Дерматофития гладкой кожи. Диагностика и лечение

Что такое дерматофитии, заражение грибковыми инфекциями, симптомы, течение

Дерматофитии — это микозы, вызываемые патогенными грибами, поражают кожу
(обычно в пределах эпидермиса) и ее придатки: волосы и ногти. Эти грибы,
обычно называемые дерматофитами, относятся к родам Trichophyton,
Microsporum и Epidermophyton. Эти микроорганизмы не могут использовать для
своего питания углекислый газ из воздуха и поэтому нуждаются в готовых
органических веществах.

Оптимальным питательным субстратом для них служит
кератин, который в больших количествах содержится в роговом слое кожи и ее
придатках. Одни виды дерматофитов могут паразитировать только на человеке,
другие — на человеке и животных. В связи с этим различают соответственно
антропофильные и зоофильные грибы. В настоящие время описано около 500
видов патогенных грибов — возбудителей заболеваний кожи и ее придатков
(волос и ногтей).

https://www.youtube.com/watch{q}v=PJHmMWhvl5g

Возбудители грибковых инфекций обладают необыкновенной живучестью, что
отличает их от других патогенных микроорганизмов. Дерматофиты, вызывающие
грибковые поражения кожи и ее придатков, могут выживать в окружающей среде
более 2-х лет. Эти микроорганизмы широко распространены в природе и
встречаются повсюду: в земле, песке, камнях, в том числе и прибрежной
гальке, а также на старых или больных деревьях и деревянных предметах
(настилах, сиденьях, топчанах).

Имея богатый набор ферментов, грибы
приспособились к различным условиям существования. Разные их виды могут
расти в темноте и при ярком солнечном свете, в диапазонах рН среды от 3 до
8 и температуре от 1 до 60°С, выдерживать замораживание в жидком азоте,
высушивание и прогревание до температуры около 100°С, а липофильно
высушенные их споры сохраняют жизнеспособность более 10 лет.

Проникновение патогенных грибов в кожу зависит от массивности инфицирующей
дозы гриба, сроков выживаемости его в окружающей среде, наличия у грибов
рецепторов, способствующих прилипанию к рецепторам кера-тиноцитов кожи и
слизистой оболочки, рН кожи, сывороточных факторов ингибиции грибов,
содержания органических жирных кислот в кожном сале, фагоцитарной
активности макрофагов, активности Т-лимфоцитов и др.

  • барьерная функция кожи и слизистых;
  • кислотная мантия кожи (ундециленовая кислота кожного сала);
  • лизоцим, лактоферин, миелопероксидазная система и другие факторы, влияющие на фагоцитарую активность макро- и микрофагов;
  • функциональная активность Т и В клеточного иммунитета — системы специфической защиты организма.

Грибы обладают специфическими ферментами — «факторами агрессии»,
способствующими преодолению защитных барьеров организма. Так,
протеолитические ферменты, особенно кератиназа, разлагая белки до пептонов
и аминокислот, не только обеспечивают их ассимиляцию клетками грибов, но и
содействуют отторжению эпидермиса от дермы и расплавлению тканей хозяина,
способствуя проникновению гриба между слоями кератина волос, эпидермиса и
ногтей.

Липолитические ферменты расщепляют кожное сало, которое является
одним из защитных механизмов кожи. Оптимальной температурой для развития
дерматофитонов является температура от 25 до 30°С. В этих пределах
находится колебание температуры кожи головы и стоп у здорового человека,
что и объясняет излюбленную локализацию грибковых поражений кожи.

Эти
патогены остаются жизнеспособными при низкой температуре, но почти
мгновенно погибают при высокой температуре, особенно повышенной влажности.
Дерматофиты достаточно устойчивы к действию ультрафиолетовых лучей, но
кислая рН действует на них губительно, так как оптимальной для них является
слабощелочная или нейтральная среда.

Внедрению грибковой инфекции в ногтевые пластинки и кожу способствуют
разнообразные хронические заболевания, создающие «предиспозицию» к
внедрению грибов извне за счет снижения активности метаболических
процессов, иммунных реакций и интенсивности кровотока. К ним относятся:
хроническая венозная недостаточность (варикозное расширение вен),
атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет с выраженной
микроангиопатией (диабетическая стопа), костно-суставная патология
(плоскостопие, артриты и артрозы), повышенная потливость (вегетативный
гипергидроз), избыточный вес, иммунодефицитные состояния.

Микозы стоп с
поражением ногтевых пластинок отмечаются у трети больных сахарным диабетом
из-за частой травматиза-ции окружающей кожи и ногтей стоп. По данным
общеевропейского исследования «Ахиллес», среди названных причин у пациентов
средней и старшей возрастных групп на первом месте стоят заболевания
сосудов (21%), на втором — ожирение (17%) и на третьем — патология стопы
(15%)

Большое значение в развитии грибковой инфекции играет постоянная
травматизация кожи и ногтевых пластинок (ношение тесной и неудобной обуви,
бытовые и спортивные травмы, особенно часто возникающие у футболистов и
легкоатлетов), а также травматизация эпонихия и ногтевых валиков при
выполнении процедур маникюра и педикюра. Эти факторы, а также ато-пический
статус доминируют среди предрасполагающих причин в развитии дерматомикозов
среди молодежи.

По данным исследований А.Ю. Сергеева и Ю.В. Сергеева, три четверти
всех регистрируемых форм дерматофитий приходится на онихомикозы и микозы
стоп. Эти формы грибковой инфекции характеризуются длительным, упорным
течением с периодами обострений (в основном в теплое время года) и ремиссий
— в холодное.

Основную массу микозов стоп составляет руброфития. На ее долю
приходится от 70 до 90% регистрируемых в нашей стране случаев грибковых
заболеваний стоп. Значительно реже — от 10 до 30% причиной
микозов стоп является эпидермофития. У одной пятой больных, длительно
страдающих микозами стоп, инфекционный процесс переходит на кожу и ногтевые
пластинки кистей. При этом сначала поражается одна из ладоней, а затем и
вторая.

Излюбленной начальной локализацией руброфитии являются наиболее тесные 3-я
и 4-я межпальцевые складки стоп. Постепенно пораженными оказываются все
межпальцевые складки стоп, кожа подошвы, ее боковые участки и тыл стопы.
Для руброфитии типичны преимущественно проявления микоза в виде
сквамозной (шелушащейся) и сквамозно-кератотической (ороговевающей) форм.

Наиболее скудные клинические проявления отмечаются при так называемой
стертой, сквамозной руброфитии. При этой форме в межпальцевых складках стоп
обнаруживается едва заметное шелушение в виде мелких муковидных чешуек и
мелкие поверхностные трещинки. Больные либо не испытывают никаких ощущений,
либо их беспокоит легкий зуд.

В таком виде руброфития может существовать
неопределенно долго. Постепенно увеличивается сухость кожи стоп, она
становиться грубой, желтовато-серого (грязного) цвета, шероховатой,
усиливается шелушение. Роговой слой кожи значительно утолщается вплоть до
грубых омозолелостей, особенно в местах давления и трения кожи стоп
(подошвы, передне-боковые участки стоп), появляются глубокие болезненные
трещины, наиболее выраженные в области пяток.

  1. Мукоидное, из-за чего естественные кожные борозды на подошвах выглядят как бы посыпанными мукой.
  2. Кольцевидное или воротничковое, возникающие в результате вскрытия изолированных или сливных поверхностных пузырьков; имеют вид слегка гиперемиро-ванных эритематозных пятен, окруженных бахромкой отслоившегося эпителия.
  3. Крупнопластинчатое шелушение, обнаруживаемое на участках более выраженного гиперкератоза в виде плотно прикрепленных к поверхности чешуек.

Экссудативные проявления руброфитии редко возникают с самого начала. Чаще
стертые (сквамозные) формы переходят в экссудативные при повышении
физических и эмоциональных нагрузок, при длительных переходах, ношении
закрытой, плохо вентилируемой обуви, а также при неадекватной терапии
кортикостероидными кремами и мазями.

Руброфития межпальцевых складок
(интертригинозная) характеризуется набуханием и мацерацией рогового слоя в
глубине межпальцевых складок стоп и на боковых поверхностях пальцев. За
счет отслоения рогового слоя формируются поверхностные эрозии и довольно
глубокие трещины. Больных беспокоят зуд, жжение, болезненность.

Процесс
либо заканчивается при своевременно начатой противогрибковой терапии, либо
переходит в ин-тертригинозно-дисгидротическую форму. При ней на
покрасневшей коже появляются множественные мелкие пузырьки, сливающиеся в
более крупные пузыри, которые вскрываются с образованием эрозий,
окаймленных бахромкой отслоившегося белесоватого эпидермиса.

Зуд, жжение и
болезненность становятся особенно значительными при передвижениях. Примерно
у 20% больных, страдающих руброфитией стоп, в патологический процесс могут
вовлекаться и кисти. Обычно поражается одна рука, редко — обе. Чаще
наблюдается сквамоз-но-кератотическая, реже дисгидротическая форма
поражения.

После более или менее длительного периода заболевания руброфитией кожи стоп
у 80-100% больных отмечается поражение ногтей стоп, а у 20% поражаются
ногти кистей. Ногтевые пластинки становятся утолщенными, крошащимися,
напоминают изъеденное жучками дерево, приобретают
желтовато-серовато-коричневатые оттенки.

Иногда пораженный ноготь
отделяется от ногтевого ложа со свободного края (онихолизис), иногда о
поражении ногтей грибами говорит появление в них опалово-белых пятен,
вначале точечных, которые, расширясь и сливаясь, могут захватить весь
ноготь. Иногда в области луночки ногтя и прилежащей к ней части появляется
пятно, постепенно продвигающееся к его дистальной (свободной) части. Такая
форма чаще наблюдается при онохомикозе кистей.

Как правило, измененные при руброфитии ногти не вызывают каких-либо
субъективных ощущений. Однако при выраженной деформации ногтей по типу
онихогрифоза («коготь птиц»), а также при развитии подногтевого
гиперкератоза, подногтевой гранулемы, осложнений в виде паронихий и вросших
ногтей возникает болезненность, затрудняющая ношение обычной обуви и
передвижение.

В отличие от руброфитии патологический процесс при эпидермофитии
ограничивается обычно только кожей и только в единичных случаях поражает
ногти стоп. Этот микоз протекает остро, в основном в виде экссудативных
форм — интертригинозной и дисгидротической, и сопровождается в 4 раза чаще,
чем руброфития, аллергическими высыпаниями, возникающими на отдаленных от
основного очага участках кожного покрова (туловище, верхние конечности).

Из
редких и сравнительно легко протекающих форм эпидермофитии следует назвать
сквамозную форму. При ней наблюдается мелкопластинчатое, то резко
выраженное, то едва заметное шелушение в межпальцевых складках стоп и на их
своде. Заболевание иногда беспокоит больных нерезко выраженным и
непостоянным зудом. Именно эти формы эпидермофитии ускользают от внимания
больных и врачей и являются причиной распространения инфекции в окружающей
среде.

При интертригинозной эпидермофитии между тесно прилегающими друг к другу 3
и 4 пальцами, а также 4 и 5 пальцами стоп наблюдается мацерация кожи
соприкасающихся пальцев и их подошвенной поверхности. В глубине складок
виден отслаивающийся, подрытый, мацерированный эпидермис или трещины,
окаймленные отслоившимся белесоватого цвета эпидермисом.

Постепенно трещины
превращаются в эрозии с мокнущей поверхностью. При присоединении
пиококковой флоры воспалительные явления нарастают. Сильный зуд сменяется
болезненностью, усиливающейся при передвижении. Обострения чаще наступают в
теплое время года, а стихание процесса — в холодное. При дисгидротической
форме эпидермофитии на своде стоп, наружном и внутреннем их крае, а также в
межпальцевых складках и под пальцами появляются различной величины
пузырьки, расположенные или поверхностно, или достаточно глубоко в коже,
просвечивая в виде саговых зерен.

Пузырьки, расположенные изолированно или
слившиеся в многокамерные пузыри, вскрываются с образованием эрозий,
окаймленных бахромкой отслоившегося эпидермиса. Присоединившаяся
пиоко-кковая инфекция способствует формированию на их поверхности более или
менее толстых гнойно-кровянистых корок. Заболевание протекает тяжело и
сопровождается болезненностью, усиливающейся при передвижениях.

Эпидермофитные онихомикозы возникают лишь у 15-20% больных. Поражаются
только ногти стоп, обычно травмируемых обувью, 1-го и 5-го пальцев. Ногти,
как правило, не утолщаются, но теряют свой обычный розовый цвет и блеск,
становятся тусклыми, исчерченными, сероватыми или белесовато-желтыми, с
муковидной запыленностью по поверхности, более выраженной в области
луночки.

Кроме излюбленной локализации на стопах и кистях, очаги дерматофитии могут
располагаться на любом участке кожного покрова. Наиболее часто поражаются
крупные складки (пахово-бедренные, межягодичные), реже — кожа голеней,
туловища и конечностей. Казуистической локализацией дерматофитии является
кожа лица и шеи.

Микоз на гладкой коже проявляется розоватыми или красноватыми
пятнами с синюшным оттенком округлых очертаний, четко отграниченных от
здоровой кожи; поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками; по их периферии
проходит прерывистый валик, состоящий из мелких папул, реже мелких
пузырьков и корочек, которые могут чередоваться с папулами (симптом шнура).

Первоначальные размеры пятен небольшие: от одного до 2-3 см в диаметре.
Однако со временем высыпания увеличиваются в размерах за счет
периферического роста и слияния друг с другом, образуя сплошные обширные
зоны поражения кожи причудливых фестончатых очертаний. С течением времени
активные воспалительные явления угасают, периферический валик уплощается,
окраска очагов становится более блеклой с преобладанием буроватых, синюшных
и желтоватых оттенков.

Шелушение становится едва заметным, временами
беспокоит небольшой зуд. В процесс могут быть вовлечены пушковые волосы.
Они теряют свой блеск, становятся тусклыми, обламываются, остатки волос
могут быть видны на поверхности кожи в виде пенька или черной точки, могут
развиваться перипилярные узелки и узлы, иногда достигающие крупных размеров
(гранулема Майокки).

При большой длительности существования очагов микоза
на гладкой коже на фоне иммунодефицитных состояний у ряда больных
наблюдается развитие эритродермии. Клиническими особенностями микотической
эритродермии является отсутствие остро-воспалительных явлений в виде яркой
эритемы и отека (протекает по сухому типу), желтоватый оттенок высыпаний,
скудное отрубевидное шелушение, слабый зуд.

Лечение дерматофитии

В лечении дерматофитии могут быть использованы все системные противогрибковые средства для приема внутрь и практически все местные антимикотики и антисептики.

Из системных препаратов действуют только на дерматофиты или разрешены к применению только при дерматофитии гризеофульвин и тербинафин. Препараты с более широким спектром действия относятся к классу азолов (имидазолы — кетоконазол, триазолы — флуконазол, итраконазол). Перечень местных антимикотиков насчитывает десятки разных соединений и лекарственных форм и постоянно пополняется.

Среди современных антимикотиков тербинафин отличается наиболее высокой активностью в отношении возбудителей дерматофитии. Минимальные подавляющие концентрации тербинафина составляют в среднем около 0,005 мг/л, что на порядки ниже концентраций других антимикотиков, в частности, азолов. Поэтому уже многие годы тербинафин считается стандартом и препаратом выбора в лечении дерматофитии.

Местное лечение большинства форм дерматофитии волосистой части головы неэффективно. Поэтому до появления пероральных системных антимикотиков больных детей изолировали, чтобы не заразить остальных членов детского коллектива, а в лечении применяли различные методы эпиляции. Основным методом лечения дерматофитии волосистой части головы является системная терапия.

Тербинафин более эффективен, чем гризеофульвин в целом, однако также менее активен в отношении M. canis. Это проявляется в расхождении отечественных и зарубежных рекомендаций, поскольку в Западной Европе и США под tinea capitis чаще подразумевают трихофитию, а в России — микроспорию. В частности, отечественными авторами отмечена необходимость повышения дозы при микроспории на 50% от рекомендованной.

По их наблюдениям, эффективными суточными дозами тербинафина при микроспории являются: у детей с массой тела до 20 кг — 94 мг/сут (3/4 125 мг таблетки); до 40 кг — 187 мг/сут (1,5 125 мг таблетки); более 40 кг — 250 мг/сут. Взрослым назначают дозы 7 мг/кг, не более 500 мг/сут. Продолжительность лечения — 6-12 нед.

В лечении дерматофитии ногтей также используют местную и системную терапию или их сочетание — комбинированную терапию. Местная терапия применима в основном только при поверхностной форме, начальных явлениях дистальной формы или поражениях единичных ногтей. В прочих случаях более эффективна системная терапия.

Продолжительность лечения любым препаратом зависит от клинической формы онихомикоза, распространенности поражения, степени подногтевого гиперкератоза, пораженного ногтя и возраста больного. Для расчета продолжительности в настоящее время используется предложенный нами специальный индекс КИОТОС. Комбинированная терапия может быть назначена в тех случаях, когда только системной терапии недостаточно или она имеет большую продолжительность.

В лечении дерматофитии стоп и кистей используют как местные, так и системные противогрибковые средства. Наружная терапия наиболее эффективна при стертой и межпальцевой формах микоза стоп. Современные антимикотики для местного применения включают кремы, аэрозоли, мази. Если эти средства недоступны, используют местные антисептики.

Продолжительность лечения составляет от двух недель при использовании современных препаратов до четырех — при использовании традиционных средств. При хронической сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп, вовлечении кистей или гладкой кожи, поражении ногтей местная терапия зачастую обречена на неудачу.

В этих случаях назначают системные препараты — тербинафин — по 250 мг в сутки в течение не менее двух недель, итраконазол — по 200 мг два раза в день в течение одной недели. При поражении ногтей сроки терапии продлеваются. Системная терапия показана и при островоспалительных явлениях, везикуло-буллезных формах инфекции.

Наружная терапия при поражениях гладкой кожи показана при изолированном поражении гладкой кожи. При поражении пушковых волос, глубокой и инфильтративно-нагноительной дерматофитии, tinea incognito показана системная терапия. Мы рекомендуем ее также при локализации очагов на лице, и при распространенной руброфитии (хотя при них, как правило, поражены и ногти).

Наружные противогрибковые препараты используют в форме кремов или мазей; возможно использование аэрозоля. Используются те же препараты, что и для лечения микоза стоп. Продолжительность наружной терапии составляет 2-4 нед. или до исчезновения клинических проявлений и еще 1 нед. после того. Препараты следует наносить на очаг поражения и еще на 2-3 см кнаружи от его краев.

https://www.youtube.com/watch{q}v=DYm9KHhGmdU

При одновременном поражении волосистой части головы или ногтей системная терапия ведется по соответствующим схемам. В остальных случаях при системной терапии назначают тербинафин по 250 мг/сут в течение 2-4 нед. (в зависимости от возбудителя), или итраконазол 1 циклом пульс-терапии (по 200 мг дважды в день в течение 1 нед.). Аналогичные схемы используют при паховой дерматофитии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector