Малярийный плазмодий и жизненный цикл возбудителя малярии

История и распространение

Термин mal’ aria зародился в Италии. Он упомянут в книге Франческо Сансовино (Francesco Sansovino, 1560), использован в мед. тексте Жакье (F. Jacquier, 1743).

М. человека известна с древнейших времен. Клин, картина лихорадочных приступов при М. описана Гиппократом за 400 лет до н. э. А. Цельс (30 г. н. э.) описал два типа лихорадки при трехдневной М., а через 150 лет после этого К. Гален указал на связь таких лихорадок с летним сезоном. В 1880 г. А. Лаверан открыл возбудителя М.

человека, а в 1884 г. В. Я. Данилевский — малярийных паразитов птиц. В 1891 г. Д. Л. Романовский предложил оригинальную окраску плазмодиев, что позволило изучить их тонкую структуру. Р. Росс (1897) наблюдал ранние стадии развития Plasmodium falciparum в комарах рода Anopheles, накормленных на больных, в крови которых содержалось большое количество гаметоцитов. В 1898 г.

он описал спорогонию возбудителя М. птиц в комарах рода Culex и экспериментально доказал способность комаров передавать возбудителей М. птиц. Д. Грасси, Биньями и Бастианелли (A. Bignami, G. Bastianelli) в 1898—1899 гг. наблюдали все этапы спорогонии возбудителей трехдневной, четырехдневной и тропической М.

человека у комаров рода Anopheles, установив таким образом их исключительную роль как переносчиков возбудителей М. человека. В конце 19 — начале 20 в. Д. Грасси и Янчо (N. Jancso) установили, что Р. vivax не развивается в теле комара при температуре воздуха ниже 15,5 или 16°. Важным этапом было открытие экзоэритроцитарных стадий развития возбудителя М. Еще в 1900 г. Д.

Грасси предположил возможность эритроцитарных стадий развития паразита из спорозоитов непрямым путем, но только в 1948 г. Шортт и Гарнем (H. E.Shortt, Р. С. С.Garnham) продемонстрировали преэритроцитарную стадию развития возбудителей М. человека. Ладда (R. L. Ladda, 1969) с сотр. впервые детально описал процесс инвазии эритроцита мерозоитами.

История трансфузионной М. начинается с 1884 г., когда Герхардт (Gerhardt) показал, что М. может быть вызвана возбудителями, введенными в организм человека при переливании крови от донора — носителя возбудителей М. Ценную информацию о различных аспектах М. дал метод лечения прогрессивного паралича прививками М., предложенный в 1922 г. Ю. Вагнер-Яуреггом.

Первое упоминание в европейской литературе о лечении перемежающихся лихорадок экстрактом из коры хинного дерева относится к 1643 г. В 1820 г. франц. химики Пеллетье и Каванту (P. J. Pelletier, J. В. Caventou) выделили в чистом виде алкалоид хинин. Шулеман, Шонхофер и Винглер (Schuleman, Schonhofer, Wingler) в 1926 г.

Малярийный плазмодий и жизненный цикл возбудителя малярии

В 1939 г. швейцарец Мюллер (Р. Н. Muller) открыл инсектицидное действие синтезированного в 1874 г. ДДТ, что дало возможность развернуть работы по борьбе с переносчиком М. В 1944 г. в Англии был синтезирован палюдрин, в 1945 г. в США — первый из 4-аминохинолиновых производных — хлорохин.

Описания болезни, сходной с малярией, имеются в древнейших египетских и китайских источниках. За 400 лет до н.э. Гиппократ выделял перемежающуюся лихорадку среди других болезней. В 1117 г. Ланцизи связал распространение болезни с «дурным воздухом» заболоченных местностей. Новая история изучения болезни связана с именами Н.

Малярия относится к широко распространенным инфекционным болезням. Программа ВОЗ по ликвидации малярии не дала полного результата. В связи с широким распространением устойчивых к химиопрепаратам штаммов возбудителя малярия начинает вновь «возвращаться» на освобожденные территории. Так, малярия, ликвидированная на территории бывшего СССР, вновь регистрируется в Закавказье, странах Средней Азии. В центральной части России увеличивается число случаев «местной» малярии.

Ежегодно в мире заболевают более 300 млн человек, преимущественно в Африке, Южной Азии, Океании, Южной и Центральной Америке. Ареал возможного распространения малярии — от 60° северной широты до 30° южной широты. Болезнь является одной из основных причин детской смертности в Африке. Всего от малярии ежегодно умирают более 2 млн человек. Наиболее распространены 3-дневная и тропическая малярия, меньшее значение имеет 4-дневная малярия. Роль овале-малярии незначительна.

Исторические данные малярии

Как самостоятельная болезнь малярия выделенная из массы лихорадочных болезней Гиппократом в V в. до н. е., однако систематическое изучение малярии начато лишь с XVII в. Так, в 1640 г. врач Хуан дель Вего предложил для лечения малярии настой коры хинного дерева.

Впервые подробное описание клинической картины малярии сделал в 1696 г. женевский врач Morton. Итальянский исследователь G. Lancisi в 1717 г. связал случаи малярии с негативным воздействием испарений болотистой местности (в переводе с итал. Mala aria — испорченный воздух).

Возбудителя малярии открыл и описал в 1880 p. A. Laveran. Роль комаров из рода Anopheles как переносчиков малярии установил в 1887 p. R. Ross. Открытие в маляриологии, которые были сделаны в XX в. (Синтез эффективных противомалярийных препаратов, инсектицидов и др.), исследования эпидемиологических особенностей болезни позволили разработать глобальную программу ликвидации малярии, принятой на VIII сессии ВОЗ в 1955 г.

Рис. 1. Диаграмма, характеризующая объем противомалярийных мероприятий в СССР и ликвидацию заболевания населения малярией.

Проведенная работа позволила резко снизить заболеваемость в мире, однако в результате возникновения резистентности отдельных штаммов плазмодиев к специфическому лечение и переносчиков к инсектицидам активность основных очагов инвазии сохранилась, о чем свидетельствует увеличение заболеваемостью малярией в последние годы, а также рост завоза малярии в неэндемические регионы.

История и распространение

Малярия передается комарами рода анофелес. В распространении заболевания могут участвовать около 80 видов комаров этого рода. В нашей стране наиболее частыми переносчиками являются A. maculipennis и A. superpictus. Зараженный комар может заразить несколько человек, так как многократно нападает на людей. Зараженность комаров сохраняется 1.5 — 2 мес, трансовариальной передачи инфекции нет.

Помимо основного трансмиссивного пути передачи инфекции, известны внутриутробные заражения, а также при переливании крови и через инструментарий, применяемый при парентеральных манипуляциях.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Исключение составляют жители Западной Африки, невосприимчивые к P. vivax. Частые повторные заражения возбудителем малярии приводят к развитию резистентности к плазмодиям. В результате этого в эндемических очагах местное взрослое население заболевает редко и заболевание приобретает характер детской инфекции. Приезжие заражаются независимо от возраста.

Древним первичным очагом М. считают тропическую Африку, откуда болезнь распространилась в Индию, Китай и Индокитай, а через долину Нила — в Мессопотамию и страны Средиземноморья. По мнению В. В. Фавра, в Россию М. была занесена из Ирана.

Сев. граница ареала М. достигала 49° с. ш. в Северной Америке и 64° с. ш.— в Европе и Азии; юж. граница доходила до 33° ю. ш. в Южной Америке, 31° ю. ш. — в Африке и 20° ю. ш.— в Австралии. Внутри этих границ М. отсутствовала в высокогорных и пустынных р-нах, на ряде о-вов Тихого и Атлантического океанов, не заселенных комарами Anopheles.

Глобальный ареал М. представляет собой совокупность ареалов четырех ее форм: тропической, трехдневной, четырехдневной и М. овале. Шире других видов распространился Р. vivax, занимающий почти весь групповой нозоареал, за исключением некоторых р-нов Западной Африки. Трехдневная М. была единственной формой в ряде стран умеренного климата (Англия, Германия, Финляндия, север США) или резко преобладала над другими ее формами (Франция, Нидерланды).

Это было обусловлено гл. обр. способностью Р. vivax развиваться в теле переносчика при более низких температурах по сравнению с другими возбудителями М. Высокая приспособляемость Р. vivax к разным климатическим условиям обеспечивается также генетически обусловленной способностью паразита пребывать в организме хозяина в недеятельном состоянии (спячка) в течение многих месяцев, реже лет.

резервуар инфекции при малярии

На севере ареала Р. vivax в генофонде популяции преобладают гены, обусловливающие 6—13-месячный инкубационный период, что проявлялось в заболевании М. весной при заражении летом прошедшего года (М. с длительной инкубацией). По мере продвижения к экватору и сокращения сезонного перерыва передачи возбудителей разнообразие генофонда популяции нарастает: преобладают гены, обеспечивающие раннюю активность возбудителя М.

, что проявляется в заболевании после инкубации продолжительностью от 7 до 21 дня (М. с короткой инкубацией). В тропиках генофонд Р. vivax наиболее разнообразен, и заразившийся человек может получить спорозоиты разных потенций, потомство которых активизируется немедленно или спустя разные сроки. В этом случае признаки М.

У P. falciparum не обнаружено приспособительных свойств для существования вне зоны жаркого климата. При значительном завозе тропической М. вспышки ее возникали в отдельные жаркие годы на таких широтах, как 61° с. ш. (г. Сольвычегодск, СССР), и на таких высотах, как 2590 м над ур. м. (Кения). Устойчивая же граница ареала P. falciparum в сев. полушарии проходила по 45—50° с. ш., в южном — по 20° ю. ш.

Ареал P. ovale невелик: его очаги приурочены почти исключительно к тропической Африке; этот паразит спорадически обнаруживается в Папуа—Новой Гвинее, на Филиппинах и в странах Индокитайского п-ва. Широкому распространению P. ovale препятствуют низкая и непостоянная продукция гамонтов, слабая интенсивность заражения переносчика, большая длительность спорогонии (15—16 дней при t° 25°).

Ареал P. malariae ограничен 53° с. ш. (Нидерланды) и 29° ю. ш. (Аргентина). Характерна выраженная гнездность очагов четырехдневной М.; во многих местностях, эндемичных по трехдневной и тропической М., заболевания четырехдневной М. отсутствуют.

М. оказывала огромное влияние на жизнь многих народов. Так, к началу 30-х гг. 20 в. в мире ежегодно заболевало М. ок. 700 млн. чел., из которых умирало ок. 7 млн.

Целенаправленная борьба с М., проводимая в 20 в. во многих странах мира и особенно в СССР, существенно изменила обстановку.

Еще в 1921 г. в РСФСР была введена обязательная регистрация больных М. В последующие годы была поставлена задача значительно уменьшить заболеваемость М., подавлять вспышки болезни, снизить потери нетрудоспособности в результате заболевания М. Это достигалось комплексом противомалярийных мероприятий, разработанным советскими учеными (Е. И. Марциновским и др.) и проводимыми советскими органами здравоохранения.

В 1949 г. в СССР была поставлена задача ликвидации М. как массового заболевания (снижение интенсивного показателя заболеваемости М. ниже 10 на 10 ООО населения). Высокая эффективность методов борьбы с М. (рис. 1), в частности эффективное лечение больных, использование стойких контактных инсектицидов для борьбы с окрыленными Anopheles, позволила добиться к 1952 г. ликвидации М. как массового заболевания в целом по СССР (интенсивный показатель заболеваемости М. 9,8 на 10 ООО населения) .

В 1951 г. П. Г. Сергиев научно обосновал возможность полной ликвидации М. в СССР. При этом основное значение придавалось исчерпывающему выявлению больных М., обязательному исследованию крови на М. у лихорадящих больных, особенно среди прибывших из зарубежных стран, изоляции больных и их эффективному лечению, диспансерному наблюдению за переболевшими, паразитоносителями и их лечению.

Практическая ликвидация М. была достигнута к 1960 г. (рис. 2), когда на всей территории СССР число случаев М. и паразитоносителей составило 425, т. е. менее 2 больных на каждый миллион населения, число очагов — 238. С 1960 г. развернулась плановая работа по ликвидации остаточных очагов М. и предупреждению возникновения М.

на остальной территории. Передача М. полностью прекратилась почти на всей территории СССР. В стране более 15 лет у населения не обнаруживались P. falciparum, выявляются лишь единичные случаи четырехдневной М., возникающие после гемотрансфузии (свидетельство наличия у населения P. malariae), и регистрируются случаи трехдневной М.

Большие изменения в заболеваемости М. произошли во всем мире в ходе реализации глобальной программы ее ликвидации, начавшейся в 1955 г. под эгидой ВОЗ. В первые 10 лет (1956 — 1965) были достигнуты значительные успехи на всех континентах, кроме Африки. Появились обширные зоны, свободные от М., в Европе, Индии, США, на о-вах Карибского моря, в Мексике, Венесуэле.

В дальнейшем процесс ликвидации М. замедлился и, наконец, практически прекратился. В 70-х гг. вновь отмечаются заболевания М. в ранее оздоровленных р-нах Ирана, Ирака, Турции и Сирии. М. стала важнейшей проблемой здравоохранения в Индии, Шри Ланке и Бирме; заболеваемость ею резко возросла в Таиланде, на Филиппинах, в ряде стран Центральной и Южной Америки.

Число заболевших М. в мире в 1976 г. составило 150 млн. чел. На долю тропической М. приходится 50% всех случаев заболеваний, трехдневной — 43% и четырехдневной — 7%. В Африке (мировой «эпицентр» М.) ежегодно, по неполным данным, регистрируется от 2 до 17 тыс. заболеваний на 100 000 жителей. В ряде стран тропической Африки заболевания М. составляют в среднем св. 12% общей заболеваемости.

Симптомы малярии

Летальность, непосредственно связанная с М., равна примерно 1%. Погибает от М. более 1 млн. чел„ в год, гл. обр. в тропической Африке» Во время катастрофических эпид, подъемов летальность при М. достигала 3—5%, в отдельных местностях и населенных пунктах — 20—40%. P. falciparum является причиной 98% всех летальных исходов при М. В 60—70-е гг.

Неудачи программы ликвидации М. в мире связаны с рядом факторов: охватившей капиталистический мир инфляцией, сокращением финансовой поддержки со стороны развитых капиталистических стран, нехваткой и удорожанием инсектицидов, появлением резистентности у переносчиков к инсектицидам и у возбудителей М.

Советские граждане, выезжающие в эндемичные по М. страны, подвергаются риску заражения: в тропической Африке — преимущественно Р. falciparum, реже P. ovale и P. malariae и очень редко Р. vivax; в Северной Африке — Р. vivax; в Азии — преимущественно Р. vivax, реже Р. falciparum (в Непале и на Филиппинах — P. malariae); в Центральной и Южной Америке — в основном Р. vivax, реже P. falciparum.

Этиология и эпидемиология

Малярия вызывается четырьмя различными видами плазмодиев, относящимися к классу споровиков из типа простейших: Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной малярии; Plasmodium malariae — возбудитель четырехдневной малярии; Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии; Plasmodium ovale — возбудитель овалемалярии. P.

Малярийные плазмодии состоят из цитоплазмы, ядра (содержит ДНК) и цитоплазматической мембраны. Вне организма хозяев плазмодии крайне неустойчивы.

Возбудитель малярии имеет два цикла развития: половой (спорогония), который он проходит в организме самок комаров рода анофелес, и бесполый (шизогония), происходящий в организме человека.После заражения самки комара кровью человека, инфицированного малярией, бесполые формы в организме комара погибают, а половые формы (гамонты) созревают, превращаясь в желудке комара в макро- и микрогаметы.

Далее происходит оплодотворение макрогамет, образование подвижной оплодотворенной клетки, проникающей под наружнюю оболочку желудка комара, где она превращается в неподвижную ооцисту. В ооцисте в результате деления образуется несколько тысяч (десятков тысяч) спорозоидов, которые после разрыва ооцисты проникают в разные органы насекомого, в том числе в слюнные железы.

С этого момента самка приобретает способность заражать человека. Продолжительность спорогонии зависит от температуры окружающего воздуха и вида плазмодия. Например, при температуре 16-17° С она продолжается у P. vivax 45 дней; при 19-20° С -22 дня; при 28° С — 7 дней. Ниже 16° С и выше 30° С развитие плазмодия вообще не происходит. Спорогония P. falciparum при 19-20° С продолжается 26 дней; при 28° С — 9 дней.

Развитие плазмодия у человека начинается с того, что спорозоиты, попавшие в организм со слюной комара (при укусе), током крови заносятся в клетки печени — гепатоциты, где происходит их развитие (тканевая шизогония). В результате образуются тканевые мерозоиты (из одного спорозоита возникают тысячи и десятки тысяч мерозоитов).

После распада гепатоцита мерозоиты выходят в периферическую кровь и в дальнейшем развиваются в эритроцитах (эритроцитарная шизогония). Некоторые виды плазмодиев могут долго задерживаться в печени, что приводит к отдаленным рецидивам.При эритроцитарной шизогонии происходит размножение возбудителей с образованием новых мерозоитов, которые после гибели эритроцита внедряются в новые.

Во время шизогонии, помимо бесполых форм, возникают мужские и женские половые клетки — гамонты, которые при попадании в организм комара дают начало спорогонии.

Течение нелеченой малярии включает первичную малярию продолжительностью до 2 мес; ранние рецидивы в течение 2-3 мес после первичной атаки; межприступный латентный период продолжительностью 7-11 мес и поздние (отдаленные) рецидивы, чаще возникающие весной.

, классу Sporosoa, семьи Plasmodiidae, рода Plasmodium. Известно

, которые способны вызывать малярию у людей:

  • P. vivax — трехдневную малярию,
  • P. ovale — трехдневную овалемалярию,
  • P. malariae — четырехдневную малярию,
  • P. falciparum — тропической малярией.

— половой фазы в организме самки комара Anopheles и

— бесполой фазы в организме человека.

Спорогония

Комары из рода Anopheles заражаются при сосании крови больного малярией или носителя плазмодиев. При этом в желудок комара попадают мужские и женские половые формы плазмодиев (микро-и макрогаметоциты), которые превращаются в зрелые микро-и макрогаметы. После слияния зрелых гамет (оплодотворение) образуется зигота, которая позже превращается в оокинет.

Последняя проникает во внешнюю оболочку желудка комара и превращается в ооцист. В дальнейшем ооцисты растет, содержание ее многократно делится, в результате чего образуется большое количество инвазионных форм — спорозоитов. Спорозоиты концентрируются в слюнных железах комара, где могут храниться в течение 2 месяцев.

Шизогония

Шизогония происходит в организме человека и имеет две фазы: тканевую (пре-, или внеэритроцитарную) и эритроцитарную.

происходит в гепатоцитах, где из спорозоитов последовательно образуются тканевые трофозоиты, шизонты и обилие тканевых мерозоитов (в P. vivax — до 10 тыс. с одного спорозоита, в P. falciparum — до 50 тыс.). Наименьшая продолжительность тканевой шизогонии составляет 6 суток — в P. falciparum, 8 — в P. vivax, 9 — в P. ovale и 15 суток — в P. malariae.

Доказано, что при четырехдневной и тропической малярии после окончания тканевой шизогонии мерозоиты полностью выходят из печени в кровь, а при трехдневной и овале-малярии вследствие гетерогенности спорозоитов в генетическом отношении тканевая шизогония может происходить как непосредственно после инокуляции (тахиспорозоиты), так и через 1 ,5-2 года после нее (бради-или гипнозоиты), что является причиной длительной инкубации и отдаленных (настоящих) рецидивов болезни.

Эритроцитарная шизогония. После окончания тканевой шизогонии мерозоиты поступают в кровь, проникают в эритроциты. При исследовании пораженных эритроцитов под микроскопом обнаруживают три стадии трансформации паразита:

  1. кольца-мерозоиты увеличивается, у его ядра образуется вакуоль, которая выжимает ядро на периферию, и паразит по форме напоминает перстень,
  2. амебовидного шизонты (взрослая форма),
  3. морулы — при достижении больших размеров шизонт принимает овальную форму, ядро и цитоплазма его начинают делиться, в результате чего образуется от 6 до 24 эритроцитарных мерозоитов.

Эритроциты разрушаются и мерозоиты попадают в плазму крови, где одна часть из них погибает, а вторая проникает в другие эритроциты, и цикл эритроцитарной шизогонии повторяется. Длительность одного цикла эритроцитарной шизогонии составляет 48 часов в P. vivax, P. ovale и P. falciparum и 72 ч — в P. malariae.

В P. vivax, P. ovale и P. malariae эритроцитарная шизогония происходит в эритроцитах циркулирующей крови, поэтому в ее в мазках можно обнаружить все стадии развития паразита, в то время как P. falciparum — в капиллярах внутренних органов, поэтому в периферической крови можно обнаружить только начальные и конечные стадии плазмодиев (кольцевые трофозоиты и гаметоциты), а промежуточные формы — только в случаях злокачественного течения болезни.

Малярия является опасной для человека протозойной болезнью, которая в разные времена называлась «трясухой», «бледнухой», «лихоманкой», «болотной лихорадкой» и т.д., что связано с особенностями клиники и преимущественными местами обитания переносчиков заболевания.

Малярия представляет угрозу только для человека, который является источником заражения и передает паразитов другим людям через укусы кровососущих насекомых.

В нашей стране бывали случаи передачи заболевания от больных завозными формами малярии. Переносят заразу разные виды комаров из рода Anopheles, обитающие в регионах с влажным и теплым климатом, обилием болот и других водоемов со стоячей водой. Заражение малярией происходит также гемотрансфузионным путем – при переливании компонентов крови от больного к здоровому человеку. Ученые не исключают возможность внутриутробного механизма передачи малярии от матери к ребенку.

Известны 4 вида возбудителей малярии человека, все они являются простейшими из рода Plasmodium и отличаются между собой лишь некоторыми признаками и особенностями жизненного цикла. Вот эти виды:

  1. Plasmodium falciparum – возбудитель наиболее опасной формы болезни, которая называется тропическая малярия, может развиваться молниеносно и приводить к смертельному исходу. Это самый маленький малярийный паразит.
  2. vivax – вызывает трехдневную форму заболевания.
  3. Malariae – возбудитель четырехдневной малярии (квартаны).
  4. Ovale – вызывает овале-малярию, встречается реже всех, очень похож с плазмодием вивакс, дает клиническую трехдневную форму.

Каждый плазмодий малярии проходит свой цикл развития в теле инфицированного человека и зараженного комара.

Возбудителем малярии являются плазмодии. Заболевание у человека вызывает 4 вида плазмодий: P. vivax, P. falciparum, P. malariae, P. ovale.

Жизненный цикл малярийных паразитов осуществляется бесполым размножением в организме человека (шизогония) и половым развитием в организме комара (спорогония). При укусе зараженного комара в организм человека попадают спорозоиты. Лимфо- и гематогенным путем они заносятся в клетки печени, где в результате размножения образуются тканевые мерозоиты, которые проникают в эритроциты крови. Здесь они превращаются в шизонты, которые многократно делятся на мерозоиты. При разрушении эритроцитов мерозоиты попадают в кровь и снова внедряются в эритроциты. Начинается новый цикл бесполого размножения. После 2—3 циклов шизогонии часть мерозоитов трансформируется в половые клетки — гаметы — женские и мужские, которыми заражаются комары. Длительность эритроцитарного цикла шизогонии зависит от вида плазмодия — 48 и 72 ч.
Половое развитие происходит в организме комара. С кровью больного гаметы поступают в желудок комара. Мужские половые клетки соединяются с женскими и превращаются в зиготы, затем оокинеты, которые внедряются в стенку желудка, где образуются ооцисты, содержащие спорозоиты. Ооцисты разрываются, и спорозоиты попадают в полость тела, затем в слюнные железы комара.

Эпидемиология

Штамм малярии

Малярия — природно-очаговое заболевание, хотя географическое распространение ее очень широко. Болезнь отсутствует только в самых северных и южных районах, где нет анофелогенных водоемов, а также на высоте выше 1800 м над уровнем моря. Территории, на которых существуют очаги малярии (или потенциально могут существовать), служат местом обитания 3/4 населения земного шара.

Наиболее широкий ареал имеет трехдневная малярия. Тропическая малярия распространена преимущественно в тропической и субтропической зонах, в она встречается главным образом в Средней Азии, Закавказье. Распространение четырехдневной малярии в основном повторяет распространение тропической. Ареал овале-малярии ограничен экваториальной Африкой, Новой Гвинеей, Филиппинами.

местный случай — заражение в данной местности в течение данного или предыдущего эпидемического сезона;

завозный случай — заражение вне данной территории; вторичный случай от завозного — заражение от завозного случая в данном или предыдущем эпидемическом периоде;

прививной случай — заражение при гемотрансфузии или парентеральных манипуляциях (обычно при четырехдневной малярии);

рецидивный случай — рецидив местного случая. Рецидив завозного случая относится к завозным заболеваниям.

Сезонность малярии неодинакова на разных территориях.

являются больные или паразитоносители, в крови которых имеются половые формы малярийных плазмодиев (гамонты). Количество гамонты в крови резко возрастает во время рецидивов болезни, поэтому такие больные составляют большую эпидемиологическую опасность, чем больные с первичной малярией. Паразитоносительство, которое является основным источником болезни в межэпидемическом периоде, может провоцироваться неадекватным лечением или устойчивостью паразитов к этиотропным препаратам.

Переносчиком являются самки комара Anopheles (около 80 видов). В эндемичных регионах нередко имеет место также трансплацентарный путь передачи или от матери к ребенку во время родов. Описаны случаи передачи инвазии при гемотрансфузий, особенно при четырехдневной малярии вследствие частого длительного (десятки лет) паразитоносительства.

В случае нарушения правил асептики плазмодии могут передаваться и через медицинский инструментарий (шприцы, иглы и т.п.). Комары размножаются в малопроточних водоемах, которые хорошо прогреваются. В них происходит развитие комаров из яиц через фазы личинки, куколки в имаго (окрыленная форма) за 2-4 недели.

Восприимчивость к инфекции высокая, особенно у детей раннего возраста. К малярии относительно резистентны носители аномального гемоглобина-S (HbS). Сезонность в регионах умеренного и субтропического климата летне-осенняя, в странах с тропическим климатом случаи малярии регистрируются в течение года.

Сегодня малярия редко наблюдается в зонах с умеренным климатом, но широко распространена в странах Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии, где сформировались устойчивые очаги болезни. В эндемичных регионах ежегодно около 1 млн детей погибают от малярии, которая является основной причиной их смертности, особенно в раннем возрасте.

Согласно рекомендациям ВОЗ, по этому индексу различают четыре типа ячеек малярии:

  1. гипоендемични — СИ у детей от 2 до 9 лет достигает 10%,
  2. мезоендемични — СИ у детей того же возраста-11-50%,
  3. гиперэндемичных — СИ у детей того же возраста выше 50%, у взрослых также высокий,
  4. голоендемични — СИ в детей указанного возраста выше 75%, у взрослых низкий (африканский тип) или высокий (новогвинейских тип), а у грудных детей — постоянно выше 75%. Риск заражения в гипер-и голоендемичних очагах очень высок, особенно среди некоренного неиммунного населения.

После перенесенной малярии остается типоспецифический и нестойкий иммунитет. В эндемичных регионах вследствие частого повторного Инфицирование уровень коллективного иммунитета среди взрослого населения может быть высоким.

Источник инфекции — больной и паразитоноситель, механизм заражения — трансмиссивный. Возбудитель переносят самки комара рода анофелес. Единичные случаи заболевания малярией в России преимущественно завозные (из стран Юго-Восточной Азии и особенно Африки).

Источник инвазии при М.— человек, в периферической крови к-рого имеются половые формы малярийных плазмодиев (гамонты). Эффективность источника инвазии определяется численностью гамонтов в его крови и доступностью для комаров. Источником инвазии может быть больной М. с первичными или повторными проявлениями и паразитоноситель. В очагах с высоким уровнем эндемии основным источником М. служат дети.

В естественных условиях возбудителей М. человека передают только самки комаров рода Anopheles. Существует более 450 видов этих комаров, но переносчиками М. являются ок. 80 видов, т. е. менее 20%. Эпидемиол, значение комаров Anopheles определяется многими факторами их биологии, из которых наиболее важны восприимчивость к заражению, численность популяции, активность и продолжительность жизни, степень связи с человеком и его жилищем.

Отмечается различная восприимчивость комаров к заражению теми пли иными видами возбудителей М. Так, комары значительно легче заражаются Р. vivax и Р. falciparum, чем P. malariae. Есть примеры неодинаковой восприимчивости комаров к заражению различными расами одного и того же вида паразита. Так, комары Южной Европы, в т. ч. A. atroparvus, не заражаются P. falciparum из Африки.

Как правило, в каждой стране, зоне, на определенной территории встречаются 1—2 вида переносчика, а в целом по земному шару — 25 — 30 видов переносчиков, определяющих основную заболеваемость М. Часть переносчиков М. (A. gambiae, A. punctulatus, A. leucosphyrus, A. barbirostris, A. umbrosus) составляет так наз.

Наиболее эффективными переносчиками М. из комплекса A. gambiae считаются A. funestus в тропической Африке и A. punctulatus в Папуа-Новой Гвинее. Эти комары высокочувствительны к заражению плазмодиями М. человека, большой процент их доживает до эпидемически опасного возраста (т. е. до появления в слюнных железах спорозоитов), они отличаются высокой степенью антропофильности (т. е.

предпочтительно питаются кровью человека) и эндофильности (нападают на человека преимущественно в жилых помещениях). К ареалу этих переносчиков относятся территории с наиболее высоким уровнем пораженности населения М. — голоэндемией. Гиперэндемичные очаги создают А. darlingi и A. albimanus в Южной и Центральной Америке; A.

fluviatilis, A. culicifacies, A. sundaicus, A. maculatus и A. minimus в Юго-Восточной Азии; A. labranchiae, A. sacharovi, A. sergenti, A. stephensi и A. superpictus в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока. В СССР к эффективным переносчикам М. относятся A. maculipennis (с подвидами), A. sacharovi, A. superpictus и A. pulcherrimus.

Укус малярийного комара

Определенное эпидемиол, значение может иметь Трансфузионная М., возникающая после переливания крови от донора-паразитоносителя или при манипуляциях инструментами, загрязненными зараженной кровью. P. falciparum и P. malariae сохраняют свою жизнеспособность в консервированной крови в течение 10 дней и более, особенно в том случае, когда антикоагулянт содержит декстрозу.

В зависимости от социальных и природных условий, способствующих или препятствующих распространению М., в каждом ее очаге устанавливается определенный уровень интенсивности передачи. Во многих странах с жарким климатом этот уровень остается неизменным в течение десятилетий. В результате возникли и существуют очаги М. с определенным уровнем пораженности (эндемический уровень) и характерной иммунол, структурой населения.

Пораженность населения М. принято характеризовать паразитарным и селезеночным индексами. Паразитарный индекс — доля лиц (в процентах) из числа обследованных, у которых обнаружены плазмодии в крови; селезеночный индекс — доля обследованных лиц (в процентах), у которых обнаружено увеличение селезенки.

По классификации ВОЗ различают 4 типа эндемической М.: гипоэндемичная М.— селезеночный индекс у детей 2—9 лет в пределах до 10%; мезоэндемичная М.— селезеночный индекс у детей 2—9 лет в пределах от 11 до 50%; гиперэндемичная М.— селезеночный индекс у детей 2—9 лет постоянно выше 50% и высок у взрослого населения;

голоэндемичная М.— паразитарный индекс у грудных детей постоянно выше 75%, селезеночный индекс у взрослого населения высокий (новогвинейский тип эндемии) или низкий (африканский тип эндемии). В очагах голо- и гиперэндемичной М. лица, не погибшие от тропической М., в результате частых поражений приобретают заметную устойчивость к реинфекции, повреждающему действию паразита, а М.

Патогенез и патоморфология малярии

В зависимости от способа заражения малярия протекает в виде спорозоитной или шизонтной инвазии. При укусе инфицированным комаром спорозоиты со слюной попадают в кровь, развивается спорозоитна инвазия. Она начинается с фазы тканевой шизогонии, соответствующей инкубационном периода болезни без заметных клинических проявлений.

Клинические проявления малярии связаны с фазой эритроцитной шизогонии и является следствием выхода в плазму крови как продуктов разрушения эритроцитов, так и белковых продуктов жизнедеятельности паразита. Пароксизмы лихорадки развиваются только тогда, когда паразитемия достигает пирогенного уровня, в зависимости от вида возбудителя составляет несколько десятков или сотен паразитов в 1 мкл крови.

В начальном периоде эритроцитарной шизогонии в крови является шизонты нескольких поколений на разных стадиях развития, что приводит горячку неправильного типа, но через 2-3 дня наступает синхронизация стадий развития паразита с периодическими приступами лихорадки зависимости от продолжительности эритроцитарной шизогонии: при трехдневной и овале-малярии — через 48 ч, при четырехдневной — через 72 час.

Несмотря на то что при тропической малярии цикл шизогонии длится 48 час, приступы лихорадки могут повторяться ежедневно или несколько раз в день вследствие поступления из печени в кровь нового поколения тканевых мерозоитов и начала новой фазы эритроцитарной шизогонии. Повторный распад пораженных эритроцитов приводит к прогрессирующей гемолитической анемии и развитию аутоиммунных процессов, что является причиной агглютинации и гемолиза части пораженных плазмодиями эритроцитов, рост количества биогенных аминов (в том числе гистамина и серотонина), активизации каликреинкининовои системы, расстройств микроциркуляции, а в тяжелых случаях тропической малярии — инфекционно-токсического шока.

Наличие в крови продуктов распада эритроцитов приводит к активизации и гиперплазии ретикулоэндотелия селезенки, печени и костного мозга на фоне угнетения лейкопоэза и тромбоцитопоеза. В тяжелых случаях (при тропической малярии) нарушается микроциркуляция в головном мозге, образуются паразитарные тромбы, что приводит к малярийной коме, а массивный гемолиз эритроцитов — к гемоглобинурийной горячке.

Вследствие неполноценности начального иммунитета в отдельных случаях в течение двух месяцев возможны ранние рецидивы болезни. При четырехдневной малярии часто развивается многолетнее паразитоносительство, которое на фоне ослабления иммунитета может вызывать отдаленные рецидивы болезни даже через десятки лет.

Патоморфологически обнаруживают значительные дистрофические изменения во внутренних органах. Печень и, особенно селезенка значительно увеличены, аспидно-серого цвета вследствие отложения пигмента, обнаруживаются очаги некроза. В почках, миокарде, надпочечниках и других органах обнаруживаются некробиотические изменения и кровоизлияния.

При малярийной коме в головном мозге образуются гранулемы Дирк — вокруг капилляров, заполненных множеством инвазированных эритроцитов (паразитарные тромбы), с очагами отека, некроза и кровоизлияний в вещество мозга и его оболочки происходит пролиферация олигодендроглицитив и глиальных макрофагов, т.е. развивается специфический менингоэнцефалит.

Самым частым путем заражения человека является трансмиссивный. Продолжительность периода инкубации (промежуток между моментом инфицирования и клинической манифестацией) зависит от вида возбудителя. Например:

  • трехдневная малярия – 9-16 суток, иногда, при заражении медленными или спящими формами плазмодия, этот период удлиняется до 8-14 месяцев;
  • для квартаны (четырехдневной малярии) – в среднем 20-25 суток;
  • тропическая малярия – от 8 до 10 суток.

В начале заболевания тканевые шизонты порционно поступают в кровяное русло, одновременно здесь могут находиться несколько поколений паразитов разных стадий созревания. Поэтому инициальная (начальная) лихорадка в это время носит неправильный характер. В последующем развитие плазмодиев происходит синхронно, что выражается в приступообразном течении болезни.

Приступ возникает в результате деления шизонтов во время массовой гибели красных кровяных телец и выхода в кровоток паразитов, а также белка. Для трехдневной, тропической и малярии – овале характерно повторение приступов каждые 48 часов, для квартаны типичным является интервал в 72 часа. В результате у человека развивается малокровие, увеличивается в размерах печень и селезенка, может возникнуть местный стаз в сосудах из-за скопления разрушенных эритроцитов.

После перенесенной инфекции образуется иммунитет, однако он является специфичным только по отношению к данному возбудителю и на другие виды малярии не распространяется.

Однако у частично иммунизированных людей малярия протекает легче, не дает осложнений и злокачественных форм.

Развитие малярийных паразитов в тканях клиническими симптомами не проявляется. Заболевание связано с эритроцитарной шизогонией, разрушением эритроцитов и выходом в кровь большого количества мерозоитов, чужеродного белка и продуктов распада клеток. Первые циклы шизогонии вызывают сенсибилизацию к чужеродному белку, последующие — гиперергическую реакцию типа анафилактического шока, клинически проявляющегося пароксизмами.

Разрушение пораженных эритроцитов, их гемолиз в результате образования аутоантител, а также повышения активности ретикулоэндотелиальной системы и угнетения гемоцитопоэза приводят к развитию анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Развитие злокачественных форм связано с нарушением микроциркуляции в сосудах головного мозга.

Пароксизм малярийной лихорадки (приступ) у больного возникает при массовом выходе мерозоитов из эритроцитов. У неиммунных лиц, заразившихся М., в первые дни болезни наблюдается нерегулярное чередование приступов в связи с неодновременным завершением шизогонии нескольких генераций паразита. Впоследствии под влиянием иммунитета развитие паразитов в крови принимает синхронный характер и наступает правильное чередование приступов. При заражении Р. vivax, P. ovale и P. falciparum приступы возникают с интервалом 1 сут., при заражении P. malariae — 2 сут.

Разрушение эритроцитов в результате шизогонии, гемолиз непораженных эритроцитов, обусловленный образованием аутоантител, могут приводить к развитию анемии (см.) и тромбоцитопении (см.). Увеличение печени и селезенки вызвано гиперплазией лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов, что определяется воздействием паразитов, продуктов их распада и малярийного пигмента.

Важную роль в патогенезе играет аллергический фактор, проявляющийся крапивницей, кишечными расстройствами, острым отеком мозга при молниеносном течении трехдневной М., представляющий собой реакцию гиперергического типа (см. Аллергия). При тропической М., когда имеет место высокая паразитемия, возникает нарушение капиллярного кровообращения внутренних органов, где завершается шизогония P. falciparum.

Капилляры заполняются инвазированными эритроцитами, кровоток замедляется, повреждается эндотелий, повышается проницаемость стенок сосудов, чему способствует действие кининов, гистамина и других веществ, высвобождающихся из гемолизированных эритроцитов. Одновременно нарушается окислительное фосфорилирование.

Вакцина от малярии

Агрегация тромбоцитов в капиллярах и ослабление фибринолиза приводят к внутрисосудистой коагуляции. Клинически указанные процессы проявляются нарушением деятельности ц. н. с., развитием острой почечной или легочной недостаточности. Гемоглобинурийная лихорадка при тропической М. возникает у лиц с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при приеме хинина или препаратов группы 8-аминохинолина.

Что касается рецидивов, то, по прежним представлениям, все виды малярийных паразитов проделывают в печени преэритроцитарную шизогонию, соответствующую по времени инкубационному периоду инвазии. Допускалось, что у Р. vivax, P. ovale и P. malariae (в отличие от P. falciparum) тканевые мерозоиты, образовавшиеся в ходе преэритроцитарной шизогонии, не полностью выходят в кровь, часть их вновь проникает в клетки печени, давая начало параэритроцитарному циклу.

Считалось, что выход в кровь мерозоитов, образовавшихся в ходе этого тканевого цикла, приводит к развитию поздних (отдаленных) рецидивов. Тот факт, что при трехдневной М. первичные проявления могут наступить после длительной (до 1 года) инкубации, давал основание выделять две группы так наз. штаммов Р. vivax.

A. Я. Лысенко, А. Е. Беляев, B. М. Рыбалко (1977) предложили иное объяснение патогенеза длительной инкубации и поздних рецидивов М., считая, что при трехдневной М. и овале М. комар обычно вводит гетерогенную в генетическом отношении совокупность спорозоитов. У части их (тахиспорозоитов) развитие начинается немедленно, другая часть (брадиспорозоиты) пребывает в печени в недеятельном (дремлющем) состоянии, продолжительность к-рого предопределена генетически и может длиться несколько месяцев, в среднем 8—9 (максимально до 4,5 лет).

После выхода из дремлющего состояния спорозоитов развитие экзоэритроцитарных стадий происходит обычным порядком. Течение инвазии определяется способом введения тахи- или брадиспорозоитов — изолированно или в комбинации. Если введены только брадиспорозоиты, то развивается инвазия с длительной инкубацией, если только тахиспорозоиты — инвазия с короткой инкубацией, если те и другие — инвазия с короткой инкубацией и поздними клин, проявлениями (поздними рецидивами).

Развивающийся по ходу острого процесса иммунитет может прервать или подавить шизогонию, что в первом случае приведет к спонтанному прекращению приступов, а во втором — к возникновению паразитоносительства. На этом фоне под действием различных факторов, ослабляющих иммунитет, может произойти размножение паразитов и возникнуть повторные приступы М., так наз.

Этиология, патогенез и клиника малярии

Трехдневная малярия

Чаще встречается трехдневная малярия. Болезнь начинается остро с озноба и повышения температуры тела, лишь в отдельных случаях наблюдаются непродолжительное недомогание, слабость, головная боль. Характерна

: лихорадка, анемия, спленомегалия. В первые 2-3 дня болезни лихорадка ремиттирующего или неправильного типа (инициальная лихорадка). Типичный приступ малярии в большинстве случаев начинается внезапно на 3-5-й день болезни и имеет три последовательные фазы: озноб, жар, пот. Чаще в первой половине дня появляется резкая (тряся) озноб, температура тела повышается, больной вынужден лечь в постель, не может согреться под одеялом.

Наблюдается боль в голове и пояснице, тошнота, иногда рвота. Кожа бледная, «гусиная», конечности холодные, акроцианоз. Фаза озноба длится 1-2 часа, по окончании ее температура тела достигает 40-41 °С и удерживается на высоком уровне в течение 5-8 час. В настоящее время выявляется гиперемия лица, инъекция склер, сухость слизистых оболочек, язык обложен белым налетом.

Тоны сердца приглушены, тахикардия. Через 6-8 ч от начала приступа температура тела резко снижается до нормального или субнормального уровня, наблюдается профузное потоотделение, состояние больного постепенно улучшается. Длительность приступа-от 2 до 14 час. В период апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным, они сохраняют работоспособность. Повторные приступы при трехдневной малярии возникают через день (на 3-й день).

После первых приступов у больных появляется субиктеричнисть склер и кожи, увеличиваются селезенка и печень (спленогепатомегалия), которые приобретают плотную консистенцию. При исследовании крови обнаруживают уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкопению с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

При первичной малярии количество пароксизмов может достигать 10-14. Если течение благоприятное, с 6-8-го приступа температура тела при пароксизмах постепенно снижается, печень и селезенка сокращаются, картина крови нормализуется и больной постепенно выздоравливает.

Ранние рецидивы (1-2 месяца после выздоровления) изначально характеризуются периодичностью приступов, отсутствием, как правило, инициальной лихорадки. Признаки интоксикации слабе, чем в начале болезни, продолжительность пароксизмов короче. Характерным признаком рецидивов малярии является быстрое увеличение печени и особенно селезенки, даже бо́льших размеров, чем при первичной малярии.

Тропическая малярия

Озноб и потливость менее выражены, чем при других формах болезни, однако лихорадка является длительной (до 24 ч) и имеет неправильный характер. Состояние больных часто тяжелое, сознание омрачено, наблюдается интенсивная головная боль, рвота. Часто появляется боль в подложечной области, иногда понос (кал без патологических примесей).

Периодичности приступов нет. Периоды апирексии выражены нечетко. Быстро увеличиваются селезенка и печень. Алгидная форма тропической малярии, которая встречается очень редко, с первых дней имеет течение с признаками инфекционно-токсического шока, тромбо-геморрагического синдрома на фоне нормальной или пониженной температуры тела.

Инициальная лихорадка наблюдается реже, чем при трехдневной малярии. Приступы повторяются через 2 дня (на 4-й день). Возможны сдвоенные приступы (два дня подряд с последующей апирексии течение одного дня). Характерна длительная клиническая активность болезни, паразитемия не достигает высокого уровня, гепатоспленомегалия развивается медленнее.

Овале-малярия

Чаще, чем при других формах, приступы начинаются в вечернее и ночное время, инициальной лихорадки в большинстве случаев нет. Приступы повторяются через день (на 3-й день). Уровень паразитемии невысок. Течение легче, чем при других формах малярии, возможно спонтанное выздоровление после 3-5-го приступа лихорадки. Ранние и поздние рецидивы имеют доброкачественное течение, летальные исходы наблюдаются редко. Продолжительность болезни 1-2 года.

Малярия у детей

течение болезни тяжелое, типичные приступы наблюдаются редко, озноба нет. Чаще они начинаются со побледнение, общего цианоза, похолодание конечностей, при высокой температуре тела возможны судороги, рвота. Температура тела чаще держится на высоких цифрах только в начале болезни, а потом — становится субфебрильной.

Малярия у беременных

течение малярии тяжелое, с частым развитием анемии, желтухи, отеков, различных осложнений. Малярия отягощает течение беременности, при тропической форме способствует развитию эклампсии, гибели плода, росту летальности в 2 раза.

Врожденная малярия

Внутриутробное (через поврежденную плаценту) заражении плода в первой половине беременности может привести к выкидышу. В других случаях и при внутриутробном заражении во второй половине беременности дети часто рождаются недоношенными, с выраженными гипотрофией, анемией, гепатолиенальным синдромом, иногда желтухой.

Продолжительность инкубационного периода составляет при 3-дневной малярии 14—20 дней на юге и 7—14 месяцев на севере, при тропической — 8—16 дней. Завозная малярия характеризуется атипичной продолжительностью инкубационного периода до 16 месяцев и более, что можно поставить в связь с химиопрофилактикой. У многих больных нередко появляются продромальные симптомы: слабость, разбитость, ухудшение аппетита, сна, познабливание с небольшим повышением температуры, головная боль, боль в мышцах, суставах.

Это продолжается 2—3 дня. Затем развивается характерный лихорадочный приступ, имеющий идентичную клиническую картину при всех формах малярии.

Он включает 3 стадии: озноб, жар, пот.

Типичный приступ малярии начинается ознобом.

Конечности холодные, кончик носа и губы синюшны. Потрясающий озноб через 30—40 мин, иногда через 2—3 ч сменяется жаром.

Температура повышается до 40—41 °С. Состояние больного ухудшается.

Появляются беспокойство, одышка, сильная головная боль, головокружение, боль в пояснице, конечностях. Кожа сухая, лицо гиперемировано, язык обложен белым налетом.

Ребенку колют вакцину

При пальпации отмечается болезненность в верхней половине живота. Спустя 6—12 ч жар сменяется потом.

Температура критически падает до субнормальной. Наступает пауза апирексии, продолжительность которой связана с периодичностью процесса шизогонии (1 день при 3-дневной или 2 дня при 4-дневной малярии).

У лиц, приехавших из стран с жарким климатом, приступы возникают в любое время суток. При снижении сопротивляемости у неиммунных лиц заболевание протекает крайне тяжело с нарушением ритма лихорадки, геморрагиями, желтухой, диареей, бредом, судорогами, потерей сознания.

Количество пароксизмов при свежей, первичной малярии достигает 8—12. В одних случаях паразиты погибают и наступает выздоровление, в других — циркуляция возбудителей в крови продолжается, завершаясь «холодным» паразитоносительством, и через 2—3 недель, а иногда через 2—3 месяцев наступают ранние рецидивы, связанные с эритроцитарной шизогонией, а через 7—14 месяцев и поздние, обусловленные тканевой шизогонией.

С первых приступов малярии постепенно увеличиваются размеры селезенки и печени. Нарастают анемия, лейкопения, нейтропения, СОЭ увеличена.

Помимо общих закономерностей клинического течения каждой форме свойственны особенности. Для 3-дневной малярии характерны осложнения интеркуррентной инфекцией со злокачественным течением заболевания (чаще у детей).

Особенностью 4-дневной малярии является длительное течение и большое количество рецидивов.

Тропическая малярия всегда протекает тяжело, с тенденцией к злокачественному течению, с лихорадкой неправильного типа, удлиненными пароксизмами без выраженных озноба и потливости, иногда с диареей, рвотой.

При поздней диагностике и отсутствии специфического лечения тропическая малярия у неиммунных лиц нередко осложняется менингоэнцефалитом, отеком мозга, алгидом, гемоглобинурийной лихорадкой или отеком легких с исходом в малярийную кому. Кома при малярии развивается неожиданно, при очередном приступе, после нескольких дней обычного течения болезни.

Первыми признаками являются тяжелый токсикоз, высокая лихорадка, оглушенность или возбуждение, сонливость или бессонница. Затем развиваются судороги, менингеальные знаки, больной теряет сознание.

В крови обилие плазмодиев, нейтрофильный лейкоцитоз, гипербилирубинемия, повышение уровня a-, a2-, в меньшей степени y-глобулина, анемия. При развитии острой почечной недостаточности определяются олигурия, низкая относительная плотность мочи, азотемия.

Малярийный алгид протекает с явлениями тяжелой сосудистой недостаточности и развитием коллапса. Температура субнормальная, кожа холодная, цианотична, покрыта липким потом, черты лица заострены, пульс нитевидный, артериальное давление не определяется.

Гемоглобинурийная лихорадка развивается в первые 6 ч после приема специфических или сульфаниламидных препаратов. Она характеризуется высокой лихорадкой с ознобом, сильной головной болью, болью в животе.

Патологическая анатомия

Формы М., вызванной плазмодиями разных видов, имея много общего, отличаются нек-рыми существенными особенностями.

При трех дневной М. эритроцитарная шизогония происходит в циркулирующей крови. Паразитируя в эритроците, плазмодии не полностью усваивают гемоглобин, и его остатки, превращаясь в зернышки темно-бурого пигмента, постепенно накапливаются в цитоплазме растущих шизонтов. При делении паразитов пигмент освобождается, попадает в плазму крови, а затем захватывается макрофагами селезенки, печени и костного мозга.

В этих же органах происходит и фагоцитоз шизонтов, ограничивающий возможность их размножения. После переваривания поглощенных паразитов пигмент, содержащийся в six цитоплазме, остается в ретикулоэндотелиальных клетках. Органы, в которых накапливается пигмент, приобретают характерную коричневато-серую, иногда почти черную окраску.

При затянувшейся болезни часть пигмента перемещается в межуточную ткань, образуя там массивные скопления. Переработка и выделение малярийного пигмента из организма происходят медленно, поэтому коричнево-серый цвет селезенки, печени и костного мозга сохраняется на довольно долгий срок, не всегда свидетельствуя о наличии активности процесса.

Следствием повышенной функц, нагрузки, а также раздражающего действия продуктов распада и чужеродных веществ является гиперплазия тканевых элементов селезенки и печени с увеличением размеров этих органов. При частых рецидивах и отсутствии лечения наблюдается склероз пульпы с расширением синусов. В острых стадиях инвазии ткань селезенки очень рыхлая, полнокровная, а капсула тонкая и напряженная.

Отчетливое увеличение печени обусловлено гл. обр гиперплазией ретикулоэндотелиальных клеток и полнокровием. В дальнейшем возможен фиброз — диффузное разрастание волокнистой соединительной ткани между дольками и между гепатоцитами, однако явлений, характерных для типичного цирроза печени, при этом не наблюдается.

В костном мозге при М. наряду с фагоцитозом паразитов, отложением пигмента и гиперплазией ретикулоэндотелия наблюдается усиленное образование клеток крови, гл. обр. эритроцитов. В отдельных случаях отмечается нарушение кроветворной функции, проявляющееся аплазией костного мозга.

Морфол, изменения других органов и тканей при трехдневной М. менее постоянны и обусловлены в основном анемией, нередко достигающей весьма значительной степени. Одним из условий, неблагоприятно влияющих на регенерацию крови, является свойство Р. vivax поселяться преимущественно в молодых красных кровяных тельцах — ретикулоцитах.

Патол, анатомия четырехдневной М. в основном сходна с трехдневной.

При тропической М. также возникают указанные изменения селезенки, печени и костного мозга, но этой форме М., кроме того, присущи и другие патол, процессы. Эритроциты, содержащие шизонты, скапливаются в синусах селезенки и костном мозге (где также развиваются и гаметоциты), в мелких кровеносных сосудах жировой клетчатки, слизистой оболочки желудка и кишечника, в поджелудочной железе.

У беременных женщин, больных тропической М., много паразитов в межворсиночных пространствах плаценты и в капиллярах молочной железы. Реже зараженные эритроциты накапливаются в капиллярах миокарда, почек и некоторых других органах. Паразитарные стазы в сосудах головного мозга и мозжечка обусловливают поражение ц. н. с.

При большом скоплении плазмодиев, содержащих пигмент, любые ткани приобретают дымчатый либо серовато-коричневый цвет. Однако наряду со стойкой пигментацией селезенки, печени и костного мозга измененная окраска остальных органов и тканей исчезает вслед за ликвидацией паразитарных стазов после очередного деления шизонтов.

В местах скопления дозревающих плазмодиев сосредоточено также много свободных клеток, способных к фагоцитозу. Состав этих клеток различен в зависимости от стадии развития паразитов. В периоды деления шизонтов накапливаются преимущественно полиморфно-ядерные лейкоциты, число которых в циркулирующей крови обычно уменьшается.

Малярийный плазмодий

Полинуклеары весьма активно уничтожают паразитов, но плазмодии для них доступны только на стадии мерозоитов, выходящих из разрушающихся эритроцитов (цветн. рис. 7). Более постоянны макрофаги, захватывающие гл. обр. продукты распада и пигмент, остающийся после деления плазмодиев (цветн. рис. 8). Но они могут также целиком поглощать красные кровяные тельца с находящимися в них шизонтами, т. е. проявляют те же свойства, что и ретикулоэндотелий селезенки, печени и костного мозга (цветн. рис. 9).

Скопление зараженных эритроцитов в тех или иных органах (за исключением головного мозга), как правило, не вызывает существенных повреждений. Причиной смертельных исходов при тропической М. чаще всего служит поражение ц. н. с. Многие исследователи наблюдали, что у больных, погибших от малярийной комы, капиллярная сеть мозга почти сплошь заполнена эритроцитами, зараженными шизонтами P. falciparum.

Внешний вид головного мозга и мозжечка больных, погибших от малярийной комы, наиболее характерен тогда, когда глубокая потеря сознания продолжалась ок. 24 час. В таких случаях кора, а отчасти и белое вещество мозга имеют коричнево-серый цвет. Необычная окраска нервной ткани ясно видна и при ранней гибели больных, но имеет несколько иной, как бы синюшный оттенок.

Наряду с изменением цвета отмечаются сглаженность борозд и уплощение извилин, что свидетельствует об увеличении объема мозга. Очень часто в веществе мозга обнаруживаются точечные кровоизлияния, иногда многочисленные. Они возникают гл. обр. на границе между корой и белым веществом полушарий, во внутренних капсулах и в мозолистом теле, а также в коре и области зубчатых ядер мозжечка.

Увеличение объема и изменение цвета мозга обусловлены заполнением почти всей капиллярной сети эритроцитами, зараженными шизонтами P. falciparum. При кратковременном коматозном состоянии эти шизонты сравнительно мелки. Но когда кома длится около суток, в сосудах мозга преобладают зрелые шизонты. Анализ морфол, и клин, данных показывает, что наступление комы совпадает именно с теми периодами болезни, когда паразиты приобретают способность накапливаться в сосудах внутренних органов.

При потере сознания, продолжающейся более 1 — 1,5 сут., сосуды головного мозга могут в значительной степени освободиться от паразитов, разделившихся на мерозоиты и покинувших эритроциты. Но к этому времени в нервной ткани развиваются тяжелые патол, изменения — диффузные дистрофические процессы типа «ишемического заболевания ганглиозных клеток» и очаговые поражения, проявляющиеся гл. обр.

в форме мелких, обычно кольцевидных, кровоизлияний. Центр таких кровоизлияний образует небольшой сосуд, заполненный слипшимися пораженными эритроцитами или однородным гиалиновым тромбом и окруженный зоной некроза. В дальнейшем на границе некроза и окаймляющего его кровоизлияния происходит реактивное скопление и пролиферация клеток глии, благодаря чему формируются так наз. гранулемы Дюрка (цветн. рис. 10), обнаруживаемые при коме, затянувшейся на 1,5—2 сут. и более.

Значительно реже причиной смерти при тропической М. служит интенсивное размножение паразитов во всем кровяном русле без избирательного накопления их в сосудах мозга.

Осложнения

В тяжелых случаях возможно развитие малярийной комы, гемоглобинурийный лихорадки, разрыва селезенки.

Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.

Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:

  1. сомноленция — адинамия, сонливость, инверсия сна, больной неохотно вступает в контакт,
  2. сопора — сознание резко заторможена, больной реагирует только на сильные раздражители, рефлексы снижены, возможны судороги, менингеальные симптомы,
  3. комы — обморок, рефлексы резко снижены или не вызываются.

Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие внутрисосудистого гемолиза, чаще на фоне лечения больных тропической малярией хинином. Это осложнение начинается внезапно: резкий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40-41 ° С. Вскоре моча приобретает темно-коричневый цвета, нарастает желтуха, появляются признаки острой недостаточности почек, гиперазотемия.

Цикл развития малярийного плазмодия

Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.

Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается. В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.

К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.

Прогноз при своевременном адекватном лечении благоприятный. Общая летальность составляет около 1% за счет тяжелых осложненных форм тропической малярии.

У ослабленных больных могут развиться тяжелые угрожающие жизни последствия малярии, среди которых самыми опасными являются:

  1. Геморрагический синдром – чаще встречается при тропической форме болезни. Бывают легочные, маточные, кишечные, почечные кровотечения, кровоизлияния в мозг и в полости суставов, сыпь геморрагического характера на теле. Они могут произойти из-за повышения капиллярной проницаемости, нарушения сосудистого тонуса, снижения уровня тромбоцитов в результате угнетения функции костного мозга, селезенки, печени.
  2. Судорожный синдром – единичные и многократные судорожные подергивания, клонические или тонические, локальные или генерализованные судороги. Их происхождение может быть связано с тромбозом и ишемией церебральных сосудов, инсультом.
  3. Анурия (нет мочи) – развивается при почечной недостаточности из-за кровоизлияний и (или) некроза паренхимы почек.
  4. Гемоглобинурийная лихорадка – значительное повышение температуры тела и озноб сопровождаются появлением бурой мочи и резким нарастанием желтухи. Это происходит внезапно из-за внутрисосудистого свертывания крови на фоне начала терапии хинином. Смерть может наступить от острой недостаточности почек.
  5. Функциональная несостоятельность всех жизненно важных органов (сердце, легкие, почки, печень и т.д.) – чаще развивается постепенно, в большинстве случаев приводит к гибели больного. Причина – нарушение системы микроциркуляции, образование тромбов, кровотечения в этих органах, расстройства нервной регуляции на фоне интоксикации.
  6. Коматозное состояние – в основе лежит поражение структур головного мозга, тромбоз церебральных сосудов, накопление плазмодиев внутри сосудов и другие процессы, которые дает развивающийся инфекционно-токсический шок. Даже после эффективного лечения могут остаться последствия. Чаще всего такая кома заканчивается смертью больного.

Иммунитет

В процессе эволюции у человека сформировались врожденные и приобретенные механизмы устойчивости к М., определяющиеся генетической конституцией хозяина. Врожденная устойчивость определяется свойствами эритроцита. Напр., относительная устойчивость некоторых лиц к P. falciparum определяется типом гемоглобина, количественным изменением синтеза его цепей (талассемия — врожденная семейная гемолитическая анемия с повышенной осмотической резистентностью эритроцитов), дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, уровнем АТФ.

Новорожденные в голоэндемичных и гиперэндемичных р-нах не болеют М., обладая пассивным иммунитетом (см.). К концу первого года жизни ребенка иммунные глобулины исчезают, и дети заражаются преобладающим видом плазмодия. В результате перенесенной болезни или повторного заражения у детей на 2—4-м году жизни развивается активный иммунитет.

Следствием этого является снижение частоты болезни и тяжести ее клин, проявлений. В более старшем возрасте высокий уровень приобретенного иммунитета обеспечивает отсутствие клин, симптомов и крайне низкий уровень паразитемии. Иммунитет у взрослых поддерживается повторными заражениями. Переезд жителя из интенсивного очага М.

Последствия укусов малярийного комара

в р-н, свободный от нее, в течение 1—2 лет приводит к снижению и исчезновению иммунитета. Утрата приобретенного иммунитета наблюдается также во время беременности. Приобретенный иммунитет является инвазионным, нестерильным, видоспецифическим, он нестоек и непродолжителен, обусловливается клеточными и гуморальными факторами.

Развитием иммунитета объясняется самопроизвольное прекращение приступов и даже радикальное излечение. На ранней стадии инвазии защита организма осуществляется с помощью фагоцитоза (см.), особенно интенсивного в селезенке. При М. наблюдается интенсивная продукция антител (см.). Защитные антитела относятся в основном к IgG.

Они препятствуют прикреплению мерозоитов к эритроцитам, блокируя эритроцитарный цикл развития паразитов. Ингибирующие антитела носят преимущественно видоспецифический характер, однако при этом вырабатываются и перекрестно реагирующие антитела в количестве, достаточном для подавления пролиферации большинства других антигенных вариантов вида. Выделение перекрестно реагирующих антигенов может послужить основой для создания эффективной вакцины против эритроцитарных форм паразитов.

Дифференциальный диагноз

Опорными симптомами клинической диагностики малярии является острое начало, приступообразная интермиттирующая лихорадка (с сильным ознобом, жаром, потливостью), которая повторяется через 48 или 72 ч, спленогепатомегалия, гемолитическая анемия. Важное значение имеет факт пребывания больного в эндемичных регионах в течение двух лет до начала болезни, учитываются данные по гемотрансфузии или парентерального вмешательства в течение последних 2-3 месяцев.

Диагностика малярии обычно не вызывает затруднений у врачей в эндемичных по этому заболеванию районах.

В основе постановки диагноза лежит характерная клиническая картина (появление приступов с периодами озноба, жара и потоотделения, увеличение печени и селезенки, прогрессирующая анемия) и подтверждение наличия возбудителя в крови.

Следует учитывать, что во время первых двух приступов количество плазмодиев в крови невелико и найти их трудно. После трех приступов обычно их много, в противном случае диагноз подвергается пересмотру. Обнаружить паразитов методом микроскопии толстой капли крови можно и в межприступный интервал, они перестают определяться  не ранее, чем через три дня после старта лечения. Анализ крови по методу толстой капли проводят в следующих случаях лихорадки:

  • если человек прибыл из эндемичной по малярии страны – берется во внимание период до 2 лет;
  • если у пациента периодически повышается температура до фебрильных цифр;
  • если есть лихорадка неясного генеза, сопровождаемая анемией и гепатоспленомегалией;
  • если повышение температуры наблюдается у лиц, перенесших гемотрансфузию в сроки до 3 месяцев.

Рис. 1. Диаграмма, характеризующая объем противомалярийных мероприятий в СССР и ликвидацию заболевания населения малярией.

Меньшее значение получили другие методы – диагностика малярии по иммунологическим показателям крови (ИФА, ПЦР). Обычно эти методы используются в качестве дополнительных при подозрении на заболевание в неэндемичных странах. В качестве экспресс метода для быстрой самостоятельной постановки диагноза при тропической форме болезни может применяться определение специфических белков возбудителя этого вида малярии по анализу периферической крови.

Малярию приходится дифференцировать со многими заболеваниями: сепсисом, холангитом, пиелитом, крупозной пневмонией, комами различного происхождения, лептоспирозом, менингококковым менингитом, брюшным тифом, бруцеллезом, лейшманиозом, паппатачи и желтой лихорадкой, клещевым спирохетозом.

Острый сепсис нередко проявляется пароксизмами лихорадки, напоминающими малярию, бледностью и субиктеричностью кожи, гепатолиенальным синдромом, анемией. Но при этом не наблюдается выраженных периодов апирексии. Более выражен геморрагический синдром. Сепсис характеризуется прежде всего наличием ворот инфекции и септических очагов патологического процесса.

Решает диагноз лабораторное исследование: выделение возбудителя из крови, характерная гемограмма, нейтро-фильный лейкоцитоз при сепсисе, обнаружение плазмодия в мазке или толстой капле крови при малярии.

Колангит в острый период имеет сходные с малярией черты: характер температурной кривой, ознобы, проливной пот, гепатолиенальный синдром.

При остром пиелонефрите характер температурной кривой, озноб, пот и увеличение размеров левой почки, симулирующей увеличенную селезенку, иногда дают повод думать о малярии. С учетом эпидемиологического анамнеза решающее значение в дифференциальной диагностике имеет исследование крови (лейкоцитоз при пиелонефрите, лейкопении при малярии), мочи и паразитоскопия крови.

Дифференцировать крупозную пневмонию, которая, как и малярия, начинается с озноба и высокой лихорадки, приходится с учетом эпидемиологических данных и характерных для пневмонии симптомов: кашель с мокротой, боль в груди. Рентгенологические исследования и паразитоскопия крови помогают определить окончательный диагноз.

Важно дифференцировать комы различного происхождения с малярийной комой. Решает вопрос полноценное клиническое и лабораторное исследование с целью установления этиологии комы. Основные симптомы уремической комы — упорная рвота, шумное дыхание, артериальная гипертензия, уринозный запах, анурия, азотемия и указание на заболевание почек.

Для диабетической комы характерны субнормальная температура, полиурия, запах ацетона, гипергликемия, наличие сахара и ацетона в моче. Очень трудно дифференцировать менингоэнцефалитическую и малярийную комы. Однако увеличение размеров печени и селезенки, желтушность позволяют заподозрить кому малярийной этиологии, а характер спинномозговой жидкости и лабораторные исследования крови решают диагностическую задачу.

Иногда лептоспироз, чаще безжелтушный, начинающийся гипертермией, принимают за малярию.

Решающее значение приобретают эпидемиологическая обстановка, обнаружение лептоспир в крови в первые дни болезни, позже в моче, реакция агглютинации с культурами лептоспир.

Острое начало менингококкового менингита с потрясающего озноба, головной боли, сходство температурной кривой может симулировать малярию, тем более, что при малярии иногда наблюдаются рвота и менингеальные знаки.

Диагноз решается паразитологическим исследованием крови, определением лейкоцитарной формулы крови и особенностей спинномозговой жидкости (гнойный характер, обнаружение менингококка).

Тяжелые формы брюшного тифа, особенно у детей, протекающие с 1-го дня с высокой лихорадкой, тифозным статусом, гепатолиенальным синдромом, тахикардией, лейкопенией, иногда по клинической картине сходны с тропической малярией (тифозная форма), протекающей без выраженных пароксизмов.

В этих условиях важны учет эпидемиологических данных, а также быстрота и последовательность развития симптомов. При брюшном тифе удается выявить более медленное развитие симптомов интоксикации, а при измерении температуры через 2 ч на протяжении суток определяется ее монотонность. Диагноз устанавливается на основании лабораторных данных: положительная гемокультура, реакция Видаля, РСК — при брюшном тифе, нахождение плазмодиев — при малярии.

Дифференцировать болезни помогают учет эпидемиологической обстановки (контакт с больными животными, употребление в пищу зараженных продуктов). Помогают установлению диагноза серологические исследования (реакции Райта и Хеддлеона), РСК и проба Бюрнэ при бруцеллезе и соответствующие исследования крови при малярии.

Учитывая широко развитый туризм, а также длительность инкубационного периода, при дифференциации малярии нужно помнить о висцеральной форме лейшманиоза, паппатачи и особенно о желтой лихорадке. Решающее значение приобретают нозогеографические данные и тщательно собранный эпидемиологический анамнез

При установлении диагноза учитывают эпидемиологические, клинические и лаб. данные. При типичном течении болезни с наличием характерных приступов, наступающих с четкой периодичностью, сопровождающихся увеличением печени и селезенки, герпетическими высыпаниями, желтушностью склер, диагноз не вызывает сомнений.

Указание на пребывание в эндемичной по малярии местности облегчает задачу. Решающее значение в диагнозе имеет обнаружение плазмодиев в крови (в мазке и толстой капле). Исследования необходимо проводить во всех случаях лихорадки невыясненной этиологии, особенно при наличии соответствующего эпидемиол, анамнеза.

Лаб. методы диагностики М. включают микроскопию окрашенных препаратов крови с целью обнаружения эритроцитарных форм паразитов и серол, реакции для обнаружения специфических антител.

Микроскопия крови наиболее надежный метод диагностики М. Паразиты могут быть обнаружены в периферической крови уже в первые дни болезни: Р. vivax — через 10—12 дней после заражения (самый ранний срок — 8 дней), P. falciparum — через 8 — 12 дней (минимально через 51 /2 дней), P. malariae— через 21 день (минимально через 15 дней) и P.

Клиническая картина

Течение малярии отличается тяжестью клинических симптомов и частыми рецидивами, однако возможны маловыраженные, латентные варианты или осложненные с летальным исходом. Тяжелее всего протекает тропическая малярия у изнуренных плохим питанием или сопутствующими болезнями людей. Самой частой формой заболевания является малярия vivax.

  • время озноба – при малярии он развивается внезапно, носит потрясающий характер, длится в среднем около 1,5 или 2 часов;
  • усиление жара – лихорадка до 39-40 градусов, длится от 4 до 10 часов;
  • повышенное отделение пота – температура понижается до субнормальной, больной засыпает.

Длительность приступа при трехдневной форме болезни обычно около 7-8 часов, при квартане около 12-20 часов. В межприступное время самочувствие человека может оставаться удовлетворительным. При тропической малярии симптомы выражены сильнее, приступы могут повторяться ежедневно и длиться продолжительное время, облегчения больной практически не чувствует.

Рис. 2. Кривая, характеризующая ход ликвидации малярии в СССР с 1934 по 1963 гг.

Другие симптомы малярии:

  • бледная восковая окраска кожных покровов и слизистых, иногда с желтушным оттенком, может выступить герпес, после серии приступов кожа на теле приобретает серый вид;
  • в разгаре приступа обнаруживается увеличенная и болезненная при пальпации печень и селезенка (гепатоспленомегалия), после окончания жара их размеры постепенно возвращаются к норме;
  • ломота и боли в области суставов, позвоночнике;
  • общая интоксикация – головные и мышечные боли, слабость, сонливость;
  • нарушение сознания – сон может смениться бредом и возбудимостью;
  • дискомфорт в животе, тошнота и позывы к рвоте во время приступного периода.

Общая длительность заболевания тропической формой около года, трехдневная малярия может продлиться до 3 лет. При малярии обычный курс терапии быстро приводит к положительному результату и прекращению приступов. Отсутствие лечения может способствовать длительному паразитированию плазмодия в организме больного, что выражается появлением рецидивов через месяц (ранние сроки) или полгода — год (поздние сроки) после окончания приступов.

Самой доброкачественной формой является четырехдневная малярия, она редко дает осложнения и хорошо поддается лечению.

Течение М. включает инкубационный период, первичную атаку с типичными приступами и рецидивы. По предложенной E. М. Тареевым (1946) клин, классификации М. с учетом видовых особенностей возбудителя и в соответствии с различной клин, картиной выделяют четыре клин, формы: трехдневную М. (malaria tertiana), четырехдневную М.

(malaria quartana), тропическую М. (malaria tropica) и М. овале (malaria ovale). При этом учитывают период болезни и тяжесть процесса, критерием к-рого служат характер лихорадки, интоксикация (головная боль, тошнота, рвота), степень анемии, уровень паразитемии. В зависимости от выраженности указанных симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение М.

Продолжительность инвазионного процесса, вызываемого P. falciparum, в организме человека редко превышает 1 год, вызываемого Р. vivax и P. ovale — достигает 2 лет, редко 4 — 5 лет, P. malariae — 2—3 года, иногда десятки лет.

Инкубационный период зависит от вида возбудителя. При тропической М. длительность его составляет 6—31 день, при трехдневной, вызываемой Р. vivax с короткой инкубацией, — 7—21 день, вызываемой Р. vivax с длительной инкубацией — 6 —13 мес., при овале М.— 7—20 дней, при четырехдневной — 14— 42 дня. При неполноценной химиопрофилактике инкубационный период может значительно увеличиваться.

Продромальные явления, наблюдаемые иногда при первичном заражении, проявляются недомоганием, сонливостью, головной болью, субфебрилитетом, за которым нередко следует лихорадка неправильного типа. Спустя 3—4 дня возникает характерный приступ, в течение к-рого выделяются три клин, фазы: озноб, жар, пот.

В течение первой фазы больного беспокоят мышечные боли, особенно в конечностях и в пояснице, головная боль (см.), иногда рвота. Кожа становится холодной, синюшной. Пульс учащается, дыхание поверхностное. Продолжительность озноба от 30—60 мин. до 2—3 час. и более. В фазе жара, продолжающейся от нескольких часов до 1 сут.

и более, общее состояние ухудшается. Температура достигает высоких цифр (40—41°), лицо краснеет, появляются одышка, возбуждение, часто рвота. Головная боль усиливается. Иногда возникает бред, коллаптоидное состояние. Уменьшается количество мочи (см. Олигурия). Окончание приступа определяется снижением температуры до нормальных и субнормальных цифр и сопровождается усиленным потоотделением (см.

), продолжающимся 2— 5 час. Затем наступает глубокий сон. В целом приступ длится 6 — 10 час., иногда дольше. В дальнейшем в течение 1—2 сут. в зависимости от вида возбудителя сохраняется нормальная температура, но больной испытывает слабость, нарастающую после каждого очередного приступа. Приступы обычно наступают в одно и то же время, но иногда раньше предыдущего или позже.

Нередко в течение болезни появляются герпетические высыпания (см. Герпес), крапивница (см.) или (при тропической М.) геморрагии, чаще в виде петехий (см.). После ряда приступов кожа больного приобретает характерный бледно-желтый оттенок. При тяжелом течении болезни возможно появление отеков. После 3—4 приступов увеличиваются печень и селезенка.

Спленомегалия (см.) является важным диагностическим симптомом, однако при тяжелом течении болезни размеры селезенки остаются нормальными. У лиц в возрасте 40— 50 лет при любых формах М. спленомегалия выражена слабее. При неполноценном лечении и повторных заражениях селезенка может достигать больших размеров (гиперспленизм), развиваются анемия, лейкопения.

Поражение печени (см.), наблюдаемое у большинства больных, проявляется ее увеличением, болезненностью, нередко желтухой (см.), повышением количества прямого билирубина (см. Гипербилирубинемия) и активности трансаминаз, снижением холестерина (см. Гипохолестеринемия). Изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушение тонов сердца, гипотония, систолический шум на верхушке и у основания сердца) отмечаются преимущественно во время приступа.

При тяжелых формах у ослабленных и неправильно леченных больных развивается миокардиодистрофия (см.). Поражение почек чаще всего проявляется лихорадочной протеинурией, к-рая носит преходящий характер. При тяжелой тропической М., как правило, возникает острый транзиторный нефрит с преимущественным поражением канальцев, реже — хрон.

почечный синдром, этиологически связанный с инвазией P. malaria. О нарушении деятельности жел.-киш. тракта во время приступа свидетельствуют снижение аппетита, расстройство стула, исчезающие по ликвидации острых атак болезни. Поражение ц. н. с. проявляется головной болью, особенно интенсивной при тропической М.

, тошнотой, рвотой. В разгаре приступов могут возникнуть лихорадочный бред, вегетоневрозы, психозы. На высоте, а иногда лишь в конце лихорадочного периода в крови определяются лейкопения с нейтропенией, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. После нескольких приступов развивается анемия гемолитического характера (см.

Гемолитическая анемия), Полихроматофилия, ретикулоцитоз. Без лечения приступы могут повторяться 10—12 раз и более и спонтанно прекращаться (но не при тропической М.!), однако полного выздоровления не наступает. По окончании латентного периода, длящегося от нескольких недель до 2—3 мес., наступает период рецидивов, которые по клин, проявлениям во многом повторяют клинику первичных атак.

М. у беременных принимает тяжелое течение, особенно тропическая. Нередко развиваются злокачественные формы, сопровождающиеся тяжелым поражением ц. н. с., печени, почек, острым гемолизом, нарушением течения беременности (выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная смерть плода).

Следствием неполноценно леченной М. могут быть остаточные явления в виде гипорегенераторной анемии, спленомегалии, достигающей значительной степени и сопровождающейся панцитопенией, вегетоневрозами.

Трехдневная малярия в большинстве случаев бывает средней тяжести. При типичном течении приступы возникают через день (рис. 4,а), но может быть и ежедневный тип лихорадки (рис. 4,6). В течение первых 3—6 дней возможна температура неправильного или постоянного типа. В дальнейшем приступ продолжается 6 —10 час.

с последующей апирексией. Возникают приступы обычно в утренние часы. Окончание пароксизма сопровождается профузным потоотделением. Трехдневная М. на о-вах западно-тихоокеанской зоны отличается более тяжелым течением, характеризуется частыми рецидивами и меньшей чувствительностью возбудителей к 8-аминохинолиновым препаратам.

Четырехдневная малярия протекает доброкачественно. Приступы возникают через 2 дня апирексии (рис. 4,в). Иногда отмечаются сдвоенные приступы — два дня подряд с последующим периодом апирексии (один день), редко ежедневные. Приступы более продолжительны, чем при трехдневной М., число их при отсутствии лечения особенно велико. Характерны частые рецидивы, возможен амилоидно-липоидный нефроз.

Тропическая малярия отличается наиболее тяжелым течением, большей вариабельностью клин, проявлений, но меньшей длительностью. Характеризуется неправильным типом температурной кривой (рис. 4,г). Ознобы выражены слабее и могут вовсе отсутствовать. Потоотделение незначительное. В некоторых случаях лихорадка принимает характер трехдневной, однако приступы значительно продолжительнее (24—36 час.

Овале малярия протекает по типу трехдневной, но легче. Приступы возникают в вечернее и ночное время. Часто наблюдается спонтанное выздоровление.

Осложнения

Осложнения наиболее часто бывают при тропической М., обычно у неиммунных лиц (с высокой паразитемией). Наиболее тяжелыми осложнениями, часто встречающимися в эндемичных очагах, являются отек мозга, малярийная кома и острая почечная недостаточность, реже малярийный алгид, психические расстройства. Гемоглобинурийная лихорадка свойственна лицам, проживающим в очагах М. (см. Энзимопеническая анемия).

Дифференциальная диагностика малярии

  • Гемоглобин – показатель снижен
  • Эритроциты – показатель снижен
  • Цветовой показатель – норма, ниже нормы
  • Средний объем эритроцита (MCV) – ниже нормы
  • Лейкоциты – повышены
  • Тромбоциты – повышены
  • Гемоглобинурия – гемоглобин в моче
  • Гематурия — сгустки крови в моче
  • Эритроцитурия – не видимые глазом эритроциты в крови
  • Активность АЛТ и АСТ — повышена
  • Билирубин прямой и непрямой — повышен
  • Уровень альбумина — повышен
  • Клинические – характерные клинические проявления (симптомы), наличие лихорадки.
  • Эпидемические – пребывание больного в регионах эндемичных по малярии в период последних трех лет.
  • Анамнестические (история жизни больного): перенесенная ранее малярия, факты переливания крови.
  • Лабораторные исследования остаются основными критериями в постановке диагноза «малярия».
Метод диагностики Показания к обследованию Маркеры малярии
 Исследование толстой капли крови
  • Подозрение малярии: наличие приступов повышения температуры тела, увеличение печени и/или селезенки, прогрессирующая анемия наличие эпидемиологических показаний по малярии.

Кровь можно набирать в любой период заболевания, плазмодии перестают определяться минимум через 3 дня после начала эффективного лечения.

  • Определение вида плазмодия.
  • Контроль на фоне специфического лечения: каждые 4 – 6 часов, определение уровня паразитов в крови (паразитемия).
  • Определение резистентности к противомалярийным препаратам.
  • Самый дешевый метод исследования.
На фоне обычных красных кровяных клеток определяются эритроциты, увеличенные в размерах, окрашенные бледнее, некоторые из них содержат дополнительные включения (зернистость, кольцо, пигмент и другое). При тропической малярии изменения менее выражены из-за мелких размеров возбудителя.
С помощью данного метода можно определить наличие заболевания, вид плазмодия, стадию развития плазмодиев, уровень паразитемии.
Наличие плазмодиев в крови на всех стадиях развития говорит об осложненном течении заболевания.
Уровень паразитемии определяется количеством паразитов в поле зрения, при исследовании толстой капли крови просматривают 100 полей препарата крови:
4 степень – до 20 в 100 полях зрения;
3 ст. – от 20 до 100 в 100 полях зрения;
2 ст. – до 10 в каждом поле зрения;
1 ст. – более 10 в каждом поле зрения.
Тонкий мазок крови При подозрении наличия изменений в толстой капле крови для дифференциальной диагностики вида возбудителя и стадии его развития. Менее показательный, чем толстая капля крови. Изменения такие же, как при исследовании толстой капли крови, только менее сконцентрированные.
Иммунологические методы исследования:
  1. Определение специфических белков при Plasmodium falciparum

Экспресс-метод для быстрой диагностики тропической малярии.
Используют в регионах с высокой распространенностью малярии. Может использоваться самостоятельно пациентом, который находится в регионах эндемических по малярии. Исследуют периферическую кровь.
Выявление белков HRP-2a и фермента pLDH к Pl. falciparum (положительный экспресс — тест) в комплексе с другими видами исследования и наличием клинических проявлений свидетельствует о наличии тропической малярии.
Отрицательный результат не отрицает наличие малярии вообще, а только исключают тропическую малярию, вызванную Pl. falciparum.
  1. Серологические методы исследования

(ИФА)

Определение наличия антител к малярии в венозной крови. Чаще используют в странах неэндемических по малярии при подозрении заболевания. Выявление антител к малярии может говорить не только о самом заболевании, но и о перенесенном заболевании ранее. Отрицательный результат полностью исключает заболевание малярией. Используется редко из-за малой специфичности исследования.
Интерпретация результатов ИФА:
отрицательный результат -концентрация антител менее, чем1:20 –
положительный результат – более, чем 1:20.
Полимеразно — цепная реакция крови к малярии (ПЦР) Используют венозную кровь или толстую каплю периферической крови для выявления самого возбудителя.
Используют при диагностике малярии с низким уровнем паразитемии, особенно при тропической малярии.
Дороговизна и сложность метода ПЦР не позволяет его использовать как скрининг. Используется как дополнительный метод при подозрении малярии.
Положительный результат – выявлено плазмодии.

Отрицательный результат – не выявлено.
Специфичность метода выше 95%.

Вскрытие комаров Осуществление эпидемического контроля над малярией. Микроскопически обследуют комаров на наличие в стенке их кишечника ооцист и спорозоитов малярийного плазмодия.

пациента с малярией. На этом препарате, окрашенном по Романовскому – Гимзе, представлены плазмодии в эритроцитах и в плазме крови на разных стадиях своего развития. Данный анализ свидетельствует о длительном и осложненном течении заболевания.

Кровь для анализа у пациента необходимо брать во время приступа, возможно и в межприступный период. В ряде случаев – при малой концентрации плазмодиев забор крови для анализа производится в течение суток каждые 4-6 часов.

Кровь исследуют, так называемым методом толстой капли, а так же методом окрашенных мазков. При помощи данных исследований, возможно определить фор­му заболевания. При поражении более 2% эритроцитов выставляется диагноз тропической малярии.

Из лабораторных методов широкого применения приобрела микроскопия толстой капли и мазка крови.

Кровь от больных надо брать до начала специфического лечения и повторять исследования при лечении. При микроскопии оценивают как массивность инвазии (количество паразитов в 1 мл крови), что легче обнаружить в толстой капле, так и качественную характеристику (установка вида плазмодия и стадий шизогонии) при исследовании мазка.

Микроскопическое исследование крови на малярию необходимо проводить не только у больных с подозрением на малярию, но и во всех с лихорадкой неясного генеза.

Вспомогательное значение имеют серологические методы: РИГА, реакция флуоресцирующих антител (РФА), которые чаще применяются в ретроспективной диагностике малярии, а также с целью выявления паразитоносительства у доноров.

Клиническое течение малярии часто может напоминать другие инфекционные и неинфекционные болезни (вследствие этого малярию называли «большой симулянткой»), поэтому дифференцировать ее следует с сепсисом, гриппом, лептоспирозом, висцеральным лейшманиозом, брюшным тифом, бруцеллезом, менингитом, болезнями крови, острым пиелонефритом, крупозной пневмонией…

  • Во время сепсиса часто наблюдается острое повышение температуры тела с ознобом, потливостью, миалгии, болью в пояснице, но, в отличие от малярии, нет длительных периодов апирексии, значительный геморрагический синдром, увеличена печень мягкой консистенции, часто оказываются септические очаги, нейтрофильный лейкоцитоз.
  • Значительная лихорадка с ознобом, признаками интоксикации, ломота в суставах имеют место и при гриппе, но оказываются катаральные изменения верхних дыхательных путей, сухой кашель, не наблюдается спленогепатомегалия, анемия.
  • Лептоспироз начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39-40 ° С, сопровождается болью в мышцах, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, но, в отличие от малярии, есть типичная миалгия в икроножных мышцах, чаще наблюдается поражение почек с их недостаточностью, выраженная желтуха вследствие повышения уровня прямого (при малярии — непрямого) билирубина, значительный геморрагический синдром, оказывается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
  • Клиника висцерального лейшманиоза во многом напоминает малярию (лихорадка, заметное увеличение печени и селезенки, значительная анемия, лимфоцитопения), но начало болезни постепенное, лихорадка продолжительная, неправильного волнообразного типа, оказывается лимфаденопатия, кахексия, часто на месте укуса москита является первичный аффект.
  • У больных брюшным тифом возможные высокая температура тела, увеличение печени и селезенки, лимфоиения, но, в отличие от малярии, начало болезни постепенное, лихорадка чаще постоянного характера, наблюдаются относительная брадикардия, брюшнотифозных язык, на коже розеолезная сыпь, феномен пальпаторно крепитации, метеоризм .
  • В ряде случаев трудно дифференцировать мальярию с бруцеллезом, при котором часто наблюдается ремитирующая и интермиттирующая лихорадка с профузным потом, увеличение печени и селезенки, лейкопения, но для бруцеллеза характерно отсутствие значительной интоксикации на высоте температуры, постоянная потливость, болевой синдром, относительно частое поражение органов движения и опоры с образованием фиброзит, половой системы. Решающее значение имеют эпидемиологический анамнез и лабораторные исследования.
  • Для острого менингита характерны внезапное начало, озноб, резкое повышение температуры тела, но, в отличие от малярии, типичными является многократная рвота, положительные менингеальные симптомы, соответствующие изменения цереброспинальной жидкости.

Анализ крови
Микроскопия мазков на наличие паразитов. Для приготовления мазков используют капиллярную и венозную кровь.

Диагностика малярии основывается на характерной клинической картине и данных эпиданамнеза.

Лабораторные методы исследования занимают ведущее место в диагностике малярии. Микроскопическое исследование крови больного позволяет определить количество микробов, а также их род и вид. Для этого готовят два типа мазка – тонкий и толстый. Исследование толстой капли крови проводят при подозрении на малярию, для идентификации плазмодия и определения его чувствительности к противомалярийным препаратам. Определить вид возбудителя и стадию его развития позволяет исследование тонкой капли крови.

Лечение

Адекватное лечение малярии возможно лишь под наблюдением врача инфекциониста. Для адекватного контроля эффективности лечения необходимо периодически производить

Лечить малярию необходимо только после лабораторного подтверждения диагноза. Без паразитологического доказательства заболевания можно провести лечение, во-первых, при наличии клинических симптомов в очагах эндемических по малярии, во-вторых, при недоступности лабораторных методов исследования. Лечение проводят в условиях инфекционного стационара.

Препарат Англ. название Профилактика Лечение Коммерческое название
Артеметер-люмефантрин Artemether-lumefantrine Коартем
Артезунат–амодиахин Artesunate-amodiaquine  
Атовакуон–прогуанил Atovaquone-proguanil Маларон
Хинин Quinine  
Хлорохин Chloroquine  
Котрифазид Cotrifazid  
Доксициклин Doxycycline  
Мефлохин Mefloquine Лариам
Прогуанил Proguanil  
Примахин Primaquine  
Сульфадоксин-пириметамин Sulfadoxine-pyrimethamine Фансидар
  • Прервать жизнедеятельность паразита в крови больного.
  • Предотвратить появление осложнений заболевания.
  • Не допустить смерть больного.
  • Профилактика хронического течения и рецидивов малярии.
  • Уменьшить резервуар возбудителя, профилактика дальнейшего распространения паразита.
  • Профилактика выработки устойчивости плазмодия к противомалярийным препаратам.
  • Специфическое (противомалярийное, медикаментозное) – основное этиотропное лечение (направлено на возбудителя).
  • Симптоматическая и патогенетическая терапия (используется при осложненных формах малярии).
  • Режим ухода за больным.

В зависимости от вида малярии, наличия или отсутствия осложнений заболевания, стадии цикла развития малярийного плазмодия, наличия устойчивости (резистентности) к противомалярийным препаратам, разрабатываются индивидуальные схемы этиотропной терапии из представленных противомалярийных препаратов.

Группа препарата Названия препаратов Механизм действия Эффективность в отношении вида малярии Режим приема
Хинолилметанолы Хинин (хинина сульфат, хинина гидрохлорид и дигидрохлорид, хинимакс, гексахин) Гематошизотропные противомалярийные препараты эффективны в отношении плазмодий в периоде эритроцитарной шизогонии. Препятствуют проникновению плазмодиев в эрироциты.
Гаметоцидный препарат действует на гаметоциты (половые формы), препятствует дальнейшему попаданию плазмодия в тело комара.
Все виды плазмодиев, в т. ч. устойчивых к хлорохину. Взрослые – 2 г/сут. на 3 приема внутрь, 20-30мг/кг/сут. в 2-3 приема в/в капельно, 3-7 дней.
Дети – 25 мг/кг в 3 приема, 3-7 дней.
Хлорохин (делагил, хингамин) Гематошизотропное и умеренное гаметоцидное действие. Все виды плазмодиев. Взрослые – 0,5 г/сут. внутрь, 20-25 мг/кг в 3 введения каждые 30-32 ч. в/в капельно.
Дети – 5 мг/кг/сут
2-3 дня.
Гидроксихлорохин (плаквенил) Гематошизотропное и умеренное гаметоцидное действие. Все виды плазмодиев. Взрослые – 0,4 г/сут. внутрь 2-3 дня.
Дети – 6,5 мг/кг/
сут. 2-3 дня.
Мефлохин (лариам) Гематошизотропное действие Тропическая малярия, в т. ч. и устойчивая к хинину и хлорохину. Взрослые: первая доза – 0,75, через 12 ч. – 0,5 г.
Дети – первая доза – 15 мг/кг, через 12 ч. – 10 мг/кг.
Примахин Гистошизотропный препарат действует на тканевые шизонты плазмодиев, в т.ч. и на гипнозоиты (спящие формы).Эффективный для профилактики рецидивов. Гаметоцидное действие. Трехдневная и овале- малярия. Взрослые: 2,5 мг/кг каждые 48 ч. – 3 приема.
Дети: 0,5 мг/кг каждые 48 ч. – 3 приема.
Бигуаниды Прогуанил (бигумаль, палудрин) Гистошизотропное действие. Медленное гематошизотропное действие. Тропическая малярия, в т. ч. и устойчивая к хинину и хлорохину. Взрослые: 0,4 г/сут. 3 дня.
Дети: 0,1 – 0,3 г/сут. 3 дня
Диаминопиримидины Пириметамин (хлоридин, дараприм) Гистошизотропное действие. Медленное гематошизотропное действие в сочетании с сульфадоксином. Тропическая малярия. Взрослые: 0,075 г однократно.
Дети: 0,0125 – 0,05 г однократно.
Терпенлактоны Артемизинин (артеметр, артезунат) Гематошизотропное действие.
Препарат резерва, используют при наличии устойчивости к другим препаратам.
Все виды малярии. Взрослые и дети: первая доза – 3,2 мг/кг, затем 1,6 мг/кг 1-2 раза в сут.5-7 дней.
Гидроксинафтохиноны Атовахон (мепрон) Гематошизотропное действие.
Препарат резерва, используют при наличии устойчивости к другим препаратам.
Все виды малярии. Взрослые: 0,5 г 2 р/сут 3 дня.
Дети: 0,125-0,375г 2 р/сут 3 дня.
Сульфаниламиды Сульфадоксин Гематошизотропное действие в сочетании с пириметамином. Тропическая малярия. Взрослые: 1,5 г однократно.
Дети: 0,25 – 1,0 г однократно.
Сульфоны Дапсон Гематошизотропное действие в сочетании с пириметамином. Тропическая малярия, устойчивая к выше указанным препаратам. Взрослые: 0,1 г/сут.
Дети: 1-2 мг/кг/сут.
Тетрациклины Тетрациклин Гематошизотропное действие, обладает низкой активностью, умеренное гистошизотропное действие. Тропическая малярия, устойчивая к выше указанным препаратам. Взрослые: 0,3 – 0,5 г 4 р/сут.
Дети старше 8 лет: 25-50мг/кг/сут.
Линкосамиды Клиндамицин Гематошизотропное действие, обладает низкой активностью, умеренное гистошизотропное действие. Тропическая малярия, устойчивая к выше указанным препаратам, низкая активность. Взрослые: 0,3 – 0,45 г 4 р/сут.
Дети старше 8 лет: 10-25 мг/кг/сут.

За больным малярией необходим постоянный и тщательный уход, который уменьшит страдания во время приступов лихорадки. В период озноба необходимо укрыть больного, можно положить грелки к ногам. Во время жара необходимо раскрыть больного, убрать грелки, но не допустить его переохлаждения и сквозняков. При головной боли можно положить холод на голову.

После профузного потоотделения поменять белье, дать покой больному.В помещении, где находится больной, необходимо провести профилактику попадания комаров (использование сеток, инсектицидов) с целью предотвращения распространения малярии.При появлении осложнений малярии больного переводят в палату или отделение интенсивной терапии.Диета при малярии

  • Межприступный период – диета не прописывается, общий стол №15 с обильным питьем.
  • Во время приступа лихорадкистол №13 с обильным питьем. Стол №13 предусматривает повышение защитных сил организма, питание должно быть частым и дробным.
  • нежирные сорта рыбы и мяса, нежирные бульоны,
  • вареные яйца,
  • кисломолочные продукты,
  • протертые рисовая, гречневая и манная каши,
  • вареные овощи,
  • пшеничный несвежий хлеб, сухарики,
  • перетертые мягкие фрукты и ягоды,
  • соки, морсы, отвары,
  • мед, сахар.

Все больные малярией подлежат обязательной госпитализации в инфекционное отделение.

  1. прекращение острых приступов болезни,
  2. обезвреживание тканевых шизонтов при трехдневной и овале-малярии (радикальное лечение),
  3. обезвреживание гаметоцитов (при тропической малярии).

Во время острых приступов назначают препараты гемошизотропного действия (против эритроцитарных шизонтов). Наиболее широко применяется хингамин (делагил, хлорохин, резохин), который назначают как можно раньше в разовой дозе 1 г (4 таблетки по 0,25 г), через 6-8 ч — повторно 0,5 г. В последующие дни — по 0,5 г в день однократно.

При трехдневной и овале-малярии курс лечения длится 3 дня, при тропической и четырехдневной — 5 дней. Детям в первый день хингамин назначают в сутки: до 1 года — 0,05 г, 1-6 лет-0, 125, 6-10 лет — 0,25, 10-15 лет — 0,5 г. В дальнейшем суточную дозу уменьшают вдвое. Гемошизотропным действием обладают также хинин, хлоридин (пириметамин), мефлохин, бигумаль (прогуанил), акрихин, сульфаниламидные препараты, тетрациклины. Если P.

falciparum устойчив к хингамину, назначают хинина гидрохлорид по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 7 дней, фанзидар (хлоридин сульфадоксин) по 3 таблетки в сутки на протяжении 3 дней, малоприм (хлоридин диафенилсульфон) по 1 таблетке 1 раз в неделю . Больным злокачественными формы тропической малярии хинина гидрохлорид вводят внутривенно капельно (20 мг / кг в сутки в три приема), а при улучшении состояния переходят к переральному введения препарата.

Если при тропической и четырехдневной малярии с помощью гемошизотропных препаратов удается полностью освободить организм от шизонтов, то для радикального лечения трехдневной и овалемалярии требуется назначение единовременно препаратов с гистошизотропным действием (против внеэритроцитарных шизонтов).

Гамонтотропным действием обладают хлоридин, примахин. При трехдневной, овале-и четырехдневной малярии гамонтотропное лечения не проводят, поскольку при этих формах малярии гамонты быстро исчезают из крови после прекращения эритроцитарной шизогонии.

Кроме этиотропного широко применяется патогенетическое лечение, особенно в случае тропической малярии. Проводят внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. Назначают гликокортикоиды, антигистаминные препараты, диуретические препараты, если нужно, — средства кардиотонического действия. В случае острой недостаточности почек применяют гемосорбцию, гемодиализ.

Основной целью лечения малярии является прерывание паразитирования плазмодия в теле человека, предотвращение развития осложнений и смертельного исхода, уменьшение резервуара инфекции в природе.

Лечить малярию надо только после подтверждения диагноза лабораторными данными или если есть характерные симптомы и лечение обычными средствами не приносит положительного результата в эндемических очагах заболевания.

Назначается три вида терапии:

  • этиотропная – медикаменты противопаразитарного действия;
  • симптоматическое лечение – устранение основных клинических проявлений и облегчение жизни больных с осложненными формами болезни;
  • уход за пациентом.

Для лечения малярии используют различные препараты, которые могут предупреждать приступы малярии, быстро купировать симптомы начавшегося приступа или полностью уничтожить возбудителя. Среди них наиболее известны хлорохин, хинин, мефлохин, примахин и хинакрин гидрохлорид, выпускаемый также под названиями атабрин и акрихин. Лицам, планирующим путешествие или длительное проживание в эндемичных по малярии районах, рекомендуется регулярно принимать противомалярийные препараты, например хлорохин.

141 Тип членистоногие. Классификация. Характерные черты организации. Медицинское значение.

Тип
Членистоногие содержит более 1,5 млн.
видов. Он характеризуется наличием
хитинового покрова — скелетного и
защитного образования — и членистых
конечностей. Тело состоит из сегментов,
сливающихся в три отдела: голову, грудь
и брюшко. В некоторых группах членистоногих
голова и грудь представляют собой единое
образование — головогрудь,
иногда
тело вообще не расчленено.

На голове
расположены органы чувств и ротовой
аппарат — видоизмененные конечности.
В пищеварительной системе имеются
сложные железы. Органы дыхания в
зависимости от систематического
положения и образа жизни жабры, мешковидные
легкие или трахеи. Кровеносная система
незамкнутая, сердце находится на спинной
стороне.

Наибольшее
медицинское значение имеют классы
Паукообразные и Насекомые. В этих классах
встречаются временные и постоянные
паразиты, переносчики и возбудители
инфекционных и паразитарных заболеваний.
В классе Ракообразные встречаются
только отдельные виды — промежуточные
хозяева некоторых гельминтов.

грызущий,
лижущий, сосущий, колюще-сосущий и т. п.
Грудь насекомых состоит из трех сегментов,
каждый из которых несет по паре ходильных
ног, построенных по-разному, в зависимости
от способа передвижения и двигательной
активности. Большинство свободно живущих
насекомых имеют на груди также две пары
крыльев, однако некоторые группы,
перешедшие к паразитическому образу
жизни, их утратили.

Брюшко конечностей
не имеет. Органы дыхания насекомых.—трахеи
(рис. 21.7). Остальные системы органов
насекомых соответствуют организации
членистоногих. Развитие насекомых
происходит с метаморфозом
— неполным,
когда из яйца вылупляется личинка,
превращающаяся во взрослую форму или
имаго постепенно, после нескольких
линек, и полным,
при котором в ходе онтогенеза сменяются
стадии яйца, личинки, куколки и имаго.

а)
синантропные виды, не являющиеся
паразитами;

б)
временные кровососущие эктопаразиты;

в)
постоянные кровососущие паразиты;


г)
тканевые и полостные ларвальные
(личиночные) паразиты.

Профилактика

Центральное место в борьбе с малярией занимают мероприятия, направленные на выявление источников инфекции и их санацию. Больных и паразитоносителей выявляют при лабораторных обследованиях (толстые капли, мазки). Обследованию подлежат больные с неустановленным диагнозом, если заболевание сопровождается повышением температуры тела в течение 5 дней;

больные с повышенной температурой, если в течение последних 3 мес им проводилось переливание крови; больные любым лихорадочным заболеванием, если есть данные о перенесении ими малярии в течение последних 2 лет; больные с подъемами температуры, продолжающимися несмотря на проводимое лечение; больные с увеличением печени или селезенки, при анемии неясной этиологии.

При выявлении больного (паразитоносителя) на территориях с высокой и средней возможностью распространения малярии проводят паразитологическое обследование членов семьи заболевшего и ближайших соседей. При выявлении повторного случая заболевания в сельской местности проводят подворные обходы и берут кровь для исследования у лиц, подозрительных на заболевание малярией.Выезжающим проводят профилактическое лечение делагилом, их берут на учет паразитологические отделения городской или районной СЭС.

В случае переезда этих лиц СЭС сообщает о них по месту нового жительства.

Прибывшие из стран, неблагополучных по малярии, находятся под диспансерным наблюдением.

Если среди приезжих выявляют больного малярией (паразитоносителя), то проводят весь комплекс необходимых мероприятий — госпитализацию, этиотропное лечение, очаговую обработку стойкими инсектицидами, в некоторых случаях обследуют окружающих на малярию.

1) действующие на тканевые шизонты — хиноцид, примахин, бигумаль и др.;

2) действующие на половые формы плазмодиев — хинацид, примахин, хлоридин, бигумаль и др.

Этиотропное лечение больных малярией — не только лечебное, но важнейшее противоэпидемическое мероприятие, поскольку оно освобождает человека от возбудителя, т. е. ликвидирует источник инфекции.

Вторая группа противомалярийных мероприятий — борьба с переносчиками — включает обследовательские работы, истребительные мероприятия и защиту людей от нападения комаров.

Мероприятия начинают с паспортизации водоемов, находящихся на территории, их обследуют на наличие (и численность) личинок малярийных комаров. В последующем борьба с переносчиками включает уничтожение анофелогенных водоемов с помощью гидротехнических мероприятий и истребление личинок в водоемах химическим и биологическим (разведение рыбки гамбузии) методами.

Эти мероприятия проводят в радиусе 3-5 км от населенных пунктов, учитывая дальность полета малярийных комаров.

Уничтожение окрыленных комаров достигается с помощью инсектицидов. Различают сплошную, микроочаговую и барьерную обработки. В последнем случае обрабатывают постройки на пути полета комаров от мест выплода в населенные пункты. В сельской местности животноводческие помещения размещают между анофелогенными водоемами и жилыми зданиями. При этом комары, летящие от водоемов, напиваются крови животных и не нападают на людей (зоопрофилактика).

Эффективность мероприятий, направленных на борьбу с переносчиками, контролируется энтомологическими исследованиями.

Защита от укусов комаров предусматривает устройство сеток на окнах, применение пологов, накомарников, использование репеллентов.

Создание устойчивости организма к возбудителю осуществляется путем химиопрофилактики. В эндемичных районах ее начинают за 1-2 нед до появления первой генерации комаров, проводят в течение всего эпидемического периода и заканчивают спустя 1 мес после его окончания. Лицам, прибывающим в очаг, химиопрофилактику начинают за 1 нед до прибытия в очаг и заканчивают через 3-4 нед (при тропической малярии — 6-8 нед) после выезда из очага.

Профилактика малярии необходима при проживании и временном пребывании в странах, эндемичных по малярии. Так что при поездке в неблагополучную по малярии страну нужно предварительно подготовиться. Беременным, детям в возрасте до 4-х лет и людям, живущим с ВИЧ, в страны, неблагополучные по малярии желательно не выезжать.

Перед поездкой рекомендовано проконсультироваться в посольстве страны, в которую планируется путешествие, относительно эпидемической ситуации и эффективных для этого региона мер профилактики малярии.

  • Противомоскитные сетки на окнах и проемах дверей, можно спать под завесой из сетки, заправив ее под матрац.
  • Репелленты – химические соединения, отпугивающие комаров, но не убивающие их, которые наносятся на кожу или одежду человека. Бывают различные формы: крема, спреи, аэрозоли, гели и т. п. Используются согласно инструкции.
  • Инсектициды – средства для уничтожения комаров. Аэрозолем инсектицида рекомендовано обрабатывать помещения, сетки, пороги. Через полчаса после обработки необходимо проветрить помещение.

Используются противомалярийные препараты. Необходимо уточнить региональную устойчивость малярии к препаратам. Медикаментозная профилактика не обеспечивает 100% защиты, но значительно снижает риск заболевания.

(необходимо начать принимать за 1 неделю до поездки и продолжать 4 – 6 недель после прибытия домой)

  • Хлорохин (делагил) 0,5 г взрослым и 5 мг/кг/сут. детям 1 раз в неделю.
  •  Гидроксихлорохин (плаквенил) 0,4 г взрослым и 6,5 мг/кг детям 1 раз в неделю.
  • Мефлохин (лариам) 0,25 г взрослым и 0,05 – 0,25 мг детям 1 раз в неделю.
  • Примахин 30 мг взрослым и 0,3 мг/кг детям 1 раз в 48 ч.
  • Прогуанил (бигумаль) 0,2г/сут. взрослым и 0,05-0,2 г детям.
  • Приметамин(хлоридин) 0,0125 г взрослым и 0,0025 – 0,0125 г детям в сочетании с препаратом дапсон 0,1 г взрослым 1 раз в неделю.

На данный момент официальная противомалярийная

отсутствует. Однако проводятся клинические исследования экспериментальной вакцины в отношении тропической малярии. Возможно, в 2015 — 2017 году данная вакцина поможет справиться с эпидемией малярии в мире.

Профилактика предусматривает своевременное выявление и лечение больных малярией и паразитоносиив, эпидемиологический надзор за эндемическими регионами, проведение химиопрофилактики, широкий комплекс мер по уничтожению комаров (использование лярвицидных средств в местах выплода комаров, имагоцидных — в жилых и хозяйственных помещениях, биологических методов борьбы с личинками комаров — разведение личинкоидних рыбок и др.).

Больных выписывают из стационара после окончания курса этиотропного лечения при условии трехкратного отрицательного результата паразитоскопического исследование толстой капли и мазка крови.

Лицам, выезжающим в эндемичные зоны, проводится индивидуальная химиопрофилактика. С этой целью используют гемошизотропные препараты, чаще хингамин по 0,5 г и раз в неделю, а в гиперэндемичных районах — 2 раза в неделю. Препарат назначают за 5 дней до въезда в эндемическую зону, во время пребывания в зоне и в течение 8 недель после отбытия.

Среди населения эндемичных районов химиопрофилактику начинают за 1-2 недели до появления комаров. Химиопрофилактику малярии можно проводить также бигумаль (0,1 г в сутки), амодиахин (0,3 г 1 раз в неделю), хлоридина (0,025-0,05 г 1 раз в неделю) и т.д.. Эффективность химиопрофилактики повышается в случае чередования двух-трех препаратов через каждые один-два месяца.

В эндемичных очагах, вызванных хингаминостойкими штаммами малярийных плазмодиев, с целью индивидуальной профилактики используют фанзидар, метакельфин (хлоридин-Ьсульфален). Лицам, прибывшим из ячеек трехдневной малярии, проводится сезонная профилактика рецидивов примахином (по 0,027 г в сутки 14 дней) в течение двух лет. Для защиты от укусов комаров, применяют репелленты, завесы и тому подобное.

Предложенные мерозоитна, шизонтна и спорозоитна вакцины находятся на стадии испытания.

Прививка против заболевания существует, но требует доработки, так как не является панацеей против всех видов малярии, не создает устойчивого иммунитета, способствует появлению новых разновидностей паразитов в организме привитых, уже имевших в крови плазмодиев. Работы по созданию универсальной вакцины продолжаются. Неспецифическая профилактика малярии сводится к проведению следующих мероприятий:

  • индивидуальная защита от комаров – москитные сетки, закрытая одежда, репелленты;
  • медикаментозные препараты (Хлорохин, Плаквенил, Прогуанил, Примахин или другие) – принимают под врачебным контролем за неделю до поездки в эндемичные районы и в течение полутора месяцев после прибытия;
  • раннее выявление больных, их изоляция и лечение;
  • ликвидация комариных сообществ в местах их выплода инсектицидами, осушение болот.

хлорохин. Взрослым — 300 мг основания внутрь 1 р/нед. Приём препарата следует начать за 2 нед до прибытия в местность, где можно заразиться малярией и продолжить 4—6 нед после выезда из неё. Детям — 5 мг/кг/нед; режим приёма как для взрослых (всего не более 300 мг)
мефлохин. Взрослым — 250 мг 1 р/нед внутрь. Приём препарата следует начать за 1 нед до прибытия в местность, где можно заразиться малярией и продолжать 4 нед после выезда из неё. Детям с массой тела 15—19 кг — 1/4 таблетки; 20 — 30 кг — 1/2 таблетки; 31—45 кг — 3/4 таблетки; выше 45 кг — 1 таблетка. Режим приёма, как у взрослых
При наличии противопоказаний к приёму мефлохина или хлорохина: детям старше 8 лет, взрослым — доксициклин 100 мг внутрь 1 р/сут. Приём препарата начинают за 1 —2 дня до прибытия в малярийную местность и продолжают 4 нед после выезда из неё.

Особенности эпидемиологии

Основные особенности тропической малярии заключаются в степени тяжести развивающихся симптомов, характер которых схож для всех форм болезни. Также некоторыми отличиями обладают осложнения, длительность и исход тропической малярии от других видов заболевания.

Для малярии характерно наличие продромального периода (

), которое характеризуется общим недомоганием, слабыми головными болями. Типичные для этой болезни лихорадочные состояния, сменяемые периодами спокойствия (

), наступают спустя 2 – 3 дня. При тропической малярии начало заболевания более острое. С первых дней больных начинает беспокоить тошнота, рвота, расстройство пищеварения в виде

. Головные боли отличаются своей интенсивностью. К этим симптомам присоединяется лихорадочное состояние постоянного характера, которое может продолжаться несколько дней. В дальнейшем лихорадка приобретает перемежающееся течение с другими фазами пароксизмов.

Особенности тропической малярии от других форм

Все формы малярии
кроме тропической
Критерии Тропическая малярия
Для приступов характерна четкая смена фаз озноба, жары и пота. Продолжительность второй стадии редко превышает 12 часов. После завершения жары, температура тела резко уменьшается и начинается повышенное потоотделение. Возникают приступы по определенной схеме. Так, при трехдневной малярии пароксизм беспокоит больного раз в 3 дня, при четырехдневной малярии – раз в четыре дня. Пароксизмы Отличием пароксизмов при данной форме является небольшая продолжительность и слабая выраженность первой фазы (озноба). В некоторых случаях приступы начинают развиваться со стадии жара, минуя озноб. При этом температура резко достигает высоких значений (выше 40 градусов) и может держаться целые сутки. Не существует определенной систематичности возникновения приступов. Они могут наступать через день, ежедневно или дважды в сутки. Снижение температуры может происходить без сильного потоотделения.
Пациент может не ощущать анемию и данный признак в большинстве случаев выявляется во время лабораторного исследования. Иногда изменения крови проявляются бледностью кожных покровов и слабостью. Анемия При тропической малярии анемия более выражена. В анализах крови патологии можно выявить уже с первых дней заболевания. Пациенты по причине сниженного количества гемоглобина испытывают вялость, апатию. Наблюдается синюшный оттенок конечностей.
Селезенка увеличивается в размерах спустя несколько приступов. При этом живот становится большим и при пальпации может быть выявлено двукратное увеличение этого органа. Увеличение селезенки Эта форма малярии характеризуется стремительным увеличением селезенки, которое может быть определено на ультразвуковом исследовании уже на 2 – 3 день. При этом пациенты жалуются на боли в зоне правого подреберья, которые становятся сильнее при глубоком вздохе.
При малярии наблюдается увеличение печени, что влечет за собой тошноту и боли, которые локализуются в правом подреберье. Функции печени нарушаются не сильно, но при этом присутствует желтушность кожи и слизистых оболочек. Изменение размеров этого органа происходит после первых приступов и приводит к 10 – 15- процентному увеличению общей массы органа. Увеличение печени При тропической малярии увеличение печени носит более прогрессивный характер. Также для этой формы свойственны поражения печени, которые влекут за собой повреждение печеночных долек (функциональных единиц печени).
При малярийной инфекции наблюдается снижение артериального давления при фазе жара и его незначительное увеличение в стадии озноба. Также больные жалуются на учащенное сердцебиение и боли в области сердца, которые носят колющий характер. Патологии сердечно-сосудистой системы Тропическая малярия проявляется выраженной гипотонией (снижением артериального давления). Кроме этого присутствуют сильные сердечные боли, шумы, тахикардия.
При приступах пациенты испытывают головные боли, двигательное возбуждение. Может наблюдаться лихорадочный бред. В большинстве случаев с нормализацией температуры эти симптомы проходят. Нарушения нервной системы Для тропической малярии характерно более выраженное поражение нервной системы. Часто отмечается сильная головная боль, чувство тревоги и беспокойства, судороги, расстройство сознания.
Малярия может сопровождаться таким расстройством как альбуминурия (повышенное выделение белка с мочой). Нередко дисфункция почек провоцирует отеки. Такие нарушения встречаются достаточно редко – в 2 процентах случаев. Дисфункция почек При этой форме дисфункция почек диагностируется у 22 процентов пациентов.

Тяжелые осложнения, которые нередко заканчиваются смертью пациента, чаще всего развиваются при тропической малярии.

  • малярийная кома – бессознательное состояние пациента при полном отсутствии реакции на какие-либо раздражители;
  • алгид – токсико-инфекционный шок, при котором больной сохраняет сознание, но пребывает в прострации (сильно угнетенном безучастном состоянии);
  • гемоглобинурийная лихорадка – развитие острой почечной и печеночной недостаточности.

Длительность этой формы малярии отличается от других видов заболевания. Так, общая продолжительность трехдневной малярии варьирует от 2 до 3 лет, четырехдневной малярии – от 4 до 5 лет, малярии овале – примерно 3 – 4 года. Длительность тропической малярии не превышает, в большинстве случаев, одного года.

У детей признаки малярии отличаются большим разнообразием, которое определяется возрастом ребенка и его иммунной системой.

  • лихорадка;
  • анемия;
  • сыпь;
  • расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта;
  • расстройства со стороны нервной системы;
  • судороги;
  • увеличение селезенки и печени.

Является основным симптомом детской малярии. Она может быть как постоянной, так и в виде приступов. Классические приступы, которые характерны для взрослых, встречаются редко. Такие приступы проходят в несколько этапов. Первый этап – озноб; второй – жар (

); третий – проливной пот. Для детей характерны высокие подъемы температуры до 40 градусов и более. Чем младше ребенок, тем сильнее у него лихорадка. Во время второго этапа – дети возбуждены, у них регистрируется учащенное дыхание, сухая и красная кожа. Падение температуры сопровождается проливным потом и сильной, истощающей слабостью.

Такие классические приступы редки для детей. Чаще температура имеет непостоянный характер, а у 10 – 15 процентов детей малярия и вовсе протекает без лихорадки. У грудных детей чаще наблюдается постоянная температура, сонливость, вялость. Эквивалентом приступа у грудных детей является резкое побледнение кожи, переходящее в цианоз (

). При этом кожа становится резко холодной, наблюдается тремор конечностей.

Как правило, малярия у детей протекает с тяжелой анемией. Она появляется уже с первых дней заболевания и нередко является ранним диагностическим признаком. Развивается она вследствие массивного разрушения эритроцитов. Число эритроцитов иногда снижается до 30 – 40 процентов от нормы.

Отличительным признаком малярийной инвазии у детей являются изменения в крови не только со стороны эритроцитов и гемоглобина, но и других элементов крови. Так, очень часто отмечается общее снижение лейкоцитов (

), тромбоцитов. В то же время скорость оседания эритроцитов увеличивается. Несмотря на тяжелую анемию, желтуха у детей, больных малярией, отмечается лишь в 15 – 20 процентах случаев.

Сыпь особенно часто наблюдается у маленьких детей. Сначала она появляется на животе, затем распространяется на грудную клетку и другие части тела. Характер сыпи может быть самым разнообразным — петехиальным, пятнистым, геморрагическим. Развитие сыпи обусловлено снижение числа тромбоцитов и повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

Расстройства со стороны системы пищеварения отмечается почти всегда. Чем младше ребенок, тем разнообразнее эти расстройства. Проявляются они в виде диареи, неоднократной рвоты, тошноты. Часто отмечается жидкий стул с примесью слизи, который сопровождается

, болезненностью. У грудных детей это может быть первым признаком малярийной инвазии. Также возникает многократная рвота, которая не приносит облегчения.

Могут появляться как на высоте лихорадочных приступов, так и в бестемпературный период. Проявляются эти расстройства в виде менингеальных симптомов, которые характерны для всех видов малярии. Появляется светобоязнь, ригидность затылочных мышц, рвота. Подобные симптомы исчезают одновременно с падением температуры.

, которые характерны для детского возраста. Чем младше возраст ребенка, тем вероятнее у него судороги.

Является частым, но непостоянным признаком. Селезенка и печень увеличиваются лишь после нескольких повторных приступов лихорадки.

Отдельным видом малярийной инвазии у детей является врожденная малярия. В этом случае малярийный плазмодий проникает в организм ребенка внутриутробно через плаценту. Данная малярия протекает крайне тяжело, нередко заканчивается летально. Дети с врожденной малярией рождаются на свет преждевременно, с недостаточным весом и аномалиями внутренних органов.

Малярия у животных

М. болеют позвоночные животные (млекопитающие, птицы, рептилии). Вызывается заболевание паразитическими простейшими рода Plasmodium. Переносчики возбудителей — различные виды комаров и, возможно, другие двукрылые (Diptera), напр, москиты.

Изучение М. у животных началось после открытия В. Я. Данилевским в 1884 г. паразитов крови птиц. Р. Росс в 1898 г. установил, что переносчиком паразита птиц Р. relictum являются комары рода Culex. В 1934—1936 гг. Раффаэле (G. Raffaele) доказал, что у плазмодиев птиц имеется внеэритроцитарная фаза развития.

В начале 20 в. были обнаружены различные виды плазмодиев обезьян, некоторые из них оказались патогенными для человека. В 1948 г. Шортт и Гарнем (H. E. Shortt, Р. С. С. Garnham) доказали наличие внеэритроцитарной фазы развития у P. cynomolgi — паразита макак. Планомерное изучение М. обезьян началось с 1960 г.

У животных описано св. 100 видов малярийных паразитов рода Plasmodium. Жизненный цикл плазмодиев у животных происходит попеременно в организмах двух хозяев: позвоночном (бесполое развитие — шизогония) и в беспозвоночном (половое развитие — спорогония). Шизогония протекает в клетках паренхимы печени (плазмодии обезьян и грызунов), ретикулоэндотелиальной системы или в клетках кроветворной системы (плазмодии птиц и рептилий).

Обязательным является выход паразита в кровь, где в эритроцитах продолжается шизогония и происходит гаметогония. Кровяные формы малярийных паразитов животных наиболее часто используются в экспериментальных целях (цветн. рис. 11). Переносчиками плазмодиев обезьян и грызунов являются комары рода Anopheles, плазмодиев птиц — комары родов Culex, Aedes, реже Anopheles. Плазмодиями рептилий удалось заразить в эксперименте москитов рода Lutzomyia и наблюдать у них весь процесс спорогонии.

М. у животных протекает чаще как хроническая, иногда как острая смертельная инвазия, напр, вызываемая P. knowlesi у макак. Человек не заражается плазмодиями рептилий, птиц и грызунов, а эти позвоночные не чувствительны к М. человека. Некоторые плазмодии обезьян, попавшие в организм человека с зараженной кровью (P.

knowlesi) или через укус комара (Р. shortti, Р. brasilianum, P. schwetzi и др.), могут развиваться в его крови. Описаны случаи заражения людей М. обезьян в природе (P. knowlesi), однако серьезного эпидемиол, значения М. обезьян не имеет. В эксперименте удалось заразить М. человека как высших (шимпанзе), так и низших (род Aotus) обезьян. М.

грызунов, обезьян, а в некоторых случаях и птиц представляет собой ценную модель для изучения М. человека, на к-рой можно выяснить многие вопросы биологии паразита (его взаимоотношение с хозяином, возникновение иммунитета), а также проводить первичный отбор противомалярийных препаратов, разрабатывать иммунол, методы диагностики, изучать возможность создания малярийной вакцины.

Библиография: Амбруаз-Тома П. Реакция иммунофлюоресценции при сероиммунологическом изучении малярии, Бюлл. ВОЗ, т. 50, № 3-4, с. 270, 1975, библиогр.; Быстров П. В. К патологической анатомии острой трехдневной «гипертоксиче-ской» малярии (malaria tertiana), Арх. пат. анат., т. 6, в. 1-2, с. 111, 1940, библиогр.;

Бойно-Ясенецкий М. В. Патологическая анатомия и некоторые вопросы патогенеза малярии, М., 1950, библиогр.; Дворкина Н. Я. Инфекционные психозы, с. 133, М., 1975, библиогр.; Кассирский И. А. и др. Руководство по тропическим болезням*, с. 38, М., 1974; Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., пер. с нем., с. 288, М., 1967; Лобан К. М. и Полозок Е. С.

О клинических особенностях завозной малярии и эффективности современных методов ее лечения, Тер арх т. 45, № 7, с. 84, 1973; Л о ф г p e н К.’ Современные аспекты развития хметодов борьбы с комарами, Бюлл. ВОЗ, т. 50 No 3-4, с. 324, 1975, библиогр.; Лысенко А. Я. и д р. Важнейшие тропические болезни и их профилактика, М., 1973;

М ё-в и с с e н И. Реакция непрямой гемагглютинации при малярии и ее использование в целях эпидемиологического надзора Бюлл. ВОЗ, т. 50, № 3-4, с. 280, 1975,’ библиогр.; Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, под ред. H. Н. Жукова-Вережникова, т. 9, с. 37, М., 1968;

М о л о х о в А. Н. Малярийные нервно-психические расстройства, Кишинев, 1953, библиогр.; Николаевы. Д. Малярия у детей, Куйбышев, 1948; Осино в с к и й Н. И. Малярия у детей, М., 1949; Тареев E. М. и О з e p e ц к о в-ская H. Н. Клинические проблемы малярии в СССР за 50 лет, в кн.: Вопр. мед. паразитол., под ред. В. П.

Рис. 1. Схема жизненного цикла возбудителей малярии человека: вверху — спорогония в организме комара; внизу — шизогония в организме человека; 1 —выход спорозоитов из протока слюнной железы и внедрение спорозоитов в гепатоциты; 2 — экзоэритроцитарный трофозоит (а — трофозоит, б — ядро гепатоцита); 3 — экзоэритроцитарный шизонт (а — шизонт, б — ядро гепатоцита); 4— выход экзоэритроцитарных мерозоитов из гепатоцита в плазму крови; 5 прикрепление экзоэритроцитарного (или впоследствии эритроцитарного) мерозоита к эритроциту; 6 — инвагинация эритроцитарной мембраны в месте прикрепления мерозоита; 7 — кольцевидный трофозоит в эритроците; 8— юный трофозоит в эритроците; 9 — незрелый эритроцитарный шизонт; 10 — зрелый эритроцитарный шизонт; 11 — эритроцитарные мерозоиты; 12 — мужской гаметоцит (микрогаметоцит); 13 — женский гаметоцит (макрогаметоцит); 14а — образование мужских гамет (эксфлагелляция); 14б —мужская гамета (микрогамета); 15 —женская гамета (макрогамета); 16 — слияние макро- и микрогамет; 17 —зигота; 18 — оокинета; 19 — превращение оокинеты в ооцисту под наружной оболочкой желудка комара; 20 — ооциста; 21 — выход спорозоитов из зрелой ооцисты; 22 — спорозоиты в слюнной железе комара. Пунктиром обозначено внедрение брадиспорозоитов в печень, а затем в гепатоцит.

Подъяпольской и Л. И. Прокопенко, с. 42, М., 1970; Aikawa М. a. Sterling Ch. R. Intracellular parasitic protozoa, N. Y., 1974, bibliogr.; Coatney G. R. a. o. The primate malarias, Bethesda, 1971; Eckstein A. Malaria in Kindesalter, Basel— N. Y., 1946, Bibliogr.; Garnham P. С. С. Malaria parasites and other Haemosporidia, Oxford, 1966;

K i 1 1 i с k-Kendrick R. Parasitic protozoa of the blood of rodents, Acta trop. (Basel), v. 31, p. 28, 1974; Lysenko A. J., Bei-j a e v A. E. a. R y b a 1 k a V. M. Population studies of plasmodium vivax, Bull. Wld Hlth Org., v. 55, p. 541, 1977, bibliogr.; Manson’s tropical diseases, ed. by Ch. Wilcocks a. P.

Manson-Bahr, Baltimore, 1972; Parasitology of malaria, Techn. rep. ser. № 433, Geneva, WHO, 1969; Schmid А. H. Cerebral malaria, Europ. Neurol., v. 12, p. 197, 1974; S ey f arthC. Die Malaria, Handb, spez. path. Anat. u. Histol., hrsg. v. F. Henke u. O. Lubarsch, Bd 1, T. 1, S. 178, B., 1926, Bibliogr.; Shute G. T. a. Sodeman Т. M.

Identification of malaria parasites by fluorescence microscopy and acridine orange staining, Bull. Wld Hlth Org., v. 48, p. 591, 1973, bibliogr.; Shute P. G. a. M a-r у o n М. E. Laboratory technique for the study of malaria, L., 1966; Spencer H. Tropical pathology, B.—• N. Y., 1973, bibliogr.; Wintrob R. M.

A. Я. Лысенко, H. В. Астафьева; B. П. Бисярина (пед.), М. В. Войно-Ясенецкий (пат. ан.), Ю. Е. Рахальский (психиат.).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock detector