Тромбоз воротной вены: особенности недуга, диагностика и лечение

Тромбоз воротной вены: этиология, диагностика и особенности лечения

Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН Гематологический научный центр, г. Москва

Тромбоз воротной вены (ТВВ) - главная причина развития внепечёночной портальной гипертензии. Факторы ри-ска ТВВ принято разделять на системные (наследственные и приобретённые тромбофилии) и локальные (воспа-лительные процессы в брюшной полости, повреждение портальной системы). Острый ТВВ, как правило, характе-ризуется неспецифической симптоматикой и поэтому часто остается недиагностированным. Первым проявлением хронического ТВВ часто является угрожающее жизни осложнение портальной гипертензии - пищеводно-желу-дочное кровотечение. Диагностический комплекс у данных больных должен включать ультразвуковую допплеро-графию, эзофагогастродуоденоскопию, а также компьютерную (или магнитно-резонансную) ангиографию. Раннее начало антикоагулянтной терапии - главный принцип лечения острого ТВВ. При хроническом ТВВ наиболее ра-дикальным методом является селективное портокавальное шунтирование. Эндоскопическое лечение в сочетании с Р-блокаторами - эффективный способ первичной и вторичной профилактики варикозных кровотечений. Несмотря на тяжесть осложнений при ТВВ, прогноз у данной категории больных остаётся относительно благоприятным: 5летняя выживаемость у них при адекватном лечении и профилактике достигает 85-95%.

Ключевые слова: тромбоз воротной вены, этиология, диагностика, лечение

Portal vein thrombosis (PVT) is the main cause of extrahepatic portal hypertension. Risk factors for PVT are divided into systemic (inherited and acquired thrombophilia) and local (abdominal inflammation, injury of the portal system). Acute PVT is usually asymptomatic or oligosymptomatic and thereby often misdiagnosed. Most frequent first manifestation of chronic PVT is the life threatening complication of portal hypertension - gastroesophageal variceal bleeding. Doppler ultrasonography, oesophagogastroduodenoscopy, and also computed or magnetic-resonance angiography should be included in clinical investigation for these patients. Early anticoagulation is the main point in the treatment of acute PVT. Selective portocaval shunt surgery is the most radical procedure for deliverance from portal hypertension and it’s complications in case of chronic PVT. Endoscopic treatment in combination with nonselective p-blockers are effective for primary and secondary prophylaxis of variceal bleeding. Despite severity of the PVT complications, prognosis is good in these patients: 5-years survival is 85-95% if adequate treatment and prophylaxis performed.

Key words: portal vein thrombosis, etiology, diagnosis, treatment

Тромбоз воротной вены: этиология, диагностика и особенности лечения

Portal vein thrombosis: etiology, diagnosis, and treatment characteristics

А.ГШЕРЦИНГЕР, Е.А.КИЦЕНКО, Е.Д.ЛЮБИВЫЙ, Е.Е.ФАНДЕЕВ, Е.П.СЫСОЕВА

A.G.SHERTSINGER, E.A.KITSENKO, E.D.LYUBIVY, E.E.FANDEYEV, E.P.SYSOEVA 

Тромбоз воротной вены (ТВВ) - патологический процесс, характеризующийся окклюзией ствола ворот-ной вены, а также её внутрипечёночных ветвей [15]. Патологический процесс тромбообразования, кроме того, может распространяться и на притоки воротной вены: селезёночную и верхнюю брыжеечную вены. В данной статье речь пойдёт о тромбозе портальной системы, не связанном с циррозом печени (ЦП) или онкопроцессом. По данным Ogren и др., в общей по-пуляции прижизненный риск возникновения тромбоза в портальной системе составляет около 1,1% [16]. ТВВ является главным патогенетическим звеном в развитии внепечёночной портальной гипертензии (ВПГ) [1-7, 10, 17-20]. В различных регионах частота его значительно варьирует: от 5-10% на Западе до 20-30% в странах Азии [19-20]. Так, в Индии данное заболевание - причина трети всех кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, уступая место лишь ЦП [17-19, 21, 22]. За последнее время диагностические возможности выявления ТВВ значительно возросли, что позволяет своевременно поставить диагноз и начать лечение.

Этиология

Этиологические факторы тромбоза портальной системыЭтиологические факторы ТВВ принято разделять на системные и локальные. К первым относятся, главным образом, наследственные и приобретённые тромбофилии [6-8, 15, 21, 23, 30]. Группа локальных факторов включает различные воспалительные про-цессы в брюшной полости [1, 2, 17, 19, 21, 22, 24, 25,], а также повреждение воротной вены (в том числе и ятрогенное) [17, 19, 21, 22-27]. Очевидно, что наличие локального фактора риска не исключает присутствия одного или нескольких системных факторов. Беремен-ность и длительный приём оральных контрацептивов также выступают в качестве факторов риска венозных тромбозов вообще и портальной системы в частности [21, 23, 25, 27-29]. С расширением возможностей изуче-ния организма на молекулярно-генетическом уровне и появлением методов диагностики тромбофилических 

состояний этиологический спектр для данного заболе-вания с годами заметно увеличился. В таблице 1 пере-числены основные этиологические факторы развития ТВВ. Все эти состояния у конкретного пациента могут встречаться как поодиночке, так и в различных комби-нациях; при этом большинство системных факторов не имеют никаких клинических проявлений даже на момент обнаружения ТВВ и развития его осложнений [6, 7, 15, 21, 23, 25, 30, 36]. Несмотря на внушительный перечень этиологических факторов, значительные со-временные диагностические возможности, причина 10-30% наблюдений ТВВ остаётся неизвестной [1, 5, 6, 7, 9, 17, 20, 21, 23, 28].

Среди приобретённых системных тромбофилий первое место занимают хронические миелопролифера- тивные заболевания (ХМПЗ), составляя в этой группе от 35 до 55% [10-12, 20, 23, 28, 30-34, 39]. Критериями постановки такого диагноза служат трепанобиопсия красного костного мозга, а также анализ крови на му-тацию V617F в гене фермента Янус-киназы 2 (JAK 2) [36, 72, 73]. Эта группа болезней системы крови дли-тельное время протекает бессимптомно и осложнения ТВВ нередко являются первым проявлением указанной патологии. В исследовании Valla et al. (1988) пока-зано, что латентная форма ХМПЗ была обнаружена у 58% больных ТВВ, при этом 51% из них диагноз ХМПЗ был поставлен в отдалённый период наблюдения [34].

Другими, менее частыми приобретёнными при-чинами портального тромбоза выступают пароксиз-мальная ночная гемоглобинурия, антифосфолипидный синдром и др. [20, 22, 24, 35].

Врождённые системные факторы ТВВ, такие как дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбин, протеины C и S), мутации генов II и V факторов свертывания, метилентетрагидрофолатредуктызы (МТГФР) также выступают инициаторами тромбоза у данной категории больных с различной частотой [6, 7, 8, 20-23, 25, 30-33, 36-39, 74]. Сравнительно недавно обнаружена ещё одна мутация в гене активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI) [24, 41, 42].

Необходимо также сказать, что ЦП, синдром Бад- да-Киари, гепатоцеллюлярная карцинома и онкологи-ческие заболевания других органов, трансплантация печени, несомненно, являются факторами риска тром-боза портальной системы, но заслуживают отдельного внимания и, как уже было сказано, не являются темой данной статьи.

Клиническая картина и диагностика

В зависимости от срока возникновения ТВВ принято разделять на острый (ОТВВ) и хронический (ХТВВ). Отличие их заключается в том, что при остром тромбозе морфологические проявления синдрома пор-тальной гипертензии (ПГ) (развитие портопортальных, портосистемных коллатералей, спленомегалия и др.) незначительны или могут отсутствовать. ХТВВ характеризуется кавернозной трансформацией ворот-ной вены (формированием т. н. «портальной кавер-номы») [15]. Данный процесс, по некоторым данным, занимает от 3 до 5 недель [43, 44]. Проявляется ХТВВ уже развёрнутой картиной ПГ и её осложнениями, главным образом, кровотечением из ВРВ пищевода и желудка. Данный факт определяет уникальность таких больных: одновременная склонность к тромбозам и кровотечениям [1, 6, 7, 10, 12, 45].

Острый тромбоз воротной вены

ОТВВ характеризуется наличием болей в животе, появляющихся, как правило, внезапно; а также симптомами, характерными для ишемии кишечника. Однако, наиболее часто острый эпизод тромбоза, либо вообще протекает бессимптомно, либо сопровождается незначительными проявлениями и остаётся недиа-гностированным вплоть до развития осложнений ПГ [15, 17, 20, 22, 24, 35, 38]. Клинические проявления дан-ного варианта, возможно, связаны со скоростью раз-вития и протяжённостью самого тромбоза [46]. В слу-чае симптоматического течения основными жалобами больных являются боли в верхних отделах живота без чёткой локализации, субфебрильная лихорадка, сопровождаемые диспепсическими явлениями, такими как тошнота, рвота, диарея, чувство переполненности желудка, вздутие живота, общее недомогание и т. д. [20, 28, 40]. При поражении брыжеечных сосудов могут появляться симптомы мезентериальной ишемии, вплоть до развития инфаркта кишки и кишечной не-проходимости [22, 24, 35]. К счастью, такой сценарий наблюдается в небольшом количестве наблюдений (5%). Примерно у трети пациентов обнаруживается спленомегалия и незначительный асцит [28].

Клиническое обследование должно включать в себя, прежде всего, ультразвуковое допплерографиче-ское исследование (УЗДГ), по данным которого выяв-ляется наличие тромботических масс в просвете ВВ, её ветвей и/или притоков, отсутствие цветного доп-плеровского сигнала в просвете ВВ при отсутствии сформированной портальной каверномы [15, 20, 22, 24, 35, 40].

При выполнении компьютерной (КТ) или магнитнорезонансной ангиографии (МРТ) наблюдается дефект контрастирования в просвете ВВ (рис. 1), повышенное наполнение печени в артериальную фазу [15, 47, 57, 58]. Данные исследования, хотя и имеют второстепенное значение, но помогают, во-первых, определить протяжённость тромбоза, а во-вторых, верифицировать инфаркт кишечника, если таковой имеет место [20, 24, 47].

Роль инвазивных методов исследования порталь-ной системы, таких как спленопортография и др. в на-стоящее время отходит на второй план ввиду высокого разрешения получаемых при КТ и МР-ангиографии изображений, а также возможности последующего 3D-моделирования сосудов.

Всем пациентам с ОТВВ также необходимо вы-полнять эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [15, 20, 24]. Это позволяет провести дифференциальный диа-гноз с ХТВВ (отсутствие ВРВ пищевода и желудка); кроме того, существуют данные, что одновременное наличие у больного ОТВВ и портальной гастропатии более характерно для ЦП или онкологического про-цесса [17, 37, 40].

Хронический тромбоз воротной вены

Так как зачастую эпизод ТВВ протекает бессим-птомно, это заболевание диагностируется на поздних стадиях: либо когда развиваются осложнения, свя-занные с ПГ (пищеводно-желудочные кровотечения, спленомегалия, тромбоцитопения и, редко, желтуха), либо как случайная находка при обследовании боль-ного по другому поводу [15, 22, 24, 35].

Осложнения ПГ - главные проявления ХТВВ. Наиболее частым и грозным из них, безусловно, явля-ется кровотечение из ВРВ пищевода и желудка [1-14, 19, 20, 22, 24, 25, 8, 35]. Более того, нередко кровоте-чение - это первый симптом заболевания. Однако ле-тальность, в сравнении с варикозными кровотечениями у больных ЦП, значительно ниже, вероятно из-за сохранной функции печени [1, 2, 20-22, 24, 33, 35, 50, 46, 49, 50-52].

КТ-ангиография больной Б. с тромбозом воротной вены (фронтальная проекция)

Рис. 1. КТ-ангиография больной Б. с тромбозом воротной вены (фронтальная проекция). Определяются неконтрастируемый ствол воротной вены (ВВ), частично тромбированная верхняя брыжеечная вена (ВБВ), тромбоз с частичной реканализацией селезеночной вены (СВ), а также расширенный гепатикохоледох (ГХ) с утолщенными стенками (портальная билиопатия). ПД – правая доля печени; С – увеличенная селезенка.

Эндоскопическая картина ВРВ пищевода при тромбозе воротной вены

Рис. 2. Эндоскопическая картина ВРВ пищевода при тромбозе воротной вены

Эндоскопическая картина ВРВ желудка при тромбозе воротной вены

Рис. 3. Эндоскопическая картина ВРВ желудка при тромбозе воротной вены

Наряду с неспецифическими проявлениями, важ-ными клиническими симптомами являются спленоме- галия (нередко достигающая гигантских размеров), а также симптомы анемии и/или гипербилирубинемии (при их наличии) [20]. Набор инструментальных мето-дов исследования, так же как и в случае ОТВВ, вклю-чает в себя УЗДГ, КТ или МР-ангиографию, ЭГДС. Последняя обнаруживает ВРВ пищевода и желудка, при этом они часто имеют большой диаметр и распростра-няются на весь пищевод (рис. 2), начиная от его верх-ней трети; переходят на кардию, тело и дно желудка (рис. 3) [6, 7, 10, 13, 14, 25, 44, 50]. Наличие эктопиче-ских ВРВ (в двенадцатиперстной кишке, аноректаль-ной зоне, ложе желчного пузыря) более характерно для данной группы пациентов, чем для больных ЦП [53, 54].

Основной маркер ХТВВ при УЗДГ, КТ и МР- исследованиях - это наличие портальной каверномы (рис. 4), представляющей собой сеть портопортальных коллатералей в воротах печени. Кроме того, наблюда-ются спленомегалия, дефект (или отсутствие) контра-стирования стола ВВ или фиброзный тяж на её месте; развитая сеть портопортальных и портосистемных коллатералей в области селезёнки, большого сальника и др. [15, 17, 18-20, 22, 24, 35, 40, 47, 57].

Также немаловажным является обнаружение признаков так называемой «портальной билиопатии (ПБ)»: деформация, стриктуры, стенозы, формирование конкрементов билиарного дерева, ВРВ стенки желчного пузыря, его ложа, стенок холедоха и т. д., вы-званной ишемией желчевыводящих путей, а также их деформацией портальными коллатералями. ПБ обычно протекает бессимптомно, но иногда проявляется признаками билиарной гипертензии [48, 51, 55].

Умеренный асцит, если и возникает у таких боль-ных, то, как правило, после действия триггерного фак-тора, такого как кровотечение из ВРВ или инфекция. При этом он, либо ликвидируется спонтанно, либо легко поддаётся диуретической терапии [17, 20, 40, 56].

Печёночная энцефалопатия, связанная с форми-рованием спонтанных портосистемных коллатералей или после шунтирующих операций развивается крайне редко, имеет субклинические проявления и практи-чески никогда не влияет на качество жизни больных [57].

Ультразвуковая допплерограмма больного с хроническим тромбозом воротной вены

Рис. 4. Ультразвуковая допплерограмма больного с хроническим тромбозом воротной вены: представлены сеть коллатеральных сосудов (стрелки) и фиброз (F) в области воротной вены [35].

В крови больных могут обнаруживаться низкий уровень антитромбина, протеинов C и S и др., откло-нения коагулографических показателей, наряду с не-значительным (как правило, транзиторным) повыше - нием печёночных трансаминаз и др. функциональных печёночных проб или без такового [17, 19, 21, 22, 24, 35, 55, 56].

Биопсия печени позволяет исключить хрониче-ские паренхиматозные заболевания печени. При мор-фологическом исследовании печени при ТВВ никаких специфических изменений не наблюдается. Как прави-ло, они включают в себя комплекс атрофических из-менений и нодулярную регенераторную гиперплазию паренхимы [1, 2, 58].

Лечение и прогноз

Основные цели лечения направлены на ликви-дацию тромбоза (если это возможно) или предотвра-щение его рецидива и распространения, а также на

борьбу с осложнениями портальной гипертензии ( при ХТВВ) [15, 22, 24, 35].

В случае острого тромбоза наиболее эффектив-ным способом лечения является как можно более ран-нее назначение антикоагулянтной терапии (АКТ) [15, 17-22, 28, 29, 35, 39, 40, 46, 59, 60, 63]. Частота спонтанной полной реканализации при ТВВ ничтожно мала [22, 24, 28, 35], тогда как при раннем начале АКТ (в течение первого месяца после тромбоза) полная реканализация отмечена, по разным данным, в 35-45,4% наблюдений [28, 39, 59]. Согласно Международному консенсусу по портальной гипертензии Baveno V (2021 г.), длительность АКТ (низкомолекулярные гепарины с последующим переходом на оральные антикоагулянты) у таких больных должна составлять, по меньшей мере, 3 месяца (до 6 месяцев, т. к. в этот период наблюдается реканализация тромба); а у лиц, страдающих различными видами тромбофилий, может обсуждаться вопрос о пожизненной АКТ [15]. При присоединении инфекции в остром периоде следует назначать антибактериальную терапию [15, 17].

Кроме того, существуют несколько исследований небольших групп пациентов с применением локальной тромболитической терапии (препаратами урокиназы, стрептокиназы и рекомбинантного тканевого актива-тора плазминогена). И хотя процент той или иной сте-пени реканализации отмечен у 85% больных, тяжёлые осложнения, в том числе, массивные кровотечения, наблюдались у 60% пациентов[24, 59, 60]. Это застави-ло практически отказаться от данного вида лечения и отдать предпочтение более консервативным методам. Аналогично широкого распространения не получила и тромбэктомия. Положительный эффект этой мани-пуляции нивелируется, во-первых, частым развитием осложнений этого вмешательства, а во-вторых, данная процедура сама по себе может провоцировать рецидив ТВВ [61, 62].

Однозначного мнения по поводу АКТ у больных ХТВВ на данный момент не существует ввиду недо-статочного количества проведённых исследований [15, 63]. АКТ у данной категории больных направлена на профилактику рецидива и распространения тромбоза портальной системы. В исследовании Condat et al. было показано, что при должных мерах первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВ пище-вода и желудка, АКТ не вызывает повышение риска и не усугубляет тяжесть варикозных кровотечений [46]. Вопрос длительности проведения АКТ у таких боль-ных должен решаться в индивидуальном порядке, но при выявлении тромбофилий у больных ХТВВ, реци-дивирующих тромбозах, семейном характере заболе-вания необходимо обсуждать вопрос пожизненной АКТ [6, 7, 15, 46, 63].

В настоящее время данные о проведенных иссле-дованиях в области первичной профилактики кровоте-чений из ВРВ недостаточно, поэтому тактика в данном случае идентична таковой при циррозе печени [15]. С этой целью используется фармакологическая терапия и эндоскопические методы лечения отдельно или в со-четании друг с другом [15, 20, 22, 24, 63].

Тактика при продолжающемся кровотечении сво-дится к использованию эндоскопического лечения и баллонной тампонады. Баллонная тампонада ВРВ зон-дом-обтуратором Блекмора способна лишь временно обеспечить гемостаз. Тем не менее, это позволяет ком-пенсировать геморрагический шок, даёт возможность подготовить больного к более радикальным манипу-ляциям: хирургическому вмешательству или эндоско-пическому лечению (эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозных вен и эндоскопическая склеротерапия (ЭС)) [5-7, 10, 13, 64].

В дополнение, комплексное лечение кровотече-ния должно, помимо адекватного восполнения ОЦК с использованием, при необходимости, компонентов крови и кровезаменителей, включать в себя и про-филактическое назначение антибиотиков [15]. Эндо-скопическое лечение показало эффективность, как в острой ситуации, так и в качестве меры вторичной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и же-лудка [5, 9, 13, 14, 65-68]. Сравнительно недавно опу-бликованные данные 2-х исследований из Индии по-казали более высокую эффективность, меньшие число осложнений и интенсивность образовавшихся новых ВРВ в ходе наблюдения после ЭЛ, по сравнению с ЭС [69, 70]. Использование неселективных р-блокаторов отдельно или в сочетании с эндоскопическим лечением также снижает риск повторных кровотечений у таких больных [46, 65, 71].

Шунтирующие операции являются наиболее ра-дикальным способом лечения, фактически избавля-ющим человека от ПГ, проявлений гиперспленизма, портальной билиопатии [1-7, 10, 22, 24, 35, 72-74, 77-80]. Однако ограничивает использование данных операций тот факт, что тромбоз зачастую распространяется на селезёночную и верхнюю брыжеечную вены (37%) [74], поэтому у таких больных выполнить шунтирование технически не представляется возможным [1, 2, 4, 5, 7, 10, 20, 2, 24]. По данным зарубежных авторов, в настоящее время операции портокавального шунтирования, как правило, применяются при неэффективности консервативных и эндоскопических методов лечения [15, 20, 24, 63, 75, 76]. Наиболее целесообразным явля-ется селективное дистальное спленоренальное, мезен- терикокавальное шунтирование «бок в бок» или «Н»- типа с интерпозицией синтетического протеза [1-7, 10, 19, 22, 35, 77]. Мезентерикопортальное шунтирование является более физиологичным, но выполнимо (так называемый «Rex-шунт»), в основном, в педиатриче-ской практике [20, 22, 24, 35, 63, 75-81]. Применение данного пособия у взрослых (в т. ч. с использованием аутовенозной вставки), хотя и описано в ряде исследо-ваний [75, 76, 79], тем не менее, требует дальнейшего изучения [35, 63, 75-79, 80].

В исследовании Senzolo et al. (2006) была пока-зана эффективность трансъюгулярного внутрипече-ночного портосистемного шунтирования (TIPS) при лечении больных с тотальным ТВВ. Данная процедура выполнялась 23 пациентам. Успешность метода была отмечена в 73% наблюдений, включая 6 из 9 больных с кавернозной трансформацией ВВ [61].

Операции азигопортального разобщения, такие как деваскуляризация желудка, гастротомия с проши-ванием ВРВ нижней трети пищевода и желудка (опера-ция М. Д. Пациоры), по настоящее время не утратили своего значения, главным образом, в ургентных си-туациях, т. к. позволяют справиться с кровотечением при неэффективности других способов лечения. Хотя, несомненно стоит сказать, что подобные операции не избавляют пациента от ПГ и повторного образования ВРВ [1-7, 10, 80].

Ограничено в настоящее время и использование спленэктомии для коррекции ПГ. Применение оправдано лишь в случае тяжело протекающего ги- перспленизма [1, 74]. Наряду с паллиативностью этого вмешательства, данная операция лишает больного возможности выполнить ему в дальнейшем сплено-ренальное шунтирование; более того, при ХМПЗ па-ренхима селезёнки является очагом экстрамедулляр-ного кроветворения и её удаление может привести к фатальным последствиям [74]. Стоит добавить, что у больных с ХМПЗ как в до-, так и в послеоперационном периодах целесообразно проводить специфическую

Список литературы

1. Ерамишанцев А.К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия и её хирургическое лечение. Дисс. докт. мед. наук. М. 1983; 325.

2. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М. Эволюция хирургии внепеченочной портальной гипертензии. Хирургия. 1998; 6: 29-32.

3. Ерамишанцев А.К., ЛебезевВ.М., Шерцингер А.Г., Цаца- ниди К.Н. Переоценка взглядов на сосудистые портока- вальные анастомозы в хирургии портальной гипертензии. Хирургия. 1991; 6: 78-82.

4. Пациора М.Д., Ерамишанцев А.К. Хирургия внепече-ночной портальной гипертензии. Хирургия. 1977; 6: 52-58.

5. Киценко Е.А. Прямые вмешательства на варикозно рас-ширенных венах пищевода и желудка у больных с вне-печеночной портальной гипертензией. Дисс. докт. мед. наук. М. 2004; 215.

6. Киценко Е.А., Любивый Е.Д., Лукина Е.А., Коршунов И.Б. Тромбофилия как причина внепеченочной портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12: 2: 26-30.

7. КиценкоЕ.А., Лукина Е.А., ДемьяновА.И., Любивый Е.Д., Сысоева Е.П., Дмитренко Е.В., Фандеев Е.Е. Результаты лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и хроническими миелопро- лиферативными заболеваниями. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2021; 1: 33-42.

циторедуктивную терапию совместно со специалиста- ми-гематологами; это значительно улучшает результа-ты их лечения и дальнейший прогноз [6, 7, 10, 33, 34, 45].

Несмотря на тяжесть осложнений ПГ, прогноз у данной категории больных остаётся относительно благоприятным: 5- летняя выживаемость у них при адекватном лечении и профилактике достигает 8595% [10, 17, 18, 20-22, 24, 33, 40, 76, 81]. Летальность у таких больных, как правило, связана с сопутствую-щими заболеваниями, а не с осложнениями ПГ [16, 21, 24, 39, 76, 81].

Заключение

ТВВ является относительно редким полиэтиоло-гическим заболеванием. Ввиду преобладания неспец-ифической симптоматики на момент своего возникно-вения, болезнь часто остается незамеченной вплоть до развития синдрома ПГ и её тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Однако при должной насторо-женности клинициста, достаточном техническом ос-нащении лечебного учреждения, диагностика ТВВ не представляет больших сложностей. Вместе с тем, немедленное начало адекватного лечения при раннем обнаружении данной патологии дает шанс полностью исцелить больного или, по крайней мере, предотвра-тить прогрессирование заболевания и развитие серьез-ных осложнений, в частности, кровотечений из вари-козных вен пищевода и желудка.

8. Зубаиров Д.М. Врожденная тромбофилия. Соросовский образовательный журнал. 1997; 8: 33-37.

9. Сенько В.В., Калинин Е.Ю., Распереза Д.В. Внепеченочная портальная гипертензия: оптимизация подходов к лечению. Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. 2008. Прил. к вып. 1: 155-157.

10. Дмитренко Е.В. Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови. Дисс. канд. мед. наук. М. 2009; 158.

11. Боровков Н.Н., Волкова С.А., Евдокимова Н.М., Лебедева А.И. Болезни системы крови: механизмы развития, диагностические критерии и принципы терапии. Ниж. Новгород. 2002; 141.

12. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. 4-е изд. М.: Ньюдиамед. 2007; 1275.

13. Жигалова С.Б. Эндоскопические технологии в лечение и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Дисс. докт. мед. наук. М. 2021; 300.

14. Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Возможности прогнози-рования возникновения гастроэзофагальных кровоте-чений у больных портальной гипертензией. В кн.: Хи-рургия портальной гипертензии. М. 1984; 152-155.

15. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report ofthe Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol. 2021; 53: 762-768.

16. Ogren M, Bergqvist D., Bjorck M. et al. Portal vein thrombosis: prevalence, patient characteristics and lifetime risk: a population study based on 23,796 consecutive autopsies. World J Gastroenterol. 2006; 12: 2115-2119.

17. Sarin S.K., Sollano J.D., Chawla Y.K. et al. Members of the APASL Working Party on Portal Hypertension. Consensus on extra-hepatic portal vein obstruction. Liver Int. 2006; 26: 512-519.

18. Valla D.C., Condat B., Lebrec D. Spectrum of portal vein thrombosis in the West. J Gastroenterol Hepatol. 2002; 17: 3: 224-227.

19. Wang J.T., Zhao H.Y., Liu Y.L. Portal vein thrombosis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005; 4: 515-518.

20. Ponziani F.R., Zocco M.A., Campanale C., Rinninella E. et al. Portal vein thrombosis: Insight into physiology, diagnosis, and treatment. World J Gastroenterol. 2021 14; 16: 2: 143-155.

21. Janssen H.L., Wijnhoud A., Haagsma E.B. et al. Extrahepatic portal vein thrombosis: aetiology and determinants of survival. Gut. 2001; 49: 720-724.

22. Chawla Y., Duseja A., Dhiman R.K. Review article: the modern management of portal vein thrombosis. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 881-894.

23. Garcia-Pagan J.C., Hernandes-Guerra M., Bosch J. Extrahepatic portal vein thrombosis. Semin Liver Dis. 2008; 28: 282-292.

24. Primignani M., Martinelli I., Bucciarelli P. et al. Risk factors for thrombophilia in extrahepatic portal vein obstruction. Hepatology. 2005; 41: 3: 603-608.

25. Rosendaal F.R. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet. 1999; 353: 9159: 1167-1173.

26. Fujita F., Lyass S., Otsuka K. et al. Portal vein thrombosis following splenectomy: identification of risk factors. Am Surg. 2003; 69: 951-956.

27. Bick R.L. Coagulation abnormalities in malignancy: a review. Semin Thromb Hemost. 1992; 18: 4: 353-372.

28. Plessier A., Murad S.D., Hernandez-Guerra M. et al. A prospective multicentric follow-up study on 105 patients with acute portal vein thrombosis (PVT): results from the European Network for Vascular Disorders of the Liver (EN- VIE). Hepatology. 2007; 46: 1: 310.

29. Murad S.D., Valla D.C., de Groen P.C. et al. Pathogenesis and treatment of Budd-Chiari syndrome combined with portal vein thrombosis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1: 83-90.

30. Bombeli T., Basic A., Fehr J. Prevalence of hereditary thrombophilia in patients with thrombosis in different venous systems. Am J Hematol. 2002; 70: 126-132.

31. Bhattacharyya M., Makharia G., Kannan M. et al. Inherited prothrombotic defects in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: a study from North India. Am J Clin Pathol. 2004; 121: 844-847.

32. Primignani M., Barosi G., Bergamaschi G. et al. Role of the JAK2 mutation in the diagnosis of chronic myeloproliferative disorders in splanchnic vein thrombosis. Hepatology. 2006; 44: 6: 1528-1534.

33. Amitrano L., Guardascione M.A., Scaglione M. et al. Prognostic factors in noncirrhotic patients with splanchnic vein thromboses. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 11: 2464-2470.

34. Valla D, Casadevall N., Huisse M.G., Tulliez M, Grange J.D., Muller O., Binda T., VaretB., Rueff B., Benhamou L.P. Etiology of portal vein thrombosis in adults. A prospective evaluation of primary myeloproliferative disorders. Gastroenterology. 1988; 94: 1063-1069.

35. Hoekstra J., Janssen H.L. Vascular liver disorders (II): portal vein thrombosis. Neth J Med. 2009; 67: 46-53.

36. XavierS.G., Gadelha T., Pimenta G., Eugenio A.M., Ribeiro D.D., Gomez F.M., Bonamino M, Zalcberg I.R., Spector N. JAK2V617F Mutation in Patient with Splanchnic Vein Thrombosis. Dig Dis Sci. 2009; E-pub ahead of print.

37. Janssen H.L., Meinardi J.R., Vleggaar F.P. et al. Factor V Leiden mutation, prothrombin gene mutation, and deficiencies in coagulation inhibitors associated with Budd- Chiari syndrome and portal vein thrombosis: results of a case-control study. Blood. 2000; 96: 2364-2368.

38. Denninger M.H., Chait Y., Casadevall N. et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors. Hepatology. 2000; 31: 3: 587591.

39. Turnes J., Garcia-Pagan JC., Gonzalez M. et al. Portal hypertensive complications after acute portal vein thrombosis: impact of early anticoagulation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; In press.

40. Sogaard K.K., Astrup L.B., Vilstrup H., GronbaekH. Portal vein thrombosis; risk factors, clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterol. 2007; 7: 34.

41. De Bruijne E.L., Murad S.D., de Maat M.P. et al. Liver and Thrombosis Study Group. Genetic variation in thrombin- activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) is associated with the risk of splanchnic vein thrombosis. Thromb Haemost. 2007; 97: 181-185.

42. Martinelli I., Primignani M., Aghemo A. et al. High levels of factor VIII and risk of extra-hepatic portal vein obstruction. J Hepatol. 2009; 50: 916-922.

43. Henderson J.M., Gilmore G.T., Mackay G.J. et al. Hemodynamics during liver transplantation: the interactions between cardiac output and portal venous and hepatic arterial flows. Hepatology. 1992; 16: 715-718.

44. De Gaetano A.M., Lafortune M., Patriquin H. et al. Cavernous transformation of the portal vein: patterns of intrahepatic and splanchnic collateral circulation detected with Doppler sonography. A JR Am J Roentgenol. 1995; 165: 1151-1995.

45. Tefferi A., Thiele J., Orazi A. et al. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood. 2007; 110: 1092-1097.

46. Condat B., Pessione F., Hillaire S. et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy. Gastroenterology. 2001; 120: 2: 490-497.

47. Lee H.K., Park S.J., Yi B.H. et al. Portal vein thrombosis: CT features. Abdom Imaging. 2008; 33: 72-79.

48. Dhiman R.K., Puri D., Chawla Y. et al. Biliary changes in extrahepatic portal venous obstruction compression by collaterals or ischemia? Gastrointest Endosc. 1999; 50: 646-652.

49. Doria C., Marino I.R. Acute portal vein thrombosis secondary to donor / recipient portal vein diameter mismatch after orthotopic liver transplantation: a case report. Int Surg. 2003; 88: 184-187. 

50. Ganguly S., Sarin S.K., Bhatia V., Lahoti D. The prevalence and spectrum of colonic lesions in patients with cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension. Hepatology. 1995; 21: 5: 1226-1231.

51. Condat B., Vilgram V., Asselak T. et al. Portal carvernoma associated holangiopathy a clinical and MR cholangiography coupled with MR portography imaging study. Hepatology. 2003; 37: 1302-1308.

52. Malkhan G.H., Bhatia S.T., Bastin K. et al. Cholangiography associated with portal hypertension diagnostic evaluation and clinical implications. Gastroint Endos. 1999; 49: 344348.

53. Chawla Y., Dilawari J.B. Anorectal varices-their frequency in cirrhotic and non-cirrhotic portal hypertension. Gut. 1991; 32: 3: 309-311.

54. Chawla Y., Dilawari J.B., Katariya S. Gallbladder varices in portal vein thrombosis. AJR Am J Roentgenol. 1994; 162: 3: 643-645.

55. Sezgin O, Oguz D., Altintas E., Saritas U., Sahin B. Endoscopic management of biliary obstruction caused by cavernous transformation of the portal vein. Gastrointest Endosc. 2003; 58: 4: 602-608.

56. Rangari M, Gupta R., Jain M., Malhotra V., Sarin S.K. Hepatic dysfunction in patients with extrahepatic portal venous obstruction. Liver Int. 2003; 23: 6: 434-439. Minguez B, Garcia-Pagan JC., Bosch J. et al. Noncirrhotic portal vein thrombosis exhibits neuropsychological and MR changes consistent with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology. 2006; 43: 4: 707-714.

57. Vilgrain V., Condat B., Bureau C. et al. Atrophy-hypertrophy complex in patients with cavernous transformation of the portal vein: CT evaluation. Radiology. 2006; 241: 1: 149155.

58. Condat B, Pessione F., Helcne D.M., Hillaire S., Valla D. Recent portal or mesenteric venous thrombosis: increased recognition and frequent recanalization on anticoagulant therapy. Hepatology. 2000; 32: 3: 466-470.

59. Cwikiel W., Keussen I., Larsson L., Solvig J., Kullendorff CM. Interventional treatment of children with portal hypertension secondary to portal vein occlusion. Eur J Pediatr Surg. 2003; 13: 5: 312-318.

60. Senzolo M, Patch D., Cholongitas E., Burroughs A.K. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with and without underlying cirrhosis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007; 30: 3: 545.

61. Thervet L., Faulques B., Pissas A. et al. Endoscopic management of obstructive jaundice due to portal cavernoma. Endoscopy. 1993; 25: 6: 423-425.

62. DeLeveLD., VallaD.C., Garcia-Tsao G. Vascular Disorders of the liver. Hepatology. 2009; 49: 1729-1764.

63. Pavini М.Т., Puyana J.C. Gastroesophageal Balloon Tamponade for Acute Variceal Hemorrhage, Irwin’s and Rippe’s Intensive Care Medicine, ed 6th, Ch. 15: 138-145, 2008.

64. Spaander C.W., Murad S.D., van Buuren H.R., Hansen B.E., Kuipers E.J., Janssen H.L. Endoscopic treatment of esophagogastric variceal bleeding in patients with noncirrhotic extrahepatic portal vein thrombosis: a longterm follow-up study. Gastrointest Endosc. 2008; 67: 6: 821-827.

65. Sarin S.K., Sachdev G., Nanda R. Follow-up of patients after variceal eradication. A comparison of patients with cirrhosis, noncirrhotic portal fibrosis, and extrahepatic obstruction. Ann Surg. 1986; 204: 1: 78-82.

67. Chawla Y.K., Dilawari J.B., Ramesh G.N., Kaur U., Mitra S.K., Walia B.N. Sclerotherapy in extrahepatic portal venous obstruction. Gut. 1990; 31: 2: 213-216.

68. Vleggaar F.P., van Buuren H.R., Schalm S.W. Endoscopic sclerotherapy for bleeding oesophagogastric varices secondary to extrahepatic portal vein obstruction in an adult Caucasian population. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998; 10: 1: 81-85.

69. Zargar S.A., Javid G., Khan B.A. et al. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for bleeding esophageal varices in children with extrahepatic portal venous obstruction. Hepatology. 2002; 36: 3: 666-672.

70. Zargar S.A., Javid G., Khan B.A. et al. Endoscopic ligation vs. sclerotherapy in adults with extrahepatic portal venous obstruction: a prospective randomized study. Gastrointest Endosc. 2005; 61: 1: 58-66.

71. Orr D. W., Harrison P.M., Devlin J. et al. Chronic mesenteric venous thrombosis: evaluation and determinants of survival during long-term follow-up. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: l: 80-86.

72. Chait Y., Condat B., Cazals-Hatem D. et al. Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol. 2005; 129: 553-560.

73. Kiladjian J.J., Cervantes F., Leebeek F.W. et al. The impact of JAK2 and MPL mutations on diagnosis and prognosis of splanchnic vein thrombosis: a report on 241 cases. Blood. 2008; 111: 4922-4929.

74. Wolff M, Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery. Langenbecks Arch Surg. 2003; 388: 141-149.

75. Warren W.D., Henderson J.M., Millikan W.J., Galambos J.T., BryanF.C. Management of variceal bleeding in patients with noncirrhotic portal vein thrombosis. Ann Surg. 1988; 207: 5: 623-634.

76. Orloff M.J., Orloff M.S., Girard B., Orloff S.L. Bleeding esophagogastric varices from extrahepatic portal hypertension: 40 years’ experience with portal-systemic shunt. J Am Coll Surg. 2002; 194: 6: 717-728.

77. Sharma B.C., Singh R.P., Chawla Y.K. et al. Effect of shunt surgery on spleen size, portal pressure and oesophageal varices in patients with non-cirrhotic portal hypertension. J Gastroenterol Hepatol. 1997; 12: 582-584.

78. Query J.A., Sandler A.D., Sharp W.J. Use of autogenous saphenous vein as a conduit for mesenterico-left portal vein bypass. J Pediatr Surg. 2007; 42: 1137-1140.

79. Krebs-Schmitt D., Briem-Richter A., Grabhorn E. et al. Effectiveness of Rex shunt in children with portal hypertension following liver transplantation or with primary portal hypertension. Pediatr Transplant. 2009; 13: 540-544.

80. Superina N., Shneider B., Emre S. et al. Surgical guidelines for the management of extra-hepatic portal vein obstruction. Pediatr Transplant. 2006; 10: 908-913.

81. Sarin S.K., Agarwal S.R. Extrahepatic portal vein obstruction. Semin Liver Dis. 2002; 22: 1: 43-58.

Информация об авторах

1. Шерцингер Александр Георгиевич - д.м.н., проф., руководитель отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

2. Киценко Евгений Александрович - д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирур-гии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

3. Любивый Евгений Дмитриевич - к.м.н., зам. гл. врача по лечебной работе, ведущий научный со-трудник отделения экстренной хирургии и пор-тальной гипертензии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

4. Фандеев Евгений Евгеньевич - младший научный сотрудник отделения экстренной хирургии и пор-тальной гипертензии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В .Петровского РАМН

5. Сысоева Елена Павловна - к.м.н., старший науч-ный сотрудник отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона Гематологического научного центра, г. Москва

Тромбоз сосудов брюшной полости

Острые нарушения мезентериального кровообращения

наблюдаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Основные виды нарушений — эмболия, тромбоз артерий, тромбоз вен, неокклюзионный. Различают три да течения болезни: 1) с последующей компенсацией кровотока; 2) с последующей субкомпенсацией кровотока; 3) с декомпенсацией кровотока. При нарушениях с декомпенсацией мезентериального кровообращения формируется инфаркт кишечника.

Неокклюзионные нарушения мезентериального кровообращения

происходят на уровне микроциркуляторного русла кишечной стенки и могут возникать на Лоне острых кишечных инфекций, шока, инфаркта миокарда и др. В части случаев наблюдается сочетание окклюзионных и неокклюзионных механизмов нарушений мезентериального кровообращения.

При локализации окклюзии

в верхнем сегменте верхней брыжеечной артерии развивается тромбоз всей тонкой и толстой кишки справа. Если закупорка расположена в среднем или нижнем сегменте артерии, то тромбоз охватывает подвздошную и слепую кишку. Тромбоз нижней брыжеечной артерии приводит чаще к поражению ободочной и сигмовидной кишки. Тромбоз воротной и верхней брыжеечной вены сопровождается некрозом только тонкой кишки.

Клиническая картина болезни

обусловлена стадией заболевания: I стадия (ишемия) — обратимая и характеризуется рефлекторными и гемодинамическими нарушениями; во II стадии (инфаркт) присоединяются интоксикация и локальные изменения брюшной полости; в III стадии (перитонит) отмечаются выраженная интоксикация, гемодинамические расстройства и перитонеальные явления.


Ангиография при мезентриальном тромбозе
По мнению

Г.Ф. Ланга (1957) и Е.И.Чазова (1966), у некоторых больных до начала заболевания появляются предвестники, напоминающие предынфарктное состояние. Характерны приступы острой боли в области живота, возникающей время от времени наподобие кризов. Последние развиваются вследствие выраженного спазма сосудов брюшной полости и образования в них мелких тромбов. Такая “абдоминальная ангина”, или “брюшная жаба”, – предвестник обширной окклюзии брыжеечных сосудов.

Клиническая картина тромбоза

мезентериальных сосудов заивисит от калибра и локализации закупоренного сосуда. Заболевание часто начинается остро и протекает бурно, однако возможно и постепенное его развитие Характерна интенсивная боль в области живота, часто невыносимая. Боль иногда бывает схваткообразной, He чаще носит постоянный характер.

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=wyVwdT9dmGA[/embed]

Довольно рано возникает рвота

. В 1-е сутки в рвотных массах видна примесь желчи. Позднее рвота приобретает каловый запах. При тромбозе верхней брыжеечной артерии в рвотных массах имеется примесь крови. Однако рвота при тромбозе мезентериальных сосудов не бывает столь частой и обильной, как при пищевой токсикоинфекции; стул нередко становится жидким, что обусловлено бурной перистальтикой кишечника в начальном периоде болезни.

Во 2-м периоде болезни

понос сменяется запором в результате глубоких деструктивных изменений в стенке кишечника. Нередко при тромбозе нижней брыжеечной артерии в кале имеется примесь крови, однако массивные кишечные кровотечения для тромбоза мезентериальных сосудов не характерны.

Иногда болевой синдром

сопровождается развитием шока. Этому способствует перемещение значительной части крови в сосуды брюшной полости. Очень показательно поведение больных: они кричат от боли, просят оказать им помощь, не находят себе места. При осмотре отмечаются резкая бледность кожного покрова, цианоз.

При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии АД повышается на 60—80 мм рт.ст. (симптом Блинова), иногда определяется брадикардия. В стадии инфаркта отмечается уменьшение боли в области живота, поведение больных становится более спокойным. Рвота продолжается, стул жидкий лишь У половины больных, у остальных — запор.

Живот при пальпации

умеренно вздут, мягкий, болезненность выражена неярко, мышечная защита отсутствует, симптом Щеткина отрицательный, однако на этом фоне происходит быстрое нарастание лейкоцитоза периферической крови (20,0—40,0*10 9 /л). Спустя несколько часов в соответствии с зонами инфаркта кишечника появляется локальная болезненность при пальпации живота. Развивается перитонит, имеющий ряд особенностей:


[embed]https://www.youtube.com/watch?v=fuuof8zQcFQ[/embed]

– более позднее возникновение мышечной защиты; – более позднее появление симптома Щеткина; – воспалительный процесс, как правило, начинается внизу; – понос сменяется задержкой стула и газов из-за пареза кишечника.

Похожие посты

Как убрать синяки под глазами быстро и навсегда

Какое ухаживающее средство от синяков под глазами ...

14 упражнений для пальцев рук при артрозе и артрите

Упражнения для суставов рук Перечень упражнений дл...

Санатории и РЦ в России и за рубежом для восстановления после инсульта

Обзор и рейтинг лучших центров реабилитации после ...

10 неделя беременности: Что происходит симптомы развитие плода

В настоящее время срок беременности считается двум...

Анемия при раке: связь онкологии и анемии, анемия при онкологических заболеваниях лечение и симптомы

Анемия при раке: лечение анемии у онкологических б...

Минпромторг :: Реестр

07.02.2020 / В Министерстве промышленности и торго...