RADS 3 (3 балла) при размере узла меньше или равному 1,5 см рекомендовано повторное исследование, при размере узла больше или равному 2,5 см рекомендована ТАБ. Повторные исследования выполняются через 1, 3, 5 лет.

    TI-RADS 4 (4-6 балла) при размере узла меньше или равному 1,0 см рекомендовано повторное исследование, при размере узла больше или равному 1,5 см рекомендована ТАБ. Повторные исследования выполняются через 1, 3, 5 лет.

    TI-RADS 5 (7 и более баллов) при размере узла меньше или равному 0,5 см рекомендовано повторное исследование, при размере узла больше или равному 1,0 см рекомендована ТАБ. Повторные исследования выполняются через 1, 3, 5 лет.

    Выбираются не два самых больших узла, а два узла наиболее подозрительные на злокачественные.

    Увеличения узла в размерах считается значительным, если на повторных исследования узел увеличился на 20% и на 2 мм в двух узлах, или на 50% в объеме.

    Если при повторном исследовании узел перешел в высшую категорию по TI-RADS, то повторное сканирование рекомендовано на следующий год.

    Книга «Классификация TI-RADS в оценке степени злокачественности узлов щитовидной железы» — Фисенко Е.П.

    Купить книгу «Классификация TI-RADS в оценке степени злокачественности узлов щитовидной железы» — Фисенко Е.П.

    В методическом пособии представлены современные взгляды на возможности оценки узлов щитовидной железы, а также зон регионарного лимфооттока по данным ультразвукового исследования. Разбирается возможность использования классификации (шкалы) TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) в практике врача ультразвуковой диагностики. Классификация TI-RADS позволяет стандартизировать оценку результатов УЗИ узловых образований щитовидной железы. Основной задачей шкалы TI-RADS является определение выявленных при мультипараметрическом (комплексном) УЗИ, использующем стандартный В-режим, режимы ЦДК/ЭДК, соноэластографию, очаговых изменений в конкретные категории, что облегчает интерпретацию полученных результатов и позволяет клиницистам выбрать дальнейшую тактику ведения каждого пациента (биопсия, динамическое наблюдение, сроки выполнения контрольных УЗИ, др.). Освещенный в пособии вариант классификации TI-RADS адаптирован для работы в медицинских учреждениях России и предназначен в первую очередь для врачей ультразвуковой диагностики первичного звена.

    Данное методическое пособие позволит врачам ультразвуковой диагностики освоить стандартизацию результатов УЗИ пациентов с узловым зобом и провести правильный отбор образований щитовидной железы для выполнения биопсии.

    Посмотреть и купить книгу «Классификация TI-RADS в оценке степени злокачественности узлов щитовидной железы» — Фисенко Е.П.

    Факторы риска

    Для большинства онкологических заболеваний невозможно назвать однозначную причину. Очень сложно понять, что именно привело к мутации, из-за которой нормальная клетка стала опухолевой. Известны лишь факторы риска — условия, которые в той или иной степени повышают вероятность развития заболевания.

    Факторы риска:

    • Пол. По неустановленным причинам женщины страдают раком щитовидной железы примерно в 3 раза чаще, чем мужчины.
    • Возраст. У женщин риск повышается после 40–50 лет, у мужчин — после 60–70 лет.
    • Семейная история. Риск повышен у людей, у которых есть родственники первой линии (родители, родные братья и сестры), страдающие раком щитовидной железы. Какие гены и каким образом в этом замешаны — неизвестно.
    • Наследственность. Этот фактор особенно сильно связан с медуллярным раком: в 20% случаев он обусловлен мутацией предшественника гена RET.
    • Недостаток йода. Люди, в организме которых не хватает этого микроэлемента, чаще страдают фолликулярным раком.
    • Ионизирующие излучения. Развитию рака щитовидной железы способствует лучевая терапия головы и шеи, особенно в детском возрасте. В группе риска находятся люди, которые проживали в зоне радиоактивного заражения во время аварий на АЭС и применения ядерного оружия. Неизвестно, насколько опасна в этом плане рентгенография.
    • Детям рекомендуется проводить исследование только при явной необходимости и с применением низких доз излучения.
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Adblock
    detector