Методические рекомендации “Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19” Версия 2 (утв. Минздравом РФ, май 2020 г.)

4 Сроки и способы родоразрешения

Ведение родов у пациенток с подозрением на COVID-19 или подтвержденным COVID-19 (FIGO, 2020) [1]

— Наличие инфекции COVID-19 не является показанием для родоразрешения за исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови беременной. При вероятных/ подтвержденных случаях COVID-19, в идеале, роды должны проходить в изолированном помещении с отрицательным давлением.

Вагинальные роды связаны с низким риском инфицирования новорожденного [69]. Опубликована информация о положительном результате на инфекцию SARS-Cov-2 у одного новорожденного из 24 после вагинальных родов [69].

Партнерские роды должны быть запрещены при вероятных/подтвержденных случаях COVID-19 для снижения риска инфицирования. Также следует максимально уменьшить количество присутствующего медперсонала.

При этом важно сохранить баланс между соблюдением мер социального дистанцирования и необходимостью социальной и эмоциональной поддержки во время важных этапов, таких как беременность и роды [71].

— Срок и метод родоразрешения должны определяться индивидуально, в зависимости главным образом от клинического состояния женщины, срока беременности, состояния плода.

— Для женщин с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 в третьем триместре, которые выздоравливают и не имеют медицинских / акушерских показаний для экстренного родоразрешения, разумно отложить запланированное кесарево сечение или индукцию родов до получения отрицательного результата тестирования или отмены статуса изоляции, и, тем самым, минимизировать риск постнатального инфицирования новорожденного.

— Показания к индукции родов должны определяться в индивидуальном порядке (учитывая состояние пациентки) и, по возможности, отложены [1, 71], так как родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения [2, 13, 45].

— При проведении индукции родов применять схему подготовки шейки матки, соответствующей протоколу “быстрой индукции” [1, 71].

— В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным контролем состояния матери и плода (повышен риск дистресса плода в родах).

— Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует ослабить потуги. С целью ускорения процесса родоразрешения необходимо при дистрессе плода, слабости родовой деятельности и/или ухудшении состояния женщины возможно применение вакуум-экстракции или акушерских щипцов.

— При нарастании дыхательной недостаточности, септическом шоке, острой органной недостаточности или дистрессе плода показано экстренное кесарево сечение (или прерывание беременности, в зависимости от срока беременности/до предела жизнеспособности плода).

— Выбор метода обезболивания зависит от клинического состояния пациентки. Предпочтительным методом обезболивания является регионарная аналгезия при отсутствии противопоказаний [19].

— Рекомендуется рассмотреть раннюю установку эпидурального катетера роженицам с НКИ COVID-19 и высоким риском оперативного родоразрешения (хорошо функционирующий катетер может предотвратить риск конверсии в общую анестезию) (приложение 2) [46, 65].

Нет доказательств того, что эпидуральная или спинальная анальгезия противопоказаны при наличии НКИ COVID-19. Все обычные противопоказания к нейроаксиальной анальгезии применяются и при НКИ COVID-19. Эпидуральная анальгезия родов должна быть рекомендована для рожениц с подозрением (подтвержденным) НКИ COVID-19, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если потребуется срочное родоразрешение. Приблизительно у трети пациентов в серии случаев из г. Уханя развилась тромбоцитопения (количество тромбоцитов 19, 72, 73].

— Медперсонал должен иметь соответствующие средства индивидуальной защиты в случае проведения аэрозоль-генерирующих манипуляций, таких, как интубация. Поэтому большинство больниц в мире пытаются по возможности избегать общей анестезии при проведении кесарева сечения [1].

— Польза и безопасность кортикостероидов в качестве адъювантной терапии при COVID-19 пневмонии остается спорной [74].

В случаях, требующих досрочного родоразрешения у пациентки в критическом состоянии, эксперты FIGO (2020) призывают быть осторожными в отношении антенатального применения кортикостероидов для профилактики РДС плода, так как это может привести к ухудшению состояния женщины [1, 71].

Более того, антенатальное применение кортикостероидов приведет к отсрочке необходимого для пациентки родоразрешения. Решение об антенатальном применении кортикостероидов принимается совместно инфекционистами, акушерами-гинекологами и неонатологами [75].

— В случае спонтанного развития преждевременных родов у пациентки c COVID-19, не рекомендуется использовать токолитики с целью антенатального применения кортикостероидов [1].

— Рекомендуется во время родов с подозреваемым или верифицированным НКИ COVID-19 постоянный мониторинг состояния плода (КТГ) и SpO2 у матери (SpO2 должна быть более 94%) [65].

— Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по показаниям [13, 45].

— Случаи лихорадки в родах или подозреваемого хориоамнионита следует рассматривать с особой осторожностью [71].

— Роды — это ситуация, которая может привести к образованию аэрозолей. При акушерской помощи в родах следует использовать лицевые фильтры FFP2 / FFP3, одноразовую водоотталкивающую одежду с длинными рукавами TNT, двойные перчатки, козырьки / защитные очки, одноразовые головные уборы, обувь с утилизацией в соответствии с действующими стандартами [1, 72, 76, 77].

— Хирургическая маска для пациента. Разрешается снятие маски во время потуг [76, 77].

Кесарево сечение выполняется по стандартным акушерским показаниям. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения [2, 13, 45]. При тяжелой форме течения короновирусной инфекции предпочтительным доступом является нижнесрединная лапаротомия.

В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не приводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс. В сроке беременности 20-23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель — для спасения жизни матери и плода [13].

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также в случае непредотвратимости/неизбежности летального исхода матери с целью попытки сохранения жизни плода [13].

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении заболевания: в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности — тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ [13, 19].

Рекомендуется использовать нейроаксиальную анестезию роженицам с НКИ COVID-19 в случае проведения операции кесарева сечения при отсутствии дыхательной недостаточности (приложение 3) [19, 46].

Следует минимизировать возможность проведения общей анестезии за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях. Осмотр анестезиологом-реаниматологом и согласие на анестезию необходимо провести в операционной. Возможно, потребуется пересмотреть локальные протоколы анестезиологического обеспечения кесарева сечения I категории срочности.

Надевание специального костюма является обязательным и отнимает много времени, что, несомненно, будет влиять на время извлечения новорожденного при кесаревом сечении I категории срочности, независимо от того, какой метод анестезии используется. Роженицы должны быть уведомлены об этой задержке.

Рекомендуется использовать активную тактику профилактики артериальной гипотонии при кесарева сечении у рожениц с НКИ COVID-19 с применением внутривенно микроструйного введения норадреналина или фенилэфрина (мезатона) [52]. Почти 86% рожениц с НКИ COVID-19, которым была проведена эпидуральная анестезия для кесарева сечения, имели артериальную гипотонию [72].

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения [2, 13, 45].

Рекомендуется при любом способе родоразрешения у рожениц с НКИ COVID-19, использовать минимально эффективные дозы утеротоников (окситоцина, карбетоцина, метилэргобревина) с профилактической и лечебной целью. Исключить простагландины из профилактики и лечения послеродовых кровотечений, поскольку они могут провоцировать бронхоспазм и усиливать одышку [73].

При нарастании дыхательной недостаточности на фоне тяжелой преэклампсии с НКИ COVID-19 рекомендуется отменить магнезиальную терапию [73].

У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 в тяжелом или крайне тяжелом состоянии не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства [46].

У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 не рекомендуется использовать наркотические анальгетики для рутинного обезболивания, в связи с высоким риском развития респираторной депрессии [19].

У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать проводниковые методы анальгезии (TAP-, QL-блок) [19].

— Рекомендуется в послеродовом (послеоперационном) периоде родильницам с НКИ COVID-19 назначать НМГ при отсутствии противопоказаний [22]. Изменения в системе гемостаза во время беременности, способствующие развитию венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), могут усиливаться на фоне воспалительной реакции при НКИ COVID-19 [78, 79].

— При наличии COVID-19 у матери, пуповина должна быть быстро пережата, а новорожденного следует сразу передать неонатологам для оценки состояния [1, 71].

— Абортивный материал и плацента COVID-19-инфицированных женщин должны рассматриваться как потенциально инфицированные ткани и должны быть утилизированы соответствующим образом. По возможности необходимо провести анализ данного биоматериала на SARS-CoV-2 методом ПЦР в реальном времени [1].

Акушерство

ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Развитие эмбриона и плода. Этот процесс начинается с момента оплодотворения и продолжается до конца беременности. В течение 9 мес внутриутробного развития плод испытывает быстрые и сложные трансформации, оказывающие влияние на его будущее. Его масса увеличивается более чем в 40000 раз, количество клеток достигает нескольких миллиардов. Из них дифференцируется в последующем большое число высокоспециализированных органов.

Во внутриутробном развитии человека условно различают два периода: эмбриональный (зародышевый) и фетальный (плодный).

Эмбриональный период длится от момента оплодотворения до 10—12 нед. беременности. Первые 3 недели этого периода характеризуются быстрым дроблением яйцеклетки, ее трансформацией в маленький эмбрион, который глубоко внедряется в слизистую оболочку матки, и развитием начальной системы кровообращения. Далее образуются зачатки всех важнейших органов и систем, происходит формирование туловища, головы, конечностей. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим похожую на ребенка конфигурацию.

Фетальный период начинается с третьего месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Он характеризуется быстрым ростом плода, дифференцированием тканей, развитием органов и систем из их зачатков, формированием и становлением новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и ребенка после рождения.

После завершения начальных стадий развития эмбрион окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой и водной. Децидуальная оболочка — материнская и образуется из слизистой оболочки матки, ворсинчатая и водная — плодовые. Ворсинчатая оболочка, или хорион, развивается из трофобласта и мезобласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже в конце 1-го мес в них врастают сосуды из аллантоиса. Первоначально ворсины покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца. На 2-м мес беременности начинается их атрофия в той части хориона, которая противоположна участку прикрепления плодного яйца к слизистой матки. На 3-м мес беременности ворсины хориона на этом участке исчезают, и хорион становится гладким. Напротив, на противоположной стороне хориона, обращенной к месту прикрепления к слизистой матки, ворсины разрастаются и становятся ветвистыми. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты.

Водная оболочка, или амнион, представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод. С ростом беременности амниотическая полость увеличивается, занимая весь плодный пузырь. Амнион начинает прилегать к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра, и сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Амниотическая полость заполнена околоплодными водами. Это своеобразная внешняя жидкая среда обитания развивающегося плода.

Околоплодные воды (амниотическая жидкость) состоят из белков, солей (главным образом солей натрия), микроэлементов, мочевины, жира, сахара и гормонов(фолликулин, гонадотропный гормон), лизоцима, молочной и других кислот, ферментов, веществ, способствующих сокращению матки(окситоцин), групповых антигенов, действующих на свертываемость крови и соответствующих группе крови плода, слущенных клеток плода. Особенно значительное образование вод отмечается в первые месяцы беременности. По мере роста плода количество вод относительно уменьшается.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение: создают условия для свободного развития плода и его движений (недостаточное количество вод может быть причиной врожденных уродств плода); защищают нежный организм плода от неблагоприятных внешних воздействий; предохраняют пуповину от сдавливания между телом плода и стенкой матки; способствуют нормальному раскрытию шейки матки.

Таким образом, внутренней, ближайшей к плоду, оболочкой является водная (амнион), к ней прилегает ворсинчатая (хорион), которая граничит с децидуальной (отпадающей) оболочкой полости матки.

Плацента (от лат. placenta — лепешка) — важнейший орган беременности, который обеспечивает обмен веществ между матерью и плодом, защиту его от инфекционных и других вредных факторов, от иммунной системы матери. Она также выполняет гормональную функцию, определяет гомеостаз во время беременности, подготовку матери к родам и последующей лактации. Благодаря плаценте совершается питание, выведение продуктов обмена веществ и дыхание плода. В ней образуются хориальный гонадотропин, прогестерон, эстрогены, соматотропный гормон.

Плацента состоит из сильно разросшихся ворсин хориона и той части децидуальной оболочки, в толщу которой они погружены. По мере развития беременности количество ворсин возрастает.

Плацента к концу беременности имеет диаметр 15—20 см, толщину 2—3 см и маесу 400—600 г. Она прикрепляется обычно к верхним отделам матки на задней или передней стенках, реже в других местах.

Пуповина, или пупочный канатик, представляет собой образование, предназначенное для соединения плода с матерью. Длина ее 40—60 см, диаметр — около 1,5 см. Формируется из аллантоиса, проходящего с сосудами в брюшной ножке, и включает в себя остатки редуцированного желточного мешка. Главное в строении пуповины — сосуды: две артерии и вена. По артериям течет венозная кровь от плода к матери, по вене — артериальная от матери к плоду. Окружены сосуды вартоновым студнем, т.е. мезенхимой с большим количеством основного вещества и редко расположенными эмбриональными звездчатыми соединительнотканными клетками. Вдоль сосудов располагаются нервные волокна и клетки. Снаружи пупочный канатик покрыт амнионом. Пуповина прикрепляется к плаценте обычно в центре, реже по краям, иногда (что очень опасно) к оболочкам.

Все плодные образования — плацента, пуповина и оболочки (амнион, хорион, деиидуальная ткань) — составляют послед, который после отделения плаценты от стенок матки рождается через 10—15 мин после плода.

Изменения в организме женщины в связи с беременностью отмечаются во всех органах и системах. Они обусловлены, с одной стороны, повышенной нагрузкой на различные системы организма, что у практически здоровых женщин с хорошими механизмами адаптации не проявляется патологической симптоматикой. С другой стороны, изменения в организме женщины в течение беременности связываются с процессами интенсивного развития и роста плода. Тенденции отдельных изменений по мере увеличения сроков беременности постоянно прогрессируют, что сопровождается их количественной вариабельностью в динамике. Другие же показатели даже в качественном плане могут иметь противоположные направления. Так, артериальное давление в первой половине беременности характеризуется тенденцией к снижению, а во второй — к повышению.

Внешний облик беременной женщины изменяется в связи с некоторым увеличением конечностей, носа, губ, подбородка, особенно во второй половине беременности. «Гордая осанка и походка» беременной женщины обусловлены изменением центра тяжести туловища, увеличением подвижности суставов таза и ограничением подвижности тазобедренных.

Характерна пигментация кожных покровов (лба, щек, подбородка, верхней губы, белой линии живота, сосков и околососковых зон). Усугубляется или проявляется впервые варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей. Растяжение тканей передней брюшной стенки способствует образованию стрий («полос беременных») на животе.

Существенные изменения во время беременности происходят в молочных железах по подготовке к лактации. Они значительно увеличиваются в объеме за счет разрастания железистой ткани. Соски также увеличиваются в размерах, происходит пигментация их и околососковых кружков, в области которых выпячиваются ареолярные железы. Во второй половине беременности из молочных протоков может выступать молозиво.

Во время беременности прогрессивно нарастает масса тела, что обусловлено как ростом плода и матки, так и особенностями метаболических процессов, задержкой жидкости в тканях беременной. Средняя прибавка массы тела за период беременности составляет 10—12 кг, из них 5—6 кг приходится на плодное яйцо (плод, послед, околоплодная жидкость), 1,5—2 кг — на увеличение матки и молочных желез, 3—3,5 кг — на прибавку непосредственно массы тела женщины. Перед родами (за 3—4 дня) масса тела беременной женщины резко падает (на 1,0— 1,5 кг) в связи с особенностями обменных процессов.

Фетоплацентарная система — новая эндокринная система, функционирующая только у беременных женщин. В ней продуцируются стероидные гормоны (эстрогенные соединения, прогестерон), плацентарный лактоген, хориальный гонадотропин, эмбриональный альфа-фетопротеин (АФП).

Иммунная система. Развитие плода обеспечивается слаженной деятельностью как гормонов, которые оказывают и имму-номодулирующее влияние, так и факторов супрессорного иммунитета, обеспечивающих локальный иммунологический комфорт. Иммунологические процессы сопровождают созревание половых клеток, оплодотворение, имплантацию и дальнейшее развитие эмбриона и плода.

Нарушения сложных иммунологических взаимоотношений приводят к невынашиванию, гибели эмбриона, а еще ранее — к бесплодию (мужскому и женскому) иммунного генеза.                                       

Наружные половые органы разрыхляются, становятся отечными и гиперемированными. Слизистая оболочка преддверия влагалища с начала беременности приобретает цианотичный оттенок. Отмечается расширение вен, которые просматриваются через кожу. Нередко это явление приобретает патологический характер, образуются варикозные узлы, которые выступают наружу и распространяются на нижние конечности. Эти изменения особенно выражены к концу беременности.

Влагалище во время беременности несколько расширяется и удлиняется. Слизистая его разрыхляется, приобретает вначале цианотичный, а затем сине-багровый цвет. Стенки влагалища отечны и утолщены. Отделяемое становится более обильным, слизистого характера, молочно-белого или желтоватого цвета с кислой реакцией. У здоровой беременной женщины влагалище имеет I—II степень чистоты.

Матка во время беременности изменяется в наибольшей степени по сравнению с другими органами. Размеры ее увеличиваются в течение беременности по всем параметрам: масса (от 50—100 до 1000—1200 г), длина (от 6—8 до 38—40 см), передне-задний размер (от 2—3 до 23—25 см), поперечный размер (от 3—4 до 25—26 см), объем (в 500 раз, достигает 2000 см3 и более). Соответственно происходят изменения во всех тканях, в системе кровоснабжения и иннервации матки.

Яичники во время беременности увеличиваются в размерах. По мере роста матки они поднимаются вверх. В одном из них развивается желтое тело. Созревание фолликулов прекращается.

Обследование и диспансеризация беременных. Обследование беременных женщин проводится фельдшером-акушеркой на ФАПе, в женской консультации акушером-гинекологом и, при необходимости, другими специалистами. Однако, как правило, при первом посещении женщиной акушера-гинеколога назначается обязательное ее обследование терапевтом, стоматологом, отоларингологом, окулистом, эндокринологом.

Очень важно, чтобы первое посещение женщиной женской консультации (т.е. взятие ее на учет по беременности) имело место до 12-недельного срока беременности. Такой ранний охват беременных женщин врачебным наблюдением позволяет своевременно диагностировать экстр агениталь-ную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности.

Обследование беременной женщины включает сбор жалоб, общего и специального анамнеза, проведение объективного обследования (общего и акушерского, лабораторного, ультразвукового исследований и функциональной диагностики состояния плода — кардиографии, электро- и фонокардиографии и др.). Детально выясняются жалобы и мотивы обращения женщины за помощью.

Общий анамнез должен включать в себя паспортные данные, возраст, место жительства, условия труда и быта. Возраст для беременных женщин имеет значение, так как первая беременность в возрасте 28 лет и старше («возрастные» первобеременные), как и первая беременность раньше 18 лет («юные» первобеременные), сопровождается целым рядом осложнений в течении беременности и родов. Наиболее благоприятный возраст для первой беременности — 18—25 лет.

В сборе общего анамнеза уточняют сведения о наследственных и перенесенных заболеваниях. Крайне неблагоприятно влияют на течение беременности, и особенно на плод, интоксикации родителей алкоголем и никотином.

При сборе специального акушерского анамнеза обращают внимание на менструальную, половую, детородную функции и течение данной беременности. Анамнез детородной функции включает данные о течении и исходах предыдущих беременностей, желанная, планируемая ли настоящая беременность. Весьма существенно выяснение вопроса о течении данной беременности.

Все указанные анамнестические данные позволяют в каждом отдельном случае правильно оценить течение беременности, выбрать верную тактику ее ведения, а при необходимости дать советы женщине или назначить конкретное лечение.

Объективное обследование беременной женщины начинается с общего осмотра, который проводится по общепринятым правилам, оценки общего состояния, измерения температуры тела, осмотра кожных покровов и слизистых оболочек. Оцениваются степень выраженности вторичных половых признаков, особенности конституции. Затем проводится обследование состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и эндокринной систем. Необходимо подчеркнуть обязательность измерения артериального давления на обеих руках, так как при гестозах возможна его значительная асимметрия (от 10 до 40 мм рт.ст.), проведения анализа мочи при каждом посещении консультации и взвешивания с целью диагностики гестозов беременных.

Специальное акушерское обследование состоит из наружного и внутреннего акушерского обследования и применения специальных методов. При осмотре обращают внимание на соответствие (или несоответствие) общего развития тела женщины возрасту. По росту и телосложению можно судить о строении таза. Так, при росте 150 см и ниже отмечается узкий таз, а при высоком (180 см и выше) — широкий. При неправильном телосложении, искривлении позвоночника и нижних конечностей, анкилозах суставов, как правило, наблюдается изменение формы таза и его сужение. При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отеков, степень упитанности. Ценные данные можно получить при осмотре живота во второй половине беременности, особенно в более поздние ее сроки. Так, при нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму, при многоводии — шаровидную, при поперечном положении плода — форму поперечного овала, отвислый или остроконечный живот наблюдается при узком тазе. Обращают внимание на степень развития молочных желез (хотя их размеры не всегда соответствуют выраженности лактации), форму соска, выделение молозива.

При осмотре особое внимание уделяется крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Он представляет собой площадку на задней поверхности крестца между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня вверху, верхушкой крестца внизу и задневерхними остями подвздошных костей с боков. В норме ромб квадратный и его размеры (продольный и поперечный) равны 11 см.

Проводят следующие измерения. Во второй половине беременности сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка спереди и на уровне середины поясничной области сзади (в конце беременности равна 100 см), а также высоту стояния дна матки (расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки, в конце беременности — 32—34 см). Затем производят измерение тазомером размеров большого таза. Расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (distantia spinarum) в норме равно 26 см. Расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей {distantia cristarum) — 28 см, между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica) — 30 см. Наружная конъюгата (conjugata externa) — расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения — в норме равна 20 см.

Наиболее важным размером таза является истинная конъюгата, т.е. прямой размер входа в таз. Достоверные данные можно получить при ультразвуковом ее измерении. Кроме того, истинную конъюгату можно определить, вычитая из величины размеров наружной конъюгаты 9 см. Измерение можно проводить также по диагональной конъюгате (расстояние от нижнего края лонного сочленения до наиболее выдающейся точки мыса крестца), которая измеряется при влагалищном обследовании. Из размера диагональной конъюгаты (12,5—13 см) вычитается 1,5—2 см. Число, которое нужно вычесть, определяют с помощью индекса Соловьева ~ величины окружности кисти в области лучезапястного сустава. При окружности, равной 14 см и меньше (кости тонкие), вычитают 1,5 см, а свыше 14 см (кости толстые) — 2 см. Существуют и другие методы вычисления толщины костей таза и определения истинной конъюгаты. Так, истинная конъюгата определяется по диагональной в зависимости от высоты лонного сочленения, с учетом которой от диагональной конъюгаты вычитается 1,5—2 см.

Существенное значение имеет угол наклона таза: угол между плоскостью горизонта и плоскостью входа в малый таз. В норме угол наклона таза измеряется специальным тазо-угломером и равен 55—60°.

Пальпация живота является одним из основных приемов акушерского обследования. При этом определяется размер матки, ее форма и консистенция, высота стояния дна матки, положение и число плодов, отношение предлежащей его части к входу в малый таз, шевеление плода и др. Применяются специальные приемы (Леопольда) наружного акушерского обследования. Их четыре, проводятся они последовательно в положении беременной женщины лежа на спине, акушерка сидит справа. Первым приемом наружного акушерского обследования определяют высоту стояния дна матки, ее форму, наличие крупной части плода (головка, ягодицы) у дна матки. Вторым приемом обнаруживают спинку и мелкие части плода. При этом руки постепенно перемещают со дна матки на левую и правую ее стороны. Осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые стенки матки, находят спинку плода по широкой и изогнутой поверхности, мелкие части (ручки и ножки) пальпируются в виде плотных бугров. Третьим приемом устанавливается предлежащая часть плода и ее отношение к малому тазу. С этой целью рукой охватывают предлежащую часть и производят движения вправо и влево. Таким образом распознается, головка это или ягодицы, их подвижность, местоположение во входе или в более глубоких отделах малого таза. Четвертый наружный прием уточняет расположение предлежащей части плода по отношению ко входу в малый таз. При этом акушерка становится лицом к ногам жен-шины, руки располагает по обеим сторонам нижнего отдела матки, кончиками пальцев ощупывает предлежащую часть плода и определяет ее местонахождение (подвижна над входом в таз, прижата ко входу в таз, вставилась в таз малым сегментом, большим сегментом или полностью).

Окончив наружное обследование, переходят к внутреннему акушерскому обследованию. Перед тем как его выполнить, проводят осмотр наружных половых органов, чтобы исключить отек вульвы, варикозное расширение вен, определить состояние слизистой оболочки влагалища, характер выделений из него. Затем переходят к обследованию при помощи зеркал. При осмотре обращают внимание на слизистую оболочку влагалища и шейки матки. У беременных женщин она цианотичной окраски, что и является одним из признаков беременности. Кроме цвета слизистой оболочки выявляют также ее заболевания: воспалительные процессы, эрозии, полипы, рак шейки матки.

После этого приступают к влагалищному и двуручному обследованию, При этом исследуется состояние мышц тазового дна, промежности (ее высота, ригидность, рубцы), стенок влагалища (растяжимость, рубцы), ширина и длина влагалища, состояние шейки матки (форма, консистенция, длина), канала шейки матки (закрыт, открыт и на какую величину), наружного зева — форма круглая, щелевидная, открытие его, определяется форма и глубина влагалища. Закончив пальцевое ощупывание шейки матки, переходят к двуручному обследованию. При этом определяют величину матки, ее консистенцию, состояние стенок (гладкие, бугристые). При проходимости канала шейки матки, обследуемого пальцем, осторожно выясняют наличие плодного пузыря, его упругость. Кроме того, определяют предлежащую часть (головка, ягодички) и ее величину ощупыванием через передний свод влагалища или через цервикальный канал шейки матки. При осмотре пальпируют все доступные костные поверхности таза: крестец, копчик, мыс, боковые стенки для выявления костных опухолей. Определяют возможное наличие опухолей в малом тазе, исходящих из мягких тканей (кистомы яичников, фиброматозные узлы). В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Для этого кончиком среднего пальца достигают наиболее выступающей точки мыса, а указательный палец этой же руки прижимают к нижнему краю симфиза. Затем отмечают место соприкосновения указательного пальца правой руки с нижним краем лона. После извлечения пальцев из влагалища измеряют на руке отмеченное расстояние тазомером или сантиметровой лентой (это делает другая акушерка). В норме оно равно 12,5—13 см. Для вычисления истинной конъюгаты из размеров диагональной вычитают 1,5-2 см.

В настоящее время широко применяется ультразвуковое исследование. Метод позволяет визуально наблюдать за развитием эмбриона и плода уже с 4—5-недельного срока беременности, многоплодную беременность — с 5—6 недель. Его можно и желательно применять для всех беременных женщин, в частности при изучении внутриутробного состояния плода, и при выявлении аномалии его развития своевременно прерывать беременность (до 12-или 22-недельного срока).

Функциональное состояние плода можно определить также методами электрокардиографии, фонокардиографии, кардиотокографии, до плерэхо кардиографии (исследование кровообращения в системе мать—плод), амниоскопии и амниоцентеза (осмотра и взятия околоплодных вод), радиотелеметрии, биопсии хориона и др.

Диспансерное наблюдение за беременными женщинами предусматривает прежде всего профилактику всевозможных осложнений в течении беременности, родов и послеродового периода. При взятии беременных на учет производится их распределение в группы по степени риска родов (здоровые, I, П и III степени риска) с учетом данных анамнеза, осмотра, результатов клинических и специальных методов исследований. В зависимости от факторов и степени риска определяется план ведения беременной на ФАПе, в женской консультации. Он предусматривает характер дополнительных исследований, консультаций смежных специалистов, необходимость стационарного обследования и динамику наблюдения.

Все здоровые беременные женщины обследуются у смежных специалистов, посещают ФАП и женскую консультацию не реже 1 раза в месяц в первую половину беременности и 2 раза в месяц — во вторую. Исследования, проводимые при каждом посещении: общий анализ крови, мочи, мазки на степень чистоты влагалища, измерение АД, массы тела, а во вторую половину беременности еще и выслушивание сердцебиение плода, измерение ВДМ и ОЖ. Анализ крови на RW — при постановке на учет, в 30 и 36 нед. беременности. ЭКГ и биохимический анализ на сахар крови, протромбиновый индекс — при постановке на учет и во второй половине беременности. Анализ крови на альфа-фетопротеин — в 16 недель. При необходимости и по показаниям количество исследований увеличивается, назначаются дополнительные. Оценка состояния плода с помощью общеклинических и вспомогательных методов исследования проводится в динамике в течение беременности. В процессе наблюдения и с учетом прогноза акушерка и акушер-гинеколог составляют план и определяют место родоразрешения. Особенно это важно для женщин сельской местности, которые при наличии факторов риска родов должны быть заранее подготовлены для родоразрешения на 3-м этапе (в областных родовспомогательных учреждениях и т.д.). Госпитализация женщин с факторами риска родов осуществляется заблаговременно до срока родов.

Симптомы и признаки беременности

Диагностика беременности и определение ее сроков. Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков.

Сомнительные признаки появляются при беременности, но они не связаны с изменениями в половых органах и молочных железах. Это такие субъективные симптомы, как перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита, а также объективные — изменения со стороны нервной системы (раздражительность, сонливость, вегетативные реакции), появление пигментации на лице, по белой линии живота, на сосках и в околососковой области, тошнота, рвота по утрам, и др.

Вероятные признаки отражают объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами: прекращение менструаций; увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива; разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки (признак Скробанского); гребневидный выступ на передней поверхности матки — признак Гентера; увеличение и изменения матки (асимметрия — признак Пискачека); размягчение перешейка матки — признак Горвица—Гегара; повышенная сократимость матки — признак Снегирева; положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина (ХГ).

Биологические и иммунологические методы диагностики ранних сроков беременности основаны на обнаружении в моче метаболита ХГТ, появляющегося во время беременности.

Достоверные признаки определяются при пальпации и регистрации движений плода, выслушивании его сердцебиения, прощупывании крупных и мелких частей. Важное место в диагностике беременности принадлежит дополнительным методам исследования (УЗИ, электро- и фонокардиографии плода).

Диагностика беременности ранних сроков базируется на совокупности вероятных признаков, включая иммунологические реакции на ХГ. Подтвердить беременность можно при повторном обследовании через 2 нед. по соответствию увеличения матки гестационному возрасту. В сомнительных случаях наличие беременности уточняют при ультразвуковом исследовании (наличие эмбриона, регистрация его сердцебиения).

Диагностика беременности поздних сроков (с 18—20 нед.) основана на выявлении достоверных признаков. В сомнительных случаях применяют дополнительные методы обследования.

Срок беременности подсчитывается с учетом данных анамнеза, сведений женской консультации и объективного обследования. Определяют первый день последней менструации, дату первого шевеления плода (для первородящих — 20 нед., а для повторнородящих — 18 нед.), подсчитывают срок по дню предполагаемой овуляции с учетом длительности менструального цикла, по данным

УЗИ, а также первой ранней {до 10—12 нед.) явки к врачу.

Определение даты родов осуществляется следующим образом. Нормальная беременность длится 280 дней, т.е. 40 нед., или 10 акушерских месяцев, считать следует от первого дня последней менструации. Однако у некоторых женщин беременность может длиться больше или меньше этого срока (колебания в пределах 2 нед. считают нормальными). День предстоящих родов можно определить, прибавив 280 дней к первому дню последней менструации. Для удобства принято от первого дня последней менструации отсчитывать назад 3 месяца и прибавлять 7 дней. Срок родов можно определить и по первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода у первобеременных женщин прибавляется 5 акушерских месяцев, или 140 дней, у повторнородящих женщин — 5,5 акушерского месяца, или 154 дня.

Для правильного определения срока беременности и даты предстоящих родов большое значение имеют данные объективного обследования. В первые месяцы беременности ее срок устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном обследовании (в 1-м триместре). В дальнейшем нужную информацию получают путем измерения высоты дна матки (ВДМ) над лоном, сопоставляя ее с окружностью живота и величиной плода.

В настоящее время многие трудности, связанные с точным определением срока беременности, ликвидируются благодаря возможности получения точных биофизических показателей плода методом ультразвуковой диагностики. С помощью этого метода, а также при учете изложенных показателей объективного исследования и данных анамнеза определяется срок родов, что кроме акушерской значимости важно в плане своевременного использования льгот, полагающихся беременной женщине. Продолжительность беременности правильно следовало бы считать с момента оплодотворения до срока нормальных родов. Однако, принимая во внимание трудности определения момента оплодотворения, принято исчислять срок беременности в связи со сроками менструации (клинически очевидное проявление циклических изменений репродуктивной системы). В большинстве случаев (до 80%) беременность продолжается 10 лунных месяцев, 40 нед., или 280 дней от первого дня последней менструации. Соответственно этому определению беременность считается доношенной от 38 полных недель до 41 полной недели. Она считается недоношенной при родах в более ранние сроки, переношенной — в более поздние, а роды — преждевременными или запоздалыми.

Режим, гигиена и питание беременной женщины. Во время беременности организму женщины приходится испытывать повышенные нагрузки на органы и системы (сердечно-сосудистую, мочевыделительную, дыхательную и др.). Особенно выраженные изменения отмечаются в процессах обмена веществ, что обусловлено интенсивным ростом плода, увеличением размеров матки, гормональными сдвигами и т.д. Поэтому особую значимость для беременных женщин имеет рациональное питание. От него в значительной степени зависит благоприятное течение и исход беременности, родов, развитие плода и будущего ребенка. Оно играет существенную роль в профилактике анемии, токсикозов беременных, внутриутробной гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности и других осложнений.

Под рациональным питанием подразумевается полноценный набор разнообразных пищевых продуктов в соответствии со сроком беременности и правильное распределение пищевого рациона в течение дня. При избыточной массе пищевой рацион следует составлять так, чтобы предупредить нежелательную прибавку массы тела, т.е. уменьшить его калорийность за счет углеводов и жиров. Беременным женщинам с пониженной массой тела необходимо увеличить калорийность рациона с сохранением необходимых соотношений между основными ингредиентами. В среднем во второй половине беременности прибавка массы не должна превышать 250—300 г/нед.

Соблюдение личной гигиены имеет важное значение. Уход за телом и сохранение чистоты кожи способствуют усилению кожного дыхания и выведению через нее вредных продуктов обмена веществ. Это облегчает работу почек и способствует профилактике заболеваний. Рекомендуется принятие душа, избегая ванн, особенно во второй половине беременности. Наряду с душем, показаны обмывания, обтирания, мытье половых органов с мылом 2 раза в сутки. Не показаны спринцевания влагалища.

Половые сношения должны быть ограничены и запрещаются в первые и последние 2 мес беременности (профилактика угрозы невынашивания беременности и инфицирования половых путей).

Особое внимание уделяется уходу за молочными железами с целью профилактики маститов. Производится ежедневно их обмывание с мылом, обтирание сосков. Показано ношение бюстгальтеров из льняной или хлопчатобумажной ткани.

Подготовка беременных женщин к родам. Роды — значительная физическая и психическая нагрузка для организма женщины. Поэтому должна проводиться как физическая, так и физиопсихопрофилактическая подготовка.

Физическая подготовка к родам начинается уже в ранние сроки беременности и продолжается в течение всей беременности. Физическая подготовка включает утреннюю гимнастику и специальные упражнения, соблюдение двигательного режима, необходимого для укрепления мышечной системы. Утренней гимнастикой могут заниматься все здоровые женщины, однако во время беременности необходимо исключить прыжки, бег, поднятие тяжестей. Занятия должны быть посильными (не вызывать перенапряжения и переутомления) и направленными на укрепление мышц брюшного пресса и промежности. Противопоказания для занятий беременной женщины физическими упражнениями — заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации кровообращения, хронический аппендицит, заболевания печени и почек, токсикозы беременных, маточные кровотечения, предлежание плаценты, многоводие, гнойные процессы любой локализации.

Лучший вариант для проведения эффективных занятий по физической культуре — это обучение беременной женщины комплексу упражнений методистом или специально подготовленной акушеркой в женской консультации. Весьма полезны воздушные ванны и гидропроцедуры (души, влажные обтирания), являющиеся элементами физической культуры. Систематические занятия физкультурой во время беременности способствуют более благоприятному течению родов, уменьшению разрывов промежности и значительному снижению осложнений в послеродовом периоде.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам проводится, начиная с первого посещения беременной женщины женской консультации. Однако специальные занятия осуществляются с 30-недельного срока через каждые 10 дней — всего 5 занятий. Занятия проводит подготовленная акушерка в специально оборудованном кабинете. Главная задача, которая решается при психопрофилактической подготовке, — снятие чувства страха при родах.

Кроме обезболивания на занятиях беременных женщин обучают правильному поведению во время родов (выполнение всех указаний медицинского персонала, умение тужиться, понимание необходимости осмотра родовых путей врачом после родов и др.), что способствует нормальному течению и предупреждению осложнений родового акта.

Состав рабочей группы

Краевой Сергей Александрович — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации (руководитель Рабочей группы) (общая редакция)

Костенко Наталья Алексеевна — директор Департамента организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения Российской Федерации (ответственный секретарь Рабочей группы) (общая редакция)

Камкин Евгений Геннадьевич — заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации (общая редакция)

Авдеев Сергей Николаевич — главный внештатный специалист пульмонолог, заведующий кафедрой пульмонологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.

Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), заместитель директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства» (разделы 3 и 4)

Адамян Лейла Владимировна — главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии, заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 4)

Баранов Александр Александрович — главный внештатный специалист педиатр, научный руководитель Федерального государственного автономного научного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 4)

Баранова Наталья Николаевна — главный врач Центра медицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)

Бойко Елена Алексеевна — начальник отдела координационно-аналитического центра по обеспечению химической и биологической безопасности федерального государственного бюджетного учреждения «Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 5 и 6)

Брико Николай Иванович — главный внештатный специалист эпидемиолог, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.

Васильева Ирина Анатольевна — главный внештатный специалист-фтизиатр Минздрава России, директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)

Гончаров Сергей Федорович — главный внештатный специалист по медицине катастроф Минздрава России, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)

Даниленко Дарья Михайловна — заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2 и 3)

Драпкина Оксана Михайловна — главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной профилактике, директор Федерального государственного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3, 4 и 5)

Зайцев Андрей Алексеевич — главный пульмонолог Министерства обороны Российской Федерации, главный пульмонолог Федерального государственного казенного учреждения «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации (разделы 3 и 4)

Исаева Ирина Владимировна — заместитель начальника Штаба Всероссийской службы медицины катастроф Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)

Качанова Наталья Александровна — заведующая отделением организационно-методической работы Центра медицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)

Лиознов Дмитрий Анатольевич — исполняющий обязанности директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2 и 3)

Лобзин Юрий Владимирович — главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (раздел 4)

Малеев Виктор Васильевич — советник директора по научной работе Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (раздел 4)

Мамонова Нина Алексеевна — научный сотрудник лаборатории генетических технологий и трансляционных исследований Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)

Малинникова Елена Юрьевна — главный внештатный специалист по инфекционным болезням, заведующая кафедрой вирусологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2, 3 и 4)

Молчанов Игорь Владимирович — главный внештатный специалист Минздрава России по анестезиологии-реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4)

Никифоров Владимир Владимирович — заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4)

Омельяновский Виталий Владимирович — генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)

Пименов Николай Николаевич — заведующий лабораторией эпидемиологии инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 1, 2, 3 и 5)

Плоскирева Антонина Александровна — заместитель директора по клинической работе Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно- исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (разделы 2, 3 и 4)

Пшеничная Наталья Юрьевна — руководитель международного отдела по организации оказания медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 2, 3 и 4)

Романов Владимир Васильевич — заместитель руководителя Федерального медико-биологического агентства (раздел 6)

Степаненко Сергей Михайлович — главный внештатный детский специалист анестезиолог-реаниматолог, профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 4)

Суранова Татьяна Григорьевна — заместитель начальника управления организации медицинской защиты населения от экстремальных факторов Штаба ВСМК Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 2 и 6)

Сухоруких Ольга Александровна — начальник отдела медицинского обеспечения стандартизации Федерального государственного бюджетного учреждения «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4, общая редакция)

Трагира Ирина Николаевна — руководитель центра инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 3 и 4)

Уртиков Александр Валерьевич — врач-статистик центра инфекционных болезней, научный сотрудник лаборатории инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 2)

Фомичева Анастасия Александровна — врач-эпидемиолог центра инфекционных болезней, младший научный сотрудник лаборатории инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 2)

Ченцов Владимир Борисович — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы» (раздел 4)

Чуланов Владимир Петрович — заместитель директора по научной работе и инновационному развитию Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации (разделы 2, 3 и 4, общая редакция)

Шипулин Герман Александрович — заместитель директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 3)

Шлемская Валерия Вадимовна — заместитель директора Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»» Министерства здравоохранения Российской Федерации (раздел 6)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector