Лечение трофических язв ног на фоне варикозной болезни

Что предшествует появлению варикозной язвы

Появлению язвы предшествует такая симптоматика:

  • Наличие вариксов (покрученных видимых вен)
  • Ощущение тяжести или дискомфорта в ногах к концу дня
  • Отечность в ногах к вечеру (утром отек исчезает).
  • Судороги в икроножных мышцах, больше в ночное время суток.
  • Липодерматосклероз (уплотнение участков подкожной клетчатки и кожи) в нижней трети голени
  • Кожный зуд в области голени.
  • Видимая сосудистая сетка с расширенными венам, которые участками сливаются в единое целое, процесс захватывает все большие площади. По мере прогрессирования патологии, кожа уплотняется, рисунок ее сглаживается.

Самый тяжёлый случай — варикозная язва, осложнённая сахарным диабетом на фоне выраженной венозной недостаточности. Это — показание к госпитализации. К сожалению, не каждую варикозную язву можно вылечить консервативно, без хирургического вмешательства.

В начальной стадии патологии уплотненный кожный покров активно шелушится, если лечение не начать немедленно, то через 5-7 дней формируется язвенный дефект, который имеет тенденцию к прогрессированию. При присоединении вторичной микробной флоры происходит инфицирование, и появляется зловонное гнойное отделяемое.

Что нужно сделать перед началом терапии

Лечение варикозной язвы нижней конечности всегда индивидуально, и зависит от ряда причин, к ним относят:

  • Степень выраженности нарушения венозного оттока;
  • Наличие сопутствующей патологии;
  • Нарушения в работе иммунной системы.

Важной задачей для доктора является правильная диагностика язвы нижней конечности, так как к образованию язвенного дефекта, помимо варикоза, приводит такие патологии, как:

  • Сахарный диабет;
  • Травмы головы или позвоночника;
  • Обморожение или травма нижних конечностей;
  • Ожоги;
  • Злокачественные формы гипертонической болезни;
  • Пиогенное инфицирование кожи на фоне фурункулеза, и других заболеваний, ассоциированных с присоединением вторичной патогенной микрофлоры;
  • Опухоли с распадом тканей.

Для определения причины образования язвы на нижней конечности проводится цитологическое, гистологическое, бактериальное и другие виды исследования. К инструментальной диагностике относят УЗИ вен нижних конечностей с допплером, что дает возможность оценить кровообращение и степень его нарушения.

Важным в диагностике трофических язв является определение плече-лодыжечного индекса, который позволяет определить нарушение артериального кровообращения в нижних конечностях.

В зависимости от этого, выбирают тактику лечения.

Если показатель плече-лодыжечного индекса составляет один и выше, значит у пациента имеется нарушение только венозного оттока. Поэтому нормализация венозного оттока приведет к полному выздоровлению и ликвидации трофической язвы.

Нужна ли госпитализация в стационар при варикозной язве, определяет доктор. Основной целью стационарного лечения является очищение язвенного дефекта от некротических масс и подготовки пациента к оперативному лечению. Разберем, какие существуют эффективные лекарства и способы, чтобы вылечить варикозную язву нижних конечностей.

Важно! Любая трофическая язва венозной этиологии требует коррекции венозного оттока хирургическим путем (устранить неправильный кровоток по магистральным поверхностным венам). Хирургическое лечение венозной трофической язвы может быть как классическая открытая операция так и малоинвазивная (малотравматическая) амбулаторная операция.

Консервативная терапия трофических язв является как этап перед оперативным лечением, так и следующим этапом после оперативного лечения.

Перед тем, как применять местные лекарственные препараты необходимо проводить туалет трофической язвы. Основная цель туалета – удалить продукты распада жизнедеятельности микроорганизмов, которые обитают в трофической язве.

Перед каждым применением лекарственных средств местного действия необходимо проводить туалет трофической язвы.

Туалет проводится под проточной водой (не стерильной):

  • Промыть обильно водой язву и окружающие ткани всей голени;
  • Намылить язву и окружающие ткани голени щелочным мылом (в качестве щелочного мыла можно использовать хозяйственное мыло 72% или дегтярное мыло) или лекарственный препарат цитеал;
  • Просушить чистой сухой салфеткой (можно не стерильной);
  • Затем можно наносить лекарственные средства.

Лечение трофической язвы при варикозе

Основным направлением, как лечить трофические язвы на ногах, является противодействие основному заболеванию. Пациентам рекомендуется уделить внимание улучшению состояния вен на ногах и снижению нагрузки на них. Для этого применяется компрессия тугими повязками. Можно использовать обычные эластичные бинты или специальный трикотаж с классом компрессии 2 или 3.

Помимо антисептических средств и препаратов для улучшения регенерации применяются лекарства с венотонизирующим действием:

  • гель «Лиотон»;
  • таблетки «Тромбоасс»;
  • препараты линейки «Варитонус» и т. д.

Хороший результат показывают местные средства на основе гепарина. Дополнить лечение можно физиотерапевтическим воздействием: приемом солнечных ванн, грязевых аппликаций, солевых ванн и компрессов из отваров лекарственных растений. Для скорейшего заживления язвенной поверхности можно использовать мази с серебром («Аргосульфан»), ферментом коллагеназа («Ируксол») и противомикробными веществами («Левомеколь»).

Во время лечения можно выполнять комплекс упражнений ЛФК, которые подберет специалист в клинике. Массажи и иные воздействия на ткани в области трофической язвы строго противопоказаны.

Народные способы лечения трофических язв при варикозе

К народной медицине обращаются люди, желающие справиться с патологией сами. Несмотря на то, что некоторые рецепты действительно могут помочь вылечить язвы, их следует применять исключительно в комплексе с медицинской терапией и с разрешения врача.

Наиболее известные народные средства:

  • Мед и прополис – желательно в составе мазей: так действие этих веществ станет сильнее.
  • Сок алоэ и каланхоэ (приобретается в аптеке) – в качестве антибактериального средства как компресс на кожный покров.
  • Отвары и настойки из трав: принимать внутрь для укрепления организма.
  • Компрессы из отваров также помогают восстановлению и охлаждению кожи.
  • Сок или кашица из свеклы снимает воспаление.
  • Для дезинфекции также используется настой эвкалипта.

Прибегнув к лечебным народным средствам, необходимо использовать только стерильные бинты, а при непрерывном применении компрессов между их сменой обрабатывать раны антисептиком.

Народные средства

Аптечные лекарственные препараты можно дополнить народными средствами от трофических язв на ногах. Условно их можно разделить на несколько групп:

  • компресс с лекарственными травами;
  • противовоспалительные и обезболивающие, заживляющие примочки;
  • мази с заживляющим действием;
  • отвары трав для обработки раны перед нанесением основных средств.

Наиболее эффективными себя показывают компрессы и примочки. Их использование позволяет сочетать лечение народными средствами и препаратами из аптеки. При варикозных и диабетических язвах на ногах можно использовать следующие отвары и настои:

  1. Антисептический компресс с лавандой. Для приготовления средства необходимо взять 2 столовые ложки сухих соцветий (колосков вместе со стеблем), залить их 500 мл горячей воды в термосе и оставить на 4-5 часов, а лучше на всю ночь. Полученный состав процеживают и охлаждают, используют для компресса, который накладывают на 1-2 часа под изолирующую повязку. Также настой используют для промывания гнойных трофических язв.
  2. Антисептический и заживляющий компресс с календулой и эвкалиптом. Для приготовления настоя потребуется по три столовые ложки высушенных корзинок календулы и листьев эвкалипта. Их смешивают и заливают половиной литра воды, медленно нагревают в течение 10 минут и оставляют до полного остывания. Отцеженный отвар используют в виде компресса на мокнущие раны.
  3. Очищающий и заживляющий компресс из ромашки, душицы и кипрея. Три столовые ложки смеси из равных частей высушенных трав заливают стаканом кипятка и оставляют в термосе на ночь. В полученный настой добавляют столовую ложку настойки прополиса, взбалтывают. Этим составом рекомендуется проводить лечение трофической язвы на ноге всех форм и видов.

примочки от трофических язв

Самыми действенными примочками считаются:

  • отвар эквалипта с добавлением прополиса;
  • раствор каменного масла;
  • отвар травы дурмана с крапивой в равных пропорциях;
  • отвар крапивы с добавлением настойки прополиса.

Для устранения воспалительного процесса и ускорения регенерации трофических язв народная медицина предлагает использовать мазь, приготовленную на масляно-восковой основе по следующим рецептам:

  1. Серная мазь. Для приготовления потребуется лист пчелиного воска (около 80 г) и четверть пачки сливочного масла, две небольшие луковицы, чайная ложка серы и небольшой кусочек еловой смолы. Все твердые компоненты измельчают в мелкую крошку или кашицу, помещают на водяную баню и мешают до получения пластичной однородной массы. Полученную мазь наносят на натуральную ткань, желательно на лен, прикладывают к трофической язве, сверху бинтуют. Оставляют на ночь.
  2. Желтковая мазь. Из половины стакана оливкового масла, 50 г воска и 4 сваренных вкрутую перепелиных желтков готовят жидковатую мазь. Ее наносят непосредственно на язву и оставляют на 2-3 часа. Это средство рекомендуется использовать при трофической язве на нижних конечностях при варикозе.
  3. Мазь из почек. В основу из 100 г сливочного масла добавляют 4 столовые ложки ржаной муки и по 6 столовых ложек высушенных и растертых в ступке тополиных и осиновых почек. Смесь прогревают на водяной бане 20 минут, постоянно мешая деревянной ложкой или лопаткой. Остужают, наносят на трофическую язву ежедневно на 1-2 часа. Этот рецепт рекомендуется использовать при диабетической язве.

Некоторые рецепты, которые предлагает народная медицина для лечения трофических язв на ногах, по словам врачей не относятся к эффективным. Более того, они могут быть опасными для здоровья. К ним относятся согревающие народные средства от трофических язв.

Использовать приведенные в статье средства можно только после консультации с врачом. Важно помнить, что лечение трофических язв требует постоянного наблюдения специалиста, поэтому не стоит скрывать от лечащего врача применяемые способы терапии.

Особенности лечения язвы при диабете

Домашнее лечение диабетических язв возможно только при их небольшом размере, отсутствии активного процесс нагноения и обильного выделения жидкости. В ходе лечения необходимо оберегать ранку от загрязнений, попадания бактерий и высыхания. Для этого применяется три группы средств:

  • антисептики — растворы «Мирамистина», «Флуконазол», «Гексикон»;
  • регенерирующие средства — «Актовегин», «Эбермин», «Сульфаргин»;
  • для уменьшения болей — «Пармидин», «Цефекон» и их аналоги.

Удаление некротических тканей и гнойного отделяемого из трофической язвы рекомендовано проводить с помощью раствора хлоргексидина или обычного физраствора. Частота перевязок зависит от состояния язвы: чем больше отделяемого и гноя, тем чаще нужно менять повязку.

В отличие от варикозных язв, патологические очаги при диабете не рекомендуется подвергать длительному воздействию ультрафиолета и воздуха.

Тугие повязки при диабетических трофических язвах не рекомендуется покрывать тугой повязкой. Это может усугубить состояние мягких тканей и послужить распространению патологического процесса. Наряду с целенаправленным лечением повреждений на ногах рекомендуется следить за уровнем глюкозы в крови, соблюдать диету и воздерживаться от физических нагрузок, включая ЛФК.

Профилактика развития болезни

Чтобы избежать тяжелого и мучительного осложнения варикоза – трофической язвы – придется соблюдать меры профилактики. При должном их выполнении, получится предотвратить появление и других язв.

В обязательном порядке – плановый осмотр и лечение варикозного расширения вен несколько раз за год; соблюдайте здоровый образ жизни, правильно и полноценно питайтесь, своевременно лечите все заболевания, развитие которых может привести к возникновению язвенных проблем.

Прочие правила профилактики:

  • На регулярной основе принимать венотоники и витамины, чтобы держать в норме состояние сосудов.
  • Надевать под одежду компрессионное белье, подобрать которое необходимо при консультации с врачом.
  • Обеспечить разумное количество физических нагрузок для улучшения состояния ног.

Варикозная язва лечится долго и тяжело, поэтому нельзя запускать заболевание в начальной стадии. Выполняйте все профилактические меры, чтобы  избежать неприятных сюрпризов в будущем.

Раневые поверхностные накладки

Существуют специальные раневые накладки, ускоряющие процессы заживления язвенного дефекта. К ним относят:

  • Свидерм;
  • Аллевин;
  • Бранолинд Н;
  • Гешиспон;
  • Аубазидан;
  • Аубазипор;
  • Альгипор;
  • Альгимаф.

Эти накладки обладают дерматопротекторным действием, защищая рану от бактериальной инфекции и способны впитывать раневое отделяемое. При этом доступ кислорода к клеткам сохраняется.

раневая повязка
Для поверхностей со сложным рельефом материал можно обрезать, согласно необходимой форме.

Противопоказанием к использованию являются реакции индивидуальной гиперчувствительности. Выпускаются раневые покрытия в различных видах: губка (Альгимаф), в виде производного из свиной кожи (Свидерм), пленочные и гелеобразующие, комбинированные средства.

Перед применением необходимо провести обработку раневой поверхности для очищения от некротизированных тканей. Губка или накладка с лекарственными веществами прикладывается к проблемной зоне, губка дополнительно фиксируется марлевой повязкой. По мере промокания используют новое покрытие до процессов эпителизации (восстановления кожаного покрова).

Комбинация лекарственных компонентов оказывает дренирующие и антисептическое действие. Во время лечения возможно появление жжения, что не требует каких-либо мер. Если усиливаются явления гиперемии или имеет место отрицательная динамика, данное раневое покрытие применять нельзя.

Обратите внимание! Накладки не используют при анаэробной флоре.

К безусловным плюсам Альгимафа относят способность губки к саморассасыванию. Допускается одновременное использование с компрессионной терапией.

Агрессивный раствор (например, перекись водорода) может нарушить защитный слой повязки, поэтому такие растворы одновременно не применяют.

Растворы с антисептическим действием

Для местного лечения применяют растворы с доказанным антисептическим действием. К таковым относят препараты на основе йода и серебра.

К препаратам на основе йода относят:

  • Водный раствор йода – Бетадин.

Можно использовать раствор в чистом виде или в разведении.

Вторая группа антисептиков на основе серебра в виде растворов, спреев и гелей:

  • Из спреев для лечения варикозной язвы можно выбрать Витаргол.

По составу – это водный раствор коллоидного серебра, чем и обуславливаются его свойства: противовоспалительное и  антимикробное.

Среди гелей следует отметить Каприкеа содержит карбомер (пептид), который стабилизирован карнозином что является физиологично для кожи. Консервантом в геле есть цитрат серебра.

Можно использовать один раз на несколько дней.

Современные подходы к лечению венозных трофических язв

Сокращения
CEAP Акроним, обозначающий международную классификацию ХВН (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophisiology – клиническая картина, этиология, анатомия, патофизиология)

CEAP      Акроним, обозначающий международную классификацию ХВН (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophisiology – клиническая картина, этиология, анатомия, патофизиология)

ICAM – 1      Intercellular Cell Adhesion Molecule-1 – молекула межклеточной адгезии-1

MMP-1      Matrix Metalloproteinase-1 – матричная металлопротеиназа 1

NERDS      Nonhealing wound, Exudative wound, Red and bleeding wound, Debris, Smell or odor – незаживающая рана, экссудация, гиперемия и кровотечение, детрит, запах

SEPS      Subfascial Endoscopic Perforator Surgery – субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен

STONEEES      Size is bigger, Temperature Increased, Os (probes to or exposed bone), New areas of breakdown, Erythema/Edema, Exudate, Smell – увеличение размера, гипертермия, обнаженная кость, появление новых ран, эритема/отек, экссудация, запах

TGF-β1      Transforming Growth Factor Beta 1 – трансформирующий фактор роста β1

TIME     Акроним по первым буквам английских названий принципов: T (tissue) – удаление нежизнеспособных тканей; I (infection) – подавление инфекции; M (moisture) – контроль уровня влажности; E (edge) – стимуляция репаративных процессов и/или эпителизации

TIMP-1     Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-1 – тканевый ингибитор металлопротеиназ 1

БПВ     Большая подкожная вена

ЛФК     Лечебная физкультура

ПТФБ    Посттромбофлебитическая болезнь

РЧО     Радиочастотная облитерация

УЗ-       Приставка, используемая для обозначения действий, совмещенных с ультразвуковым исследованием

УЗАС     Ультразвуковое ангиосканирование

ХВН      Хроническая венозная недостаточность

ЭВЛК     Эндовенозная лазерная коагуляция

Введение

Наиболее часто причиной развития трофических язв становится венозная патология. Распространенность венозных трофических язв среди взрослого населения России составляет 1–3%, при этом средний возраст пациента – около 65 лет [1]. Согласно монографии В.С. Савельева, 59% всех трофических язв обусловлены заболеваниями вен [2]. По другим данным этот показатель больше и составляет около 70% [3].

Венозные трофические язвы представляют собой большую медико-социальную проблему. Только 50% венозных трофических язв заживают в течение ближайших 4 мес., 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, а 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6–15% [4]. Трофические язвы вызывают снижение качества жизни пациентов и являются причиной длительной потери трудоспособности и инвалидности. Ввиду выраженного стресса, потери трудоспособности, а также наличия зловонного отделяемого и загрязнения одежды страдает не только пациент, но и члены его семьи [5–7].

В основе развития венозных трофических язв в абсолютном большинстве случаев лежат 2 нозологические формы – варикозная болезнь и ПТФБ. Существенно реже встречаются венозные ангиодисплазии, слабость мышечно-венозной помпы на фоне деформирующего артроза суставов нижних конечностей (анкилоз голеностопного сустава) и др.

При варикозной болезни у пациентов определяются структурные изменения в стенке вены: увеличение количества коллагена и уменьшение числа гладкомышечных клеток и эластиновых волокон. Эти врожденные изменения предшествуют появлению рефлюкса. Клапанная недостаточность развивается вторично в результате дилатации вены с ослабленной стенкой, что увеличивает клапанное кольцо, створки клапана перестают смыкаться.

ПТФБ – заболевание, развивающееся у пациента с органическим поражением глубоких вен на фоне ранее перенесенного тромбоза глубоких вен. Обтурация глубоких вен тромботическими массами со временем приводит к недостаточности клапанов перфорантных и поверхностных вен и, как следствие, к грубой перестройке венозного оттока из конечности.

Современный подход к патофизиологии развития ХВН выглядит следующим образом: в подавляющем числе случаев развивается обструкция венозного русла или клапанная недостаточность, что ведет к относительной венозной гипертензии. Далее происходит экстравазация макромолекул (фибриноген и α2-макроглобулин) и эритроцитов в дерму. Указанные молекулы являются хемоаттрактантами. Осуществляется повышенная экспрессия ICAM-1 (фактор межклеточной адгезии 1) эндотелиальными клетками. Происходит диапедез лимфоцитов и макрофагов, развивается хроническое воспаление. Далее происходит образование белково-лейкоцитарной манжеты вокруг капилляров и посткапиллярных венул, возникают отложения коллагена. У пациентов С4–С6 CEAP отмечается высокая концентрация TGF-β1 в тканях. Накопление TGF-β1 и α2-макроглобулина в интерстиции приводит к развитию фиброза. Этот процесс опосредован индуцированием TIMP-1 и подавлением MMP-1. Именно металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы ответственны за отложения в матриксе. На фоне указанных изменений микроциркуляции и мягких тканей даже минимальная травма приводит к развитию трофических язв.

Диагностика основывается на данных опроса, физикального обследования и УЗАС.

УЗАС вен нижних конечностей является «золотым стандартом» диагностики при венозных трофических язвах. Это исследование дает исчерпывающую информацию о состоянии поверхностных, глубоких и перфорантных вен, а также их клапанном аппарате. На основании результатов данного исследования можно не только поставить точный диагноз, но и определиться с необходимостью оперативного лечения, его объемом, выполнить картирование несостоятельных перфорантных вен, регулярно неинвазивно осуществлять динамический контроль.

Учитывая высокую информативность этого диагностического метода, вариабельность анатомии поверхностных вен, оператор-зависимость, необходимость предоперационного картирования, а также нередкую необходимость выполнения УЗ-ассистированных оперативных вмешательств, предпочтительно, чтобы каждый ангиохирург владел этим методом.

Первый вопрос, который возникает после постановки диагноза: необходимость и возможность оперативного вмешательства. Мы считаем, что при выявлении клапанной недостаточности оперативное вмешательство необходимо. Без хирургического лечения, т.е. нормализации венозного оттока из конечности, все остальные усилия зачастую являются тщетными.

При достаточном опыте хирурга и точном УЗ-картировании минимальный хирургический объем – устранение патологического рефлюкса под местной анестезией – выполним у любого больного. Этой цели, как правило, можно достигнуть, выполнив кроссэктомию и надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен из мини-доступов.

Некоторые авторы отмечают, что при хирургическом лечении время заживления язвы не изменяется, но значимо уменьшается риск рецидива [8]. Однако при последующих исследованиях эффективность хирургического лечения в заживлении трофического дефекта доказана [9].

Кроме того, достигнуть цели можно при помощи SEPS и физических методов облитерации вен (РЧО, ЭВЛК и т.д.). Эти методы менее распространены, поскольку появились не так давно, требуют дополнительных оборудования и навыков врача. При выполнении SEPS независимо от ее дополнения аблацией БПВ вероятность заживления трофического дефекта составляет 88%, а риск рецидива достигает 13% [10]. Мы считаем метод облитерации сегмента поверхностной вены, в который дренируется несостоятельный перфорант, крайне перспективным.

К другим, не менее важным, пунктам лечения относятся компрессионная терапия, фармакотерапия, физические методы лечения и местное лечение, изменение образа жизни.

Компрессионная терапия – это обязательное условие успешного лечения у всех пациентов [11], независимо от географии проживания, выраженности экссудации, возраста больного и других часто приводимых причин для отказа от ношения трикотажа. Можно использовать как эластические бинты, так и компрессионный трикотаж (предпочтительнее). Важно выделить время и объяснить каждому пациенту, почему он должен носить трикотаж; этот факт увеличивает приверженность к лечению.

Разработаны специальные наборы для больных с трофическими язвами. Они представляют собой набор из 3 гольф: 2 нижних (лайнеры), которые соприкасаются с раневым покрытием и могут меняться при загрязнении, и 1 наружный, который легко надевается поверх первого и снимается на ночь. Суммарно 2 гольфа оказывают давление около 30–40 мм рт. ст., что соответствует 3 классу компрессии. Некоторые производители включают в состав ткани нити серебра, что обеспечивает антибактериальный эффект.

Фармакотерапия

Целями фармакотерапии ХВН являются:

1. Купирование симптомов заболевания и предотвращение осложнений.

2. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация.

3. Повышение качества жизни пациента.

Список препаратов для лечения ХВН обширен и включает препараты следующих фармакологических групп:

– венотоники;

– антиагреганты;

– антикоагулянты;

– корректоры тканевого метаболизма;

– препараты системной энзимотерапии;

– реологические препараты;

– противовоспалительные средства;

– препараты для местного лечения.

Единственным препаратом, влияющим на все патофизиологические звенья ХВН, который доказал свою эффективность, является диосмин. Его доказанные эффекты:

• подавляет воспалительные процессы в венах;

• предотвращает повреждение венозной стенки;

• повышает тонус венозных сосудов;

• снимает тяжесть в ногах, боль, отеки, судороги;

• препятствует развитию трофических язв;

• улучшает лимфоотток.

В исследовании S.P. Coleridge и соавт. при использовании диосмина полное заживление язвы было достигнуто у 61,3% пациентов в сравнении с 47,7% пациентов в группе плацебо, а время до полного заживления составило 16 и 21 нед. соответственно [12].

Пациенту с венозными трофическими язвами предпочтительно назначать комплексную терапию, включающую диосмин, ацетилсалициловую кислоту и метаболические препараты. Из последней группы мы отдаем предпочтение актовегину.

Физические методы лечения

К физическим методам лечения можно отнести ЛФК, аппаратную пневмокомпрессию, миостимуляцию.

ЛФК при ХВН включает комплекс лечебно-профилактических упражнений, направленный на разгрузку конечности, уменьшение отека, тренировку мышц, участвующих в венозном оттоке из конечности. Большинство упражнений предусмотрено для икроножных мышц, ответственных за отток из конечности. Эти упражнения подразумевают сгибание и разгибание стопы в различных положениях – стоя, сидя и лежа.

Аппаратная пневмокомпрессия имеет синонимы «интермиттирующая пневмокомпрессия», «лимфодренаж», «пневмомассаж». Процедура удобна, хорошо переносится пациентами, быстро приносит клиническое облегчение. Если ранее для этой процедуры необходимо было посещать дневной стационар, то сегодня портативные аппараты можно приобрести и использовать дома без ограничений. Курс составляет 10–15 процедур по 30–60 мин. Применение при трофических язвах ограничено и возможно лишь при малых неэкссудирующих язвах. Аппаратная пневмокомпрессия может использоваться как альтернатива у лиц, неспособных надевать компрессионный трикотаж либо отказывающихся от него [13].

Миостимуляция – другое достижение в лечении ХВН. Как известно, для того, чтобы венозный отток осуществлялся, необходима работа мышечно-венозной помпы голени. Портативный миостимулятор для икроножных мышц позволяет дополнительно тренировать икроножные мышцы у пациентов, что нормализует венозный отток, уменьшает отеки. Кроме того, зачастую трофические язвы развиваются у пожилых людей,  ослабленных и малоподвижных пациентов, на фоне сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата. Эти пациенты не могут выполнять рекомендации по двигательному режиму, в полной мере заниматься ЛФК. У таких пациентов возможность пользования портативным миостимулятором стала достижением. В исследовании P.E. Houghton использование миостимуляции продемонстрировало уменьшение площади раневой поверхности в 2 р. в течение 4 нед. [14].

Местное лечение

Подход к местному лечению не является строго определенным правилом, а скорее эволюционирующей концепцией и постоянно претерпевает изменения с накоплением опыта и появлением новых раневых покрытий. Однако, по нашему убеждению, в местном лечении венозных трофических язв должен соблюдаться ряд принципов: перевязки должны выполняться врачом-специалистом на регулярной основе с использованием современных перевязочных средств и учетом фазы раневого процесса.

Мы используем в своей работе принцип TIME, предложенный International Wound Bed Preparation Advisory Board [15]. Такая схема предоставляет каждому доктору универсальный «каркас лечения». В зависимости от индивидуальных особенностей раны усилия преимущественно направляются на то или иное звено.

К числу основных современных раневых покрытий относятся:

• атравматические повязки;

• сорбенты;

• альгинаты;

• повязки с серебром;

• гидроколлоиды;

• коллагеновые раневые покрытия;

• повязки на основе активированного угля;

• покрытия с факторами роста;

• окклюзионные повязки.

При венозных трофических язвах в фазу воспаления мы используем сорбенты с антибактериальным компонентом, повязки на основе активированного угля и повязки с серебром.

Надо отметить, что ввиду роста числа случаев контаминации ран антибиотикорезистентной флорой и риска грибкового заражения, при отсутствии явных признаков наличия инфекции в ране не рекомендуется использование антибактериальных препаратов [16]. Для определения наличия инфекции в ране в зарубежной литературе широко применяются мнемонические правила NERDS (Non healing wound, Exudative wound, Redandbleeding wound, Debris, Smellorodor) и STONEEES (Size is bigger, Temperature Increased, Os (probestoor exposed bone), New area sof breakdown, Erythema/Edema, Exudate, Smell).

В фазу регенерации предпочтительно использование сорбентов, атравматических и гидрогелевых повязок. При «чистых» ранах возможно применение коллагеновых и окклюзионных повязок.

При начавшейся эпителизации предпочтительно использование атравматических и окклюзионных повязок, коллагеновых покрытий, повязок с факторами роста.

Коллагеновые покрытия редко используются в России. Однако использование различных форм коллагеновых покрытий – мембран, порошка, геля, жгутиков – в фазу регенерации и эпителизации представляется перспективным [17].

Использование современных раневых покрытий, соответствующих фазе раневого процесса, может значительно облегчить процесс перевязки, сделать его быстрее, безболезненнее, увеличить интервалы между перевязками. Что касается сроков заживления трофического дефекта, то несколько рандомизированных исследований показали, что выбор того или иного перевязочного средства не влияет на скорость заживления раны [18, 19]. Поэтому выбор раневого покрытия следует осуществлять, руководствуясь опытом и предпочтениями врача, основанными на доказательных данных эффективности и безопасности средства, преференциями пациента, итоговой стоимостью лечения и возможностями клиники.

Одним из современных направлений в лечении ран является использование медицинского средства на основе отрицательно заряженных инертных полистирольных микросфер (Полихил), которые не разрушаются под воздействием биологических компонентов и разрешены для медицинского применения. Исследования, проведенные in vitro и in vivo, продемонстрировали многокомпонентный механизм действия: увеличение скорости пролиферации клеток, усиление клеточной миграции, активация мембранных ферментных протеолитических комплексов [20]. Кроме того, показано, что микросферы Полихила усиливают секрецию факторов роста (в частности ФР-β1) [21].

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [L. Cogan, N. Rosenberg и соавт.] Полихил продемонстрировал статистически значимое ускорение образования грануляций и эпителизации при хронических ранах. Исследование проведено в 5 медицинских центрах Израиля с 2008 по 2020 г., в него включено 58 амбулаторных пациентов с рефрактерными к лечению ранами, незаживающими в течение 4 нед., а также с ранами с обнаженными костью, сухожилиями и связками. Доминировали 2 этиологических фактора – ХВН и травма. Полихил наносился на рану 2 р./сут. Первичная конечная точка (покрытие светло-красной грануляционной тканью 75% раневой поверхности через 4 нед. лечения) достигнута у 47 и 15% пациентов в группах Полихила и контрольной соответственно (p=0,01). Всего доля пациентов с грануляционной тканью, занимающей 75% раневой поверхности и более, через 4 нед. терапии составила 65% в группе Полихила и 19% – в контрольной (р=0,0009). Площадь раневой поверхности уменьшилась на 39 и 14,9% в группах Полихила и контрольной соответственно (p=0,02) [22].

В отдельных публикациях, основанных на собственном опыте, также отмечена эффективность Полихила. Govrin обобщил опыт использования Полихила на 54 хронических ранах; средство наносилось на рану 1 р./сут. Грануляции, покрывающие 75% площади раны, достигнуты у 65% больных в течение 4,5 нед. [23].

В России на сегодняшний день имеется мало публикаций, посвященных этому средству. В нашем отделе в настоящее время проводится собственное исследование по изучению механизма действия, безопасности и эффективности применения Полихила при венозных трофических язвах, а также возможности его использования для подготовки раневой поверхности к аутодермопластике.

При отсутствии эффекта от лечения и для исключения малигнизации язвы следует рассмотреть возможность применения активных методов лечения, к которым можно отнести кожную пластику, вакуум-ассистированные повязки, раневое покрытие на основе богатой тромбоцитами аутоплазмы, использование метода ультразвуковой кавитации, NO-терапию.

Кожная пластика давно показала свою эффективность, известны проблемы, связанные с кожной пластикой [17]. Улучшить результаты приживления кожного трансплантата можно, используя вакуум-ассистированные повязки: удаление мелких гематом и лучшее прилегание трансплантата к раневой поверхности значительно улучшают приживляемость.

Вакуум-ассистированные повязки позволяют значительно ускорить очищение раны, стимулируют грануляционную ткань, сокращают сроки заживления раны. В исследовании J.D.D. Vuerstaek время заживления составило 29 и 45 дней в группах с вакуум-ассистированными повязками и без них (p=0,0001), а время от хирургической обработки до кожной пластики – 7 и 17 дней соответственно [24].

Раневое покрытие на основе богатой тромбоцитами аутоплазмы является безопасным, перспективным и малозатратным методом лечения трофических язв. При этом в качестве сырья используется аутоплазма пациента; после центрифугирования из нее забирается порция, богатая тромбоцитами; она активируется и подвергается экспозиции в термостате. Через некоторое время хирург получает безопасное раневое покрытие из аутоплазмы пациента, богатой факторами роста.

Обработка ран с использованием метода ультразвуковой кавитации в водной среде в большинстве случаев позволяет за 1–2 перевязки полностью очистить рану от нежизнеспособных тканей, фибрина, подавить инфекционный процесс (рис. 1).

NO-терапия подразумевает обработку раневой поверхности экзогенным NO, генерируемым плазмохимическим способом из атмосферного воздуха. При этом NO нормализует микроциркуляцию, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует регенерацию тканей [25].

Изменение образа жизни является важным компонентом лечения, представляет собой личный вклад пациента в достижение конечного результата и включает в себя:

• ограничение статических физических нагрузок (длительное нахождение в положении стоя или сидя без передвижения, подъем тяжестей и т.д.);

• исключение прогревающих процедур (в т.ч. физиопроцедуры, компрессы);

• возвышенное положение ног во время отдыха (небольшой валик под ноги);

• ношение обуви на небольшом физиологическом каблуке;

• коррекция избыточного веса (если он есть);

• пешие прогулки.

Обсуждение

Большинство населения считает варикозную болезнь косметической проблемой. Это не так. Со временем ХВН, сопровождающая варикозную болезнь, «дает свои плоды». Тромбофлебит, экзема, кровотечение, пигментация кожи, трофические язвы – это неполный список осложнений варикозной болезни.

Пациенту, у которого развивается трофическая язва, как правило, не раз предлагали оперативное лечение, от которого он отказывался. Поэтому пациенты с трофическими язвами имеют дело с последствиями некритичного отношения к своему заболеванию.

Трофические язвы сильно меняют жизнь человека, это всегда трагедия. Необходимость ежедневных перевязок, зловонный запах, загрязненная одежда, увеличивающиеся траты на перевязочные средства, изменившийся уклад жизни, депрессия от ощущения безнадежности, нежелающие заниматься этой проблемой врачи – все это загоняет человека в тупик, пациент остается со своей проблемой один на один. К сожалению, не только пациенты, но и не все врачи знают, что делать с трофической язвой. Зачастую язвы остаются с пациентом на всю жизнь.

Сегодня трофические язвы часто и пациентами, и врачами воcпринимаются как естественное течение заболевания, некий закономерный итог. В таком случае лечение часто сводится к констатации факта наличия язвы, наложению повязки с антибактериальной мазью и озвучиванию нескольких рекомендаций. Такой подход недопустим и наносит вред пациенту.

В амбулаторной практике можно столкнуться с ситуацией: пациенту точно поставлен диагноз, выполнена перевязка, но из-за низкой комплаентности он обращается со следующим визитом только через 2–3 нед. В таком случае можно не только не получить положительных сдвигов в лечении, но и увидеть ухудшение в виде инфицирования и увеличения площади раны.

Учитывая тот факт, что лечение трофических язв является очень сложным, кропотливым и трудоемким, очень важно оценить комплаентность пациента и провести его обучение. На это обращает внимание также международное соглашение по лечению ран [26]. Если подобрать перевязочные средства с учетом приверженности пациента к лечению, объяснить пациенту особенности заболевания, необходимость перевязок, особенности его текущего состояния, то это может значительно улучшить результат.

Вышеуказанное международное соглашение обращает внимание практических врачей на то, что подбор перевязочных средств должен осуществляться с учетом не только состояния раны, но и индивидуальных особенностей пациента, того, кто будет выполнять перевязки, а также клинических условий.

Нельзя недооценивать значение динамического наблюдения. В амбулаторной практике доктор не может помнить состояние трофической язвы у каждого больного из-за большого количества пациентов. Кроме того, насыщенный прием и обилие бумажной работы диктуют необходимость кратко описывать местный статус. Для адекватного контроля лечения состояние раны должно быть четко зафиксировано в первый прием; если это возможно, то язву следует сфотографировать. В таком случае в последующие визиты можно легко оценить динамику. Для трофических ран адекватной скоростью заживления можно считать сокращение площади раны на 30–50% после 4 нед. лечения [27]. На рисунке 2 отражена динамика заживления трофической язвы, наблюдаемая на фоне лечения в течение 2 мес.

Следует отметить, что лечение трофических язв – это всегда командная работа. Помимо сосудистого хирурга в лечении могут участвовать терапевт, эндокринолог, кардиолог, ортопед, дерматолог, медсестра и др. От слаженной работы коллектива во многом зависит результат лечения.

Выводы
1. Лечение трофических язв по-прежнему остается актуальной медицинской и социальной проблемой.
2. Диагностика должна обязательно включать УЗАС.
3. У пациентов с выявленным патологическим венозным рефлюксом должен ставиться вопрос о его хирургическом устранении.
4. Пациент должен быть проинструктирован об изменении образа жизни.
5. Лечение пациентов с трофическими язвами в обязательном порядке должно включать компрессионную терапию и препараты диосмина.
6. Рекомендованная схема местного лечения – TIME (tissue, infection, moisture, edge).
7. Выбор раневого покрытия следует осуществлять, руководствуясь опытом и предпочтениями врача на основе доказательных данных, преференциями пациента, итоговой стоимостью лечения и возможностями клиники.
8. Для ускорения заживления трофического дефекта возможно использование ЛФК, аппаратной пневмокомпрессии, миостимуляции, кожной пластики, вакуум-ассистированных повязок, раневых покрытий на основе богатой тромбоцитами аутоплазмы, метода ультразвуковой кавитации, NO-терапии.

Рис. 1. УЗ-кавитация

Рис. 2. Динамика заживления трофических язв. Длительность лечения 2 мес.

Литература
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Самара, 2009.
2. Савельев В.С. Флебология. М., 2001.
3. Association for the Advancement of Wound Care (AAWC). Summary algorithm for venous ulcer care with annotations of available evidence. Malvern (PA): Association for the Advancement of Wound Care (AAWC); 2005. 25 p.
4. Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement, 2000.
5. Augustin M., Maier K. Psychosomatic aspects of chronic wounds // DermatolPsychosom. 2003. Vol. 4. Р. 5–13.
6. Baranoski S., Ayello E. Wound Care Essentials. Practice Principles. Lippincott Williams &Wilkins. 2008.
7. Boateng J.S., Matthews M., Stevens H., Eccleston G. (2008) Wound healing dressings and drug delivery systems: a review // J Pharmaceutical Sci. 2008. Vol. 97 (8). Р. 2892–2923.
8. Barwell J.R., Davies C.E., Deacon J., Harvey K., Minor J., Sassano A., Taylor M., Usher J., Wakely C., Earnshaw J.J., Heather B.P., Mitchell D.C., Whyman M.R., Poskitt K.R. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial // Lancet. 2004. Vol. 363 (9424). Р. 1854–1859.
9. Gohel M.S., Barwell J.R., Taylor M., Chant T., Foy C., Earnshaw J.J., Heather B.P., Mitchell D.C., Whyman M.R., Poskitt K.R. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial // BMJ. 2007. Vol. 335 (7610). Р. 83.
10. TenBrook J.A., Iafrati M.D., O’Donnell T.F., Wolf M.P., Hoffman S.N., Pauker S.G., Lau J., Wong J.B. Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery // Journal of Vascular Surgery. 2004. Vol. 39. Р. 583–589.
11. Cullum N., Nelson E.A., Fletcher A.W., Sheldon T.A. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD000265. DOI: 10.1002/14651858.CD000265.
12. Coleridge Smith P. Daflon 500 mg and Venous Leg Ulcer: New Results From a Meta-Analysis, 2005. Angiology. Р. 33–39.
13. Berliner et al. A systematic review of pneumatic compression for treatment of chronic venous insufficiency and venous ulcers. 2003. Agency for Healthcare Research and Quality. Р. 1–12.
14. Houghton P.E., Kincaid C.B., Lovell M., Campbell K.E., Keast D.H., Woodbury M.G., Harris K.A. Effect of electrical stimulation on chronic leg ulcer size and appearance // Physical Therapy. 2003. Vol. 83 (1). Р. 17–28.
15. Международный консультативный совет по лечению ран, 2003.
16. O’Meara S., Al-Kurdi D., Ovington L.G. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003557. DOI: 10.1002/14651858.CD003557.
17. Jones J.E., Nelson E.A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001737. DOI: 10.1002/14651858.CD001737.pub3.
18. Bouza C., Munoz A., Amate J.M. Efficacy of modern dressings in the treatment of leg ulcers: A systematic review. Wound Repair and Regeneration. 2005. Vol. 13. Р. 218–229.
19. Palfreyman S.J., Nelson E.A., Lochiel R., Michaels J.A. Dressings for healing venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001103. DOI: 10.1002/14651858.CD001103.pub2.
20. Ritter V.M., Rosenblat G., Maretski S.H. et al. The role of PolyHeal microsphere in wound healing in patients with chronic ulcers. 2004. Available online at: www.polyheal.co.il/?categoryId=17680#1.
21. Simmons D.J., Phillips L.G., Robson M.C. Negatively charged beads and transforming growth factor-1 stimulate bone repair in rabbits // Wound Rep Regen. 1996. Vol. 4 (3). Р. 368–373.
22. Shoham Y., Kogan L., Weiss J. et al. Wound ‘dechronification’ with negatively-charged polystyrene microspheres: a double-blind RCT // Journal of wound care. 2020, March. Vol. 22. № 3.
23. Govrin J., Kogan L., Luger E. et al. New method for treating hard-to-heal wounds: clinical experience with charged polystyrene microspheres. Wounds uk. 2020. Vol. 6. № 4.
24. Vuerstaek J.D.D., Vainas T., Wuite J., Nelemans P., Neumann M.H.A. and Veraart J.C.J.M. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings // J Vasc Surg. 2006. Vol. 44. Р. 1029–1038.
25. Кротовский Г.С., Пекшев А.В., Зудин А.М., Учкин И.Г., Мосесов А.Г. Терапия экзогенным оксидом азота – новый метод стимуляции заживления трофических дефектов кожи на фоне хронической венозной недостаточности // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. № 3. С. 37–42.
26. Sibbald R.G., Orsted H.L., Coutts P.M., Keast D.H. Best practice recommendations for preparing the wound bed: update 2006. Wound Care Canada. 2006. Vol. 4 (1). Р. 15–29. http://cawc.net/index.php/resources/wcc/volume-4-number-1-2006.
27. Flanagan M. Improving accuracy of wound measurement in clinical practice // Ostomy Wound Manage. 2003. Vol. 49 (10). Р. 28–40.

.

Стадии развития

Процесс развития заболевания происходит длительное время и состоит из нескольких стадий. Сначала возникают отеки, появляется ощущение тяжести конечностей, человек испытывает дискомфорт, ночью возможны судороги.

Потом появляются внешние изменения, пораженное место сильно чешется, расширяются вены ног, и язва начинает развиваться. Далее сосуды становятся красноватого и фиолетового оттенков, масштаб поражения растет. По мере расширения и углубления процесса состояние больного ухудшается, и чем ближе к кости, тем мучительнее начинает болеть нога.

Заключительная стадия – нехарактерная для кожи гладкость и блеск. На данном этапе невозможно не заметить ухудшение состояния. Отдельную опасность несет появление белых уплотнений на коже: если случайно задеть эту область, то существует риск занести инфекцию, в результате чего на теле появятся гнойники.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector