Повреждения грудной клетки — презентация, доклад, проект скачать

Содержание

ТРАВМЫ ГРУДИ

Переднее средостение — спереди грудина, перикард.

Плечеголовные сосуды сзади. В переднем средостении

располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические

узлы и внутренние грудные артерии и вены.


Среднее средостение содержит сердце, восходящий

отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены;

плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею, главные

бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и

легочные вены.


Передней границей заднего средостения являются перикард и

трахея, задней — позвоночник. В заднем средостении

расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод,

блуждающие нервы, грудной лимфатический проток, непарная и

полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические

узлы.

. Переломы ключицы

Симптомы:

деформации в области поврежденной

ключицы

локальная болезненность

нарушения активных движений в

плечевом поясе.


Первая помощь

наложении повязки Дезо

введении обезболивающих средств


Лечение

репозиция отломков

фиксации с помощью гипсовой

повязки Дезо, ватно-марлевых колец


Дельбе ( 3-4 недели)

Оперативное лечение показано при

открытых переломах, интерпозиции

мягких тканей

. Закрытые повреждения груди


С повреждением каркаса:

переломы ребер;

ключицы;

грудины;

лопатки.


Изолированные

Сочетанные

Чаще переломы ребер отмечаются у взрослых.


У детей бывают редко, что объясняется

эластичностью и гибкостью грудной клетки.

Переломы ребер бывают одиночными или

множественными;

односторонними или двусторонними.


Чаще происходит перелом V—IX ребер на

участках, расположенных между подмышечной и

лопаточной линиями.

При сдавлении груди в передне-заднем

направлении возникают переломы в области

боковых поверхностей.


Боковое сдавление может вызвать перелом у

позвоночного края.

. Показания к дренированию плевральной полости

Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральную полость,

наблюдают за количеством поступающего воздуха, выделяемого

содержимого. При возникновении кровотечения в плевральную полость и

при выделении большого количества воздуха может потребоваться

операция.


Рана грудной стенки с подсосом воздуха. Дренажную трубку устанавливают

через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую

обработку и ушивание основной раны.


Гемоторакс (за исключением малого). Установка дренажа позволяет

эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью

кровотечения.


Установка дренажа с профилактической целью не показана.

Используется пассивное дренирование с водяным затвором или активная

аспирация. Дренаж удаляется, когда по дренажной трубке отделяется менее

50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось.


Во время дренирования плевральной полости профилактическая

антибиотикотерапия необязательна.

120. диагностика ушиба сердца

ЭКГ

– повреждение миокарда и проводящих путей: снижение вольтажа зубца R,

уменьшение вольтажа Т 1,11,111 и АVF, ТV1-V6 – изоэлектричные или

отрицательные, тахикардия с нарушением внутрипредсердной и

внутрижелудочковой проводимости, блокады ножек пучка Гиса при

повреждении межжелудочковой перегородки (нормализация к 20-25 дню)

— нарушение коронарного кровообращения: отрицательный или

двухфазный зубец Т, подъем или снижение сегмента SТ, снижение вольтажа

и деформация зубца Р (сохраняются 30-40 дней с постепенным обратным

развитием)


Биохимический анализ крови

повышение уровня КФК, MB-КФК, ЛДГ

УЗИ сердца

увеличение полости и уменьшение амплитуды пульсации стенки левого

желудочка, снижение УО и ФВ меньше 50%, зоны дискинезии и акинезии,

пролабирование створок клапанов, патологические потоки,

жидкость в околосердечной сумке

121. лечение ушиба сердца

постельный режим в течение 1-2 недель

ингаляции увлажненного кислорода в течение 3-5 дней

снятие боли: ненаркотические и наркотические анальгетики, седативные,

ликвидация острой травматической миокардиальной недостаточности (гликозиды, В-

улучшение коронарного кровообращения и нормализация метаболизма миокарда

нормализация ритма и проводимости сердца

гипербарическая оксигенация при стабилизации гемодинамики

оперативное лечение:

— срочные или отсроченные реконструктивные операции при травматических разрывах

миокарда, повреждении внутрисердечных структур в случае выраженных

гемодинамических нарушений или отсутствии эффекта от медикаментозной терапии

антигистаминные препараты, загрудинные блокады

адреномиметики, стероидные гормоны)

(ушивание травматического дефекта межжелудочковой перегородки, ушивание раны

миокарда, протезирование клапана с использованием АИК)

— поздние операции – через 2-4 месяца после травмы в случае успешной

медикаментозной терапии

122. ранения сердца гемоперикард

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА.

К ОСОЗНАНИЮ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ СЕРДЦА ВРАЧИ ПОДОШЛИ В КОНЦЕ XIX


ВЕКА. ДО ЭТОГО ВРЕМЕНИ В МЕДИЦИНЕ ГОСПОДСТВОВАЛО

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ФАТАЛЬНОМ ХАРАКТЕРЕ

РАССМАТРИВАЕМОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ.


ОДНАКО, РЯД ХИРУРГОВ ВСЕ ЖЕ ПРЕДПРИНИМАЛИ

ПОПЫТКИ К СПАСЕНИЮ БОЛЬНЫХ. ТАК, В 1649 Г. RIOLANUS

УКАЗАЛ НА ВОЗМОЖНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЯ СЕРДЦА


АСПИРАЦИЕЙ КРОВИ ИЗ ПЕРИКАРДИАЛЬНОГО МЕШКА.

В 1829 Г. LARREY ВПЕРВЫЕ ДЕКОМПРЕССИРОВАЛ РАНЕНОЕ

СЕРДЦЕ С ПОМОЩЬЮ ДРЕНАЖА, MARKS (1893) ДОБИЛСЯ

ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ БОЛЬНОГО С РАНОЙ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЕЕ


ТАМПОНИРОВАНИЯ.

ПЕРВЫЕ ОПЕРАЦИИ УШИВАНИЯ СЕРДЦА ВЫПОЛНИЛИ

CAPPELEN (1895) В НОРВЕГИИ, FARINER (1896) В ИТАЛИИ, В.


ШАХОВСКИЙ (1903) В РОССИИ, Е. КОРЧИЦ (1927) В БЕЛАРУСИ.

Амосов Николай Михайлович

Открытые повреждения сердца подразделяют на

1) изолированные непроникающие ранения

миокарда,

2) ранения коронарных сосудов,

3) проникающие ранения сердца без повреждения

внутренних структур,

4) проникающее ранение сердца с повреждением

клапанов, перегородок,

5) сквозные ранения и

6) множественные ранения сердца.

129. повреждение от заточки из трехгранного напильника.

ОБЪЕМ ГЕМОПЕРИКАРДА ЗАВИСИТ ОТ ДЛИНЫ РАНЫ ПЕРИКАРДА И ЛОКАЛИЗАЦИИ РАНЫ

СЕРДЦА.

ПРИ ДЕФЕКТАХ В ПЕРИКАРДЕ БОЛЕЕ 1,5 СМ, РАНЕНИЯХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА И ПРИЛЕЖАЩИХ


СОСУДОВ С ОТНОСИТЕЛЬНО ВЫСОКИМ ДАВЛЕНИЕМ (АОРТА, ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ) КРОВЬ НЕ

ЗАДЕРЖИВАЕТСЯ В ПОЛОСТИ СЕРДЕЧНОЙ СОРОЧКИ, А ИЗЛИВАЕТСЯ В ОКРУЖАЮЩИЕ

ПРОСТРАНСТВА, ПРЕЖДЕ ВСЕГО В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ С ФОРМИРОВАНИЕМ


ГЕМОТОРАКСА.

В СЛУЧАЕ НЕБОЛЬШИХ РАНЕНИЙ ПЕРИКАРДА (ДО 1-1,5 СМ) КРОВЬ СКАПЛИВАЕТСЯ В

ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА, ВЫЗЫВАЯ В 30 — 50 % НАБЛЮДЕНИЙ РАЗВИТИЕ СИНДРОМА


ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА. ЕГО ВОЗНИКНОВЕНИЕ СВЯЗАНО С НЕБОЛЬШИМ ОБЪЕМОМ ПОЛОСТИ

ПЕРИКАРДА, СОДЕРЖАЩИМ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ 20 — 50 МЛ СЕРОЗНОЙ ЖИДКОСТИ И КРАЙНЕ

РЕДКО 80 — 100 МЛ. ВНЕЗАПНОЕ НАКОПЛЕНИЕ В СЕРДЕЧНОЙ СУМКЕ БОЛЕЕ 150 МЛ КРОВИ


ПРИВОДИТ К ПОВЫШЕНИЮ ВНУТРИПЕРИКАРДИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.И СДАВЛЕНИЮ

СЕРДЦА. ЭТО СОПРОВОЖДАЕТСЯ УВЕЛИЧЕНИЕМ ДАВЛЕНИЯ В ПРЕДСЕРДИЯХ, ПАДЕНИЕМ

ГРАДИЕНТА ДАВЛЕНИЯ МЕЖДУ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИЕЙ И ЛЕВЫМ ПРЕДСЕРДИЕМ. СЕРДЕЧНАЯ


ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОСТАНАВЛИВАЕТСЯ.

132. признаки ранения сердца

наличие раны в области, ограниченной парастернальной линией справа, 2

ребром сверху, средней подмышечной линией слева, реберной дугой снизу

(черный квадрат Грекова)

боли в области сердца, иногда иррадиирующие в верхние конечности

резкая слабость, чувство страха

кратковременная или более длительная потеря сознания после ранения

(признак описан Н.И.Пироговым)

цианоз кожи; кожа бледная, холодный липкий пот

затрудненное дыхание различной степени выраженности

увеличение границ сердца

исчезновение верхушечного толчка

глухость или отсутствие тонов сердца

патологические шумы

частый, малого наполнения пульс

интраперикардиальная тампонада сердца

138. диагностика ранений сердца

УЗИ, УЗДГ сердца – жидкость

в полости перикарда, зоны дискинезии

и акинезии миокарда, пролабирование створок клапанов,

уменьшение амплитуды пульсации, наличие инородного тела,

повреждение внутрисердечных структур, патологические

потоки


Рентгенография и/или рентгеноскопия органов груди – равномерное

расширение тени сердца в поперечнике, гемопневмо- и

гемоперикард


ЭКГ – признаки повреждения миокарда и проводящих путей

Торакоскопия – в клинически неясных ситуациях, при

невозможности УЗИ сердца, повышенном риске торакотомии

139. признаки интраперикардиальной тампонады сердца

набухание

шейных вен в сочетании с

гипотонией

парадоксальный пульс (отражает

снижение систолического АД на вдохе

более чем на 10 мм рт. ст.), пульс может

быть частым, малым, аритмичным

триада Бека: падение АД (систолическое –

менее 70 мм рт. ст., диастолическое –

может не определяться), увеличение ЦВД,

глухость сердечных тонов


УЗИ

сердца — спадение НПВ на вдохе

менее, чем на 50%; коллабирование ПП и

ПЖ в фазу диастолы; пролабирование


МЖП в ЛЖ в фазу диастолы

Внешний вид больного с

тампонадой сердца

Одновременная регистрация ЭКГ, скорости кровотока в верхней полой вене (ВПВ),

давления в плечевой артерии (ПА) и пневмограммы (ПНЕВМО) у больного со

сдавлением сердца и пароксизмальным пульсом. Отклонение книзу пневмограммы

соответствует вдоху, в это время скорость кровотока в ВПВ повышается и артериальное

давление понижается (парадоксальный пульс). Артериальное давление

поддерживается во время продолжительной дыхательной паузы.

. Клиника закрытых травм груди с повреждением каркаса:

• боль в месте перелома, усиливающаяся при

дыхании и кашле;

• вынужденная неподвижная поза;

• при пальпации выявляется резкая

болезненность в месте перелома;

• крепитация отломков.

К числу закрытых повреждений

внутренних органов относят:

ушиб легких без разрыва висцеральной

плевры;

повреждение трахеи и бронхов;

повреждение сердца и перикарда

повреждение крупных сосудов груди (аорта,

полая и непарная вены);

повреждение пищевода;

повреждение диафрагмы.

143. узи сердца при гемоперикарде

Тампонада сердца. Стрелкой показана жидкость в

полости перикарда

Ранение сердца

состояние раненого,


Триада Бека,

расширение

тени сердца и т.д.


Клиническая

картина

Тампонада сердца

локализация раны в

поле Грекова при

отсутствии

четкой клинической

картины


Подозрение на ранение

УЗИ

Неотложная торакотомия

Экстраплевральная

перикардиотомия


КРОВЬ

«Сухо»

154. лечение ранений сердца

ДОСТУПЫ:

Переднебоковая торакотомия в 4 – 5 м/р


Стернотомия (применяется редко из-за невозможности ревизии

плевральных полостей)

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

вскрытие сердечной сорочки

эвакуация крови и временный гемостаз (тампонирование раны

пальцем, катетером Фолея; наложение швов — держалок)

кардиорафия

санация сердечной сорочки

дренирование сердечной сорочки (дренаж, фенестрация на задней

стенке перикарда) и плевральной полости

ПОДОЗРЕНИЕ НА РАНЕНИЕ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА

ЯВЛЯЕТСЯ АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ ВКЛЮЧАЕТ ПРОВЕДЕНИЕ


САМЫХ НЕОБХОДИМЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ,

ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МАНИПУЛЯЦИЙ, ДРЕНИРОВАНИЕ ПРЕВРАЛЬНЫХ

ПОЛОСТЕЙ ПРИ НАПРЯЖЕННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ,


КАТЕТЕРИЗАЦИЮ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН.

ПРИ ВЫБОРЕ ДОСТУПА УЧИТЫВАЮТСЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

ВХОДНОГО ОТВЕРСТИЯ РАНЕВОГО КАНАЛА И ЕГО ПРИМЕРНОЕ

НАПРАВЛЕНИЕ.


ЧАЩЕ ВСЕГО ПРОИЗВОДИТСЯ ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ

ТОРАКОТОМИЯ. В СЛУЧАЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ РАНЫ В НИЖНИХ

ОТДЕЛАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ВЫПОЛНИТЬ

ЛЕВОСТОРОННЮЮ ПЕРЕДНЕБОКОВУЮ ТОРАКОТОМИЮ В V


МЕЖРЕБЕРЬЕ, А В ВЕРХНИХ ОТДЕЛАХ — В IV МЕЖРЕБЕРЬЕ.

РАСШИРЕНИЕ РАНЫ ИЛИ ВСКРЫТИЕ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЕЙ

ЧЕРЕЗ РАНЕВОЙ КАНАЛ ВЫПОЛНЯТЬ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ.

ПРИ РАНЕНИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ — ВОСХОДЯЩЕЙ


АОРТЫ, СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ — ПРОИЗВОДИТСЯ

ДВУХСТОРОННЯЯ ТОРАКОТОМИЯ С ПЕРЕСЕЧЕНИЕМ ГРУДИНЫ.

РЯД ХИРУРГОВ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА ВЫПОЛНЯЮТ


ПРОДОЛЬНУЮ СРЕДИННУЮ СТЕРНОТОМИЮ.

ПОСЛЕ ВСКРЫТИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРОДОЛЬНО СПЕРЕДИ

ОТ ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА РАССЕКАЕТСЯ ПЕРИКАРД.

В МОМЕНТ ЕГО ВСКРЫТИЯ ИЗ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА


ВЫДЕЛЯЕТСЯ БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО КРОВИ И СГУСТКОВ.

ИЗ РАНЫ СЕРДЦА ИЗЛИВАЕТСЯ КРОВЬ. ДЛЯ ПРОНИКАЮЩИХ

РАНЕНИЙ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА ХАРАКТЕРНО

ПОСТУПЛЕНИЕ АЛОЙ КРОВИ. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ


ЖЕЛУДОЧКОВ ИНОГДА ПУЛЬСИРУЮЩЕЕ.

ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ РАНА СЕРДЦА

ПРИКРЫВАЕТСЯ ПАЛЬЦЕМ.

ДЕФЕКТ В СТЕНКЕ СЕРДЦА УШИВАЕТСЯ


НЕРАССАСЫВАЮЩИМСЯ ШОВНЫМ МАТЕРИАЛОМ.

РАНЫ ЖЕЛУДОЧКОВ ЧАЩЕ ВСЕГО ЗАШИВАЮТ ОБЫЧНЫМИ УЗЛОВЫМИ ИЛИ

П-ОБРАЗНЫМИ ШВАМИ НА СИНТЕТИЧЕСКИХ ПРОКЛАДКАХ. ПРОКОЛЫ


ДЕЛАЮТ ЧЕРЕЗ ВСЮ ТОЛЩУ МИОКАРДА, ОТСТУПИВ ОТ КРАЕВ РАНЫ НА 0,5 —

0,8 СМ.

ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ РАНЫ ВБЛИЗИ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ ИСПОЛЬЗУЮТ


П-ОБРАЗНЫЕ ШВЫ С ПОДВЕДЕНИЕМ ИХ ПОД СОСУДИСТЫЕ ПУЧКИ. РАНЫ

СТЕНКИ ЖЕЛУДОЧКОВ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ УШИВАЮТСЯ С ПЕРВОНАЧАЛЬНЫМ НАЛОЖЕНИЕМ ШИРОКИХ П-ОБРАЗНЫХ ШВОВ, СБЛИЖАЮЩИХ

КРАЯ РАНЫ. РАНЫ ТОНКОСТЕННЫХ ПРЕДСЕРДИЙ УШИВАЮТСЯ УЗЛОВЫМИ


П-ОБРАЗНЫМИ ШВАМИ НА СИНТЕТИЧЕСКИХ ПРОКЛАДКАХ,

АТРАВМАТИЧЕСКОЙ ИГЛОЙ, КИСЕТНЫМИ ШВАМИ НА ПРОКЛАДКАХ, НЕПРЕРЫВНЫМ ШВОМ ПОСЛЕ БОКОВОГО ОТЖАТИЯ СТЕНКИ ПРЕДСЕРДИЯ

ЗАЖИМОМ. РАНЫ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ ДЛИНОЙ МЕНЕЕ 1 СМ УШИВАЮТСЯ

НАЛОЖЕНИЕМ НА АДВЕНТИЦИЮ АОРТЫ ДВУХ КИСЕТНЫХ ШВОВ. ВНУТРЕННИЙ КИСЕТНЫЙ ШОВ ПРОХОДИТ НЕ БЛИЖЕ 8 — 12 ММ ОТ КРАЯ РАНЫ;


ПЕРИКАРД УШИВАЕТСЯ РЕДКИМИ ШВАМИ.

ПРИ ВНЕЗАПНО НАСТУПИВШЕЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

ИЛИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ДЕЛАЮТ ПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА, ВНУТРИСЕРДЕЧНО


ВВОДЯТ 0,1 МЛ АДРЕНАЛИНА И ПРОИЗВОДЯТ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЮ.

167. наложение непрерывного обвивного шва на рану сердца. края раны сердца сведены п-образными швами

Суицид. Нож ещё в груди

Вытащил пациент сам со

словами: «Да ну его на х.. рука устала держать!»

Сохранен текст автора:

«Торакотомия на ребро ниже, из

перикарда тромб торчит. В

плевральной до 400-500 крови и

сгустков. Из перикарда подливает.


Рассечение. Рана верхушки с

пульсирующим, но не так уж

страшным кровотечением. Ушивание.

А тут уже интереснее — прорезывание

как на гнилой брыжейке гнилого

отростка… Ваще, как такового

миокарда по передней стенке

верхушки не было — какие-то

«тряпочки» и жирок. Каждый шов

кровотечение только усиливал.»

Сохранен текст автора:

«Вобщем, после некоторых

раздумий и очередной порции

красненького в лицо (под

давлением в 180-220/120-140

мм.рт.ст. — да, да! Правда почемуто очень быстро упало до 100…)

шеф выкраивает свободные

«мышечно-фасциальные»

лоскуты из межреберного

промежутка и пришивает «П»шками на место. Чесслово, что

он, что я уже зашивали, лишь бы

«со стола снять», лишь бы

патанатом не смеялся… Однако

гемостаз! Сушим, дренируем и

ушиваемся.»

177. торакоабдоминальные ранения

ТАР

среди проникающих колоторезаных ранений груди наблюдаются

в 7,8% наблюдений.

Сложность диагностики и лечения


ТАР обусловлена тяжелым

состоянием больных, которое

наблюдалось у 61,1% пострадавших.

Литература

1. Многотомное руководство по хирургии / ред. Б.В. Петровского, М.:

Медгиз, 1960, т.5-6.

2. Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе / ред. Е.А. Вагнера,


Пермь, 1994.

3. Диагностика и лечение ранений / ред. Ю.Г. Шапошникова, М.:

Медицина, 1984.

4. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода.М., 1981.

5. Брюсов П.Г. Оказание неотложной хирургической помощи при

огнестрельных проникающих ранениях груди // Воен.-мед. журн.- 2001.№ 2.- С. 29-39.

6. Национальные Клинические Рекомендации (проект) Москва, 2021

. ПНЕВМОТОРАКС

Закрытый

Клиника:

одышка

При перкуссии в области пневмоторакса определяется

коробочный звук

при аускультации дыхание резко ослабленное.


Лечение: пункция плевральной полости

Открытый

Клиника:


То же свист воздуха из раны грудной клетки

Первая помощь и лечение

наложение герметизирующей (окклюзионной) повязки

сердечные и обезболивающие средства

кислород.

пункция или дренирование плевральной полости.


Клапанный

Клиника:

То же тяжелое состояние, цианоз, резкая нарастающая

одышка


Лечение: плевральная пункция и дренирование плевральной

полости, активный дренаж, подводный дренаж по Бюлау.

АНАТОМИЯ ФИЗИОЛОГИЯ

АНАТОМИ

ФИЗИОЛО


ГИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ

СТАТИСТИКА

Проблема

травмы

грудной

клетки

остается

одной

самых

актуальных

современной хирургии и

травматологии.


Интенсивность и темп

современной

жизни,

насыщенность

техникой

высокими

В развитых странах

травмы

прочно

заняли

первое

место в структуре

летальности,

значительно

опережая

любые

болезни.

структуре

Летальность

при

травме грудной клетки

чрезвычайно высокая. У

больных

изолированной травмой

она достигает 17%, а при

тяжелой

сочетанной

травме – 76%.


Цифры

госпитальной

летальности дополняют

данные

судебных

Важно, что 15%

пострадавших

умирает не изза тяжести

повреждения, а

от вторичных, в

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

ТРАВМЫ ОРГАНОВ

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Анатомо-физиологические особенности органов грудной полости.

1. Органы грудной полости – сердце, легкие –

выполняют две функции: кровообращение и

дыхание.Защищены костно-мышечным

каркасом грудной клетки.

2. Костный каркас состоит из ребер, грудины,

грудного отдела позвоночника, костей

плечевого пояса (лопатки, ключицы).

3. По нижнему краю ребер проходит сосудистонервный пучок (межреберная артерия, две

вены и межреберный нерв).

4. От брюшной полости грудная полость

отграничена главной дыхательной мышцей –

диафрагмой.

5. Висцеральная плевра покрывает лёгкие;

6. Париетальная плевра грудную стенку в

области ребер;

7. Плевральная полость – это замкнутый мешок;


В норме между плевральными листками

имеется капиллярная щель, скудное

количество жидкости, для скольжения легких

во время вдоха и выдоха.

Классификация травм груди (Куприянов П. А., 1950: Шрайбер М. Г., 1973; Шеляховский М. В., 1977) Закрытые повреждения. Без

повреждения внутренних органов.

1. Без повреждения костей.

2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки).


С повреждением внутренних органов.

1. Без повреждения костей.

2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными’ движениями грудной клетки).


Открытые повреждения (ранения)

Непроникающие ранения (слепые и сквозные).

1. Без повреждения внутренних органов: а) без повреждения костей; б) с повреждением костей.

2. С повреждением внутренних органов: а) без гемоторакса, с малым и средним гемотораксом; б) с

большим гемотораксом.


Проникающие ранения (сквозные, слепые).

1 . С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом):

а) без открытого пневмоторакса;

б) с открытым пневмотораксом;

в) с клапанным пневмотораксом.

2. С ранением переднего отдела средостения:

а) без повреждения органов;

б) с повреждением сердца;

в) с повреждением крупных сосудов.

3. С ранением заднего отдела средостения:

а) без повреждения органов; б) с повреждением трахеи; в) с повреждением пищевода; г) с повреждением

аорты; д) с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях.

. Повреждения трахеи, главных и долевых бронхов

Повреждения трахеи, главных и долевых

бронхов

при тупой травме относятся к числу редкой, но

тяжелой патологии.


Следствием разрыва экстраплеврально

расположенной трахеи и части главных бронхов

является выход воздуха в клетчатку заднего

средостения, откуда он распространяется на:

шею

— лицо

— переднее

средостение

— грудь

— на верхние

конечности

. Гемоторакс

Классифиция

Гемоторакс

По этиологии:

травматический (включая огнестрельный);

патологический (в следствие различных заболеваний);

послеоперационный.


По величине кровопотери:

малый (кровь в синусе, кровопотеря до 500 мл);

средний (до нижнего края IV ребра, кровопотеря до 1,5 л);

большой (до нижнего края II ребра, кровопотеря до 2 л).


Тотальный (тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения).

По динамике:

нарастающий ;

ненарастающий.


По наличию осложнений:

свернувшийся;

инфицированный.

. Развитие бронхиальной непроходимости и образование легочных ателектазов

Травма груди сопровождается обильным образованием в

просвете бронхиального дерева вязкого секрета

Больной не может полностью его откашлять вследствие

болевых ощущений.


Повышенная секреция интерстициальной и

внутриальвеолярной жидкостей, спазм мелких бронхов и

затекание в бронхи крови из поврежденного легкого играют

причинную роль при развитии симптомокомплекса

«влажного легкого».


Пострадавший в подобных случаях как бы тонет в своем

бронхиальном секрете и без оказания надлежащей помощи

погибает.

. Гемоторакс.

Клиника:

Одышка, боль

симптомы острой

кровопотери (бледность

кожных покровов, холодный

пот)


При перкуссии — притупление

звука в области

пораженного легкого

при аускультации — дыхание

ослабленное на стороне

поражения.


Лечение:

Повторные плевральные

пункции


При нарастающем

гемотораксе –

торакотомия, остановка

кровотечения

. Закрытый пневмоторакс

Накопление воздуха в свободной плевральной

полости (ограниченный и тотальный)

Нередок при переломах ребер, спонтанных

разрывах легких (киста легкого, эмфизематозная

булла), вскрытии абсцесса легкого.


Причиной закрытого пневмоторакса может быть

также разрыв внутриплевральных сегментов

главных бронхов.

Спадение (коллабирование) легкого;


Расстройства дыхания и работы сердца.

Особенно опасен напряженный пневмоторакс: в

плевральной полости создается высокое давление,

средостение смещается в противоположную

сторону, вместе с крупными сосудами (аорта, полая

вена) смещается и сердце. Насыщенный С02 воздух

при этом на вдохе из легкого пострадавшей

стороны в значительном объеме перекачивается в

здоровое легкое, а при выдохе — наоборот;

возникает так называемое парадоксальное дыхание.

Патогномоничным признаком пневмоторакса при

наличии повреждения париетальной плевры при

напряженном пневмотораксе является

подкожная эмфизема.


Подкожная эмфизема возникает при повреждении

трахеи, главного бронха, пищевода.

По ходу сосудов и нервов через клеточные

пространства груди воздух распространяется на

шею, лицо, грудь, брюшную стенку.


При пальпации определяется звук «хруста снега».

При неповреждённой париетальной плевре воздух

в мягкие ткани грудной клетки попадает из

средостения через верхнюю апертуру грудной

клетки.

Скопление воздуха в клетчатке при

повреждении трахеи, главных бронхов,

пищевода – ЭМФИЗЕМА СТЕДОСТЕНИЯ


Чаще возникает при напряженном

пневмотораксе. Воздух из средостения

распространяется на грудь, шею и лицо.

. ДИАГНОСТИКА

1. Рентгенологические методы исследования


Обзорная рентгенография грудной клетки, полипозиционная рентгеноскопия

грудной клетки

Рентгенконтрастное исследование пищевода (сульфат бария, водорастворимый

контраст), вульнерография


Аортография

Компьютерная томография

2. Магнитно-резонансная томография

3. ЭКГ

4. УЗИ сердца с доплерографией, УЗИ грудной полости

5.Эндоскопические методы исследования


Бронхоскопия

Эзофагоскопия (исключение — массивная травма пищевода и пневмоторакс)

Торакоскопия и видеоторакоскопия

6. Клинический анализ крови, измерение газов крови

7. Лечебно-диагностическая пункция плевры и перикарда

. Патогенез ОДН при клапанных переломах 27

Образование реберного клапана

болевой тормоз дыхания

Парадоксальное дыхание


Падение дыхательной экскурсии диафрагмы

Нарушение вентиляции легких

Нарушение дренажной функции дыхательных путей


Застойные явления в легких.

Угнетение очищения дыхательных путей

Выключение альвеол из газообмена


Развитие «влажного легкого»

Уменьшение ДО, ЖЕЛ, РаО2

Увеличение мертвого пространства

Нарушение диффузии газов


Нарушение перфузии крови

РДС –респираторный дисстресс синдром

Виды осложнений

Ранние


Плевральные(гемоторакс,

пневмоторакс)

Легочные (ателектаз,

кровоизлияние, воздушные

полости)


Средостенные (эмфизема,

кровоизлияние)

Подкожная эмфизема

Флотирующая грудная

стенка


Травматическая асфиксия

Шок

Поздние

Посттравматическая

пневмония


Посттравматический

плеврит

Гнойные заболевания

легких и плевры

КЛАССИФИКАЦИЯ

ХАРАКТЕР ТРАВМЫ:

Открытая (ранения с повреждением кожных

покровов):

колото-резаная;

рубленая;

огнестрельная;

минно-взрывная.

Закрытая (при тупой травме);


С повреждением костного каркаса

грудной стенки;

Без повреждения костного каркаса.


ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ:

Одностороннее;

Двустороннее;


Множественное.

ОТНОШЕНИЕ К СЕРОЗНЫМ

ПОЛОСТЯМ:


Проникающее:

в полость плевры;

в олость перикарда;

в брюшную полость.

Сквозная;


Непроникающее (слепая травма).

ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ:

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Легкого;

Трахеи и бронхов;

Сердца и крупных сосудов;

Органов заднего средостения;

Брюшной полости;

Забрюшинного пространства;


Повреждение органов

отсутствует;

Изолированные;

Множественные;

Сочетанное;


Комбинированное.

Ранние:

Пневматоракс (напряженный,

клапанный);

Гемоторакс;

Тампонада сердца;


Респираторный ди-стресс

синдром взрослых;

Хилоторакс;


Поздние:

Абсцесс легкого;

Медиастинит;

Эмпиема плевры;


Травматическая аневризма

сердца и магистральных сосудов.

. Разрыв сердца

Жалобы


Острое начало с резкой боли

Объективно

Тяжелое состояние больного

Триада Бека


Выраженные гемодинамические нарушения (по данным УЗИ, ЭКГ) и

клинически

Перкуторно — расширение границ сердечной тупости


Аускультативно – глухость сердечных тонов

Исследования

Рентгенограмма – увеличение сердечной тени, сглаженность

сердечной талии


При повреждении перикарда – продолжающееся

внутриплевральное кровотечение

. ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ

Остановка кровотечения из сосудов грудной стенки с

использованием электрокоагуляции и клипирования


Ушивание ран легкого

Краевая и клиновидная резекция легкого

Удаление свернувшегося гемоторакса путем

механической и гидравлической его фрагментации


Удалением нежизнеспособных тканей, свободно

лежащих костных отломков, вскрытие и дренирование

субплевральных гематом

Удаление инородных тел


Санация и дренирование плевральной полости с

контролем расправления легкого в конце операции

. Диагностика закрытых повреждений груди

• Общий анализ крови, время свертывания.

• Определение группы крови, резус-фактора.

• ЭКГ.

• Обзорная рентгенография груди стоя, сидя или лежа при тяжелом

состоянии.

• УЗИ.


Диагностическая пункция позволяет определить наличие воздуха и

крови в плевральной полости. При тотальном пневмотораксе пункция

выполняется под местной новокаиновой анестезией во II межреберье по

среднеключичной линии и на уровне лопаточной области, при

гемотораксе — в VII межреберье по задней подмышечной и

лопаточной линиям.


Место пункции определяется перкуссией, аускультацией и

рентгенологическим исследованием.

. Фиксация флотирующей реберной створки

• Пулевыми щипцами или толстыми

лигатурами закрепляют фрагмент за 1—2

флотирующих отломка.

• Скелетное вытяжение за грудину и ребра

(2—4 недели), груз — 2—5 кг.

• Пластмассовая шина с отверстиями для

проведения нитей.

• Оперативный метод лечения (остеосинтез

танталовой проволокой).

Дренирование плевральной полости

При нарастающей эмфиземе средостения, проявляющейся

одутловатостью шеи и лица, набуханием шейных вен, над

вырезкой грудины делают небольшой разрез кожи и тупым

предметом (пальцем) проделывают позади грудины тоннель

для выхода воздуха. Рану дренируют резиновой трубкой.


При отсутствии возможности провести эту операцию

можно пунктировать кожу лица и шеи толстой иглой.

Пункция перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине

угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII

ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева.


Болевой синдром купируют внутривенным введением 1—2

мл 1% раствора промедола. Морфий противопоказан. При

переломах: региональная ретроплевральная блокада,

сублевральная блокада.


Больного с ушибом сердца лечат, как больного с инфарктом

миокарда. Постоянный контроль ЭКГ, консультация

терапевта.

. Лечение хилоторакса

Эвакуация содержимого плевральной полости


Расправление коллабированного легкого.

Предупреждение развития в плевральной полости

инфекционных осложнений

Сокращение продукции хилуса и нагрузки на грудной

лимфатический проток


Улучшение проводимости лимфатических коллекторов,

снижение давления в ВПВ

Устранение общих расстройств


Оперативное лечение проводят при неэффективности

консервативного лечения в течении 10 – 12 суток

прогрессирующей лимфопении или начинающейся

кахексии.

. Показания к торакотомии. Различают неотложные, срочные и отсроченные торакотомии.

Неотложные:

1. оживление пострадавшего ( остановка сердца, быстро

нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное

кровотечение).

2. ранение сердца и крупных сосудов: рана в проекции

сердца, разрыв аорты .Обычно сразу дистальнее левой

подключичной артерии, у артериальной связки. Срочная

аортография и реконструктивная операция, лишь не многие

больные доживают до момента госпитализации.

3. Тампонада сердца : перикардиоцентез для немедленного

уменьшения тампонады, затем — операция. Признаки

тампонады: резкое снижение давления, нарушения ритма,

приглушение тонов сердца, расширение границ сердца).

Срочные:

1. Продолжающееся кровотечение (проба Ривелуа-Грегуара),быстрая кровопотеря

(300 мл/час);

2. продолжающееся кровотечение (более 1 литра в сумме). Наиболее частый

источник кровотечения — межреберные сосуды.

3. Некупируемый клапанный пневмоторакс, чаще всего причина — разрыв бронха с

постоянными поступлением воздуха или пневмомедиастинум — восстановление или

резекция бронха.

4. Диафрагма (почти всегда — слева): оперативное восстановление; если не

распознано — может сформироваться диафрагмальная грыжа. Торакоабдоминальная

травма (особенно – проникающие ранения): высокая летальность, если не

распознана; лапароцентез и лаваж будут полезны.

5. повреждение пищевода


А. Признаки: боль, лихорадка,подкожная эмфизема, медиастинальный

“хруст”(симптом Хаммена).

Б. Исследования, подтверждающие диагноз: рентгенография грудной клетки расширение тени средостения или пневмомедиастинум, жидкость в левой

плевральной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода; нередки ложно

— отрицательные результаты.


В. Лечение: назо — гастральный зонд.

а. при раннем выявлении — ушивание и дренаж;

б. при позднем выявлении (через 24 часа) — необходимо ушивать более прочно

и хорошо дренировать.

Отсроченные:

1. свернувшийся гемоторакс

2. коллапс легкого с упорным пневмотораксом

3. инородные тела более 1см. в диаметре

4. угроза профузного кровотечения

5. эмпиема плевры

. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР (ЧАСТОТА – 67% В СТРУКТУРЕ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ)

ПО СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ: одно- и двусторонние, право- и

левосторонние

ПО КОЛИЧЕСТВУ РЕБЕР: одиночные и множественные

ПО КОЛИЧЕСТВУ ПЕРЕЛОМОВ ОДНОГО РЕБРА: одинарные и

двойные, множественные двойные с формированием створки

(передняя, передне-боковая, боковая, задняя, задне-боковая)


ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ:

признаки повреждения внутренних органов (пневмоторакс,

пневмогемоторакс; гемоперикард, тампонада сердца; травматическая грыжа;

внутрибрюшное кровотечение), признаки ранения сосудов (гемоторакс,

гематома средостения), грудного лимфатического протока (хилоторакс)

Основным признаком перелома ребра является сильная

боль, возникшая непосредственно после травмы.

Пострадавший ощущает боль в грудной клетке,

усиливающуюся при разговоре, глубоком дыхании,

кашле. Боль уменьшается, когда больной садится, и

усиливается – при движении. Появляется припухлость в

месте

перелома,

может

возникнуть

подкожное

кровоизлияние. При переломах ребер ограничивается

подвижность грудной клетки, дыхательный объем легких

уменьшается.

. Ультразвуковая картина ранения сердца


Свободная жидкость вокруг

левого желудочка и за левым

предсердием

Спадение свободной стенки

правого желудочка в «ранней»

диастоле


Спадение правого предсердия в

«позднюю» диастолу

«Раскачивание» сердца в

полости перикарда


Дефект миокарда

Нарушение сегментарной

сократимости миокарда

«Качание» сердца в полости

перикарда на фоне жидкости

IVS = МЖП; LV = ЛЖ; PE = жидкость в

перикарде; RV = правый желудочек

. Математика «подозрений на ранение сердца»

Математика «подозрений на ранение

сердца»

Правило 1. «Сердечная зона» грудной клетки: сверху — 2 ребро, снизу подреберная линия, справа — правая среднеключичная линия, слева левая переднеподмышечная линия

Правило 2. «Явные признаки ранения сердца» = гемоперикард /тампонада сердца


Правило 3. «Подозрение на ранение сердца» = ранение в «сердечной

зоне», изменение формы тени сердца рентгенологически, глухость

тонов сердца, набухание шейных вен.

Правило 4. «Гемодинамическая стабильность» = после проведения

противошоковой инфузионной терапии кристаллоидными растворами

в объеме 1500-2000мл (догоспитальный этап, шоковый зал, на

операционном столе) при нескольких измерениях систолическое АД

составляет более 90 мм рт ст.


Правило 5. Экстренная операция = стернотомия, левосторонняя боковая

торакотомия, поперечная стернотомия — в зависимости от условий

клиники, характера ранения, «экстренного» или «реанимационного»

характера операции.

Уравнения 1.

Ранение в «сердечной зоне» гемодинамическая нестабильность =

экстренная операция.


Ранение в «сердечной зоне» тотальный гемоторакс = экстренная

операция.

Ранение в «сердечной зоне» гемоперикард /-тампонада сердца =

экстренная операция.


Ранение в «сердечной зоне» гемомедиастинум с компрессией

дыхательный путей и магистральных сосудов = экстренная операция.

Уравнения 2.


Проникающее ранение в «сердечной зоне» стабильная гемодинамика

= УЗИ перикарда или подмечевидная перикардиотомия ИЛИ

торакоскопия

«Подозрение на ранение сердца» стабильная гемодинамика = УЗИ

перикарда или подмечевидная перикардиотомия ИЛИ торакоскопия


Проникающее ранение в «сердечной зоне» малый, средний, большой

гемоторакс стабильная гемодинамика = дренирование плевральной

полости. Более 1000мл одномоментно продолжающееся

кровотечение = экстренная операция. Менее 1000мл = УЗИ перикарда


ИЛИ подмечевидная перикардиотомия ИЛИ торакоскопия

. Гемоторакс 46

Разновидности гемоторакса:

1. Нарастающий гемоторакс — при продолжающемся

кровотечении в плевральную полость.

2. Стабилизировавшийся гемоторакс — кровотечение

в плевральную полость прекратилось (фаза

устойчивого гемостаза).

3. Не свернувшийся гемоторакс — в плевральной

полости жидкая кровь (обычный).

4. Свернувшийся гемоторакс — сгустки крови.

5. Неинфицированный (не нагноившийся) гемоторакс.

6. Инфицированный (нагноившийся) гемоторакс

(пиоторакс).

7. Внутрилегочная гематома – наличие крови в ткани

легкого.

. Ранения перикарда

Ранения перикарда

слепые

касательные,

проникающие

паракардиальные


К паракардиальным ранениям относят повреждения

органов и тканей средостения, когда раневой канал

проходит вблизи от сердца. Эти ранения могут

сопровождаться тяжелыми повреждениями сердца в

виде его общей контузии с кровоизлияниями в

стенку, проявляющимися клинически

нарушениями его функции.

Небольшие ранения сердца, не осложненные

гнойной инфекцией, рубцуются в течение 1—2

мес. Инфицированные раны сердца заживают не

ранее чем через 3 мес после ранения. Инородные

тела в сердце иногда могут инкапсулироваться.


Однако чаще вокруг них развивается хронический

инфекционный воспалительный процесс.

Формирование рубца в эпикарде и перикарде

происходит параллельно. Посттравматические

фибринозные перикардиты иногда осложняются

развитием сдавливающего перикардита и

сердечной недостаточностью.

. Операция при ранении крупных бронхов

√ Обязательна раздельная интубация бронхов. При

невозможности – установка интубационной трубки

под контролем бронхоскопа в главный бронх здорового легкого.

√ Доступ – видеоассистированная мини-торакотомия

или боковая торакотомия

√ Однорядный шов бронха монофиламентной нитью

(3/0 – 5/0) на колющей игле или анатомическая

резекция легкого

√ Укрытие линии швов (плевра, паренхима легкого,


Тахокомб)

Ошибкой, приводящей к осложнениям и

повторным операциям, является

ушивание колотых и глубоких колоторезаных ран легкого без визуального

контроля дна раны. При невозможности

адекватной торакоскопической ревизии

раны легкого показана конверсия в миниторакотомию

. Диагностика закрытых повреждений груди

• Общий анализ крови, время свертывания.

• Определение группы крови, резус-фактора, проба Грегуара.

• ЭКГ.

• Обзорная рентгенография груди стоя, сидя или лежа при тяжелом

состоянии.

• КТ.

• УЗИ.

• ФБС.


Диагностическая пункция позволяет определить наличие воздуха и

крови в плевральной полости. При тотальном пневмотораксе пункция

выполняется под местной новокаиновой анестезией во II межреберье по

среднеключичной линии и на уровне лопаточной области, при

гемотораксе — в VII межреберье по задней подмышечной и

лопаточной линиям.


Место пункции определяется перкуссией, аускультацией и

рентгенологическим исследованием.

. Показания к оперативному лечению

Срочная торакотомия (одновременно с реанимацией):

Остановка сердца в момент обследования и при подготовке к операции


Ранение сердца и крупных сосудов

Профузное внутриплевральное кровотечение

Ранние торакотомии:

Подозрения на повреждения сердца и аорты


Большой гемоторакс

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение (250-300мл)

Безуспешность консервативного лечения напряженного гемоторакса


Повреждение пищевода

Поздние торакотомии:

— Свернувшийся гемоторакс

— Рецидив пневмоторакса

— Обнаружение крупных инородных тел в легких и плевре


Шейная медиастинотомия (ретростернальная и паратрахеальная):

— Напряженная эмфизема средостения

— Нарастающая эмфизема средостения

. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР

ликвидация боли:

а) эпидуральная анестезия (2% р-р лидокаина, моркаин); субплевральная блокада (1% р-р лидокаина или

тримекаина по 20 – 30 мл каждые 3 – 4 часа) при помощи набора для эпидуральной анестезии; проводниковая

спирт-новокаиновая паравертебральная блокада и межреберная блокада проксимальнее места

перелома(анестетик и спирт 960 в соотношении 3:1 из расчета 5-10 мл на одно межреберье); анестезия места

перелома (1% раствор новокаина); ваго-симпатическая блокада по Вишневскому(0,25% р-р новокаина)

б) анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты

профилактика пневмонии: а) восстановление адекватной экскурсии грудной клетки, б)

ограничение подвижности отломков ребер и восстановление каркасности

грудной клетки

дыхательная гимнастика, в) ингаляционная терапия, назначение бронхо-, муко-, протеолитиков и

отхаркивающих препаратов, при неэффективном откашливании мокроты – санация ТБД

а) эластичное бинтование грудной клетки

б) скелетное вытяжения грузом через блоки на раме Брауна

в) интрамедуллярный остеосинтез с помощью спицы

г) экстамедуллярный остеосинтез аппаратным способом, металлическими конструкциями, посредством

трансоссального и периоссального швов

д) экстраплевральные конструкции

е) ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации у пациентов с тяжелой сочетанной травмой

. Показания к экстренной торакоскопии при травме груди:

1.Раны в «сердечной зоне» при отсутствии признаков ранения

сердца

2. Ранения в проекции «плащевой зоны» легкого

3. Пневмо- и гемоторакс

4. Ранения в «торакоабдоминальной зоне», без клинических и

инструментальных признаков повреждения органов брюшной

полости

5. Второй этап операции при торакоабдоминальном ранении с

целью адекватной ревизии, санации и дренирования плевральной полости

6. Удаление инородных тел

7. Множественные ранения груди с малым и средним гемотораксом

8. Хилоторакс

. Тампонада сердца

Лечение:

√ Пункция перикарда

√ Удаление излишков жидкости

√ При продолжающемся

накоплении экссудата установление катетера для

обеспечения адекватного оттока.

— перевод на ИВЛ, катетеризация подключичной вены;

— при неэффективном кровообращении — ИВЛ и непрямой

массаж сердца;

— ликвидация бронхоспазма и артериолоспазма: PgE2 (простенон)

в/в 1 мл, при отсутствии эффекта – повторное введение 1 мл;

ацетилсалициловая кислота (аспизоль) до 1 г внутривенно;

индометацин в/м 60 мг 2 раза в сутки (максимальная доза не более

200 мг/сут); дроперидол с фентанилом в/в по 1—2 мл;

— хлористый кальций 10% — 10 мл в/в;

— при неэффективном кровообращении: атропин 0,1% — 0,5 мл,

адреналин 0,001% — 0,3—0,5 мл с последующим массажем сердца;

— гидрокортизон 5 мг/кг в сочетании с преднизолоном 5 мг/кг в/в;

— трасилол или контрикал 20 000–50 000 ЕД в/в (ингибиторы

фибринолиза).

ГЛАВНОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ

к торакоскопии при травме груди:

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ

ГЕМОДИНАМИКИ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

. ДИАГНОСТИКА ГЕМОТОРАКСА

отставание пораженной половины груди при

дыхании — при осмотре

ослабление или отсутствие дыхания при аускультации

укорочение легочного звука – при перкуссии

рентгенография и/или рентгеноскопия органов груди –

затемнение в плевральной полости без или со

смещением средостения в здоровую сторону

пункция плевральной полости — характер жидкости (при

необходимости определение содержания Hb и Ht в

пунктате и в периферической крови), проба РувилуаГрегуара, проба «двойного пятна»

При выполнении плевральной пункции у больных с гемотораксом выполняются

следующие пробы:

— Рувилуа-Грегуара: если кровь в пробирке или лотке сворачивается, то

это признак продолжающегося кровотечения, несворачивание крови – признак

остановившегося кровотечения;

— Эффендиева: в пробирку наливается 5-10 мл крови из плевральной полости и

равное количество дистиллированной воды, в результате чего кровь гемолизируется.


Если гемолизат является равномерно окрашенным («лаковая» кровь) – кровь не

инфицирована, если в ней выявляется мутная взвесь, хлопья – она инфицирована.

— Петрова: Содержимое плевральной полости наливают в пробирку и разбавляют его

в 5 раз дистиллированной водой и полученную смесь взбалтывают. При отсутствии

нагноения в пробирке будет прозрачная гемолизированная вода. Если жидкость мутнеет,

это свидетельствует о нагноении содержимого.

ТАКТИКА ПРИ ГЕМОТОРАКСЕ

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРОДОЛЖАЕТСЯ

(проба Рувилуа-Грегуара положительная)

— дренирование и операция


КРОВОТЕЧЕНИЕ ОСТАНОВИЛОСЬ

— дренирование плевральной полости для

эвакуации содержимого и контроля за характером,

объемом и скоростью отделяемого

— оперативное вмешательство, как правило, при

тотальном и большом гемотораксе

торакоцентез

. Травматический гемоторакс 75

1. Восполнение кровопотери

2. Купирование шока

3. Пункция плевральной полости под местной

анестезией в 7-ом межреберье с максимальным

удалением крови – (профилактика свернувшегося

гемоторакса – фиброторакса, эмпиемы).

4. Дренирование плевральной полости в 7-ом межреберье.

5. Торакотомия по показаниям:

5.1. Большой гемоторакс с продолжающимся

кровотечением (кровопотеря более 1.5 литров)

5.2. Продолжающееся внутриплевральное

кровотечение (по дренажу более 200 мл/час).

Переломы ребер без повреждения органов грудной полости

Симптомы:

сильная боль в месте

перелома, усиливающаяся

при кашле, дыхании и

перемене положения

больного.


Транспортировка

в полусидячем положении

Диагноз:

рентгенологическое

исследование


Лечение

межреберная анестезия

0,25%раствором новокаина

иммобилизация круговой

бинтовой повязкой,

липкопластырной

фиксирующей повязкой.

. СВЕРНУВШИЙСЯ ГЕМОТОРАКС (ВОЗНИКАЕТ НА 3 – 4 СУТКИ ПОСЛЕ ТРАВМЫ)

ДИАГНОСТИКА

на рентгенограммах органов груди — затенение в плевральной

полости;

при плевральной пункции — содержимого нет или оно скудное в виде

темной крови, сгустков крови


ИСХОД

фиброторакс (при асептическом воспалении)

инфицирование (признаки воспаления)


ЛЕЧЕНИЕ

оперативное –санация и дренирование плевральной полости

(торакотомия видеоторакоскопия), дренирование плевральной

полости и введение лизирующих сгустки препаратов (протеолитики,

фибринолитики)

. Классификация пневмоторакса

По этиологии

травматический: ятрогенный (вследствие врачебных

манипуляций) и неятрогенный (результата прямого или непрямого

воздействия на грудную клетку)

спонтанный: первичный (не связанный с травмой легкого,

инфекционной деструкцией легочной ткани или врачебными

манипуляциями)

и вторичный (осложнение имеющихся заболеваний легких)


По наличию осложнений: плеврит, эмпиема, острая

сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность,

ригидное легкое, гемоторакс

По частоте возникновения (для СП): первичный,

рецидивирующий

. ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОТОРАКСА

наличие раневого канала или дефекта груди

при травматическом пневмотораксе

отставание пораженной половины груди при дыхании

ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения –

при аускультации

тимпанит – при перкуссии

ретгенография и рентгеноскопия органов груди

спадение легкого

признаки напряженного пневмоторакса

— легкое поджато к корню

— смещение средостения в здоровую сторону

— смещение вниз и уплощение купола диафрагмы на

на стороне поражения

— расширение межреберных промежутков

. ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА

наблюдение — при пристеночном пневмотораксе

дренирование плевральной полости

— пассивная аспирация по Бюлау или Петрову при достижении

вакуума в плевральной полости после эвакуации воздуха

— активная аспирация (разряжение 15-30 см вод. ст.) при

отсутствии вакуума в плевральной полости или при нестойком

вакууме

оперативное вмешательство в случае нарастающего,

некупируемого клапанного пневмоторакса и открытого

пневмоторакса (Мобилизация или выкраивание лоскутов из

большой грудной мышцы, при необходимости пересечение

хрящевой части выше- и нижележащих ребер)

. Пункция и дренирование плевральной полости

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Повреждения трахеи и бронхов.

Различают неполные (повреждение слизистой

оболочки или хрящей) и полные (с вскрытием

просвета) повреждения.


Полные повреждения могут быть как с

разобщением концов бронхов, так и без разобщения.

Повреждения бронхов крайне редко бывают

изолированными. Обычно имеются сочетанные

повреждения лёгких, средостения или крупных

сосудов.


Повреждения трахеи чаще встречаются при

ножевых и огнестрельных ранениях шеи.

Клиника повреждений трахеи и бронхов.

Характерными признаками являются эмфизема

средостения или подкожная эмфизема, напряжённый

пневмоторакс, легочное кровотечение.


При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет

место нарушения вентиляции с выраженной

дыхательной недостаточностью вплоть до асфиксии.

При сочетанных повреждениях на первый план

выступают признаки шока, кровопотери,

дыхательной недостаточности.

Диагностика повреждений трахеи и бронхов

Основана на клиническом исследовании, обзорной

рентгенографии грудной клетки и результатах

бронхоскопии.


Обязательной является эзофагоскопия.

Основными рентгенологическими признаками

повреждения бронхов являются эмфизема

средостения, пневмоторакс, ателектаз лёгкого и

подкожная эмфизема.

Лечение повреждений трахеи и бронхов.

Главной задачей предоперационного периода является

обеспечение и поддержание проходимости дыхательных

путей.


При эмфиземе средостения производится шейная

медиастинотомия.

При

напряжённом

пневмотораксе

устанавливается

плевральный дренаж во 2 межреберье.


При подозрении на повреждение бронха или установленном

диагнозе

повреждения

бронха,

показана

срочная

торакотомия. Наиболее универсальным является боковой

доступ.

Оперативная тактика. При повреждении трахеи и бронхов

применяются следующие виды операций:

Показанием к ушиванию раны являются небольшие раны и

дефекты.


При рваных, ушибленных ранах производится клиновидная

резекция с иссечением краев раны или циркулярная

резекция с восстановлением непрерывности бронха.

Показаниями

анатомической

резекции

легкого

(лобэктомии или пневмонэктомии) являются значительное

разрушение лёгочной ткани, невозможность восстановления

непрерывности бронха, повреждения сосудов корня лёгкого.

Травма груди — презентация, доклад, проект

Описание слайда:

Семиотика
Эмфизема средостения
Ранним признаком эмфиземы средостения является крепитация при пальпации шеи, контуры которой над яремной ямкой сглаживаются. При продолжающемся поступлении воздуха в средостение шея становится толстой, лицо одутловатым, веки резко отечными. Состояние пострадавшего значительно отягощяется при напряженной эмфиземе средостения, когда воздух распространяется по тканям лица, шеи, грудной и брюшной стенки, половых органов, конечностей. Он испытывает удушье, чувство сдавления, сжатия за грудиной; появление боли с иррадиацией в область шеи. Голос становится сиплым, беззвучным, шепотным. Лицо приобретает синюшнюю окраску, вены набухают. АД на низких цифрах, тахикардия более 140 уд./мин, ЦВД повышается. Границы сердца не определяются, тоны крайне глухие. Напряженная эмфизема средостения вызывает экстраперикардиальную тампонаду сердца. Часто во время систолы слышен звук хруста, который усиливается в положении на левом боку (симптом Хаммена). Застой в малом круге кровообращения ведет к отеку слизистой оболочки дыхательных путей и гиперсекреции, вплоть до развития отека легких. На ЭКГ – признаки перегрузки правого желудочка.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector