Хронический токсоплазмоз у человека: опасность при беременности, симптомы и лечение

Материал для исследования

  • Венозная и пуповинная кровь, СМЖ, БАЛ, амниотическая, плевральная, субретинальная жидкость, стекловидное тело, пунктаты лимфатических узлов и костного мозга, ворсинки хориона, плацента, биоптаты, – визуальное выявление возбудителя с использованием микроскопии, выделение возбудителей в культуре клеток, биопроба на лабораторных животных, выявление ДНК токсоплазмы;
  • венозная и пуповинная кровь, СМЖ, БАЛ, амниотическая, плевральная, жидкость, пунктаты лимфатических узлов, стекловидного тела, костного мозга – выявление АГ токсоплазмы;
  • венозная и пуповинная кровь – выявление АТ к АГ токсоплазмы.

Этиологическая лабораторная диагностика включает визуальное выявление возбудителя с использованием микроскопии, выделение возбудителя в культуре клеток, обнаружение АГ или ДНК возбудителя, определение специфических АТ к АГ токсоплазмы.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Микроскопия мазков, мазков–отпечатков, гистологических срезов, биопроба на лабораторных животных, выделение возбудителя в культуре клеток позволяют провести идентификацию токсоплазм в тканях или биологических жидкостях пациента.

https://www.youtube.com/watch{q}v=QYFuDWP0l6c

Иногда при тяжелом течении токсоплазмоза у больных СПИДом (септическое состояние) возможно увидеть возбудитель при прямой микроскопии в мазке крови. Названные методы выявления T.gondii для рутинной диагностики токсоплазмоза применяются редко ввиду трудоемкости и длительности исполнения.

Для обнаружения АГ токсоплазм в исследуемом материале используют РИФ. Присутствие АГ, характерное для острой фазы токсоплазмоза, устанавливают по наличию специфического свечения, выявляемого с помощью люминесцентного микроскопа, исследование особо полезно для ранней диагностики.

Высокое диагностическое значение, преимущественно при остром и врожденном токсоплазмозе, имеет обнаружение ДНК токсоплазм в крови, СМЖ или биоптатах методом ПЦР, обладающим наиболее высокой чувствительностью и специфичностью. Диагностическая ценность определения ДНК патогена повышается при сочетании с определением специфических АТ.

АТ-токсо IgМ к АГ T.gondii относятся к биомаркерам острой фазы заболевания, они появляются первыми в ответ на внедрение возбудителя (в первые две недели после заражения), количество их достигает максимума через 4–8 недель. В течение нескольких месяцев эти АТ исчезают, но в отдельных случаях могут сохраняться до 18 месяцев с момента инфицирования. Через плаценту не передаются.

АТ-токсо IgA появляются через 2–3 недели после заражения, достигают максимальной концентрации через месяц, в 90% случаев исчезают через 6 месяцев, но иногда могут выявляться до года. При реактивации их концентрация увеличивается, что позволяет рассматривать IgA в качестве критерия активности инфекционного процесса. Через плаценту не передаются (являются собственными АТ новорожденного).


АТ-токсо IgG появляются с 6–8 недели инфицирования, достигают максимума через 1–2 мес и сохраняются (у отдельных лиц на высоком уровне) в течение нескольких лет, обеспечивая длительный иммунитет. Передаются через плаценту, обеспечивают «материнский» иммунитет.

Выявление АТ-токсо методом ИФА широко используется для эпидемиологических исследований и при перинатальном скрининге. Исследование имеет высокую чувствительность и специфичность, позволяет выявлять АТ-токсо разных классов. Стандартный подход направлен на выявление в сыворотке/плазме крови АТ-токсо IgМ и IgG.

Обнаружение АТ IgМ позволяет дифференцировать активную инфекцию от латентно протекающей. Широкое используемое в рутинных исследованиях однократное выявление IgG имеет низкое диагностическое значение для определения формы инфекции. Определение авидности АТ IgG проводят для уточнения срока заражения, дифференциации острого и хронического токсоплазмоза.

АТ IgG с низкой авидностью обнаруживаются в ранней стадии инфекции, АТ с высокой авидностью характерны для предшествующей инфекции. При наличии клинических показаний для обследования или для подтверждения/исключения врожденного токсоплазмоза целесообразно в лабораторный алгоритм включать выявление АТ IgА к T. gondii.

Наличие высокого индекса авидности не исключает реактивацию токсоплазмоза (особенно на фоне иммунодефицита), поскольку установлена возможность персистенции T. gondii. В этом случае целесообразно определение специфических IgА. Использование комбинированных исследований – определение авидности АТ IgG и выявление АТ Ig А – позволяет при обнаружении АТ-токсо IgG в кратчайшее время (в течение 2–3 дней) завершить обследование и подтвердить (исключить) первичную инфекцию, подострое течение или обострение хронической инфекции.

Параллельное определение АТ-токсо в крови и СМЖ дает дополнительную информацию о специфическом прогрессирующем поражении мозга (в т. ч. и при врожденной патологии). Наличие АТ в СМЖ предполагает специфическое прогрессирующее поражение мозга. При поражении ЦНС, особенно при менингоэнцефалите и энцефалите, у новорожденных при подозрении на врожденный токсоплазмоз, тест имеет важное диагностическое и прогностическое значение. У больных с иммунодефицитом повышение уровня АТ IgG в СМЖ и выявление специфических IgМ наблюдается редко.

Показания к применению различных лабораторных исследований и особенности интерпретации результатов у разных категорий обследуемых

Скрининг при планировании беременности и у беременных женщин направлен на выявление АТ-токсо IgМ, IgА, IgG. Диагноз недавнего заражения токсоплазмозом, как правило, ставится при появлении специфических АТ у пациента с ранее отрицательными результатами таких исследований (сероконверсия). Отрицательные результаты исследования позволяют исключить токсоплазмоз.

https://www.youtube.com/watch{q}v=ByMYeOeIMqY

Выявление АТ-токсо IgМ указывает на первичное инфицирование токсоплазмами, однако у беременных женщин и у лиц с аутоиммунной патологией (наличие ревматоидного фактора) возможен ложноположительный результат исследования.

При выявлении АТ-токсо IgМ для подтверждения диагноза и определения фазы инфекционного процесса целесообразны дополнительные исследования а) выявление ДНК токсоплазм в плазме крови; б) определение АТ-токсо IgА, наличие которых указывает на текущую инфекцию; в) обследование пациента в динамике (появление АТ IgG подтверждает диагноз острого токсоплазмоза); г) определение индекса авидности АТ IgG; наличие низкоавидных АТ свидетельствует в пользу заражения в течение последних 3–6 месяцев.

Выявление АТ-токсо IgА свидетельствует о первичном инфицировании токсоплазмами или реактивации инфекции. Появление отрицательного результата наличия АТ IgА при исследовании в динамике указывает на завершение активного процесса и эффективную терапию. Возможно длительное выявление АТ IgА у лиц с выраженным иммунодефицитом, как правило, при микст-инфекции (активно протекающей ЦМВИ).

Положительный результат однократного определения АТ IgG свидетельствует об инфицировании токсоплазмами, но не позволяет определить фазу инфекционного процесса. Рекомендуется повторно обследовать пациента в динамике через 3–4 недели: при активно протекающей инфекции наблюдается нарастание титра АТ. При таком подходе затягивается срок установления диагноза. Более целесообразно провести исследование авидности АТ IgG и/или определение АТ-токсо IgА.

Низкоавидные АТ IgG к антигенам T.gondii могут выявляться до 3–6 месяцев. Их наличие свидетельствует об острой инфекции, высокоавидных – о хронической инфекции (более 6 мес).

При скрининге нецелесообразно определение ДНК токсоплазм в крови, т. к. отрицательные результаты исследования не исключают наличия инфекции ввиду кратковременности паразитемии.

Диагностическое обследование беременной женщины включает определение АТ-токсо IgМ, IgА, IgG и при возможности – ДНК токсоплазм. Обследование проводят при наличии инфекционного синдрома (лимфаденопатия, длительный субфебрилитет неясного генеза, гепато- и спленомегалия) или выявлении признаков внутриутробной инфекции при УЗИ.


Наличие ДНК токсоплазмы и/или АТ-токсо IgМ и/или IgА свидетельствует о текущей инфекции, для оценки стадии инфекции необходимо определение авидности АТ IgG.

Для установления причины перинатальных потерь на разных сроках гестации с учетом влияния микст-инфекции на исход беременности, целесообразно параллельное исследование ткани погибших плодов и плаценты для выявления НК группы потенциальных возбудителей (токсоплазма, листерия, ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, ВЭБ) методом ПЦР.

Диагностическое обследование новорожденных детей и детей раннего возраста с признаками внутриутробной инфекции или родившихся от матерей с острым или хроническим (при наличии реактивации во время беременности) токсоплазмозом.

Приоритетным является выявление ДНК токсоплазм в плазме крови или СМЖ (при наличии строгих показаний для спинальной пункции) методом ПЦР. Положительный результат указывает на заражение ребенка. В случае поражения мозга детекция ДНК токсоплазм в СМЖ однозначно подтверждает паразитоз. Дополнительные исследования для выявления АТ-токсо на данном этапе диагностики не обязательны.

Отрицательный результат выявления ДНК токсоплазмы методом ПЦР не исключает ранее произошедшего инфицирования или наличия очага в мозге вдали от ликворонесущих путей. Для диагностики токсоплазмоза требуется дополнительное исследование сыворотки (плазмы) крови для выявления АТ-токсо IgM и АТтоксо IgА, при поражении мозга – параллельное исследование СМЖ и сыворотки (плазмы) крови для выявления АТ-токсо IgА и IgG.

При отсутствии возможности проведения ПЦР-исследования у ребенка необходимо определение АТ-токсо IgM и IgА.

Отсутствие АТ-токсо IgM при наличии АТ-токсо IgG не дает основание исключить внутриутробное заражение и требует определения ДНК токсоплазм либо АТтоксо IgА.


Обнаружение АТ-токсо IgА имеет высокое диагностическое значение и свидетельствует о заражении ребенка.

https://www.youtube.com/watch{q}v=ptl6RXzma-U

Обнаружение у новорожденного АТ IgG может быть обусловлено передачей их через плаценту от матери, что затрудняет диагностику врожденного токсоплазмоза. К 4 мес после рождения концентрация АТ-токсо IgG резко снижается ввиду распада материнских АТ. В случае заражения вскоре после рождения концентрация АТ IgG, вырабатываемых организмом ребенка, нарастает, однако в первом полугодии жизни «маскируется» уровнем материнских АТ.

Рецидивы перинатальной инфекции (хориоретинит, поражение ЦНС с формированием гидроцефалии) могут иметь место в любом возрасте и сопровождаются усиленной продукцией АТ IgA (редко – IgМ) к токсоплазмам.

При поражении мозга (менингоэнцефалит, энцефалит, прогрессирующая гидроцефалия, кальцификаты, кисты мозга) АТ-токсо IgG целесообразно определять одновременно в СМЖ и сыворотке крови. При локальном поражении мозга уровень АТ в СМЖ значительно выше, и, рассчитав соотношение уровня АТ, можно подтвердить (или исключить) поражение мозга токсоплазмами.

Диагностическое обследование больных ВИЧ-инфекцией показано на ранних стадиях перед назначением первичной профилактики токсоплазмоза, которая проводится при числе CD 4 менее 0,1.109 и включает определение АТ-токсо АТ IgG. Обследование больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях показано при развитии симптомов поражения ЦНС (желательно проведение МРТ) и при подозрении на церебральный токсоплазмоз (наиболее частое поражением ЦНС у больных СПИДом).

При церебральном токсоплазмозе у больных ВИЧ-инфекцией клиническая чувствительность обнаружения АТ IgM в крови и АТ IgG в СМЖ очень низкая. АТ IgM в крови выявляют редко (только при свежем инфицировании, что бывает лишь в 1-2% случаев), АТ IgG в СМЖ определяют не более чем в 5% случаев. Диагностическое значение имеет наличие специфических АТ IgG в крови в высоких и средних титрах (или их нарастание в динамике).

https://www.youtube.com/watch{q}v=Zot7N3mcbYM

Однако на фоне очень глубокого подавления иммунитета примерно у 5% пациентов эти АТ не обнаруживаются. Тем не менее, отрицательный результат исследования или низкие титры АТ IgG не исключают диагноза церебрального токсоплазмоза и не должны быть причиной отказа от начала эмпирического лечения. Использование ПЦР в диагностике церебрального токсоплазмоза продемонстрировало, что диагностическая чувствительность определения ДНК T. gondii в СМЖ составляет 30% при 100% специфичности.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector