Симптомы панических атак во сне, лечение ночных панических атак — ЦМЗ «Альянс»

Что происходит во время панической атаки ночью

Симптомы ночных панических атак разнообразны. Прежде всего это ярко выраженные физиологические проявления:

  • учащенные сердцебиение и пульс;
  • жар, потливость, резкие смены озноба и жара;
  • проблемы с дыханием — одышка, чувство удушья, гипервентиляция легких в форме быстрого глубокого дыхания;
  • тошнота, головокружение;
  • спазмы в желудке, кишечнике, возможна диарея;
  • онемение конечностей, покалывание, мурашки;
  • тремор, ощущение внутренней дрожи;
  • потеря равновесия.

Этим симптомам сопутствуют психологические проявления:

  • сильный страх смерти, сумасшествия;
  • ощущение нереальности того, что происходит;
  • ощущение оторванности от себя самого, от тела и сознания, невозможность управлять собой.

Кстати. Последний симптом может сохраниться днем, даже после окончания ПА. Если человек измотан приступами, бессонницей, отсутствием восстанавливающего силы сна, он может в дневное время испытывать ощущение нереальности происходящего вокруг или своих внутренних ощущений. То есть, дереализацию и деперсонализацию. Панические атаки могут привести к стойкому ощущению проживания жизни как во сне.

Иногда панические атаки начинаются перед сном. Но гораздо чаще панические атаки по ночам охватывают спящего человека. Физиологически этот процесс начинается избыточным выбросом адреналина в кровь. Организм настроен на ночной отдых, но гармония химических процессов внутри нарушается, и сон прерывается.

Обратите внимание! Кошмарный сон и ночная ПА — не одно и то же. Они даже возникают в разное время. Ночные кошмары, как и все сновидения, обычно бывают в фазу быстрого сна, когда половина ночи уже позади. Панические атаки более вероятны с полуночи до четырех утра.

Паническая атака после сна происходит утром, еще до звонка будильника. Человек пробуждается от мучительной, беспричинной тревоги. Вслед за этим появляются отдельные симптомы ПА, заснуть больше не удается. Голову заполняют навязчивые мысли, после приступа ощущается подавленность и разбитость, человек не ощущает себя отдохнувшим, свежим.

Что означает увидеть во сне атаку (по христианскому соннику)

Если во сне вы наблюдаете за атакой, то вам придется приложить много усилий и преодолеть много трудностей, чтобы добиться желаемого. Если на вас произведено нападение, то сон предупреждает вас об опасности предательства со стороны вероломных людей, прикидывающихся вашими друзьями.

Возможно, они разузнали о каком-то вашем секрете и теперь стараются использовать его в своих целях. Если вы сами на кого-то напали во сне, то сон призывает вас не сидеть сложа руки и ждать у моря погоды. Пострадать от нападения во сне – предвестие больших терзаний и финансового краха.

Если во сне Вы со стороны наблюдаете за реальной военной атакой, то Вам следует быть готовым к тому, что в Вашей жизни произойдут серьезные перемены. Приснилась атака, направленная на вас – кто-то хочет вмешаться в вашу жизнь. Атаковать кого-либо – вы поссоритесь с друзьями. Быть взятым в плен во время атаки – на вас пытаются оказать влияние и помешать осуществлению ваших замыслов.

Вам приснилась Атака – Вам снится атака, но вы как бы наблюдаете ее со стороны – в вашей жизни закончился один этап и вот- вот начнется другой; каким он будет – этот другой этап – зависит от решения, которое вы примете, от важного шага, который сделаете.

Если во сне вы видите себя во главе атакующих – ожидайте какой-то несправедливости по отношению к себе; в худшем случае вас обвинят в преступлении, которого вы не совершали, в лучшем o- упрекнут за проступок, который вы якобы сделали.- Вы во сне отражаете атаку, действия ваши успешны, неприятель бежит – обстоятельства, которые сложатся вокруг вас, потребуют немедленного решения; вы примете такое решение, и оно окажется верным

Что означает во сне Атака. 1. Если во сне атакуют вас, значит, вы боитесь внешних событий или внутренних эмоций. Неизвестные импульсы заставляют сновидца обороняться. Если на вас нападают звери, значит, вы направляете собственную агрессию или сексуальность внутрь себя, боитесь своих собственных естественных порывов. 2.

Возможные негативные последствия утренних приступов паники

Утренние панические атаки, даже разовые, нельзя оставлять без внимания, иначе они могут из симптомов невротического расстройства перейти в полноценный невроз. Опасность невроза в том, что он провоцирует психосоматические заболевания. Любимые очаги «приложения активности» невроза: голова, сердце, желудок.

Кроме того, утренние панические атаки разрушают активный образ личности, препятствуют нормальному, продуктивному рабочему графику. После пережитого приступа паники невозможно вскочить с кровати и бодро отправиться на службу. А получить больничный лист крайне трудно: ведь ни один врач, кроме психиатра, не найдет веских причин для того, чтобы прописать такому пациенту постельный режим и оставить его дома. Обращение же за психиатрической помощью будет негативно воспринято работодателем.

Таковы могут быть социальные последствия панических атак. Худшее из них — укоренившийся имидж невротика, психически больного, социально неполноценного человека. Это то, чего боятся все переживающие панически атаки.

«У меня беда: я чувствую, что схожу с ума. Никто меня не понимает»… Вот признания, которые делают участники психотерапевтических групп, обратившиеся за поддержкой в связи с приступами паники. К сожалению, окружающие, никогда не сталкивавшиеся с паническими атаками, не понимают или не хотят понять, что у близкого человека возникла серьезная проблема, которую нельзя пустить на самотек.

Для предотвращения утренних панических атак субъекту необходимо развить в себе бесстрашие, о котором говорил царь Соломон. Это означает перестать бояться перемен, как можно чаще выходить из зоны комфорта, научиться впускать в свою жизнь новое, неизведанное.

Паника чаще всего охватывает человека в тот момент, когда он растерян, не может сделать выбор, или кардинально поменял свою жизнь и еще не сумел выработать нужную стратегию преодолевающего поведения, чтобы выйти из этой кризисной ситуации и приспособиться к новым условиям.

Лечение ночных панических атак

Что делать, чтобы избавиться от панических атак во сне? Панические атаки лечатся комбинацией психотерапии и приема лекарственных препаратов. Лечение имеет два основных направления:

  1. Научиться купировать приступы.
  2. Не допускать их повторение.

Купировать приступ — то есть быстро остановить его и избавиться от симптомов — можно медикаментозно или немедикаментозно. По желанию пациента врач может выписать ему противотревожное средство (анксиолитик), оно за несколько минут приводит нервную систему в расслабленное состояние.

Немедикаментозным техникам релаксации пациенту нужно обучаться на сеансах индивидуальной психотерапии.

Это контроль мыслей, самовнушение и правильное дыхание. К современным релаксационным методикам относится БОС-терапия.

Чтобы избавиться от панических атак ночью навсегда, нужно разобраться в их причинах. На это может потребоваться несколько сеансов терапии, и пациент должен быть готов прикладывать усилия, меняться, внимательно слушать терапевта и четко следовать его рекомендациям. В таком случае прогноз будет благоприятным.

Методики лечения

В тяжелых случаях показано применение медикаментозных средств – антидеперссантов и транквилизаторов. Но подобное лечение сопровождается массой побочных эффектов: может развиться инсомния (расстройство сна), раздражительность, беспокойство. Доказано, что после отмены препаратов у половины пациентов случаются рецидивы атак.

Гораздо эффективнее сочетание медикаментозных назначений и психотерапевтических сеансов. Часто последних бывает достаточно для исцеления. Психотерапия при панических атаках сочетает ряд практик.

  1. Общая практика при приступах. Суть заключена в доверительных беседах с пациентом, убеждении и внушении, что при активном желании больного бороться с приступом, выздоровление наступит в скором времени. Врач в доступной форме объясняет механизмы и симптомы болезни.
  2. Когнитивно-поведенческая форма терапии. Востребованная и действенная в мировой психотерапевтической практике модель лечения приступов ПА. Больного учат методам саморегуляции, установлению контроля над состояниями тревожности и страха, избавлению от навязчивых мыслей и установок. Применяется тактика визуализации – человек мысленно переносит свое тело в зону комфорта. При этом его обучают техникам мышечной и дыхательной релаксации.
  3. Личностно-ориентированная терапия. Врач совместно с пациентом разбирается в причинах конфликтных ситуаций, ищет источник негативных и страшных восприятий. Больной учится самоанализу и нахождению путей сглаживания острых моментов.
  4. Групповое общение и семейная поддержка. Люди с аналогичными проблемами делятся своими историями, совместно ищут пути выхода из трудных ситуаций. Практикуется терапия совместно с родственниками.

Занятия с психотерапевтом, методики релаксации и самоконтроля хорошо сочетаются с народными методами лечения – приемом растительных настоев и отваров.

В качестве исходного сырья индивидуально или в составе сборов годятся дущица, календула, цветы ромашки, липовый цвет, побеги пустырника.

В момент приступа сгладить остроту атаки помогут спиртовые растительные настойки: валериановый корень, пион, валокардин, пустырник.

Механизм проявления расстройства

Атаки ночью мучают около пяти процентов населения Земного шара. Многие не обращаются с данной проблемой к специалистам, так как недооценивают серьезность последствий или не владеют информацией по поводу этого недуга. Некоторые вовсе, прочтя недостоверный источник, называют панический криз психическим отклонением и, стесняясь общественного мнения, игнорируют заболевание, не обращаясь к врачу.

Панические приступы подразделяются на три типа:

  • самопроизвольная атака, которая настигает человека во время глубокого сна. Она возникает молниеносно, тем самым не давая потерпевшему почувствовать приближение опасности;
  • ситуативный панический криз. Он развивается на пике стрессового потрясения — во время бурного конфликта на работе или с близкими, на почве эмоционального напряжения, например, перед экзаменом, пробами, публичным выступлением. Если припадок посещает человека в этой форме, то ему следует максимально оградить свой внутренний мир от беспокойств, негатива, отрицательных эмоций, и вегетативные кризы отступят;
  • формально-ситуативный панический криз. Появляется под воздействием плохих привычек. На формально-ситуативные приступы могут влиять употребление спиртосодержащих коктейлей, хроническое курение, увлеченность жирной пищей, фастфудом или кофе.

Механизм проявления расстройства не сложен. Все начинается в человеческом мозге. Все органы и системы работают слаженно, но именно мозг является руководящим центром. Вегетативный криз подкарауливает индивидуума при сбое работы нервной системы, которая посылает в голову от полученной информации сигнал об опасности.

Нарушения сна при паническом расстройстве

Е.А. КОРАБЕЛЬНИКОВА

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва

В числе симптомов и синдромов, коморбидных паническому расстройству, один из самых частых – нарушения сна, прежде всего, инсомнии, которые по данным разных авторов встречаются у 60-80 % пациентов данной категории. При этом болезнь и синдром инсомнии связаны между собой двухсторонними связями. С одной стороны, показана четкая зависимость тяжести заболевания от сопутствующих расстройств сна, с другой – продемонстрирована обусловленность нарушений сна патологической тревогой. Лечение инсомний в рамках панического расстройства включает в себя комплекс мероприятий, направленных на гармонизацию эмоционального состояния и купирование инсомнии как синдрома. Залогом успешности терапии нарушений сна при паническом расстройстве является комплексный подход, включающий в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр методов психотерапевтического воздействия.

Ключевые слова: сон, инсомния, снотворные препараты, фитотерапия

Каждый двадцатый житель планеты хотя бы раз в жизни переживал приступ паники. Паническое расстройство встречается у населения в 2-5%, наиболее часто развивается у молодых людей; средний возраст составляет примерно 25 лет.

Паническое расстройство – заболевание, протекающее в виде спонтанных эпизодически возникающих приступов интенсивного страха, достигающего пика в течение нескольких минут и сопровождающееся полиморфными вегетативными нарушениями.

Слово «паника» берет свое происхождение от имени древнегреческого бога Пана. Термин «Паническая атака» (ПА) получил сегодня признание во всем мире благодаря классификации болезней, предложенной Американской Ассоциацией психиатров в 1980 г. (DSM-III). Согласно последней, ПА являются основным проявлением «Панического расстройства» (ПР). В международной классификации болезней МКБ-10 ПР входят в рубрику «тревожных» и «фобических» расстройств, которые в свою очередь включены в класс «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств» [1].

Современная наука рассматривает паническое расстройство как заболевание, в патогенез которого вносят вклад различные факторы: предрасполагающие (генетические и конституциональные), ускоряющие (провоцирующие) и закрепляющие [2] (см. табл. 1).

Клиническая картина

Заболевание дебютирует чаще всего в возрасте 20-30 лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65 лет. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин.

Основным признаком панического расстройства (F.41.0) являются повторные приступы панических атак, которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы.  Приступами паники называются внезапные эпизоды сильной тревоги, для которых типично неожиданное начало – без предвестников и видимой причины. Приступы обычно длятся от минуты до часа и возникают в среднем два-четыре раза в неделю. Пароксизмы паники не представляют опасности для жизни или здоровья человека, но это пугающее состояние, в котором человек не может контролировать свои чувств и эмоции, и становится полностью беззащитным. Паническое расстройство постепенно подтачивает уверенность человека в себе и веру в окружающих, поэтому больной не может нормально общаться с другими из-за сильнейшего чувства незащищенности. Больной с паническим расстройством упорно избегает мест, в которых трудно получить помощь. Он предпочитает, чтобы в таких местах, как перегруженные улицы, переполненные магазины, закрытые пространства (например, тоннели, мосты, подьемники) и замкнутые транспортные устройства (метро, автобусы, самолеты), его сопровождали друзья или члены семьи. Такое состояние обозначается как агорафобия, приводящая к тому, что пациенты не могут существовать без присутствия кого-то из близких [3]. Длительное существование подобного поведения (ограничительного или избирательного) приводит к выраженной социальной инвалидизации или «социальной деморализации» с последующим развитием вторичной депрессии.

Яркие соматические симптомы в ПА, формирующие у больных конкретные страхи (инфаркта, инсульта, обморока и пр.) могут принимать навязчивый характер, заставляют больного постоянно измерять свой пульс, артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы, изучать соответствующую медицинскую литературу, приводя в итоге к развитию обсессивно-фобического или ипохондрического синдрома.

В настоящее время в американской классификации DSM-IV и в Международной классификации болезней — МКБ-10 — приняты следующие критерии диагностики ПР [1, 4]:

А. Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с четырьмя или более из нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 мин:

  •  пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
  •  потливость;
  •  озноб, тремор;
  •  ощущение нехватки воздуха, одышка;
  •  затруднение дыхания, удушье;
  •  боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
  •  тошнота или абдоминальный дискомфорт;
  •  головокружение, неустойчивость;
  •  слабость, дурнота, предобморочное состояние;
  •  ощущение онемения или покалывания (парестезии);
  •  волны жара и холода;
  •  ощущение дереализации, деперсонализации;
  •  страх смерти;
  •  страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

Б. Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикоз).

В. В большинстве случаев ПА возникают не в результате других тревожных расстройств, таких как «Фобии» — «Социальные» и «Простые», «Обсессивно-фобические расстройства», «Посттравматические стрессовые расстройства».

В МКБ-10 ПР входят рубрики «тревожных» и «фобических» расстройств, которые в свою очередь включены в класс «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств».

Выделяют следующие разновидности панических атак:

1. По представленности симптомов, ассоциированных с паникой:

  •  большие или развернутые панические атаки – характерно наличие четырех и более симптомов, ассоциированных с паникой;
  •  малые – характерно наличие менее четырех симптомов, ассоциированных с паникой.

Большие панические приступы возникают реже, чем малые (как правило, один раз в неделю или месяц), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки;

2. По выраженности тех или иных составляющих приступа:

  •  «вегетативные» – с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий;
  •  «гипервентиляционные» – с ведущим гипервентиляционным синдромом (частое и глубокое дыхание, рефлекторное апноэ, парестезии, боли в мышцах, связанные с респираторным алкалозом);
  •  «фобические» – с преобладанием фобий. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;
  •  «конверсионные» – с доминированием истеро-конверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами. Характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги;
  •  «сенестопатические» – с высокой распространенностью сенестопатий;
  •  «аффективные» – с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами.

3. По признаку типичности:

  •  типичные панические атаки, в картине которых ярко представлены все основные компоненты: вегетативные и аффективные.
  •  атипичные панические атаки, имеющие отклонения от типичной картины в структуре приступа: отсутствие аффективных проявлений либо их атипичность («паника без паники») [5], а также существование дополнительных симптомов в параксизме: ощущение кома в горле, слабости в руке или ноге, нарушение зрения или слуха, нарушение походки, речи или голоса, утрата сознания, выгибание тела, судороги, тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт.

4. По признаку наличия-отсутствия сопутствующей агорафобии.

В числе симптомов и синдромов, коморбидных паническому расстройству, один ин самых частых – нарушения сна, прежде всего, инсомнии, которые по данным разных авторов встречаются у 60-80 % пациентов данной категории [6-8].

При этом болезнь и синдром инсомнии соединены между собой двухсторонними связями. Показана, с одной стороны, четкая зависимость тяжести заболевания от сопутствующих расстройств сна [9, 10], с другой –обусловленность нарушений сна патологической тревогой. Это во многом определяется патогенетической взаимосвязью между тревогой и нарушениями сна: тревога проявляется корковой гиперактивацией, которая, как известно, рассматривается как основное звено патогенеза инсомний [11].

Больные паническим расстройством предъявляют жалобы на трудность засыпания, не восстанавливающий силы сон, а также на характерные ночные панические атаки [6]. Лишь у 25% больных панические атаки возникают исключительно в бодрствовании. Большинство больных когда-либо испытывают приступ в период ночного сна, а у 30-45% из них эти эпизоды повторяются. 21% пациентов переживают панические атаки сна, у 54% – панические атаки происходят как в период бодрствования, так и сна [7].

Ночные панические атаки проявляются внезапным пробуждением, всеми характерными для панических атак симптомами [12] и вместе с тем имеют определенную специфику: меньшая продолжительность, больший удельный вес фобических и психосенсорных проявлений и меньший вегетативных симптомов в структуре пароксизма [7]. Опасаясь повторения подобных эпизодов, пациенты сознательно лишают себя сна, усугубляя и без того выраженные инсомнические проявления, что приводит к более серьезным расстройствам и в целом снижает качество жизни этих больных. Следовательно, ночные атаки приводят к более выраженной социальной дезадаптации и рассматриваются как показатель более тяжелого течения заболевания [6, 7, 12].

Сон больных с паническим расстройствои нарушен не только по субьективным ощущениям больных, но и по данным полисомнографического исследования, которое позволило выявить отсрочивание времени отхода ко сну, частые пробуждения, снижение эффективности сна и сокращение его общей продолжительности [11, 13].

Степень нарушения структуры сна при паническом расстройстве различна [7]. Для больных с паническими атаками бодрствования характерны негрубые нарушения в структуре сна, особенно в фазе быстрого сна (ФБС), а также усиление неспецифической активации ЭЭГ в бодрствовании и внутри сна.

В большей степени сон нарушается при наличии приступов, связанных со сном – панических атаках сна и бодрствования или панических атаках сна. Объективные исследования показали, что приступы панических атак возникают обычно во 2 стадии сна и в дельта-сне (3-я стадия медленного сна). При панических атаках сна наблюдаются признаки повышенной вегетативной и ЭЭГ-активации в расслабленном бодрствовании, перед засыпанием и при спонтанных ночных пробуждениях, характерны нарушения в структуре сна, затрагивающие ФБС и дельта-сон.

При наличии панических атак сна и бодрствования отмечены максимальные нарушения в структуре сна, затрагивающие все стадии сна (быстрый, поверхностный и глубокий медленный).

Нарушения текущего функционального состояния мозга в цикле сон-бодрствование могут играть ключевую роль в инициации панических атак. При этом основным патогенетическим фактором является дисбаланс ингибирующих и активирующих неспецифических систем мозга (избыточная активность системы пробуждения, недостаточность синхронизирующих механизмов), что сочетается с тревожно-фобическими расстройствами и надсегментарной вегетативной активацией при гипофункции преимущественно парасимпатической иннервации в кардиоваскулярной системе. Избыточная активность системы пробуждения может проявляться либо в период бодрствования, либо в переходный период от дневного бодрствования ко сну в течение первого и второго циклов сна, что создает предпосылки для возникновения либо панических атак бодрствования, либо панических атак сна, либо их комбинации [7, 11].

Таким образом, предпосылкой для возникновения панических атак сна являются описанные выше особенности бодрствования перед засыпанием и в первые два цикла сна при спонтанных пробуждениях, что подтверждено специальным анализом циклической организации ночного сна.

При преобладании гипервентиляционных проявлений (пробуждение от ощущения невозможности вдохнуть или выдохнуть, заставляющее пациента вскакивать с постели, открывать окно, опираться руками на подоконник, чтобы задействовать вспомогательную дыхательную мускулатуру; нередко испытывая головокружение и сведение пальцев рук) больные направляются на обследование с подозрением на наличие синдрома обструктивных апноэ сна. Клиническая картина, прежде всего сохранение ощущения нехватки воздуха больше чем в течение нескольких секунд после пробуждения, яркая эмоциональная окраска приступа, данные о наличии подобных приступов в дневное время делают диагноз «истинного» апноэ во сне маловероятным. Окончательный ответ дает ночная полисомнография с регистрацией показателей дыхания во время сна [11].

Приведенные клинические данные свидетельствуют о том, что традиционная терапия панических атак должна строиться с учетом их суточного распределения, а также наличия и характера сопутствующих расстройств сна.

Подходы к лечению

Лечение панического расстройства складывается из нескольких составных компонентов:

  1. Купирование приступа ПА
  2. Базовая терапия панического расстройства, направленная на предотвращение повторного возникновения панических атак и коррекцию эмоционального состояния.
  3. Профилактика рецидива.

Наиболее эффективны для купирования ПА бензодиазепиновые транквилизаторы, причем предпочтение отдается препаратам быстрого действия: диазепаму, клоназепаму и лоразепаму. При парентеральном введении приступ удается купировать за 15-20 мин. Однако, при длительном использовании дозу препарата со временем приходится повышать, а нерегулярный прием и связанный с ним феномен «отдачи» могут со временем учащать приступы. В связи с этим предпочтение должно отдаваться нелекарственным (физиогенным, психотерапевтическим) методам купирования панических атак [2], примеры которых приведены в табл. 2.

По результатам многочисленных исследований в большинстве случаев наиболее эффективным оказывается комбинированное базовое лечение панического расстройства, при котором лекарственное лечение сочетается с психотерапией. Подбор индивидуальной схемы терапии возможен только после тщательного обследования и проводится с учетом всех особенностей заболевания.

В лечении панического расстройства эффективны следующие препараты: трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, миансерин, мапротилин); высокопотенциальные бензодиазепины (клоназепам, алпразолам); антидепрессанты избирательного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, цитолапрам).

Преимущество антидепрессантов в том, что они не только предотвращают повторное появление ПА, но и купируют вторичные синдромы. В качестве антидепрессантов 1-й линии для монотерапии ПР рекомендовано использовать СИОЗС (cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина) или СИОЗСН cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, которые характеризуются высокой эффективностью, хорошей переносимостью, простотой назначения и низкой токсичностью при передозировке. Препараты данной группы купируют не только панические атаки, но и другие психопатологические синдромы, формирующиеся у таких пациентов [14]. С учетом этих особенностей данные препараты рекомендованы как средство выбора при ПР с агорафобией или без таковой [15, 16].

В базовой «антипанической» терапии используют также препараты из группы бензодиазепинов (БДТ). Показано, что бензодиазепины усиливают действие ГАМК (ГАМК – гамма-аминомасляная кислота), являющейся основным тормозным медиатором в центральной нервной системе. Препараты существенно снижают частоту и тяжесть ПА уже через несколько дней от начала терапии. Однако, ежедневный прием БДТ с высокой частотой приводит к физиологической зависимости, а в случае его прекращения – к синдрому отмены. К другим нежелательным эффектам БДТ относят седацию, атаксию, общую слабость и субъективные расстройства памяти [17].

Среди других препаратов для лечения панического расстройства можно рекомендовать буспирон – небензодиазепиновый анксиолитик, однако в качестве монотерапии ПР он малоэффективен [18].

У пациентов с ПР, резистентным к терапии, была констатирована эффективность таких антипсихотиков ІІ поколения, как оланзапин [19, 20] и рисперидон [21].

Бета-адренергические блокаторы (такие, как пропранолол и атенолол) особенно действенны при выраженном вегетативном компоненте ПР, блокируя физические симптомы боли в груди, сдавливания горла и одышки, не оказывая седативного эффекта.

Неотъемлемым компонентом терапии панического расстройства является психотерапия, которая используется как самостоятельно, так и в сочетании с фармакотерапией. Известно, что в высоком проценте случаев эффекта удается достичь только с помощью психотерапии [2, 22]. Важнейшая цель психотерапии – поэтапное приведение пациентов к осознанию сути своего психологического конфликта и далее к постепенной модификации прежних неадекватных схем и установок и в итоге выработка новой, более гармоничной и гибкой системы взглядов и отношений, более зрелых механизмов адаптации, восстановление самоконтроля и адекватного реагирования.

При определении терапевтической тактики учитываются следующие факторы: длительность болезни, отношение пациента к фармакотерапии, предыдущий опыт лечения, характер и острота эмоциональных нарушений, характер психогенной ситуации, степень социальной дезадаптации, наличие сопутствующего соматического, эндокринного или неврологического заболевания.

«Мягкое» ПР (относительно редкие атаки, не сопровождающиеся стойким «избегательным» поведением) допускает психотерапию в изолированном виде или в сочетании с небольшими, фиксированными дозами дневных анксиолитиков, назначаемых в виде коротких курсов (не более 3–4 недель).

«Развернутое» ПР (больше 4–х ПА, очевидная тревога ожидания, агорафобия, нарушающая социальную адаптацию; мягкое или средней степени выраженности коморбидное депрессивное расстройство) предполагает монотерапию в течение нескольких месяцев (3–4). Выбор класса базисного препарата детерминирован набором следующих факторов: побочные эффекты, время наступления эффекта, наличие сопутствующих синдромов (нарушение сна, агорафобия, депрессия, генерализованная тревога), опасение развития синдрома отмены.

Большинство клиницистов придерживаются следующего стандарта терапии развернутого ПР [9, 18]:

  •  назначение на длительный срок (несколько месяцев) препарата из группы СИОЗС;
  •  добавление бензодиазепинового препарата на время инициальных 2–4 недель лечения в качестве эффективного «моста» до реализации желаемого эффекта СИОЗС.

Все эти препараты в той или иной степени оказывают влияние на сон человека, упрощая засыпание, уменьшая количество и длительность ночных пробуждений, тем самым действуя на процессы восстановления, протекающие во время ночного сна.

Лечение нарушений сна

При построении тактики лечения нарушений сна у пациентов с паническим расстройством важно помнить, что инсомния сама по себе может увеличивать тревогу, ухудшать самочувствие, настроение, как правило, в утренние часы после плохого сна [23]. Вместе с тем, наличие панических атак сна приводит к развитию фобии с отсрочиванием времени отхода ко сну и даже периодами отсутствия сна. В связи с этим использование в лечении гипнотиков коротким курсом может быть перспективно при преобладании в клинической картине симптомов инсомнии с целью предупреждения утяжеления и хронизации заболевания. В этом отношении наиболее эффективными помощниками могут быть снотворные, влияющие на ГАМК-эргическую систему, упрощая засыпание, уменьшая количество и длительность ночных пробуждений, тем самым действуя на процессы восстановления, протекающие во время ночного сна.

Наиболее современными из гипнотиков являются производные циклопирролона (зопиклон), имидазопиридина (золпидем) и пиразолопиримидина (залеплон) Эти препараты, наряду со снотворным действием, обладают в различной степени седативным, анксиолитическим, противосудорожным и миорелаксирующим действием. Имеются сведения, что гипнотик зопиклон не только улучшает сон, но и снижает тревогу в течение дня.  К «плюсам» препаратов относят отсутствие привыкания, физиологичность, короткий период полувыведения и, как следствие, отсутствие нарушений дневного бодрствования.

Тем не менее, в терапии инсомнии как ведущего синдрома при паническом расстройстве до настоящего времени лидируют транквилизаторы – производные бензодиазепина, Несмотря на то, что препараты данной группы рекомендуются применять коротким курсом (2-4 нед.) в начале лечения панического расстройства в связи с быстротой достигаемого эффекта в купировании как панических атак, так и инсомнии, нарушение этого правила (более длительный прием препарата) приводит к ряду негативных последствий: привыканию, зависимости, необходимости постоянного увеличения дозы препарата при длительном приеме, негативному влиянию на течение нарушений дыхания во сне (для большинства препаратов), соматическим осложнениям (аллергия, воздействие на ЖКТ и др.). Не надо забывать о том, что злоупотребление любыми снотворными препаратами само по себе способствует развитию инсомнии.

Альтернатива сильнодействующим снотворным на современном рынке лекарств – неснотворные препараты других фармакологических групп, среди эффектов которых имеется снотворный.

Среди снотворных препаратов часто применяется доксиламина сукцинат, известный, в частности, под названием Реслип, который действует одновременно на М–холинергические рецепторы и на Н1–гистаминовые рецепторы в центральной нервной системе. Особенностью действия препарата является отсутствие прямого влияния на сомногенные структуры, воздействие осуществляется через угнетение активности систем бодрствования. Лечение инсомнии доксиламином является эффективным и безопасным, что показано во многих зарубежных и отечественных исследованиях [24, 25].

В 2020 г. было проведено многоцентровое открытое сравнительное рандомизированное исследование, целью которого была оценка эффективности и переносимости препарата Реслип, 15 мг (доксиламин) при острой инсомнии по сравнению с препаратом Донормил, 15 мг. По результатам исследования были сделаны выводы, что краткосрочный приём препаратов доксиламина вызывает выраженный положительный клинический эффект при острой инсомнии и сочетается с удовлетворительной переносимостью пациентами. Отечественный препарат доксиламина Реслип по клинической эффективности и переносимости не уступает препарату Донормил и может с успехом применяться в клинической практике для лечения острой инсомнии [24].

Другая группа – антидепрессанты в низких дозах [26, 27], которые нередко используются как снотворные у пациентов с тревожными расстройствами и инсомнией без клинически выраженной депрессии. Выгода такого подхода заключается в том, что при использовании этих препаратов не развивается привыкания и физической зависимости.

В последние годы огромный интерес проявлен к снотворным возможностям мелатонина, образно называемого «гормоном ночи», «Дракула-гормоном». Являясь гормоном шишковидной железы, он участвует в поддержании нормального циркадианного ритма у человека. Препараты – синтетические аналоги мелатонина (в частности, препарат Меларитм) позволяют нормализовать уровень содержания этого гормона в ЦНС. Они являются достаточно эффективными и безопасными снотворными средствами, которые могут быть рекомендованы во всех случаях нарушений сна, у больных любого возраста и с любой сопутствующей патологией без каких-либо видимых негативных последствий и с высокой степенью переносимости [28]. Мелатонинсодержащие препараты имеют ряд преимуществ перед другими классами снотворных средств. В отличие от препаратов, действующих на ГАМК-эргическую систему, агонисты мелатониновых рецепторов сохраняют физиологическую структуру сна [29]. Мелатонинсодержащие препараты обладают дополнительными положительными (плейотропными) клиническими эффектами. В частности, показано противотревожное и антидепрессивное действие мелатонина, что важно в терапии панического расстройства [30]. Ночная концентрация мелатонина в плазме крови была измерена у семи пациентов с паническим расстройством и восьми здоровых пациентов. У пяти пациентов, которые никогда не получали психотропные препараты, концентрация мелатонина с 4:00 до 7:00 была значительно выше [31]. Полученные результаты обсуждались в рамках последующих исследований, показывающих влияние интенсивного стресса на синтез мелатонина: при увеличении концентрации кортизола («гормон стресса»), концентрация мелатонина снижается [32, 33].

Среди других препаратов со снотворным эффектом применяют гомеопатические препараты и препараты как отдельных лекарственных трав, так и травяные сборы, лежащие в основе комбинированных фитопрепаратов.

Среди немедикаментозных методов, эффективных в терапии инсомний, можно рекомендовать следующие: пребывание на ярком свете в дневное время, водные процедуры, особенно ванны с веществами, обладающими успокаивающим эффектом (хвоей, морской солью, специальной пеной для ванн и т. д), ароматерапия, которая применяется в виде массажа с эфирными маслами, ингаляций, испарений и ароматических ванн, снотворных травяных подушек, массаж и иглоукалывание, лечебная музыка и «природные шумы». Отдельно следует отметить методы психотерапии и поведенческой психокоррекции. Проведенные исследования показали, что психотерапия не менее эффективно улучшают сон, чем лекарственные препараты препараты [34-36]. При этом действие лекарств в отношении сна нередко прекращается почти сразу по окончанию лечения, в то время как результаты нормализации режима сна сохраняются и в дальнейшем. Кроме того, психотерапия не вызывает привыкания или побочных эффектов, что часто наблюдается при использовании снотворных препаратов.

Схема лечения определяется индивидуально в зависимости от природы и тяжести симптомов. Приоритетным в лечении инсомнии, так же, как и панических атак, следует считать использование безлекарственных методов. К медикаментозной терапии следует обращаться в случае неэффективности нефармакологической коррекции.

Начинать медикаментозное лечение предпочтительнее с растительных снотворных, гомеопатических средств и препаратов мелатонина (Меларитм). Они являются группой выбора для молодых людей, создают наименьшие проблемы для принимающих их пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем. При неэффективности этих средств в течение 3-5 ночей они заменяются более сильнодействующими – современными снотворными препаратами с минимальным риском развития лекарственной зависимости и привыкания (доксиламин, золпидем, залеплон). Начинать сразу с медикаментозного лечения следует у пациентов, для которых важна быстрота наступления эффекта. Для длительного применения в качестве снотворных средств без риска развития привыкания и зависимости рекомендованы антидепрессанты с седативным эффектом и мелатонинергические препараты. При хронической инсомнии приоритет принадлежит нелекарственным методам лечения, среди которых ведущий – психотерапия.

Таким образом, лечение инсомний в рамках панического расстройства включает в себя комплекс мероприятий, направленных на гармонизацию эмоционального состояния и купирование инсомнии как синдрома. Залогом успешности терапии нарушений сна при паническом расстройстве является комплексный подход, включающий в себя наряду с фармакотерапией широкий спектр методов психотерапевтического воздействия.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. МКБ-10 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ/Пер. с англ. Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб.: «АДИС»; 1994. [MKB-10 Mezhdunarodnaya klassifikaciya boleznej (10-j peresmotr). Klassifikaciya psihicheskih i povedencheskih rasstrojstv. VOZ/Per. s angl. Pod red. YU.L. Nullera, S.YU. Cirkina. SPb.: «ADIS»; 1994. (In Russ.)] Корабельникова Е.А. Современный подход к диагностике и терапии панического расстройства. Поликлиника. Спецвыпуск «Ревматология/Неврология». 2020; 2: 31-36. [Korabelnikova E. A. A modern approach to the diagnosis and therapy of panic disorder.  Poliklinika. Specvypusk «Revmatologiya/Nevrologiya». 2020; 2: 31-36. (In Russ.)]
  2. Breier A., Charney D., Heninger C. Agoraphobia with panic attacks. Arch Gen Psychiatry. 1986; 43(11):1029-36. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1986.01800110015003
  3. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Mannual of mental disorders. Washington; 1990.https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890423349.11476
  4. Kushner M.G., Beitman B.D. Panic attacks without fear: an overview. Behav. Res. Ther. 1990; 28 (6): 469-479. https://doi.org/10.1016/0005-7967(90)90133-4
  5. Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю., Меркулова Т.Б., Посохов С.И. Нарушения сна при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах. Русский Медицинский Журнал. 2020; 10: 530-536. [Kovrov G.V., Lebedev M. A., Palatov S.Yu., Merkulova T. B., Posokhov S. I. Sleep disorders in anxiety and anxiety-depressive disorders.  Russkij medicinskij zhurnal. 2020; 10: 530-536. (In Russ.)]
  6. Мишиев В.Д. Нарушения сна при некоторых психических расстройствах: современный подход к выбору гипнотика. Новости медицины и фармации. 2007; 3: 9-11. [Mishiev V.D. Sleep disorders in certain mental disorders: a modern approach to choosing a hypnotist. Novosti mediciny i farmacii. 2007; 3: 9-11. (In Russ.)]
  7. Na H.R,, Kang E.H., Yu B.H, Woo J.M., Kim Y.R., Lee S.H., Kim E.J., Lee S.Y, Chung S.K. Relationship between personality and insomnia in panic disorder patients. Psychiatry Investig. 2020; 8: 102-106. https://doi.org/10.4306/pi.2020.8.2.102
  8. Воробьева О. В. Паническое расстройство – принципы терапии. Русский медицинский журнал. 2008; 6: 362-365. [Vorobyeva O.V.  Panic disorder — the principles of therapy. Russkij medicinskij zhurnal.  2008; 6: 362-365. (In Russ.)]
  9. Зиньковский А.К., Юров И.Е. Личностные особенности и психовегетативный статус пациентов с паническими и генерализованным тревожным расстройством. Соц. и клин. психиатр. 2001; 2: 44–48. [Zinkovsky A. K., Yurov I. E. Personality features and psycho-vegetative status of patients with panic and generalized anxiety disorder. Soc. and a wedge. psychiatrist. 2001; 2: 44–48. (In Russ.)]
  10. Полуэктов М.Г. Расстройства сна в практике психиатра. Современная терапия психических расстройств. 2020; 4: 11-17. [Poluektov M.G.  Sleep disorders in the practice of a psychiatrist. Social’naya i klinicheskaya psihiatriya. 2020; 4: 11-17. (In Russ.)]
  11. Голубев В.Л., Башмаков М.Ю. Панические атаки и ночной сон. Русский Медицинский Журнал. 1999. Т.2; 1: 3-6. [Golubev V.L., Bashmakov M.Yu. Panic attacks and a night’s sleep. Russkij medicinskij zhurnal. 1999. Т.2; 1: 3-6. (In Russ.)]/
  12. Hoge E.A., Marques L., Wechsler R.S., Lasky A.K., Delong H.R., Jacoby R.J., Worthington J.J., Pollack M.H., Simon N.M. The role of anxiety sensitivity in sleep disturbance in panic disorder. Journal of Anxiety Disorders. 2020; 25: 536–538. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2020.12.008
  13. Wade A.G. Antidepressants in Panic disorder. Intern. Clinic. Psychopharmacol. 1999; 14(2): 13-17.
  14. DeVane C.L. The place of selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of panic disorder. Pharmacotherapy. 1997; 17 (2): 282-292.
  15. Roy-Byrne P. P., Craske M.G., Stein M. Panic disorder. Lancet. 2006; 368: 1023-1032.https://doi.org/10.1016/s0140-6736(06)69418-x
  16. Gladsjo J.A., Raraport M.H., McKinney R., Auerbach M.A., Hahn T., Rabin A., Oliver T., Hazen A., Judd L.L. Absence of neuropsychologic deficits in patients receiving long-term treatment with alprazolam-xr for panic disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 2001; 21: 131–8. https://doi.org/10.1097/00004714-200104000-00003
  17. Sheehan D.V. The management of panic disorder. J. Clin. Psychiatry. 2002; 14: 17–21.
  18. Hollifield M., Thompson P.M., Ruiz J.E., Uhlenhuth E.H. Potential effectiveness and safety of olanzapine in refractory panic disorder. Depress Anxiety. 2005; 21: 33–40. https://doi.org/10.1002/da.20050
  19. Sepede G., De Berardis D., Gambi F.,  Campanella D., La Rovere R., D’Amico M., Cicconetti A., Penna L., Peca S., Carano A., Mancini E., Salerno R.M., Ferro F.M.  Olanzapine augmentation in treatment-resistant panic disorder: a 12-week, fixed dose, open-label trial. J. Clin. Psychopharmacol. 2006; 26: 45–9. https://doi.org/10.1097/01.jcp.0000195108.01898.17
  20. Simon N.M., Hoge E.A., Fischmann D.,  Worthington J.J., Christian K. M., Kin-rys G., Pollack M.H. An open-label trial of risperidone augmentation for refractory anxiety disorders. J. Clin. Psychiatry. 2006; 67: 381–5. https://doi.org/10.4088/jcp.v65n0909
  21. Вейн А. М. Панические атаки. Руководство для врачей. М.; 2004. [Wayne A.M.  Panicheskie ataki. Rukovodstvo dlya vrachej.   М.; 2004. (In Russ.)]
  22. Hudson J.I., Lipinski J.F., Keck P.E.Jr, Aizley H.G., Lukas S.E., Rothschild A.J., Waternaux C.M., Kupfer D.J. Polysomnographic characteristics of young manic patients. Comparison with unipolar depressed patients and normal control subjects. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49: 378–383. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1992.01820050042006
  23. Мельников А.Ю., Лаврик С.Ю., Бикбулатова Л.Ф., Рагинене И.Г., Иванова Я.А., Захаров А.В. Эффективность препарата реслип (доксиламин) при острой инсомнии, многоцентровое открытое сравнительное рандомизированное исследование. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020;117(4): 56-59
  24. Schadeck B., Chelly M., Amsellem D., Cohen A., Peraudeau P., Scheck F. Comparative efficacy of doxylamine (15 mg) and zolpidem (10 mg) for the treatment of common insomnia. A placebo-controlled study. Semaine Des Hopitaux. 1996; 72 (13–14): 428–439.
  25. Mendelson W.B. A review of the evidence for the efficacy and safety of trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 469-476. https://doi.org/10.4088/jcp.v66n0409
  26. Roth T., Zorick F., Wittig R. McLenaghan A., Roehrs T. The doxepin HCl on sleep and depression. J Clin Psychiatry. 1982; 43: 366-368. https://doi.org/10.1097/00004714-198304000-00019
  27. Olde-Rikkert M.C., Rigaud A.S. Melatonin in elderly patients with insomnia: a systematic review. Z. Gerontol. Geriatr. 2001; 34 (6): 491–497.
  28. Luthringer R., Muzet M., Zisapel N., Staner L. The effect of prolonged-release melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia.  Int. Clin. Psychopharmacol. 2009; 24(5): 239–249. https://doi.org/10.1097/yic.0b013e32832e9b08
  29. Бурчинский С.Г. Мелатонин и его возможности в клинической практике. Украiнський вiсник психоневрологii. 2020. Т. 21; 1 (74): 112–117. [Burchinsky S.G Melatonin and its possibilities in clinical practice. Ukrainsky visnik psychoneurologicii. 2020; Т. 21; 1 (74): 112–117. (In Russ.)]
  30. McIntyre, I. M., Judd, F. K., Burrows, G. D., Armstrong, S. M., Norman, T. R. Plasma concentrations of melatonin in panic disorder. The American Journal of Psychiatry. 1990;  147(4): 462-464. https://doi.org/10.1016/0006-3223(90)90136-p
  31. Cardinali D. P., Srinivasan V., Brzecinsky A., Brown GM. Melatonin and its analogs in insomnia and depression. J. Pineal Res. 2020; 52: 365—375. https://doi.org/10.1111/j.1600-079x.2020.00962.x
  32. Арушанян Э.Б., Бейер Э.В., Булгакова А.С., Скорняков А.А. Антистрессорные возможности эпифизарного гормона мелатонина в зависимости от экспериментальной модели и выраженности стресса. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2020; 2: 64-67. [Arushanyan EH.B., Bejer EH.V., Bulgakova A.S., Skornyakov A.A. Antistress properties of the epiphyseal hormone melatonin, depending on the experimental model and the severity of stress. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza. 2020; 2: 64-67 (In Russ.)].
  33. Корабельникова Е. А. Психотерапия инсомнии: роль сомнолога и психотерапевта. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. Спецвыпуск «Сон и его расстройства». 2020; 12: 38-44. [Korabelnikova EA Psychotherapy of insomnia: the role of a somnologist and psychotherapist. Effective pharmacotherapy.  Nevrologiya i psihiatriya. Specvypusk «Son i ego rasstrojstva». 2020; 12: 38-44. (In Russ.)]
  34. Morin, C.M., Hauri P.J., Espie C.A., Spielman A.J., Buysse D.J., Bootzin R.R. Sleep. 1999; 22(8): 1134–1156. https://doi.org/10.1093/sleep/22.8.1134
  35. Silber, M.H. Clinical Practice. Chronic Insomnia. New England J. Med.  2005; 353(8): 803–810. https://doi.org/10.1056/nejmcp043762.

Опубликовано: Журнал международной медицины. Воп / Терапия / 2020 / № 1(27).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector