Туберкулез у детей: причины, формы, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Основные принципы лечения

Основной целью лечения больных Т. является стойкое заживление туберкулезных изменений за счет развития репаративных процессов в пораженных органах и полная ликвидация всех клин, проявлений заболевания (клиническое излечение). Чтобы добиться этого, нужно неукоснительно соблюдать основные принципы лечения.

Лечение больного Т. должно быть ранним. При ограниченных очаговых изменениях (так наз. малых формах Т.) и даже деструктивных процессах, выявленных на более ранних этапах заболевания, эффективность лечения выше, чем у больных запущенным фиброзно-кавернозным или цирротическим Т.

В наст, время еще не разработаны методы, позволяющие добиться излечения в короткие сроки, поэтому лечение больного Т. должно быть длительным. В среднем излечение больного Т. при успешной терапии наступает через 1 год. В ряде случаев лечение продолжается 2—3 года и более.

Четко прослеживается связь между степенью запущенности туберкулезного процесса и длительностью лечения. Чем более запущен туберкулезный процесс, тем более длительным должно быть лечение. В наст, время актуальной является проблема сокращения сроков лечения больных Т.

Длительное лечение больного туберкулезом с пребыванием его, как правило, в нескольких леч. учреждениях обусловливает необходимость соблюдения преемственности. Лечение больных, как правило, начинается в стационаре. По достижении клинико-рентгенол. эффекта (прекращение бактериовыделения, заживление деструктивных изменений) в целях реабилитации больных направляют в санатории (местные и климатические). Заканчивают лечение в амбулаторных условиях.

Проблема организации лечения больных Т. в наст, время рассматривается обычно в клин, и эпидемиол. аспектах. Клин, аспект включает вопросы методики лечения, показаний к применению тех или иных методов, обеспечение благоприятного исхода туберкулезного процесса. Эпидемиол. аспект этой проблемы заключается в организации лечения больных Т. таким образом, чтобы уменьшить вероятность распространения возбудителей инфекции.

Лечение больного Т. должно быть комплексным. Основным компонентом комплексного лечения Т. является химиотерапия, с к-рой связаны наиболее важные достижения фтизиатрии (см.). Достигнуты, несомненно, положительные результаты в области поиска, испытания и внедрения в практику различных противотуберкулезных средств (см.).

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием на микобактерии Т. противотуберкулезных средств. Степень терапевтического эффекта зависит, с одной стороны, от их туберкул остатической активности, а с другой — от состояния бактериальной популяции.

При этом важно учитывать, что противотуберкулезные средства оказывают воздействие не только на микобактерии Т., но и на различные органы и системы больного. Уровень бактериостатической концентрации того или иного препарата в значительной степени зависит от его дозы.

В последние годы введено понятие «режим химиотерапии», под к-рым подразумевают применение определенной комбинации препаратов, выбор дозы, кратности и способа введения в организм больного (внутрь, внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей, эндоброн-хиальных вливаний, ректально), определение оптимальной продолжительности химиотерапии.

В связи с разным состоянием бактериальной популяции на разных этапах болезни период химиотерапии принято делить на две фазы или этапа. На первом этапе проводят интенсивную химиотерапию с целью подавления размножения микобактерий, уменьшения их количества.

Второй этап (фаза долечивания) — этап менее интенсивной химиотерапии; ее цель — воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, гл. обр. персистирующие формы микобактерий. Главной задачей этого этапа является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.

В первые дни лечения противотуберкулезные средства назначают в небольших дозах, к-рые быстро повышают до терапевтических, оптимальных. Одновременное назначение различных в патогенетическом отношении средств может предупредить их побочное действие.

Суточную дозу можно вводить одномоментно или разделить на несколько приемов. Такие препараты, как изониазид (см.), рифампицин (см. Рифамицины), стрептомицин (см. Стрептомицины), канамицин, (см.), этамбутол (см.), биомицин (см. Флоримицин), применяют 1 раз в сутки.

Это позволяет лучше контролировать прием препаратов медперсоналом, а главное, создает высокую концентрацию препарата в крови. ПАСК (см.), тиоацетазон (см.), пиразинамид (см.) можно вводить в один прием или разделить суточную дозу на несколько приемов.

Эффективность химиотерапии во многом зависит от длительности лечения. Если в период появления первых противотуберкулезных средств продолжительность лечения была сравнительно небольшой — 1—3 мес., то в последующем длительность химиотерапии постепенно увеличивалась до 9—12 мес., а иногда и более.

Преждевременное прекращение химиотерапии может привести к обострению туберкулезного процесса вследствие размножения оставшейся части бактериальной популяции. Поэтому большое значение имеет определение оптимальной длительности химиотерапии как при составлении плана лечения, так и в его процессе (в зависимости от динамики туберкулезного процесса).

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, является обеспечение регулярного приема больным назначенных препаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных, санаторных и амбулаторных условиях.

В больничных и санаторных условиях, прием назначенных препаратов должен осуществляться в присутствии медперсонала с целью точного учета принятых лекарственных средств. При лечении в амбулаторных условиях больной принимает препараты в присутствии медперсонала в леч. учреждении (противотуберкулезном диспансере, здравпункте) или у себя дома.

Контроль за приемом препаратов облегчается при назначении суточной дозы в один прием. Больной также может принимать противотуберкулезные средства, выданные в противотуберкулезном диспансере на определенный срок, чаще на 10 дней. Периодически проводят проверку расхода полученных больным лекарственных средств, а также исследования мочи на наличие в ней противотуберкулезных препаратов или продуктов их метаболизма.

Существенные особенности имеет «режим химиотерапии» больных с впервые выявленным Т. и больных, уже получавших ранее противотуберкулезные средства.

Впервые выявленные больные туберкулезом не представляют собой однородной группы. Среди них могут быть лица различного возраста, с разными клин, формами туберкулеза, с наличием или отсутствием деструкции и бактериовыделения. Схематично всех впервые выявленных больных туберкулезом можно разделить на четыре группы.

1 группу составляют больные с наличием деструктивных изменений в легких; II группа — больные с выраженными формами туберкулеза легких в фазе инфильтрации, но без деструкции; III группа — лица с так наз. малыми формами Т.; IV группа — лица с туберкулезными изменениями, активность к-рых сомнительна.

Химиотерапию больных, отнесенных к первой и второй группам, проводят в два этапа. На 1-м этапе больному назначают три наиболее активных противотуберкулезных препарата до прекращения бактериовыделения и закрытия каверны. Основу комбинации этих химиопрепаратов составляет сочетание изо-ниазида (тубазида) и рифампицина; в качестве третьего препарата могут быть использованы стрептомицин, этамбутол или протионамид (этионамид).

Однако наиболее целесообразно в этих случаях назначать в качестве третьего препарата стрептомицин. На 2-м этапе лечения при прекращении бактериовыделения и заживлении каверны (обычно в течение первых 3 мес. после начала лечения) стрептомицин и рифампицин отменяют и лечение продолжают двумя препаратами — изониазидом и этамбутолом или протионамидом (эт ион амидом) еще в течение 6 мес.

При сохранившейся каверне независимо от результатов бактериол. исследования, лечение продолжают изониазидом, рифампицином и этамбутолом или протионамидом (этиона-мидом) еще 3 мес. При заживлении каверны и прекращении бактериовыделения через 6 мес. лечения рифампицин отменяют и продолжают химиотерапию изониазидом и этамбутолом или протионамидом (этионами-дом) еще в течение 3 мес.

Больным, включенным в третью группу, химиотерапию проводят тремя препаратами (изониазидом, стрептомицином и этамбутолом или протионамидом) в течение 1—2 мес., после чего стрептомицин отменяют и лечение продолжают двумя препаратами — изониазидом и этамбутолом (вместо этамбутола можно использовать протионамид или ПАСК) еще 6—8 мес. (в общей сложности до 9 мес.).

В химиотерапии лиц, отнесенных к четвертой группе, используют три препарата — изониазид, стрептомицин и ПАСК (или этамбутол) в течение 3 мес. Если при этом наблюдается положительная рентгенол. динамика, то процесс следует рассматривать как активный и продолжать лечение избранной комбинацией препаратов до стабилизации процесса.

Индивидуализация леч. тактики основывается на результатах тщательного клин, наблюдения за больным на всех этапах химиотерапии. При этом в ходе лечения в ряде случаев приходится вносить изменения в составленную ранее программу химиотерапии. Это бывает вызвано побочными реакциями на тот или иной препарат, лекарственной устойчивостью микобактерий Т. и отсутствием эффекта от проводимой терапии.

Последнее чаще всего выражается продолжающимся бактериовы-делением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких. Имеются различные возможности изменения режима химиотерапии: замена препаратов, изменение способа их введения или использование разных сочетаний методов введения препаратов.

В группе больных, ранее получавших противотуберкулезные средства, наибольшую опасность представляют больные фиброзно-кавернозным Т. легких. У больных, ранее лечившихся противотуберкулезными средствами, часто наблюдается не только бактериовыделение, но и выявляется лекарственная устойчивость микобактерий. Леч. тактика у этих больных определяется наличием или отсутствием лекарственной устойчивости к тем или иным препаратам.

При наличии лекарственной устойчивости микобактерий Т. больным можно назначать только те препараты, к к-рым сохранилась чувствительность. Данные о лекарственной чувствительности микобактерий можно получить в среднем через 2—3 мес. после посева мокроты.

Если больной поступает в стационар без этих данных, его начинают лечить, ориентируясь на сведения о ранее применявшихся препаратах. Можно ускорить определение лекарственной чувствительности микобактерий, применяя прямой метод исследования, но только при массивном бактериовыделении.

Однако результаты прямого определения лекарственной чувствительности микобактерий неточны, поэтому наряду с прямым методом обязательно нужно проводить определение лекарственной чувствительности непрямым методом. После сопоставления результатов, полученных с помощью этих методов, вносят поправки в первоначальное заключение и леч. тактику.

На всех больных хрон. формами Т. с бактериовыделением рекомендуется заводить карточки, в к-рые вносят сведения о наличии выделения и лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным средствам. Картотека, состоящая из таких карточек, должна быть в областном противотуберкулезном диспансере, а также в областной или межрайонной бактериол. лаборатории.

При поступлении больного в противотуберкулезный стационар или санаторий, а также необходимости провести лечение в амбулаторных условиях нужно запросить сведения о лекарственной чувствительности микобактерий, выделяемых больным, имеющиеся в такой картотеке.

Препараты для химиотерапии больных, ранее получавших противотуберкулезные средства, следует подбирать индивидуально. Эффективным считается комплекс средств, включающий рифампицин и два других препарата, к к-рым сохранилась чувствительность микобактерий.

Для лечения больных хрон. формами Т. можно применять следующие комбинации существующих противотуберкулезных средств, включающие три препарата: этионамид циклосерин пиразинамид; этионамид канамицин пиразинамид; этионамид флоримицин пиразинамид; канамицин циклосерин пиразинамид; флоримицин циклосерин пиразинамид; этамбутол циклосерин этионамид; этамбутол канамицин этионамид; этамбутол флоримицин этионамид; рифампицин канамицин этионамид; рифампицин флоримицин этионамид; рифампицин этамбутол этионамид (циклосерин, канамицин или флоримицин).

Помимо комбинаций из трех препаратов, возможны комбинации из двух препаратов. Переход на лечение двумя препаратами производится в связи с достигнутым клин, эффектом либо в связи с плохой переносимостью трех препаратов, либо при появлении к одному из применяемых препаратов лекарственной устойчивости микобактерий и невозможности заменить его другим.

Указанные комбинации препаратов можно применять ежедневно, а при плохой переносимости — через день. Нередко после ежедневного приема препаратов в течение 2—3 мес. переходят на интермиттирующий метод их введения — 2 раза в неделю. При хрон. формах Т. необходимо длительное лечение больного (не менее 12—18 мес.).

С помощью химиотерапии можно приостановить прогрессирующий туберкулезный процесс и добиться его относительной стабилизации с редкими вспышками даже без бактерио-выделения или со спорадическим бактериовыделением. X имиотерапия дает возможность избежать осложнений Т., но не позволяет добиваться излечения всех больных.

Принимая во внимание трудности, связанные с длительным применением противотуберкулезных средств, комиссия Международного союза по борьбе с туберкулезом приняла решение считать сокращение длительности химиотерапии проблемой первостепенной важности. При этом в качестве основных препаратов предлагается использовать изониа-зид и рифампицин.

Третьим препаратом может быть назначен стрептомицин, протионамид или этамбутол. По данным ряда исследователей, кроме рифампицина и изониа-зида, выраженным эффектом обладает пиразинамид, к-рый рекомендуют вводить для химиотерапии с укороченной продолжительностью. По данным В. А.

Отменяют противотуберкулезные средства только при их полной непереносимости или опасности вызвать тяжелые побочные явления. Проявления побочного действия средств, применяемых в наст, время для лечения Т., могут быть различными — от минимальных до тяжелых.

Частота побочных реакций зависит также от выбора препаратов. В условиях комбинированной химиотерапии побочное действие лекарственных средств чаще наблюдается при назначении этионамида, флоримицина, циклосерина, стрептомицина, канамицина. Серьезную опасность для больных представляют реакции со стороны системы крови, особенно агранулоцитоз (см.).

Второе по значению место после химиотерапии занимают патогенетические методы лечения, направленные на нормализацию нарушенных функций организма, уменьшение степени воспалительной реакции, стимулирование процессов регенерации, устранение обменных нарушений.

Патогенетическую терапию проводят с помощью различных лекарственных средств: кортикостероидов, туберкулина (см.), БЦЖ (см.), средств тканевой терапии, лидазы (см. Гиалуронидаза), пиро-генала (см.) и др. Осуществляют витаминотерапию (см.), т. к. нарушение витаминного баланса при Т. нередко приводит к развитию гиповитаминоза (см.

Витаминная недостаточность). Широко применяют анаболические средства (см. Анаболические стероиды) и ряд других лекарственных средств, направленных на нормализацию обменных процессов. К патогенетическим методам лечения относят также методы, с помощью к-рых устраняют различные нарушения функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек, печени и др. Специальные средства используют с целью прекращения кровохарканья и других проявлений Т.

Особое место среди средств патогенетической терапии занимают гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги — кортизон (см.), преднизон (см.), преднизалон (см.), гидрокортизон (см.), триам-цинолон и др. Они показаны при формах Т. с выраженной экссудативной реакцией — инфильтратив-ном процессе, остром мил парном Т., туберкулезном менингите (см.), экссудативном плеврите (см.), перитоните (см.), перикардите (см.), полисерозите (см.), а также при распространенном туберкулезном эндобронхите и гиперергической реактивности организма, обусловленной особенностями течения туберкулезного процесса или аллергизирую-щим влиянием противотуберкулезных средств.

Лечение кортикостероидами допустимо лишь в сочетании с противотуберкулезными средствами. В процессе лечения необходим контроль за АД, состоянием жел.-киш. тракта, уровнем сахара в крови. Средняя продолжительность лечения кортикостероидами от 3 до 8 нед.

При более длительном лечении возникает опасность угнетения функции надпочечников. Кортикостероиды отменяют постепенно, снижая суточную дозу в течение 3 нед. (за этот период в основном восстанавливается функция надпочечников). Быстрая отмена препарата может вызвать синдром отмены — недомогание, слабость, снижение АД, головную боль, тошноту, рвоту, как правило, проходящие в течение ближайших дней.

Гормоны коры надпочечников противопоказаны при беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозах, болезни Иценко — Кушинга, сердечной недостаточности, тяжелых формах гипертонической болезни, сифилисе, хрон. алкоголизме. Лечение ими больных Т. и сопутствующим сахарным диабетом возможно, но в условиях полноценного противотуберкулезного лечения и инсули-нотерапии.

Клин, наблюдения и экспериментальные исследования способствовали широкому внедрению в клин, практику туберкулина (см.). Являясь специфическим аллергеном, туберкулин в зависимости от способа применения оказывает как гипосенсибилизирующее, так и стимулирующее действие.

Под влиянием туберкулина наблюдается усиление лимфообращения, расширение капилляров в зоне поражения, повышение проницаемости сосудов и функции системы мононуклеарных фагоцитов,, что в конечном счете обеспечивает лучшее проникновение противотуберкулезных средств в очаг поражения и стимуляцию процессов регенерации.

Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, склонности к осум-кованию при очаговом, инфильтра-тивном, диссеминированнохм Т., небольших туберкулемах, поражении бронхов, внелегочных локализациях специфического процесса.

Целесообразно применять туберкулин с целью гипосенсибилизации при нек-рых формах первичного и вторичного Т., протекающих на фоне гиперсенсибилизации организма. Возможно применение туберкулина при торпидном течении хрон. деструктивного Т. легких вне фазы обострения.

Имеются данные о целесообразности использования в комплексном лечении больных Т. вакцинотерапии. В многообразном влиянии вакцины БЦЖ на организм особенно важна ее способность стимулировать реактивность организма, активировать репаративные процессы и повышать таким образом эффективность комплексной антибактериальной терапии.

Вакцину рекомендуют вводить внутрикожно в область бедра (3—4 инъекции на курс с интервалом 3—4 нед.). Перед употреблением ее разводят изотоническим р-ром хлорида натрия в соответствии с прилагаемой инструкцией. Инъекция вакцины БЦЖ, как правило, на 4—5-й день вызывает местную реакцию — образование пустулы с корочкой, вскоре отторгающейся с формированием рубца. К 3-й нед. местная реакция обычно исчезает.

Уже в доантибиотическую эру исследователями был подмечен факт благоприятного влияния инсулина (см.) на общее состояние больных Т.— улучшение аппетита, увеличение веса тела. Углубленные исследования позволили вскрыть различные стороны механизма действия этого гормона, а именно способность повышать утилизацию глюкозы в тканях, влиять на процессы тканевого метаболнзхма, функцию центральной и вегетативной нервной системы, а косвенно вследствие этого и других механизмов — повышать желудочную секрецию, кислотность желудочного сока.

Инсулинотерапию проводят курсами ио 1 — 1,5 мес. в сочетании с противотуберкулезными средствами в любой комбинации. Суточную дозу 5—8 ЕД вводят подкожно 1 раз в день за 30 мин. до еды. Как правило, препарат хорошо переносится, в отдельных случаях через 1—2 часа после его введения возможны потливость, слабость, тремор, быстро проходящие после приема пищи или 5—10 г глюкозы. В случае необходимости повторные курсы инсулинотерапии назначают с промежутками 1 — 2 мес.

Применение инсулина показано при всех формах Т. легких после ликвидации признаков прогрессирования и при вялом, торпиднохм течении процессов репарации; при Т. у лиц пожилого и старческого возраста; при разврггии побочного действия противотуберкулезных средств, в частности, дистрофических изменений печени и других паренхиматозных органов, снижении секреторной функции желудка и др.

К числу препаратов анаболического действия наряду с инсулином относятся и анаболические стероиды (см.), стимулирующие синтез белка в организме. Во фтизиатрии наиболее широко применяют метандро-стенолон (см.), ретаболил (см.), ме-тиландростендиол (см.), метилтес-тостерон (см.).

Анаболические стероиды повышают эффективность комплексного лечения больных Т., снижают интоксикацию, усиливают репаративные процессы, улучшают переносимость ряда противотуберкулезных средств, смягчают явления гипокортицизма при отхмене кортикостероидов.

Анаболические стероиды рекомендуют применять одновременно с противотуберкулезными средствами в течение курса, продолжающегося 2 мес.

Анаболические стероиды показаны при деструктивных процессах, остротекущих или хронических с выраженной интоксикацией и диспроте-инемией; при деструктивных процессах, развившихся после оперативных вмешательств на легких; активном Т. у лиц пожилого возраста, при малых формах Т. легких с торпидным течением и сопутствующими заболеванияхми (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хрон. гастрит, хрон. гепатит). Препараты противопоказаны при избыточном весе тела, нарушениях менструального цикла.

Прием анаболических стероидов может отрицательно сказываться на функциональном состоянии печени, способствовать повышению активности сывороточных аминотрансфераз, в связи с чем в процессе лечения необходим периодический лабораторный контроль.

Механизм действия пирогенала (см.) изучен еще недостаточно, однако установлено, что он способствует активации гипофизарно-надпочечниковой системы, системы мононуклеарных фагоцитов, обладает противоаллергическим действием, стимулирует защитные силы организма.

Кроме того, он улучшает переносимость противотуберкулезных средств и повышает эффективность лечения. Пирогенал вводят внутримышечно начиная с дозы 25—50 МПД (минимальная пирогенная доза) через день и постепенно прибавляя по 25—50 МПД до достижения дозы 1000 МПД.

Курс лечения 20— 25 инъекций. Пирогенная реакция возникает обычно через 3—4 часа после введения препарата и самостоятельно проходит через 12—24 часа без дополнительных вмешательств. Поскольку переносимость пирогенала различна, подбор доз должен быть строго индивидуальным. При выраженных лихорадке, мышечных и суставных болях дозу пирогенала целесообразно уменьшить.

Показанием к применению пирогенала служат деструктивные формы Т. легких при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, а также склонность специфического процесса в легких к фиброзирова-нию или осумкованию. Противопоказано лечение пирогеналом в осту-ром периоде всех форм Т. легких с выраженными инфильтративными изменениями, при крупных туберкулемах, хрон. деструктивном процессе, цирротическом Т., при легочно-сердечной недостаточности II — III степени, кровохарканье, при сопутствующих заболеваниях (гипертонической болезни II — III стадии, сахарном диабете). Не следует назначать препарат при беременности; с осторожностью препарат назначают лицам старше 60 лет.

В процессе лечения пирогеналом возможно возникновение очаговой реакции, однако последняя, как правило, снимается под влиянием продолжающейся антибактериальной терапии.

Продигиозан (см.) повышает бактерицидную активность крови и фагоцитарную активность макрофагов, оказывает противоаллергическое действие, связанное со стимуляцией гипофизарно-адреналовой системы. У больных туберкулезом легких повышает эффективность антибактериальной терапии, особенно при замедленной динамике специфических изменений в легких. Способствует выраженному рассасыванию инфильтративных изменений и очагов, уменьшению каверны с последующим ее закрытием.

Продигиозан показан при торпид-но текущих процессах в легких, полостных изменениях в легких без выраженной воспалительной реакции и фиброза; при инфильтратив-ном процессе с наличием казеозно-некротических фокусов. Противопоказания — недостаточность сердечной деятельности, нарушение коронарного кровообращения.

Метилурацил (см.) повышает не-специфическую резистентность организма, стимулирует репаративные процессы, повышает эффективность антибактериальной терапии у больных Т. Препарат назначают внутрь по 1 г 3 раза в день, лицам старше 60 лет — по 1 г 2 раза в день.

Показания к применению метилурацила — очаговый, инфильтратив-ный. диссеминированный Т. легких с распадом, ограниченный фибрознокавернозный Т. легких при замедленной динамике процесса и при сочетании с язвенной болезнью, гастритом, колитом, сахарным диабетом.

В числе средств патогенетической терапии все большее внимание фтизиатров привлекает гепарин (см.). С целью гипосенсибилизации рекомендуется использовать гепарин в дозе 5000 ЕД внутримышечно через день в течение 1 — 1V2 мес. До и в процессе лечения необходим контроль коагуляционных свойств крови (см.

В клин, практике нашли применение в качестве средств патогенетической терапии препараты, содержащие гиалуронидазу и среди них отечественный препарат — лидаза (см. Гиалуронидаза). Разносторонность действия препарата, в частности повышение под его влиянием проницаемости гистогематических барьеров, фагоцитарных свойств клеток соединительной ткани, торможение развития рубцовой ткани и ряд других, обусловили широкое его применение не только у взрослых, но и у детей больных Т.

В условиях комплексной антибактериальной терапии с использованием лидазы процессы заживления при Т. легких и бронхов развиваются раньше и оказываются более совершенными, в частности предотвращается развитие фиброза.

Препарат вводят через день взрослым в дозе 64 условных единиц внутримышечно. Перед введением содержимое ампулы растворяют в 1 мл 0,5% р-ра новокаина. Курс лечения — 30 инъекций. Возможны повторные курсы с перерывом 1 — 1,5 мес.

Показания к назначению лидазы: очаговый, диссеминированный Т. легких, а также первичный Т. без выраженного казеозного поражения лимф, узлов.

В качестве средств стимулирующей терапии используют ультразвук (см.) и индуктотермию (см.). Возникающее при этом рефлекторное усиление кровообращения и лимфоот-тока в легких улучшает течение репаративных процессов. При этом возможно усиление воспалительной реакции в очаге поражения, что способствует лучшему проникновению в него лекарственных средств и повышению эффективности лечения.

Ультразвук и индуктотермия показаны больным с очаговым, ин-фильтративным, ограниченным диссеминированным Т. легких, туберкулемой с деструкцией после рассасывания инфильтративных изменений; при кавернозном Т. в условиях недостаточной эффективности предшествующей терапии; при ограниченных формах туберкулезного процесса в легких с торпидным течением и склонностью к отграничению.

Противопоказания: острое течение туберкулезного процесса в легких; обширный фиброзно-кавернозный и цирротический Т.; склонность к кровохарканью, сочетание Т. легких с ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, опухолевым процессом, при наличии легочно-сердечной недостаточности II — III степени.

Умелое использование средств патогенетической терапии на разных этапах комплексной антибактериальной терапии создает предпосылки для повышения эффективности лечения больных Т.

Комплексная терапия Т. включает также коллапсотерапию (см.), т. е. леч. пневмоторакс (см.) и пневмопе-ритонеум (см.). Коллапсотерапия в наст, время применяется очень редко, ее используют у сравнительно ограниченной группы больных, напр, при лекарственной резистентности или полной непереносимости противотуберкулезных средств.

В тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным, прибегают к многообразным методам оперативного лечения. При Т. органов дыхания наиболее часто используют резекции легкого (см. Легкие, операции), пневмонэктомию (см.), декортикацию (см.

Лечение детей, больных Т., проводят по тем же схемам, что и взрослых, рассчитывая назначаемые противотуберкулезные средства на 1 кг веса тела. Следует избегать применения ПАСК и с большой осторожностью назначать гормональные препараты.

Ведущим методом лечения больных пожилого и старческого возраста является химиотерапия, основные и противорецидивные курсы к-рой в большинстве случаев должны осуществляться в условиях стационара. Лицам старческого возраста суточные дозы противотуберкулезных средств уменьшают на 1/3 по сравнению с оптимальными для лиц зрелого возраста; методом выбора у таких больных является интер-миттирующая химиотерапия.

В излечении больного Т. большое значение имеет гигиенический режим и режим питания, адекватный его состоянию. Режим полного покоя применяется редко, лишь при тяжелом состоянии больного, напр, после операции, при кровохарканье. По мере ликвидации интоксикации в режим включают тренирующие факторы, к-рые используют в полной мере в период реабилитации.

Неправильно считать, что вылечить больного Т. можно только с помощью антибактериальных и патогенетических средств. Образ жизни больного, характер его питания играют очень важную роль в процессе излечения. Питание больного должно быть высококалорийным и легкоусвояемым, с высоким содержанием белка и витаминов, особенно витаминов С и группы В (см. Питание лечебное) .

Сан.-кур. лечение показано, как правило, в период обратного развития процесса. Использование благоприятных климатических факторов, а также проведение аэротерапии (см.), гелиотерапии (см.), бальнеотерапии (см.) дает хороший стимулирующий эффект и способствует скорейшему заживлению процесса.

Через несколько недель после начала лечения у больных может создаться впечатление выздоровления. Это приводит иногда к тому, что они преждевременно прекращают лечение, отказываются от оперативного вмешательства или сложного диагностического метода исследования.

Профилактика

В СССР в основу борьбы с Т. с самого начала было положено широкое развитие общеоздоровительных и санитарно-профилактических мероприятий, заключающихся в предупреждении инфицирования, охране здоровья детей и взрослых в семье, школе, на производстве и др. (см. Профилактика).

На основе профилактического принципа был разработан и осуществлен диспансерный метод работы по борьбе с Т. (см. Диспансеризация). Противотуберкулезный диспансер (см.) стал центральным звеном в системе противотуберкулезных учреждений. В его функции входят профилактика, диагностика и лечение Т., а также руководство работой по борьбе с туберкулезом учреждений общей леч.-проф. сети.

Профилактика туберкулеза включает санитарно-профилактические мероприятия и специфическую профилактику.

Санитарно-профилактические мероприятия проводятся противотуберкулезными диспансерами совместно с учреждениями общей леч. сети и СЭС. Объектом особого внимания противотуберкулезных диспансеров являются не только больные открытыми формами Т., выделяющие микобактерии, но и окружающие их лица в месте постоянного проживания, т. е. в очаге туберкулезной инфекции. Эпидемиол. опасность таких очагов неодинакова. В связи с этим объем и содержание профилактических мероприятий, проводимых в них, имеют определенные различия.

Выделяют три группы очагов туберкулезной ршфекции. В основу такого деления положены следующие критерии: массивность бактериовыделения, наличие в очаге детей и подростков, жилищные и сан.-гиг. условия.

К первой, эпидемически наиболее опасной группе относят все очаги, в к-рых проживают больные с обильным (постоянным или периодическим) бактериовыделением, а также больные со скудным бактериовыделением, но при наличии в очаге детей и подростков и (либо) хотя бы одного из следующих отягощающих факторов: плохие жилищные условия и игнорирование больным сан.-гиг. правил.

Ко второй, эпидемически менее опасной группе относят очаги, в к-рых проживают больные со скудным бактериовыделением, постоянным или периодическим, при условии отсутствия в очаге детей и подростков, а также перечисленных выше отягощающих факторов. К этой группе относятся и такие очаги, в к-рых больной признан формальным (условным) бактериовыделите-лем, ii в них проживают дети или подростки либо имеет место хотя бы один из отягощающих факторов.

К третьей, потенциально эпидемически опасной группе относят очаги, в к-рых проживают больные с формальным (условным) бактериовыделением и имеются только контакты со взрослыми при отсутствии в очаге отягощающих факторов. Частные хозяйства, в к-рых выявлен Т. у с.-х. животных, признаются эпидемиологически опасными (включаются в третью группу). Лица, контактировавшие с больным животным, находятся под наблюдением в течение 1 года после забоя животного.

В наст, время значительную часть впервые выявленных больных Т. и больных, выделяющих микобактерии Т., составляют лица в возрасте 60 лет и старше. Контакт с ними, особенно внутрисемейный, весьма опасен, в частности для детей. Особенно часто контактирующие заболевают в тех очагах, где больные не соблюдают правил личной гигиены, не лечатся полноценно, а лицам, проживающим совместно с больным, не проводится химиопрофилактика.

Учитывая недостаточный охват лиц пожилого и особенно старческого возраста профилактическими осмотрами, следует шире привлекать их к рентгенол. обследованию при обращении в амбулатории и поликлиники общей леч. сети по поводу различных заболеваний. Для выявления Т. у лиц старческого возраста необходимо также использовать подворные и поквартирные обходы, производить многократные исследования мокроты во всех подозрительных на Т. случаях.

Комплекс профилактических мероприятий в очагах включает проведение текущей и заключительной дезинфекции, изоляцию детей от бактериовыделителей путем госпитализации больного пли помещения детей в детские учреждения, вакцинацию новорожденных и ревакцинацию неинфицированных контактных лиц вакциной БЦЖ, регулярное обследование контактных лиц, проведение им химиопрофилактики, гигиеническое воспитание больных и членов их семьи, улучшение жилищно-бытовых условий, интенсивное лечение больного в условиях стационара с последующим амбулаторным проведением контролируемой химиотерапии.

Одним из предупредительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции является улучшение жилищных условий больного открытой формой Т. (такие больные имеют право на первоочередное получение изолированной жилой площади). Это особенно касается лиц, проживающих в общежитиях и многонаселенных квартирах, где имеются дети до 14 лет.

Существенно важно, чтобы при предоставлении изолированной жилой площади была предусмотрена возможность выделить в квартире отдельную комнату для больного, являющегося бактерповы-делителем. В сельской местности, где большая часть домов находится в личном владении, вопрос об изолированной жилой площади можно решить, наир., путем пристройки комнаты за счет совхоза, колхоза или местного Совета народных депутатов.

Важным мероприятием является госпитализация больных, представляющих эпидемиол. опасность для окружающих, до стойкого прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада и последующее амбулаторное лечение. Эта мера важна и в отношении больных с хрон. деструктивным Т.

Госпитализация больных, выделяющих микобактерии Т., необходима также в случаях, когда детям, состоящим в контакте с ними, проводится вакцинация и ревакцинация БЦЖ, после выписки из роддома на срок не менее 6—8 нед., необходимых для выработки противотуберкулезного иммунитета.

В очагах туберкулезной инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция (см.). Проводить ее надо со всей тщательностью, т. к. микобактерии Т. относятся к микроорганизмам, устойчивым к различным физическим и химическим воздействиям. Текущую дезинфекцию организует противотуберкулезный диспансер, при его отсутствии — туберкулезный кабинет поликлиники, а в сельской местности — сельский врачебный участок. Заключительную дезинфекцию проводят работники городских и районных СЭС и дезинфекционных станций.

Кроме мер общегигиенических и дезинфекционных, велико значение периодического обследования общающихся с больным лиц и проведение специфической профилактики (вакцинации и ревакцинации БЦЖ, химиопрофилактики). Имеют также значение мероприятия, к-рые проводятся с целью профилактики заражения Т. в условиях производства.

Профилактической мерой является также недопущение больных, являющихся бактериовыделителями, к работе на нек-рых производствах и в ряде учреждений. Перечень этих профессий можно разделить на три категории. К первой относятся работники детских учреждений (яслей, детских садов, детских домов и интернатов, школ).

Серьезные ограничения установлены также в отношении работников воспитательных учреждений и учебных заведений, в которых обучаются подростки. При этом наиболее строгие установки имеются в отношении персонала леч.-проф., сан.-кур. и детских дошкольных учреждений.

Вторую категорию составляют работники предприятий общественного питания и пищевой промышленности, к-рые соприкасаются непосредственно с сырьем, полуфабрикатами и готовыми изделиями при их производстве, упаковке, хранении, транспортировке и реализации, а также производящие ремонт, чистку, мойку и дезинфекцию производственного оборудования, инвентаря и тары.

К данной группе относятся также работники аптек, фармацевтических заводов и фабрик, занятые изготовлением и расфасовкой лекарственных средств, работники водопроводных станций и лица, обслуживающие водоразборные будки и колонки, слесари-сантехники, а также работники предприятий, производящих детские игрушки.

К третьей категории отнесена работа, связанная с широким общением с массами населения: работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения, непосредственно с ним соприкасающиеся (банщики, парикмахеры, маникюрши, косметички), лица, работающие по сушке, приемке, сортировке и выдаче белья в прачечных и бельевых, проводники пассажирских ж.-д. вагонов, кондукторы общественного транспорта, водители легковых такси, бортпроводники и др.

Важным элементом профилактики Т. является санитарное просвещение (см.). Оно включает как массовую пропаганду знаний по профилактике Т. среди различных групп населения, так и гиг. воспитание больных Т. и членов их семей.

Специфическая профилактика — повышение резистентности организма к туберкулезной инфекции путем активной иммунизации (вакцинация, ревакцинация) или применения антибактериальных средств (химиопрофилактика).

Противотуберкулезная вакцинация направлена на создание прививочного иммунитета на основе повышения естественной резистентности организма к туберкулезной инфекции. В наст, время противотуберкулезные прививки (вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ) применяются в большинстве стран мира как признанный метод активной специфической профилактики Т.

Опыт показывает, что успех вакцинации зависит в основном от качества вакцины, дозировки, метода введения и инфицированности населения атипичными микобактериями, снижающей эффективность вакцинации БЦЖ. Заболеваемость Т. у привитых в 4—10 раз ниже, чем у непривитых. Т. у вакцинированных БЦЖ, если и развивается, то протекает благоприятнее, чем у невакцинирован-ных.

При этом, как правило, не наблюдается таких тяжелых форм Т., как милиарный Т., туберкулезный менингит, казеозная пневмония. Первичные формы Т. у вакцинированных по сравнению с невакцини-рованными лицами протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу.

У детей, привитых в период новорожденно-сти, развитие заболевания ограничивается гл. обр. Т. внутригрудных лимф, узлов, в то время как у не-вакцинированных часто развивается первичный туберкулезный комплекс, в ряде случаев протекающий по осложненному типу и сочетающийся с внелегочными формами туберкулеза.

Вакцинация БЦЖ предупреждает развитие первичного Т., поэтому среди привитых инфицированность Т. в lVg—2 раза ниже, чем у непривитых лиц. В СССР проводится массовая вакцинация новорожденных, детей старшего возраста, подростков и взрослых до 30 лет. Ilo мере снижения эпидемиол. показателей постепенно уменьшаются масштабы противотуберкулезных прививок, прежде всего за счет сокращения числа ревакцинаций БЦЖ.

В СССР и большинстве стран мира применяется наиболее эффективный внутрикожный метод вакцинации, при к-ром можно точно дозировать вводимый препарат. При этом доза отечественной сухой вакцины БЦЖ (см.) единая как при первичной вакцинации в период нойорожденности, так и при ревакцинации.

Вакцинацию и ревакцинацию назначает врач родильного дома, прививочной бригады, школы, МСЧ промышленного предприятия и др. с учетом мед. противопоказаний. Ревакцинацию проводят клинически здоровым лицам, у которых проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении дала отрицательный результат.

Иммунитет наступает приблизительно через 2 мес. после введения вакцины БЦЖ в организм. На этот срок необходимо изолировать вакцинированных, живущих в контакте с больным-бактериовыделителем. Особенно важно проводить это мероприятие у новорожденных, т. к. первичный Т. у детей раннего возраста протекает тяжелее, чем в более старшем возрасте.

Иммунол. перестройка организма под влиянием вакцины БЦЖ прежде всего сопровождается появлением положительной кожной туберкулиновой реакции. Помимо этого, наблюдаются и другие клин, изменения, указывающие на реакцию организма ребенка, возникающую в ответ на введение вакцины БЦЖ: преходящее увеличение периферических лимф, узлов, возможно незначительное увеличение печени и селезенки, гематол. сдвиги (нарастание содержания в крови гистрю-моноцитарных элементов, небольшой нейтрофильный сдвиг влево, эозино-филия).

Местные прививочные реакции у вакцинированных и ревакциниро-ванных детей и подростков различают по срокам их появления и характеру. У ревакцинированных детей старшего возраста и подростков реакция на месте внутрикожного введения вакцины появляется обычно раньше (на 1-й неделе после прививки), чем у вакцинированных, у к-рых местная прививочная реакция обычно появляется только на 3—4-й неделе после внутрикожного введения вакцины БЦЖ.

Ранняя местная реакция характеризуется элементами специфического воспаления и свидетельствует об ускоренных процессах иммуногенеза. На коже появляется небольшой розовый инфильтрат диам. 2 —12 мм, образованный эпителиоидными клетками и макрофагами, густыми скоплениями лимфоидных клеток по периферии.

Среди эпителиоидных клеток иногда встречаются единичные гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Иногда такой инфильтрат превращается в узелок с характерным цианотичным оттенкохм. В других случаях кожа над инфильтратом истончается, образуя в центре небольшое просветление — пустулу.

Последняя подсыхает и рассасывается или образуются корочки по типу оспенных. В ряде случаев появляются небольшие изъязвления (не более 5—8 мм в диаметре) с серозногнойным отделяемым, к-рые спонтанно заживают. Обратное развитие местных изменений происходит в течение 2—4 мес.; у части детей — в более длительные сроки.

На месте реакции остаются поверхностные рубчики величиной от 2 до 10 мм в диаметре. Вначале рубец имеет рыхлое строение, в глубине рубцовой ткани содержатся остаточные частично кальцинированные некробиотические массы. В более глубоких слоях кожи сохраняются нежные фиброзные тяжи, связанные с рубцом.

По их ходу определяются лимфоцитарные узелки. В последующем рубец становится плотным, соединительнотканным, некротические массы уже не выявляются. По ходу отходящих от рубца фиброзных тяжей сохраняется диффузная и очаговая лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация.

Заживление изменений на месте прививочной реакции (формирование рубчика) свидетельствует о закончившихся в основном процессах иммуногенеза при наступившей иммунол. перестройке организма. По этим так наз. кожным знакам легко контролировать правильность проведенной внутрикож-ной прививки.

В регионарных лимф, узлах наблюдается пролиферация ретикулярных и эндотелиальных клеток, иногда в их тимусзависимых зонах определяются округлые узелки из макрофагов, связанные с утолщенной склерозированной капсулой.

Противотуберкулезные прививки, так же как и наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми, проводят врачи и медсестры общей леч.-проф. сети, к-рые через 1, 3 и 12 мес. после вакцинации или ревакцинации проверяют прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции.

Помимо местной прививочной реакции, наиболее доступным и объективным показателем иммунол. перестройки организма под влиянием вакцины БЦЖ является развитие послевакцинной аллергии (см. Туберкулиновая аллергия). Добиться положительной послевакцинной кожной аллергии у большинства привитых — основное назначение противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Доказанная корреляционная связь между наличием рубчика на месте прививки, развитием послевакци-нальной аллергии и заболеваемости Т. послужила основанием для рекомендации использовать послеприви-вочный «кожный знак» как критерий не только качества, но и эффективности прививки. У детей и подростков с «кожными знаками» заболеваемость Т. в 6V2 раз ниже, чем у тех, у к-рых эти знаки отсутствуют.

Ревакцинацию целесообразно проводить в тот период, когда новые качества, приобретенные организмом после предыдущей иммунизации, ослабли, но полностью еще не исчезли. Обычно прививочный иммунитет резко ослабевает через 5—7 лет.

Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко. В нашей стране их частота не превышает 0,01—0,03%. Причинами осложнений могут быть нарушение техники внутрикожного введения вакцины, аллергия, повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, иммунодефицитные состояния (см.

Иммунологическая недостаточность) и др. Осложнениями считаются подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм .и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфаденит регионарных лимф, узлов (подмышечных, шейных, надключичных и подключичных) при увеличении узла до 15 мм и более, келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции.

В зарубежной литературе среди осложнений описывают также остеомиелит (см.) и туберкулезную волчанку (см. Туберкулез внелегоч-ный, туберкулез кожи и подкожной клетчатки). Крайне редко у детей с иммунодефицитными состояниями отмечается генерализованная инфекция БЦЖ. В наст, время проводятся широкие научные исследования по предупреждению указанных осложнений.

Важную роль в предупреждении Т. у здоровых лиц группы повышенного риска, особенно среди детей и подростков, играет химиопрофилактика. Различают два вида химиопрофилактики: первичную химиопрофилактику, проводимую неинфициро-ванным лицам с отрицательной реакцией на туберкулин, и вторичную химиопрофилактику — инфицированным лицам.

Для химиопрофилактики применяют препараты изоникотино-вой к-ты (изониазид). Амер. исследователи считают целесообразным применение длительных (в течение 12 мес.) непрерывных курсов химиопрофилактики. В нашей стране доказана эффективность коротких (2—3-месячных) сезонных (весной и осенью) курсов химиопрофилактики.

Важное значение имеет правильная организация химиопрофилактики, т. к. эффективна только контролируемая химиопрофилактика. Поэтому у детей и подростков лучше всего ее осуществлять в санаторных учреждениях (санаторий, санаторные ясли-сад, санаторная школа-интернат, лесная школа).

Химиопрофилактика показана в следующих группах риска.

1. Все клинически здоровые дети, подростки и взрослые, находившиеся в контакте с больными Т., выделяющими микобактерии; дети и подростки, имеющие семейный контакт с больными Т. без выделения микобактерий. Длительность химиопрофилактики различна в зависимости от эпидемиол. опасности очага.

Если ребенок, подросток или взрослый, находившийся в контакте с больным Т., не инфицирован Т., первичная химиопрофилактика должна проводиться не ранее чем через 1,52—2 мес. после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ — срока, необходимого для развития прививочного иммунитета.

2. Дети и подростки из здорового окружения, у к-рых отмечается переход туберкулиновой реакции из отрицательной в положительную и гиперергия на туберкулин, вызванная туберкулезной инфекцией (см. Туберкулинодиагностика). Эта группа подлежит однократно вторичной химиопрофилактике в течение 3 мес.

3. Дети и подростки, инфицированные Т., перенесшие Т., а также взрослые с остаточными изменениями в легких после лечения стероидными гормонами по поводу различных неспецифических заболеваний (коллагеновые болезни, лейкозы, бронхиальная астма, кожные и другие заболевания).

4. Больные силикозом I стадии, лица со значительными остаточными изменениями после перенесенного Т. и сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь и др.). Лица, принадлежащие к этой группе, подлежат вторичной химиопрофилактике сезонными 2-месячными курсами 2 раза в год (весной и осенью) в течение 2 лет.

Система противотуберкулезных мероприятий в войсках. Важнейшим разделом комплекса противотуберкулезных мероприятий в войсках является обследование войсковым звеном мед. службы молодого пополнения, позволяющее предупредить проникновение больных Т. в воинские коллективы, выделить группы военнослужащих с повышенным риском заболевания Т., требующих динамического наблюдения, обеспечить создание иммунитета у неинфицированных.

Плановыми профилактическими мероприятиями являются активное раннее выявление больных, мед. наблюдение за военнослужащими, включенными в группу повышенного риска, сан.-просвет, работа. Основным методом активного раннего выявления больных Т. органов дыхания является плановая флюорография личного состава, к-рую проводят 2 раза в год преимущественно силами подвижных рентгеновских кабинетов.

Военнослужащим, включенным в группу повышенного риска заболевания Т., предусматривается проведение трехмесячного курса химиопрофилактики, а также целенаправленное внеплановое рентгенологическое или флюорографическое исследование легких после гриппоподобных заболеваний.

В случае выявления в воинском подразделении больного активным Т. его немедленно изолируют и госпитализируют, проводят дезинфекцию в очаге, эпидемиол. обследование и мед. наблюдение за контактировавшими с ним. Эпидемиол. обследование направлено на выявление возможного источника заражения и выяснение условий, способствующих распространению возбудителя инфекции.

При определении круга лиц, подвергшихся опасности заражения, учитываются форма Т. и фаза процесса у больного. При деструктивном Т. легких в зависимости от массивности и длительности бактериовыделения инфицируется (суперинфицируется) до 60 — 80% военнослужащих, проживавших совместно с бактериовыделителем.

Это создает предпосылки для возникновения групповых заболеваний и обусловливает целесообразность проведения химиопрофилактики всем военнослужащим подразделения. При контакте с больным Т. легких без рентгенологически определяемой деструкции инфицируются военнослужащие преимущественно из ближайшего окружения больного (соседи по койке в казарме, кубрику, рабочему месту, боевому расчету).

После лечения больных направляют на ВВК (см. Военно-врачебная комиссия) с целью решения вопроса о степени годности к военной службе.

Библиогр.:

История — Гольдфарб М. Д. и Пруссак А. В. О лечении больных туберкулезом во второй половине XVII века, Пробл. туб., № 3, с. 75, 1954; Захарьин Г. А. Клинические лекции, в. 4, М., 1894; Ибн-Сина Абу Али (Авиценна), Канон врачебной науки, кн.

1, Ташкент, 1954; Каганович Р. Б. Из истории борьбы с туберкулезом в дореволюционной России, М., 1952; Рабу-х и н А. Е. Исторический очерк развития учения о туберкулезе, Многотомн. руководство по туб., под ред. В. JI. Эйни-са, т. 1, с. 9, М., 1959; Сокольский Г. И.

Учение о грудных болезнях, М., 1838; Хоменко А. Г. Теория и практика борьбы с туберкулезом как проблема международного здравоохранения, М., 1975, библиогр.; К е — e r s R. Y. Pulmonary tuberculosis, A journey down the centuries, L., 1978; Piery A. M. et Roshem J. His-toire de la tuberculose, P., 1931.

Эпидемиология и статистика — Вопросы взаимосвязи туберкулеза человека и животных, под ред. Я. А. Благодарного, с. 29, Алма-Ата, 1981; ДвойринМ. С. Туберкулез в эру антибиотиков (Эпидемиология и статистика), Киев, 1966, библиогр.; Каграманов А. И.

О взаимоотношении туберкулеза человека и сельскохозяйственных животных, Пробл. туб., № 2, с. 69, 1968; Костина 3. И. и Рыкушин Ю. П. Эпидемиология и профилактика туберкулеза, Л., 1983; Курманбаев К. К., А г з а м о- в а Р. А. и К у р м а н г а л и е- в а К. К.

Химиопрофилактика туберкулеза у животноводов и ее эффективность, Пробл. туб., № 7, с. 9, 1981; Н о- вак Д. Д. Туберкулез сельскохозяйственных животных, Алма-Ата, 1977, библиогр.; Рабухин А. Е. Эпидемиология и профилактика туберкулеза, М.

, 1957, библиогр.; Ротов В. И., Кокуричев П. И. и Савченко П. Е. Туберкулез сельскохозяйственных животных, Киев, 1973, библиогр.; Ту зо-в а Р. В. Туберкулез сельскохозяйственных птиц, Минск, 1975, библиогр.; Юсковец М. К. Туберкулез сельскохозяйственных животных и птиц, Минск, 1963;

G e r v о i s М. Le bacille de type bovin dans la tuberculose humaine, Lille, 1937; K n e i d e 1 H. Die berufli-chen Bovinus-Tuberkuloseinfektionen in der Deutschen Demokratischen Republik von 1955 bis 1959, Mschr. Tuberk.-Be-kampf., S. 330, 1961; Mykobakterien und mykobakterielle Krankheiten, hrsg. v. G. Meissner u. A.

Этиология, лабораторная диагностика — Благодарный Я. А. Источники туберкулеза и меры профилактики, Алма-Ата, 1980; Вейсфейлер Ю. К. Биология и изменчивость микобактерий туберкулеза и атипичные микобактерии, пер. с нем., Будапешт, 1975; Каграманов А. И.

Эволюция взглядов на микобактерии туберкулеза, Пробл, туб., № 5, с. 89, 1957; Модель Л. М. Биология туберкулезных микобактерий и иммунобиология туберкулеза, М., 1958, библиогр.; Я щ е н к о Т. Н. и Мечева И. С. Руководство по лабораторным исследованиям при туберкулезе, М.

, 1973, библиогр.; Bard L. Formes cliniques de la tuberculose pulmonaire, P., 1901; Ber-gey’s manual of determinative bacteriology, ed. by R. E. Buchanan a. N. E. Gibbons, p. 681, Baltimore, 1974; Koch R. Die Aetiologie der Tuberkulose, Berl. klin. Wschr., S. 221, 1882; Wo linsky E. Nontuberculous mycobacteria and associated diseases, Amer. Rev. resp. Dis., v. 119, p. 107, 1979.

Патогенез, патологическая анатомия — Абрикосов А. И. О первых анатомических изменениях в легких при начале легочного туберкулеза, М., 1904; о н ж е, Частная патологическая анатомия, в. 3, М.— Л., 1947; Давыдовский И. В. Учение об инфекции, М., 1956;

он же, Общая патология человека, М., 1969; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 9, с. 549, М., 1964; Пузик В. И. Патоморфология начальных форм первичного туберкулеза у человека, М., 1958, библиогр.; он же, Проблемы иммуноморфологии туберкулеза, М.

, 1966, библиогр.; Пузик В. И., Уварова О. А. и Авербах М. М. Патоморфология современных форм легочного туберкулеза, М., 1973, библиогр.; С т р у к о в А. И. Формы легочного туберкулеза в морфологическом освещении, М., 1948, библиогр.; Струков А. И. и Соловьева И. П.

Морфология туберкулеза в современных условиях, М., 1976, библиогр.; Штефко В. Г. Патологическая анатомия легочного и костного туберкулеза, М.— Л., 1937; С a n e t t i G. Primo-infection et reinfection dans la tuberculose pulmonaire, P., 1954, bibliogr.; H a c k 1 H.

Die Pathomorphologie und Folgen der des-peraten Phthise, Med. Welt, S. 2513, 1976; S a i t о M. Studies on present status of death among tuberculosis patients reported to one health center in Tokyo metropolis, Kekkaku, v. 52, p. 385, 1977; S i- m o n K. Wandlungen in der Anschauung iiber den Tuberkuloseablauf, Munch, med. Wschr., S. 71, 1977.

Иммунитет — Авербах М. М. и Литвинов В. И. Иммунологические основы противотуберкулезного иммунитета, М., 1970, библиогр.; Авербах М. М., Гергерт В. Я. и Л и т-в и н о в В. И. Повышенная чувствительность замедленного типа и инфекционный процесс, М.

, 1974, библиогр.; Гамалея Н. Ф. Инфекция и иммунитет, М.— Л., 1939; Иммунология и иммунопатология туберкулеза, под ред. М. М. Авербаха, М., 1976, библиогр.; Иммунология туберкулеза, под ред. М. М. Авербаха, М., 1976; Хоменко А. Г. и др. Распределение контингентов системы HLA у больных туберкулезом, Тер. арх., т. 53, № 9, с. 135, 1981;

Чернушен-ко Е. Ф. и Когосова Л. С. Иммунологические исследования в клинике, Киев, 1978; они же, Иммунология и иммунопатология заболеваний легких, Киев, 1981; David J. R. Macrophage activation induced by lymphocyte mediators, Acta endocr. (Kbh.), v. 78, suppl., p. 245, 1975; Lurie M.

Основные клинические проявления — Близнянская А. И. Туберкулез и беременность, М.— Л., 1936, библиогр.; Бронхо-легочный туберкулез у детей раннего возраста, под ред. С. В. Рачинского, М., 1970, библиогр.; Бугаева М. И. и Беляцкая Н. Г. Клиника, лечение и профилактика туберкулеза у детей и подростков, Саранск, 1975, библиогр.; Кисель А. А.

Туберкулез у детей, в. 1—3, М., 1941 —1949; Клиническая классификация туберкулеза, Пробл. туб., № 9, с. 85, 1974; Кулачковский Ю. В. Антибактериальные препараты и коллапсотерапия в лечении беременных и родильниц, страдающих туберкулезом легких, Пробл. туб., № 6, с. 33, 1957; Лазаревич А. И.

Беременность при туберкулезе, М., 1961, библиогр.; Маркузон В. Д. Туберкулез у детей и подростков, М., 1958, библиогр.; Митинская Л. А. и др., Внутригрудной туберкулез у лиц препу-бертатного и подросткового возраста в условиях акселерации, Пробл. туб., № 8, с. 17, 1979;

Многотомное руководство по туберкулезу, под ред. В. Л. Эйниса, т. 1 — 4, М., 1959—1962; Незлин С. Е. Туберкулез легких в пожилом возрасте, М., 1948, библиогр.; ПохитоноваМ. П., Клиника, лечение и профилактика туберкулеза у детей, М., 1965, библиогр.;

Р а-б у х и н А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых, М., 1976, библиогр.; Равич-Щербо В. А. Туберкулез легких у взрослых, М., 1953; * Р а д а-н о в Р. Туберкулез у детей и подростков, пер. с болг., София, 1967; Рейн-вальд А. А. Туберкулез легких в возрасте старше 50 лет, Л.

, 1973, библиогр.; Рубинштейн Г. Р. Клиническая группировка легочного туберкулеза, М.— Л., 1936; он же, Туберкулез легких, М., 1948, библиогр.; Сергеев И. И. Пограничные нервно-психические расстройства при некоторых формах туберкулеза легких, Журн. невропат, и’пси-хиат., т. 69, в. 3, с. 414, 1969; Сергеев И. И.

и Курбесова Н. В. Астенические состояния у больных ин-фильтративно-пневмоническим и фибрознокавернозным туберкулезом легких, Пробл. туб., № 4, с. 52, 1970; Туберкулез органов дыхания, под ред. А. Г. Хоменко, М., 1981, библиогр.; Федотова 3. Н. Лечение туберкулеза легких у беременных, М.

, 1969, библиогр.; X а р а н-ги Л. и Сцеменьи К. Патология туберкулеза в пожилом возрасте, пер., с англ., М., 1978; Штернберг А. Я. Туберкулез и беременность, Вопр. туб., т. 1, N> 3-4, с. 66, 1923; Я щ е н к о Б. П. Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания у лиц пожилого и старческого возраста, Киев, 1979, библиогр.;

Я щ е н к о Б. П. и М я с н и-к о в В. Г. Этиопатогенетическая терапия больных туберкулезом легких в пожилом и старческом возрасте, Киев, 1982, библиогр.; С а 1 m e t te А., V а 1 t i s J. et Lacomme M. Infection transpla-centaire par Tultravirus tuberculeux et he-redite tuberculeuse, Ann. Inst. Pasteur, t. 42, p. 1149, 1928;

D a e h 1 e r C. Fiinf Falle von konnataler Tuberkulose, Die Mog-lichkeit der Sterilisatio magna durch intensive Friihtherapie in einem Falle von konnataler Deglutinationstuberkulose, Beitr. klin. Tuberk., Bd 139, S. 40, 1969; Erkran-kungen wahrend der Schwangerschaft, hrsg., v. H. Kyank u. M. Giilzow, Lpz., 1979; G h o n A.

Der primare Lungenherd bei der Tuberkulose der Kinder, B.— Wien, 1912; J e n t g e n s II. Zur Frage der konnatalen Tuberkulose, Tuberk. -Arzt, Bd 17, S. 479, 1963; Schultze-R h o n h o f F. u. Nansen K. Lun-gentuberkulose und Schroangerschaft, Ergebn. ges. Tuberk.- u. Lung.-Forsch., Bd 3, 5. 223, Lpz., 1931; Snider D. E. a. o.

Принципы диагностики и лечения — Александрова А. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания, М., 1983, библиогр.; Б о-гуш JI. К., T р а в и н А. А. и Семе н е н к о в Ю. Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда, М., 1972; Перельман М. И.

Резекция легких при туберкулезе, Новосибирск, 1962, библиогр.; П о м е л ь ц о в К. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких, М., 1971, библиогр.; Прозоров А. Е. Рентгенодиагностика туберкулеза легких, М.— Л., 1940; Р а-б у х и н А. Е.

Лечение больного туберкулезом, М., 1960, библиогр.; он же, Химиотерапия больных туберкулезом, М., 1970, библиогр.; Стойко Н. Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза, М., 1949, библиогр.; Ф и- л и п п о в В. П. Бронхологические исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза, М.

, 1979, библиогр.; Химиотерапия туберкулеза легких, под ред. А. Г. Хоменко, М., 1980, библиогр.; Хирургическое лечение туберкулеза легких, под ред. Л. К. Богуша, М., 1979, библиогр.; Шмелев Н. А. и С т е п а н я н Э. С. Побочное действие противотуберкулезных препаратов, М.

, 1977, библиогр.; Э й-н и с В. Л. Основы лечения больного легочным туберкулезом, М., 1956, библиогр.; Mitchison D. A. Principy intermitentni chemoterapie, Stud, pneu-mol. phtiseol. cech., sv. 31, S. 288, 1971; The radiology of tuberculosis, ed. by B. Fel-son, N. Y., 1979; Rifampicin and current policies in antituberculosis chemotherapy, ed. by D. M. Burley, L., 1973.

Реабилитация и экспертиза трудоспособности — Айрапетов Л. Д. Трудовая терапия больных туберкулезом, М., 1967, библиогр.; Алимов Ш. А. Опыт реабилитации больных туберкулезом легких, Ташкент, 1974, библиогр.; А р-батская Ю. Д., Сидор кина Т. П. и Яковлева H. X.

Экспертиза временной нетрудоспособности при туберкулезе, М., 1978; Каминский А. Г. Врачебно-трудовая экспертиза больных туберкулезом легких, Киев, 1971, библиогр.; Круты Р. и Литомерицки Ш. Реабилитация при туберкулезе и респираторных заболеваниях, пер. со словацк., М.

, 1975, библиогр.; Незлин С. Е. и Татарский Н. В. Методические основы врачебно-трудовой экспертизы при заболеваниях туберкулезом, Л., 1964, библиогр.; Maszczyk Z. i. Koziorows-k i A. Inwalidztwo z powodu gruzlicy i innych przewleklych chorob pluc, Warszawa, 1974.

Профилактика — Батиашвили О.Г. Химиопрофилактика туберкулеза, Тбилиси, 1980; В а ш к о в В. И. Антимикробные средства и методы дезинфекции при инфекционных заболеваниях, М., 1977; Ефимова А. А. Специфическая профилактика туберкулеза у детей, М.

, 1968, библиогр.; К ш а н о в-с к и й С. А. Противотуберкулезная иммунизация детей и подростков внутри-кожным методом, Киев, 1971, библиогр.; Лапина А. И. Организация борьбы с туберкулезом в СССР, М., 1969, библиогр., Митинская Л. А. Противотуберкулезная ревакцинация БЦЖ, М.

, 1975, библиогр.; Незлин С. Е. Санитарная профилактика туберкулеза, М., 1956, библиогр.; H е з л и н С. Е., Греймер М. С. и П р о т о п о п о в а H. М. Противотуберкулезный диспансер, М., 1 979, библиогр.; Петросьянц В. А. и Кибрик Б. Л. Профилактика и организация борьбы с туберкулезом, Л.

, 1983, библиогр.; Платонов Г. И. и Соколова Н. Ф. Усовершенствование дезинфекционных мероприятий при туберкулезе, в кн.: Пробл. дезинфекции и стерилизации, под ред. Т. И. Истоминой, ч. 1, с. 70, М., 1977; Тарасович Л. А., Любарский В. А. и Т о г у н о в а А. И.

Профилактика туберкулеза по методу Кальметта (вакциной BCG), Труды Десятого Всесоюз. съезда бакт., эпид. и сан. врачей им. И. И. Мечникова, т. 1, с. 55, Харьков, 1927; Энциклопедический словарь военной медицины, т. 5, ст. 562, М., 1948; CalmetteA. е.а. La vaccination preventive contre la tuberculose par le BCG, P., 1927.

А. Г. Хоменко; М. М. Авербах (иммунитет, иммунологические методы исследования, патогенез), Я. А. Благодарный (эпидемиологическое значение туберкулеза животных), М. С. Греймер, В. А. Соловьева (ист.), И. Р. Дорожкова (этиол., лабораторная диагностика), Ю. В.

Кулачковский (гин.), Л. А. Митинская (специфическая профилактика, пед.), H. М. Рудой (санитарно-профилактические мероприятия), В. В. Рыбалко (воен.), О. А. Уварова (патогенез, пат. ан.), Т. А. Худушина (реабилитация и экспертиза трудоспособности), М. А. Цивильно (психиат.), Б. П. Ященко (гер.).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector