Послеоперационный гипотиреоз щитовидной железы: симптомы и лечение

Основные задачи и принципы лечения

Операции на щитовидной железе сегодня достаточно распространены и накопленный опыт позволяет обходиться без каких-либо негативных последствий, но только при соблюдении всех рекомендаций врача. Однако это не относится к развитию послеоперационного гипотиреоза.

Даже при соблюдении всех предписаний есть возможность его развития, постольку это зависит от возможностей организма больного, а именно тканей щитовидки к разрастанию. Если произошло развитие этого заболевания, необходимо серьезно отнестись к его лечению. Основными задачами лечения послеоперационного гипотиреоза являются:

  1. Вывод организма пациента к эутиреодному состоянию.uzi-shhitovidnoj-zhelezy
  2. Лечение и предупреждение осложнений основного заболевания.
  3. Предупреждение рецидивов.
  4. Реабилитация.

Среди хирургов существует мнение, что послеоперационный гипотиреоз – не осложнение после операции на щитовидной железе, а просто новый способ жизни пациента. Это мнение возникло из-за того, что заболевание не поддается полному излечению и больные постоянно вынуждены принимать препараты, заменяющие гормоны.

Медикаменты, замещающие тиреоидные гормоны, очень важны в жизни больных, ведь только благодаря им есть возможность избежать развития осложнений, вызванных послеоперационным гипотиреозом.

Больным важно помнить и неукоснительно соблюдать все предписания врача. Со всей серьезностью отнестись к выбору препарата для лечения. Вовремя проходить все исследования.

Особенное внимание нужно уделить дозировке препарата. Норма искусственных тиреоидных гормонов определяется индивидуально и может существенно изменяться через определенный промежуток времени. В то же время, от дозировки препарата зависит, будут ли развиваться осложнения и насколько сложными они будут.

К негативным последствиям может привести не только недостаток дозы препарата, но и ее переизбыток. Дозировка препарата зависит от уровня гормонов в крови пациента. Поэтому крайне важно не забывать и не откладывать плановое исследование уровня ТТГ, Т4 и Т3, а также следующее посещение врача.

При условии соблюдения рекомендаций врача, постоянного приема препаратов, заместителей тиреоидных гормонов и своевременных плановых исследований гормонального фона качество жизни больного практически ничем не отличается от здорового человека.

Гипертиреоз

Синдром обусловлен хроническим избытком гормонов щитовидки. Так бывает при нарушениях со стороны самой железы или органов, регулирующих ее работу. До 80% случаев гипертиреоза диагностируются на фоне токсического диффузного зоба. Возможны и другие причины:

  • подострое воспаление щитовидной железы;
  • тиреоидит Хашимото;
  • узловой зоб;
  • опухоли гипофиза;
  • токсическая аденома щитовидки;
  • струма яичника;
  • бесконтрольный прием синтетических тиреоидных гормонов;
  • невосприимчивость тканей гипофиза к гормонам ЩЖ;
  • аутоиммунные заболевания;
  • наследственная предрасположенность.
Противоположность
Симптомы гипертиреоза противоположны гипотиреозу.

Все метаболические процессы в организме ускоряются, и это выражается в следующих признаках:

  • возбудимость, агрессия, перепады настроения;
  • снижение концентрации внимания, прерывистый сон, панические состояния;
  • гипертрофия щитовидной железы различной степени;
  • экзофтальм (выпученность глаз), вызванный увеличением жировой и мышечной массы в орбитах;
  • снижение остроты зрения, слезотечение;
  • тахикардия;
  • потеря веса на фоне повышенного аппетита;
  • сбои менструального цикла, трудности в зачатии, самопроизвольное прерывание беременности;
  • потливость, жирность кожи.

Гормональные препараты

Препаратом выбора при послеоперационном гипотиреозе является левотироксин (Эутирокс, L-Тироксин, Баготирокс). В одной таблетке содержится 25-100 мкг активного вещества (гормона щитовидной железы).

Других гормонов принимать не нужно. Гормональные препараты от гипотиреоза принимают 1 раз в сутки, обязательно утром натощак. Через час после приема лекарства завтракают. В редких случаях назначают левотироксин вечером.

В среднем необходимо 100-150 мкг L-Тироксина в сутки. Но сначала назначают маленькую дозу (25 мкг) и постепенно ее увеличивают. Оптимальная концентрация подбирается в течение трех месяцев.

Через 30 дней после последнего изменения дозы гормона берут анализ крови на ТТГ (тиреотропный гормон). Он показывает, достаточно ли организму левотироксина.

После окончательного подбора дозы контроль ТТГ проводят один раз в полгода или год.

Комбинированные препараты (левотироксин с трийодтиронином) не назначают, потому что левотироксин в процессе усвоения превращается в трийодтиронин.

Чистый трийодтиронин (лиотиронин) используют только при микседематозной коме.

Йод – это микроэлемент, который участвует в синтезе тиреоидных гормонов. При нехватке этого элемента щитовидная железа перестает нормально функционировать. Кроме того, она начинает неестественно разрастаться. Так формируется зоб и впоследствии гипотиреоз. Поэтому при явном йододефиците назначают добавки и таблетки с этим микроэлементом.

При послеоперационном гипотиреозе не назначают калия йодид в обязательном порядке. Железистой ткани нет, разрастаться нечему. Гормоны не синтезируются, а поступают в уже готовом виде в организм.

Биодобавки с йодом и селеном нужны людям, проживающим в регионах, эндемичных по йододефициту (Северный Кавказ, Красноярский край, Тува, Якутия и Крайний Север), беременным и кормящим мамам. Также микроэлемент показан тем, у кого щитовидная железа увеличена в размерах на УЗИ. Кроме того, есть более узкие показания к назначению йодных добавок.

Таблетки, содержащие калия йодид:

  • Йодомарин;
  • Йодбаланс;
  • Антиструмин;
  • Микройодид;
  • Йодостин.

Послеоперационный гипотиреоз щитовидной железы: лечение

Доктора рекомендуют каждый день употреблять продукты, богатые йодом:

  • Печень трески – несомненный лидер по концентрации естественного йода. На 100 граммов продукта приходится 350-450 мкг микроэлемента.
  • Рыба и морепродукты. Много йода содержат практически все подводные жители – как морские, так и речные.
  • Ламинария (морская капуста). Суточная норма йода содержится всего лишь в 100 граммах продукта.
  • Клюква. Болотная ягода содержит около 500 микрограмм микроэлемента.
  • Йодированная соль. Рекомендовано заменить обычную поваренную соль на йодированную или гималайскую.
  • Бобовые.
  • Большинство круп. Содержат не очень много йода, но при их ежедневном употреблении насыщают организм микроэлементов.

Осложнения после операций на щитовидной железе

При таком уровне сложности операции осложнения неизбежны, но их степень полностью зависит от квалификации хирурга. А значит, это еще один повод оперироваться в специализированном эндокринологическом отделении. Все осложнения условно можно разделить на:

  • неспецифические
  • специфические

Неспецифические осложнения характерны для операций на любом органе и в любой области хирургии. Специфические характерны для конкретной оперируемой зоны. К первым относится кровотечение, нагноение операционной раны, отек шеи. Ко вторым — поражение возвратного нерва и гипопаратиреоз. Остановимся более подробно на специфических осложнениях.

Поражение возвратного нерва

Возвратных нервов два: справа и слева. Основная работа этих нервов заключается в обеспечении голоса и способность говорить. Проявляется парез возвратного нерва появлением осиплости голоса, которая может пройти со временем. Риск этого осложнения минимален в специализированных клиниках (около 1 %). В хирургических отделениях общего профиля этот риск повышается до 5-13 %.

Гипопаратиреоз 

Гипопаратиреоз возникает при удалении совместно со щитовидной железой паращитовидных желез. В среднем у человека всего 4 железы, которые расположены на задней стенке щитовидной железы. Данные железы контролируют фосфорно-кальциевый обмен. При их удалении уровень кальция падает, что проявляется судорогами в кистях, ногах, лице. Лечится назначением препаратов кальция и витамина Д. А также другими препаратами, о которых вы можете прочитать здесь.

как жить после удаления щитовидкиЕсли вам интересно узнать «Как жить после удаления щитовидной железы?», то незамедлительно переходите по ссылке.

Там вас ждет полноценная статья и ответ на интересующий вопрос.

Особенности послеоперационного гипотиреоза

Заболевание гипотиреоз встречается очень часто (особенно у женщин, перенесших операцию на щитовидной железе). После такого хирургического вмешательства риск развития патологии увеличивается пропорционально возрасту: чем старше пациент, тем чаще возникают неблагоприятные последствия операции.

Что касается группы риска, то послеоперационный гипотиреоз часто возникает у тех людей, которые страдают от сахарного диабета, зоба, анемии и почечной недостаточности.

Главная причина, из-за которой приходится удалять щитовидную железу, карцинома папиллярного или анапластического типа. Кроме того, избавляться от железы приходится по причине развивающейся опухоли, которая является прогрессирующей и фолликулярной. Из-за этого образования возникает серьезная угроза для человеческой жизни. Сюда следует отнести механическую травму, токсическую аденому и зоб.

Сбой в работе щитовидной железы является основной причиной гипотиреоза. При этом в организме наблюдается дефицит йода. Чаще всего от такого нарушения страдают новорожденные и беременные.

Симптомы развития заболевания после операции могут быть разными. Развитие болезни затрагивает все системы человеческого организма. По этой причине признаки недуга являются сложными и комплексными. Это говорит о том, что у больного может присутствовать несколько осложнений одновременно.

Как правило, нарушаются обменные процессы, которые сопровождаются увеличением веса. Такой признак отрицательно сказывается на кровеносной системе, вызывает нарушение в стенках сосудов, их проницаемость значительно ухудшается.

Из-за этого также может образоваться атеросклероз, увеличивается риск возникновения сердечных патологий. Происходят сбои в механизмах терморегуляции, иногда наблюдаются кожные заболевания на лице и всем теле. Если внутриклеточная и межклеточная жидкость задерживается, появляется отечность.

В некоторых случаях наблюдается сухость кожного покрова, ногтевые пластины становятся толще, а на теле появляются пятна желтого оттенка.

Послеоперационный гипотиреоз нарушает работу рецепторов: притупляется обоняние, ухудшаются зрение, слух, снижаются вкусовые ощущения. Иногда комплексные симптомы проявляются в виде неврологических расстройств.

Так, у больного снижается настроение, возникает раздражительность или же заторможенность, повышается сонливость, человек быстро утомляется, концентрация внимания и память резко ухудшаются. У многих появляется беспричинное депрессивное состояние.

Человек начинает страдать от психозов или коматозного состояния.

Происходят сбои в сердечном ритме, постоянно скачет артериальное давление. Нарушается пищеварение, иногда увеличиваются селезенка и печень, образуется ферментативная дисфункция, из-за постоянного ощущения тошноты снижается аппетит, появляются запор, метеоризм и рвота.

Что касается половых расстройств, то они проявляются в виде сбоя в менструальном цикле. У мужчин снижается потенция, а у женщин может развиться бесплодие.

Иногда наблюдается дисфункция органов дыхания. Уровень гемоглобина у таких пациентов тоже, как правило, снижен, свертывание крови ухудшается. Развивается патологическое состояние мышечной системы, возникает мышечная атрофия, человек ощущает постоянную слабость. У детей может нарушиться процесс формирования костей.

Послеоперационный гипотиреоз щитовидной железы: симптомы и лечение

Послеоперационный гипотиреоз – патология щитовидной железы, одна из разновидностей поражения эндокринной системы.

Заболевание становится в настоящее время одним из частых поражений организма человека. Распространение его связано с определенными причинами. Послеоперационный тип гипотиреоза диагностируется у людей, перенесших операции на щитовидке.

Ее выявляют у большого количества пациентов хирурга:

Риск развития патологического поражения усиливается в зависимости от возраста пациента.

Чем старше человек, тем выше риск развития болезни. К группе риска медики относятся определенные группы пациентов. В основном их организмы уже поражены каким-то заболеванием.

К наиболее частым провоцирующим болезням относят:

  • diabetes mellītus (сахарный диабет);
  • малокровие;
  • зобные новообразования;
  • ПН (почечная недостаточность).

Йодный дефицит свойственен двум группам, наиболее подверженным патологическим изменениям, это:

  • младенцы;
  • беременные женщины.

Операцию проводят только в случае опасности жизни человека, когда другие методы не могут остановить болезнь:

  1. Карцинома двух типов: папиллярного, анапластического.
  2. Прогрессирующая фолликулярная опухоль.
  3. Механическая травма или повреждения в области гортани.
  4. Тяжелые внешние давления на гортань.

Другие виды болезней лечат не только с помощью оперативного вмешательства, поэтому снижается риск появления послеоперационного гипотиреоза.

Основные нарушения можно перечислить:

  1. Нарушение обмена веществ. Он характеризуется увеличением веса, который меняет работку кровеносных систем. Происходит ослабление стенок сосудов, ухудшается их структура, проницаемость. Симптом провоцирует развитие атеросклероза, сердечных заболеваний, сосудистых патологий.
  2. Нарушение терморегулирующих процессов. Механизм нормализации температуры не срабатывает. Пациенты ощущают жар и озноб. Организм не справляется самостоятельно с внутренними перепадами.
  3. Изменение внешнего вида. Внешние проявления наиболее ярко можно заметить на изменении состояния губ, глаз, языка. Межклеточная жидкость не успевает выполнить все возложенные на нее задачи. Жидкость скапливается, образуются отеки. Кожа, наоборот, пересыхает, недополучая нужного количества жидкости. Ногти становятся толще, образуются слои ногтевых пластин. Кожа приобретает желтушность.
  4. Меняется чувствительность. Ухудшается обоняние, осязание, снижают работы слуховые рецепторы. Падает зрение.
  5. Ухудшается деятельность нервной системы. Пациент становится несдержан, вспыльчив. Настроение быстро меняется на апатию и сонливость. Психозы, депрессии, отсутствие сконцентрированного внимания, забывчивость – последствия симптома. Самым опасным состоянием признают возможность впасть в состояние коматоза.
  6. Нарушение ритма сердца и нормы давления.
  7. Нарушение работы пищеварительной системы. Желчь скапливается, происходит увеличение селезенки и печени. Снижается желание пищи, но увеличивается количество негативных действий системы: запоры, тошнота, метеоризм.
  8. Снижение функций половых систем. Развивается женское и мужское бесплодие, снижается сексуальность, которая приводит к ухудшению общего жизненного тонуса.
  9. Снижение функциональности дыхательной системы. Дыхание становится тяжелым, сдавленным. Особенно тяжело человек чувствует себя в период ночного отдыха (сна).
  10. Анемические нарушения. Снижается уровень гемоглобина, ухудшается процесс свертываемости крови.
  11. Наблюдаются изменения в работе костной системы и мышечной массы. Скелет становится слабым, опасности подвергаются детские организмы. Неправильно происходит формирование мышечной массы тела.

Проявление симптомов болезни

Когда развивается гипотиреоз послеоперационный, симптомы затрагивают все системы организма. При отсутствии направленного лечения в первую очередь возникают нарушения обменных процессов в организме человека.

  • Это ведет к стремительному набору веса.
  • Данный процесс приводит к нарушению работы кровеносной системы.
  • Повышается проницаемость кровеносных сосудов, а кроме того, возникают выраженные атеросклеротические изменения.
  • Происходит обострение имеющихся у пациента патологий сердца, что сопровождается появлением резких скачков АД, нарушением ритма и повышением давления.
  • Степень тяжести таких симптомов при послеоперационном гипотиреозе может различаться в зависимости от выраженности нарушения выработки гормонов.
  • У некоторых пациентов на фоне гипотиреоза, возникшего после операции, наблюдается развитие отека мягких тканей лица.
  • Кроме того, происходит уплотнение ногтевых пластин и появление излишней сухости кожных покровов.

К расстройствам чувствительности, наблюдающимся при этой патологии, относятся нарушения слуха и зрения, а также притупление обоняния и вкуса.

Как и при первичном гипотиреозе, при послеоперационном варианте этого нарушения могут наблюдаться нарушения работы нервной системы, выраженные:

  • повышенной сонливостью;
  • раздражительностью;
  • депрессивными расстройствами;
  • психозами;
  • снижением концентрации внимания;
  • нарушением памяти;
  • коматозным состоянием.

В международной классификации послеоперационному гипотиреозу уделяется особое внимание, т. к. он нередко сопровождается появлением тяжелых осложнений в короткие сроки, если своевременно не диагностировать нарушение и не начать лечение.

У женщины на фоне данного патологического состояния могут возникать нарушения менструального цикла и бесплодие. У мужчин нередко наблюдается снижение потенции.

Кроме того, при развитии послеоперационного гипотиреоза нередко возникают нарушения работы пищеварительной системы. Они могут проявляться:

  • метеоризмом;
  • нарушением выработки ферментов;
  • тошнотой;
  • запорами;
  • снижением аппетита;
  • увеличением печени и селезенки.

В редких случаях наблюдаются нарушения работы органов дыхания, выраженные ночными апноэ.

Кроме того, могут возникать патологии костно-мышечной системы, проявляющиеся слабостью и мышечной атрофией.

У детей могут возникать нарушения образования скелета. Для уточнения диагноза требуется проведение анализа на тироксин и ТТГ.

Проявления патологии

Послеоперационный гипотиреоз щитовидной железы: лечение

Когда гипотиреоз возникает после оперативного вмешательства, то его симптомы многообразны и со временем их интенсивность только увеличивается.

Послеоперационный гипотиреоз имеет следующую симптоматику:

  1. Нарушается процесс терморегуляции, и температура тела понижается. Пациент плохо переносит холод. Он постоянно мерзнет.
  2. В результате изменений количества тиреоидных гормонов замедляется метаболизм. Это приводит к резкому увеличению массы тела, без увеличения калорийности питания больного.
  3. На лице могут появляться сильные оттёки, как правило, в области глаз и губ. Иногда, отекает язык. Такое состояние вызвано задержкой в организме внутриклеточной и межклеточной жидкости.
  4. Больные отмечают, что у них нарушаются чувствительные функции. Прежде всего, вкусовые рецепторы реагирует менее остро, чем до операции. У многих притупляется обоняние. Некоторые отмечают ухудшение зрения либо слуха, а иногда одновременно.
  5. Ухудшается психоэмоциональное состояние: плохое настроение, появляется необоснованная раздражительность, возможно развитие депрессивного состояния. Часто прооперированные пациенты пребывают в некотором заторможенном состоянии. Они отмечают у себя ухудшение памяти и снижение концентрации внимания.
  6. Многие отмечают тошноту, рвоту и полную потерю аппетита. Часто бывают нарушения в системе пищеварения: запоры или метеоризм.
  7. Пациенты жалуются на сухость кожи, выпадение волос, утончение ногтей, которое приводит к их ломкости и слоению.
  8. Происходит снижение уровня гемоглобина. Если его не лечить, то ухудшается свёртываемость крови.
  9. Появляется апноэ – резкое ослабление или временная остановка дыхания во сне. Больной начинает храпеть и плохо высыпаться. Появляется сонливость днём. Из-за апноэ объём лёгких уменьшается. Как следствие, возрастает вероятность появления болезней дыхательных путей и лёгких.
  10. Стремительный набор веса приводит к повышению уровня холестерина в крови. У больного ухудшается состояние стенок кровеносных сосудов и уменьшается их проходимость. Впоследствии, может развиться атеросклероз.

Большинство пациентов отмечает, что почти сразу после операции у них начались скачки артериального давления и аритмия, которые требуют приёма специальных лекарственных средств.

Развитие послеоперационного гипотиреоза: причины и признаки

Послеоперационный гипотиреоз щитовидной железы: лечение

Симптомы болезни с большей вероятностью проявятся у больных сахарным диабетом и зобом (на фоне уже имеющихся эндокринных нарушений), анемии и почечной недостаточности. Основной же причиной врач любой специальности признает повреждение или удаление щитовидки, ее неспособность продуцировать необходимые гормоны в нужном количестве. Отсюда и развитие всех сопутствующих симптомов.

Послеоперационный гипотиреоз можно диагностировать по признакам, указывающим на функциональные сбои, за которые несет ответственность щитовидная железа:

  • нарушения деятельности коммуникативно-информационных функций (слуха, зрения, обоняния и вкусовых рецепторов);
  • нервная система проявится психозами и депрессиями, раздражительностью и агрессивностью, сонливостью, нарушением способности к запоминанию и пониженной концентрацией внимания;
  • половая сфера будет отзываться нарушениями менструального цикла и бесплодием у женщин репродуктивного возраста, снижением потенции у мужчин;
  • в области пищеварения нередко присутствуют метеоризм и повышенное газообразование, нарушения выработки ферментов, расстройства дефекации и отсутствие аппетита, патологические размеры печени и селезенки;
  • присутствуют атрофия мышечной ткани, слабость, постепенное деформирование скелета;
  • органы дыхания, без необходимого гормонального фона, способны привести к возникновению ночного апноэ.

Симптомы со временем будут усиливаться, больной может даже впасть в коматозное состояние, и, если заболевание не лечить, могут привести и к летальному исходу.

Обратите внимание! Нарушение гормонального фона и дефицит гормонов в организме приводят к необратимым последствиям, если оставить их без внимания, поэтому перманентное лечение дает благоприятный прогноз только при своевременной диагностике и постоянном приеме гормонозамещающих препаратов.

Тиреоидэктомия и послеоперационный гипотиреоз

ТИРЕОИДЭКТОМИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ    

Коваленко Андрей Евгеньевич


Заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ


им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук

Тиреоидэктомия – вид оперативного вмешательства на щитовидной железе, подразумевающий ее полное удаление с развитием стойкого послеоперационного гипотиреоза.

            Щитовидная железа отличается широким многообразием патогенетически различных заболеваний, таких как коллоидный, в различной степени пролиферирующий зоб, аденомы, хронический аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), злокачественные опухоли щитовидной железы, требующих различных лечебных подходов, в некоторых случаях принятия решения об оперативном лечении.

            История развития современной хирургии щитовидной железы составляет не более 130-140 лет. Опасность и сложность выполнения операций на щитовидной железе обсуждалась хирургами всех поколений. Еще в 1928 году хирург Де Кервен писал «… тот, кто, не имея хорошей хирургической подготовки, поддается соблазну оперировать какой либо «легкий» зоб, пусть не забывает о случаях, которые в неопытных руках оканчивались смертью от потери крови на операционном столе».

            Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы получило быстрое развитие во второй половине XIX века в связи с внедрением методов общей анестезии. Основоположниками  тиреоидной хирургии были – австрийский хирург Альберт Теодор Бильрот и швейцарский хирург Эмиль Теодор Кохер.

            Теодор Кохер был активный сторонник тотальной тиреоидэктомии у больных с зобом. Мастерство Кохера позволило в то время снизить смертность при подобных операциях с 38% до 0,3%. После выполнения первой операции в 1874 г., его клиника вплоть до 1882 г. была главным медицинским центром Европы по проведению хирургических вмешательств на щитовидной железе. Именно Теодором Кохером  в 1883 году было описано состояние микседемы, развивающейся после удаления щитовидной железы, которое он назвал «Cachexia thyreopriva». В 1909 году Кохер получил  Нобелевскую премию по физиологии и медицине в знак признания своего значительного вклада в патофизиологию и хирургию щитовидной железы.

            В это же время, в 1883 году хирург и естествоиспытатель из Женевы Жак Луи Ревердин опубликовал статью о развитии микседемы после тотальной тиреоидэктомии — «Mixoedeme postoperatoire». До того момента, связь между микседемой и последствиями тиреоидэктомии не была установлена. Именно Ревердину принадлежит первенство обнаружения и обоснования этого факта, поэтому и Кохера, и Ревердина считают первооткрывателями послеоперационного гипотиреоза.

            С течением времени техника оперативного вмешательства на щитовидной железе совершенствовалась. Разрабатывались различные методы профилактики развития таких тяжелых послеоперационных осложнений как ларингеальный парез с нарушением функции гортани и  стойкая паратиреоидная недостаточность.

            На протяжении многих лет одним из основных нерешенных вопросов тиреоидной хирургии, являлся выбор объема оперативного вмешательства на щитовидной железе. При этом сложность компенсации, возникающего после операции гипотиреоза, была основным препятствием для полного удаления щитовидной железы. Долгое время отсутствие препаратов, невозможность точности дозирования при заместительной терапии приводила к сложному достижению стойкого эутиреоза после операции. Это послужило толчком для выбора органосохраняющей хирургической тактики при выполнении операций на щитовидной железе.

            До середины ХХ века лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов щитовидной железы животных. Эти препараты, в которых практически невозможно было точно дозировать содержание тиреоидных гормонов, не могли в достаточной мере обеспечивать стойкий эутиреоз, а само их назначение сопровождалось существенными трудностями. В 1913 году Лауреат Нобелевской премии американский биохимик Эдвард Кельвин Кэндалл выделил, очистил кристаллизованный тироксин и добился повышения концентрации гормонов в экстрактах щитовидной железы в 100 раз, что послужило поворотом к созданию современных препаратов тироксина. Создание точно дозированных синтетических препаратов тиреоидных гормонов в корне изменило представление о лечении заболеваний щитовидной железы и привело к революции в тиреоидологии, расширив возможности хирургии щитовидной железы.

            В нашем регионе до 1995 года для компенсации послеоперационного гипотиреоза применялся экстракт высушенной щитовидной железы – тиреоидин, который титровался лишь по общему содержанию йода, и  большая часть клинических представлений формировались в период, когда еще не было современных препаратов левотироксина (L-T4). В этой связи, в отношении любого заболевания щитовидной железы, существовал  постулат  о том, что гипотиреоз — является тяжелым осложнением этих заболеваний. Расширение возможности проведения операций на щитовидной железе обязало хирургов-эндокринологов выработать строгие показания для хирургических методов лечения заболеваний щитовидной железы, во избежание излишней оперативной активности.

            Абсолютным показанием для проведения тиреоидэктомии являются все формы злокачественных опухолей щитовидной железы. Учитывая ситуацию послечернобыльского периода и послеаварийные последствия,  тотальная тиреоидэктомия признана методом выбора даже при минимальноинвазивных высокодифференцированных карциномах щитовидной железы. Обязательная дооперационная цитологическая верификация диагноза позволяет определять объем планируемого оперативного вмешательства. Выполнение тотальной тиреоидэктомии при высокодифференцированных карциномах щитовидной железы раскрыло возможности для эффективного лечения метастазов изотопами 131I и позволило достичь благоприятных результатов лечения.

            Наиболее часто оперативные вмешательства на щитовидной железе проводятся по поводу узловых форм зоба. Необходимо отметить, что современная тиреоидология располагает широким диапазоном диагностических методов (ультразвуковые, цитологические, гормональные, радиологические), позволяющих до лечения определить патогенетическую и морфологическую основу заболевания и, в большинстве случаев, избежать оперативного вмешательства, признав минимальным онкологический риск выявленных очаговых изменений щитовидной железы. В большинстве случаев узловой зоб представлен коллоидным, в разной степени пролиферирующим зобом (до 90%), который подлежит наблюдению и консервативному лечению. Оперативные вмешательства органосохраняющего характера при многоузловом коллоидном пролиферирующем зобе приводят, как правило, к рецидиву заболевания, а для проведения тиреоидэктомии должны быть веские объективные причины.

            Показаниями к оперативному лечению у пациентов с узловым зобом являются:

  • цитологически подтвержденные карциномы;

  • новообразования, подозрительные в отношении злокачественного характера;

  • случаи сложной цитоморфологической диагностики  (фолликулярные и В-клеточные опухоли — частота злокачественности в этой группе достигает 30 %);

  • локальный компрессионный синдром органов шеи крупными доброкачественными новообразованиями;

  • тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе большого размера.

            Наиболее дискуссионным является вопрос выбора объема оперативного вмешательства при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе). До того, как был выяснен патогенез болезни Грейвса, идеология хирургического лечения этого заболевания выглядела следующим образом: у пациента с тиреотоксикозом чаще всего выявлялось увеличение размера щитовидной железы и для того, чтобы нормализовать уровень тиреоидных гормонов нужно удалить часть органа. Наиболее распространенной операцией была и остается до сих пор — субтотальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву. В дальнейшем стало очевидно, что болезнь Грейвса — это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), и оставление при субтотальной резекции части щитовидной железы, это оставление в организме мишени для стимулирующих антител, что приводит к рецидиву тиреотоксикоза. Следовательно, единственным прогнозируемым исходом и целью оперативного лечения болезни Грейвса является удаление всей щитовидной железы. В связи с этим, по современным представлениям последнего времени, гипотиреоз перестал рассматриваться как осложнение оперативного вмешательства при  болезни Грейвса и стал фактически целью лечения.

            По данным литературы последних лет, проведение субтотальных резекций щитовидной железы по поводу болезни Грейвса логически (исходя из патогенеза заболевания) и практически не обосновано. В большинстве зарубежных клиник операцией выбора при болезни Грейвса, «золотым стандартом», стала тиреоидэктомия.

            В последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на заболевания щитовидной железы. В первую очередь, это связано с внедрением в клиническую практику современных препаратов тиреоидных гормонов. На фоне приема этих препаратов, гипотиреоз становится для пациента не болезнью, а образом жизни, который практически не подразумевает особых ограничений.  Современные точно дозированные синтетические препараты левотироксина (L-Т4) по структуре не отличаются от тироксина (Т4) человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день.

           Предпосылками для этого являются такие факторы, как:

  1. Единственной жизненноважной функцией щитовидной железы является продукция тиреоидных гормонов;

  2. Суточный ритм секреции у тиреоидных гормонов практически отсутствует (вариация ото дня ко дню менее 15%), в связи с чем, ежедневный прием левотироксина (L-Т4) в одной и той же дозе  легко моделирует их эндогенную продукцию;

  3. Стабильность потребности организма в тиреоидных гормонах (редкими ситуациями, в которых требуется изменение подобранной дозы L-Т4, являются выраженная динамика массы тела, беременность и параллельное назначение некоторых лекарственных препаратов);

  4. Высокая биодоступность L-Т4 при пероральном приеме;

  5. Длительный период полужизни L-Т4 в плазме (около 7 суток);

  6. Наличие точного критерия (уровень ТТГ), который в полной мере отражает качество компенсации гипотиреоза в течение длительного срока (около 2-3 месяцев);

  7. Относительная дешевизна препаратов L-Т4;

  8. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию L-Т4, практически не значительно отличается от такового для лиц без гипотиреоза.

  9.             Целью заместительной терапии при гипотиреозе служит стойкое поддержание в организме уровня тиреоидных гормонов, удовлетворяющего физиологическим потребностям. Основным показателем, позволяющим оценить адекватность заместительной терапии гипотиреоза, является уровень ТТГ, определяемый методами с высокой функциональной чувствительностью.

                Принципы заместительной терапии гипотиреоза хорошо известны. Достаточно ёмко их суммирует международное руководство по лабораторной диагностике заболеваний щитовидной железы:

    1. Для заместительной  терапии  гипотиреоза  предпочтительны препараты левотироксина (L-T4).

    2. Эутиреоз у взрослых обычно достигается назначением L-T4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в день. Потребность в L-T4 у детей значительно выше и может достигать 4 мкг/кг в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяется индивидуально, в зависимости от возраста, веса тела и наличия сопутствующей патологии сердца.

    3. Потребность в L-T4 с возрастом снижается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг L-T4 в день.

    4. Потребность в L-T4 увеличивается во время беременности. Оценка функции щитовидной железы у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза L-T4 должна обеспечивать поддержание нормального уровня ТТГ и свободного Т4.

    5. У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы L-T4.

    6. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5 — 1,5 мЕД/л.

    7. Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы L-T4 или назначения другого его препарата; его исследуют не ранее, чем через 6 — 8 недель назначения полной заместительной дозы.

    8. Для оценки адекватности дозы L-Т4 через 2-3 месяца после назначения полной заместительной дозы необходимо определить уровень ТТГ. Если уровень ТТГ остается повышенным, дозу L-Т4 следует увеличить на 25 мкг с последующим контролем ТТГ через 6-8 недель.

    9. Пациентам, получающим подобранную дозу L-T4, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема L-T4. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку на протяжении примерно 9 часов после приема L-T4 уровень Т4 крови оказывается значимо повышенным (на 15 — 20%).

    10. В идеале L-T4 должен приниматься натощак за 30 – 40 минут до еды, в одно и тоже время суток и, как минимум, с интервалом в 4 часа до или после приема других препаратов или витаминов.

    11. Прием таких препаратов и соединений, как холестерамин, железа сульфат, соевые белки, сукральфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия, которые снижают абсорбцию L-T4, может потребовать увеличения его дозы.

                Сегодня наибольшее распространение получили синтетические препараты левотироксина —  «Эутирокс» компании Никомед. Препарат хорошо зарекомендовал себя в практическом применении, легко дозируется, при правильно подобранной дозировке не вызывает побочных эффектов.

                После радикального лечения высокодифференцированных карцином щитовидной железы пациентам должна проводиться супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов,  направленная на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение трийодтиронина (лиотиронина L-T3) неприемлемо для долговременного лечения и ограничено короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с 131I. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ до минимально определяемых цифр в диапазоне 0 — 0,05 мЕД/л.   Уровень ТТГ контролируется как минимум спустя 3 месяца после начального лечения. Доза L-Т4 в дальнейшем корректируется путем уменьшения или увеличения ее на 25 мкг/сут с повторным контролем сывороточного ТТГ через 3 месяца. При достижении оптимальной дозировки L-Т4 необходимости контроля уровня свободного Т4 и свободного Т3 в сыворотке крови нет, а уровень ТТГ контролируется каждые 6–12 мес. У больных при достижении несомненной ремиссии заболевания на фоне лечения, супрессивная терапия рекомендуется в течение 3–5 лет.

                Побочные эффекты в виде субклинического тиреотоксикоза чаще всего проявляются кардиальными симптомами и остеопенией. Ретроспективные исследования показали, что эти эффекты минимальны, если подобрана подходящая доза L-Т4 и она тщательно отслеживается во избежание превышения уровней свободного Т4 и свободного Т3 в крови. Однако у пожилых пациентов или у пациентов при наличии кардиальной патологии, отягощающей состояние больного, можно воздержаться от проведения супрессивной терапии. Следует иметь в виду, что во время субклинического тиреотоксикоза у большинства пациентов нарушается протромбиновый профиль.

                Немаловажным является контроль кальциевого обмена у пациентов, перенесших тиреоидэктомию. В некоторых случаях транзиторная паратиреоидная недостаточность, возникающая в первые 6-12 месяцев после операции, должна компенсироваться приемом препаратов кальция (Кальций D3 Никомед) в сочетании с активной формой витамина D (Тахистин, α — D 3) в индивидуально подобранных дозах.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector